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통증 물리치료학 및 실습
Gachon University
Department of Physical Therapy Hwi-young Cho, PT, PhD
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Contents
• Introduction
• Definition
• Pain terms
• Pain physiology
• Pain assessment tools
• The types of PAIN
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통증 (Pain) 이란?
• 뇌(Brain)로 전달되는 정보로서, 통증이란 마음(mind)과 신체(body) 사이에 관여되는 전 신체의 경험과 감정.
• 일반적으로 신체의 중요한 보호기전(protective mechanism) 으로 몸을 더욱 조심스럽게 해주는 기능.
• 흔히, 괴로움(suffering)과 고통(distress)를 유발함.
• 사람들마다 통증을 다르게 표현하며, 또한 손상의 종류에 따라서 동반되는 통증의 기전과 원인이 다름. http://rechargeyourhealth.ca/acuscopemyopulse/knee-pain
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PAIN
• Definition
An unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage,
or described in terms of such damage. (International Association for the Study of Pain, 1994)
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Pain 용어
• Allodynia (이질통, 무해자극통증) – 유해하지 않은 자극(Non-noxious stimuli)에 대하여 통증이 유발되는 상태.
– Type : Mechanical & Thermal
– http://www.youtube.com/watch?v=-eRSx0Cbxks
• Analgesia (진통, 무통증) – 통증을 유발할 수 있는 정도의 자극에 대하여 통증이 나타나지 않는 상태.
• Anesthesia dolorosa (무감각통증) – 무감각증이 있는 부위(마취된 부위)의 통증
– 예) 삼차신경통 시, 치료를 받았는데 기존에 있던 원래의 통증이 자발적 통증 (다른 형태의 통증)으로 변하는 경우
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• Causalgia (작열통) – 외상성 신경 손상 후 주로 손과 발 부위에 타는 듯한 통증, 이질
통, 통각과민 등이 나타나는 경우. 흔히 혈관운동성(vasomotor)과 땀샘운동성(sudomotor)의 기능 장애가 동반 됨.
• Dysesthesia (이상감각, 불쾌감각) - 불쾌하고 비정상적인 감각. 자발적(spontaneous) 혹은 유발적(evoked)으로 나타날 수 있음.
• Hyperalgesia (통각과민) - 유해한 자극에 대하여 더욱 아파하는 통증 상태
• Hyperpathia (통각과민) - 반복적인 자극 및 낮아진 신경 역치에 의하여 통증을 유발할 수 있는 기존 자극에 대하여 더욱 아파하는 현상. – 단일 자극의 pin prick은 통증으로 인지되지 않을 수 있으나, 반
복적인 자극에 대하여 심한 통증을 유발할 수 있음
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• Hypoalgesia (통각저하) – 정상적으로 통증을 유발할 수 있는 자극에 대하여 통증반응이 감소된
현상.
• Formication (스멀거림) - 벌레들이 몸을 기어다니는 느낌. 보통 정신적인 문제에 기인함.
• Referred pain (연관통) – 심근경색 시 어깨가 아프거나 췌장 문제 시 등이 아프거나, 담낭
(Galbladder) 문제 시 Rt. Shoulder 가 아프거나 느껴짐.
– 조직손상 및 과흥분 후 해당하는 spinal cord level이 sensitization 되어 동일한 level의 체성감각 부분에서 통증이 나타나는 경우
• Phantom pain (환상통증) – 외과적으로 절제된 부위에서 통증이 느껴지는 경우.
– 사고 및 당뇨, 동상 등으로 인하여 사지를 절단 후 대부분의 환자에서 다리가 계속 있는 것처럼 느껴질 뿐만 아니라 통증이 나타남.
– 보통 신경 절단 후 neuroma(신경종)이 생기는데 그 부분에서 통증이 유발됨.
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• Neuralgia (신경통) - 신경 및 신경이 분포된 부위에 통증이 나타나는 경우
• Neuritis (신경염) - 신경 및 신경다발에 염증이 유발된 경우
• Central neuropathic pain - 중추신경계의 병변 및 손상에 의하여 유발되는 통증.
• Peripheral neuropathic pain - 말초신경계의 병변 및 손상에 의하여 유발되는 통증.
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• Neuropathy (신경병) - A disturbance of function or pathological change in a nerve: in one nerve, mononeuropathy; in several nerves, mononeuropathy multiplex; if diffuse and bilateral, polyneuropathy.
• Nociception (통각) – 유해한 자극이 입력(encoding)되는 감각 과정 (neural process)
• Nociceptive neuron (통각 신경) – A central or peripheral neuron of the somatosensory nervous
system that is capable of encoding noxious stimuli.
• Nociceptive pain (침해성 통증) Pain that arises from actual or threatened damage to non-neural tissue and is due to the activation of nociceptors. = Pain perception under normal condition.
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• Nociceptive stimulus – 유해수용체(nociceptor)에 의해 부호화 혹은 변환되어 실제적
혹은 잠재적으로 조직 손상을 유발할 수 있다고 판단되는 자극.
• Nociceptor – 유해한 자극(noxious stimulus)를 부호화(encoding)하거나 입력
을 변환(transducing) 할 수 있는 수용체 (receptor).
– 체성감각(somatosensory)뿐만 아니라 내장감각(visceral sense)에고 내재되어 있으며, 고역치(high-threshold) 수용체임.
• Noxious stimulus – 정상 조직에 손상을 유발할 수 있거나 위협을 가할 수 잇는 정
도의 자극.
• Pain threshold – 통증으로 느껴지는 자극에 최소한의 강도.
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• Pain tolerance level (통증 내성 수준) - 대상자가 주어진 상황에서 최대로 수용할 수 있는 통증의 역치.
• Paresthesia (감각이상) - 비정상적인 감각. 자발적 혹은 유발적으로 나타날 수 있음.
• Sensitization (민감화) - 외래의 자극에 대해 생체가 민감하게 되어 있는 상태.
- 정상적으로 역치 이하의 자극이나 유해하지 않은 자극에 대하여 유해 수용성 뉴런(nociceptive neurons)의 반응이 증가된 상태
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• Central sensitization (중추성 감작)
- 유해하지 않은 자극 및 정상적인 자극에 대하여 중추신경계의 유해 수용성 뉴런의 반응이 증가된 상태
• Peripheral sensitization (말초성 감작)
- 유해하지 않은 자극 및 정상적인 자극에 대하여 말초신경계의 유해 수용성 뉴런의 반응이 증가된 상태
(International Association for the Study of Pain, 1994)
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Physiology of Pain
1. Nociceptor
- 통각수용기
2. Stimulus Transmission
- 자극 전달로 (신경로)
3. Termination
- 자극 종료
4. Modulation
- 조절
(http://physiologyonline.physiology.org/content/23/6/371)
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통증의 측정
“통증에 관한 질문은 모든 측정의 가장 중요한 요인으로 간주됨”
• 환자를 대하는 모든 사람은 반드시 통증을 확인해야 함.
• 통증을 확인하고 치료하는 것은 반드시 지속되어야 함.
• Elderly residents 는 수시로 통증을 확인해야 함.
• 측정방법:
– Visual analogue scale (VAS)
– Algometer = pressure pain threshold
– Clinical tools (Neck disability index, Oswestry disability index)
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Visual
analogue
scale
(VAS)
(http://www.ericlinmd.com/back-vas-form.php)
(http://www.indianjmedsci.org/viewimage.asp?img=IndianJMedSci_2012_66_5_99_114195_f6.jpg)
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Algometer
• Measure the Pain pressure threshold
• Can assess the degree of the secondary pain
• http://www.youtube.com/watch?v=bFjLqTyeYqA
• (Cuff type)
http://www.youtube.com/watch?v=d4igD28ujps
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질환에 의해 동반되는 통증의 종류는 다양함
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통증측정 유의사항
• Pain
–강도 (Intensity) / 위치 (Location) / 관련된 반응
(Affective response) / 신체적 기능 (Physical Functioning)
• Psychological Factors (심리적 요인)
–장애 (Impairment) / 기능적 제한 (Functional limitation) /
장애 (Disability)
• Objective indicators (객관적 지표)
– Electromyography (근전도)
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Types of pain (통증의 종류) – 시기에 따른 분류
(http://3.bp.blogspot.com/_gQbLhYQDz7U/S-
_cmyMaJYI/AAAAAAAACl0/lpQ2uQZd5fY/s1600/pain.jpg)
• 급성 통증 (Acute pain) 신체에서 무엇인가 문제가 있거
나 손상을 피하기 위한 반응.
조직 손상에 의해 유발됨.
• 만성 통증 (Chronic pain) 오랫동안 통증이 유지되는 상태
신체 구조물의 퇴행 및 조직 손상 보다는 조직 손상에 의하여 이차적으로 유발되는 신체의 변화 (신경의 변화 등)에 의하여 유발되는 통증.
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TYPES OF PAIN
NEUROPATHIC NOCICEPTIVE
Central Sympathetic Maintained
Peripheral
Somatic • bones, joints
• connective tissues
• muscles
Visceral
• Organs –
heart, liver,
pancreas, gut,
etc.
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체성 통증 (Somatic Pain)
A type of nociceptive pain
Area : the Skin & Deep tissues
통증 양상
• Aching (쑤시는, 아리는)
• Constant (거듭되는)
• Dull (둔한) or sharp (날카로운)
• 움직임(movement) 시 통증 악화
• 국소적 (Localized) = 특정 부위 통증 호소
• 근육의 사용이나 신장(stretch)시 통증 증가
Example
Bone & soft tissue
Chest wall
http://www.flowhealingarts.org/what-is-
somatic-emotional-release-healing-old-wounds/
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Somatic Pain
• 근원: 피부(Skin), 근육(muscle), and connective tissue
• 예: Strain, Sprains, Headaches, Arthritis, Fracture
• 기술(Description): Localized, sharp/dull, worse with
movement or touch
• 중재약물: Most of pain medications can manage.
If severe, need a stronger medication.
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내장 통증 (Visceral Pain)
A type of nociceptive pain
통증 양상
Constant (지속적)
Crampy (경련형)
• Aching (쑤시는, 아리는)
• Poorly localized (국소적이지 않은)
• Referred (관련된 통증)
Example
① Cancer at pancreas or other visceral organs
② Bowel obstruction (방광 막힘, 장폐쇄)
Constipation(변비), abdominal swelling and
abdominal pain
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Visceral Pain
• 근원 : 내장기관 (Internal organs)
• 예: 내장 기관의 종양에 의한 통증(tumor growth in visceral organ), gastritis, chest pain
• 기술(Description): Not localized, refers, constant and dull, less affected with movement
• 중재약물: Stronger pain medications
• 참조 (YouTube)
– http://www.youtube.com/watch?v=AjQliCj2yLg
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(http://www.manchestergeneralsurgery.com/general-surgery-/abdominal-pain-)
Rt. Hypochondrical
Epigastric Lt. Hypochondrical
Rt. Lumbarl
Lt. Lumbarl Umbrical
Rt. Iliac Lt. Iliac Hypogastric
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Neuropathc Pain
• 근원: 신경 (Nerves) = 신경 손상에 의해 통증이 유발
• 예: Spinal cord injury (척수손상), Thalamic pain (시상통증), Diabetic neuropathy (당뇨병신경병증), Complex Regional Pain Syndrome (CRPS, 복합부위통증증후군), Phantom pain (환상통)
• 기술: Burning, stabbing(찌르는 듯함),
Pins and needles, shock-like, shooting
• 중재약물: Opioates, antidepressants or other adjuvant Gabapentin, Pregabalin
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다른 종류의 통증
Cancer Pain
통증은 암치료가 되거나 혹은 죽어야지 통증이 사라짐.
• 중재방법: 공격적인 치료 (Aggressive treatment) = Surgery or Chemotherapy
• 원인: Cancer가 신경이나 뼈로 전이되어 통증이 발생 (65%), 중재방법에 의해 유발되는 통증 (25%), 다른 원인에 의한 통증 (10%)
• 신경병증성 통증을 유발할 뿐만 아니라, 신체기능 장애 및 죽음에 대한 공포를 유발함.
• http://www.youtube.com/watch?v=vKIRWY-LMYc
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Treatment of Pain
(http://www.asbestos.com/blog/2013/01/09/pain-medication-vital-for-mesothelioma-treatment/)
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통증 관리 (Pain Management)
• 목적:
– 통증 관리는 모든 질환에 적용되며, 환자의 주된 불편(chief complain)의 중재 및 삶의 질 개선에 필수적인 과정
– 손상 및 질환에 의한 통증의 원인을 확인 후 통증을 인지하고 약물적 및 비약물적인 방법을 이용하여 통증을 중재하는 과정.
– 객관적이고 타당한 도구를 이용해야 함.
VAS or algometer, valid clinical tools
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Non-Pharmacological Pain Management
• Physical therapy
– Physical modalities (electrical therapy, phototherapy)
– Manual therapy (Hand)
• Acupuncture therapy
• Cognitive/behavioral therapy
• Relaxation
• TENS
• Therapeutic massage
• Exercise (Yoga, Pilates et al.)
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• (Electrical therapy on knee pain)
– http://www.youtube.com/watch?v=de4oNisMV08
• (Manual therapy on low back pain)
– http://www.youtube.com/watch?v=l8s5UEz8RHo
• (Stretching effects)
– http://www.youtube.com/watch?v=CaPRFm3EZWY
• (Exercise effects)
– (Knee) http://www.youtube.com/watch?v=A7gPajdzje0
– (Upper back) http://www.youtube.com/watch?v=w96TnIZ45WE
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내성 (Tolerance)
• 진통효과를 나타내기 위하여, 현재 투
여되는 약물의 농도가 기존 진통 시 사
용되던 약물의 용량이 비하여 증가된
상태.
• 정상적인 생리학적인 현상
Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3
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신체적 의존성 (Physical dependence)
• 아편제제(Opioid)를 중단할 시 혹은 아
편양제제 길항제(antagonist)를 투여 시
손의 떨림이나, 발한, 설사 등의 금단현
상이 생기는 것을 의미함.
• 정상적으로 유발되는 생리학적 현상.
Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3
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Opioid Side Effects
• Constipation (변비) – need proactive laxative use
• Nausea (구역) /vomiting (토) – consider treating with dopamine antagonists and/or prokinetics (metoclopramide, domperidone, prochlorperazine [Stemetil], haloperidol)
• Urinary retention (요폐 = 소변정체)
• Itch (가려움) /rash (발진) – worse in children; may need low-dose naloxone infusion. May try antihistamines, however not great success
• Dry mouth
• Respiratory depression – uncommon when titrated in response to symptom
• Drug interactions
• Neurotoxicity (OIN): delirium, myoclonus ® seizures
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Untreated Pain의 결과 - 1
• 식욕저하 및 체중소실
• 수면 장애
• 사회참여의 결여 및 대화 회피
• 슬픔, 화남, 우울증
• 신체적 & 언어적 공격성
• 방황(wandering) 및 보행, 균형과 이동기능의 저하
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Untreated Pain의 결과 - 2
• 요실금 (Incontinence)
• 중독 및 탐닉 (addiction & abuse)
• 피부 궤양 (Skin ulcers)
• 일상생활동작 수행의 저하
• 면역기능 저하