+
Asma Bronquial : Lactante y Preescolar
+ Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar
Dilema diagnóstico
Naturaleza multifactorial de las sibilancias Descripción de Fenotipos / Confusos Dificultades en la evaluación funcional
Desafío terapéutico.
+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar
Sibilancias : naturaleza multifactorial : Infecciones virales Inmadurez del sistema inmune Factores pre y post-natales ( tabaco ) Genes Epigenética Carácterísticas fisiológicas y anatómicas de un pulmón en
desarrollo
+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar
+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar
+
Fenotipos
+Fenotipos
Inicio y duración de la sibilancias ( Cohorte De Tucson )
Estado atópico
Pattern de síntomas
Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275
+Fenotipos
Inicio y duración de la sibilancias
Estado atópico
Pattern de síntomas
Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275
Términos confusos
Sobreposición de fenotipos
Movilidad entre fenotipos
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas
Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Transitorios
N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367
Prematuridad
Tabaquismo durante el embarazo
Tabaquismo pasivo
Madre adolescente
Lancet 348, 1060–1064 (1996)N Engl J Med 1995; 332:133-8Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes
N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes
N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90
Persistente no atópico : 40%IRA baja por VRS
Lancet 354, 541–545
(1999).
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes
N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367
+Fenotipo : según atopía
Persistente atópico 60%
Deterioro de la función pulmonar / Asma Bronquial IgE total
J. Allergy Clin. Immunol. 104,28–36 (1999).
J. Allergy Clin. Immunol. 108, 709–714 (2001).
Lancet 368, 763–770 (2006)
J. Allergy Clin. Immunol. 111, 661–675 (2003).
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005
+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Tardios
Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90
N:6.265 Sibilancias6-18-30-42-54-69-81 mEvaluación :Fx PHRBTCAsma y atopía clínica
Thorax 2008;63:974–980
Precoz transitorio 8.5%Precoz Prolongado 36%Intermedio 92.8%Tardio 76.2%Persistente 92%
Riesgo de Asma a los 91 meses
Thorax 2008;63:974–980
+ Fenotipos : pattern de sibilancias
+Sibilancias episódicas
+Sibilancias multigatilladas
+ Symptom-pattern phenotype and pulmonary function in preschool wheezers
J Allergy Clin Immunol 2010;126:519-26
+ Problemas de la clasificación según Fenotipos
• En la clasificación ERS : Evita el término de Asma Presentación variable.
Las características clínicas de cada fenotipo tienen una modesta asociación.
Carqcterísticas objetivas de cada fenotipo son costosas , difíciles de realizar, o plantean problemas éticos.
Clinical & Experimental Allergy, 40, 1130–1141
Eur Respir J 2008; 32:585–92.
J Allergy Clin Immunol 2010; 126:489–490.
Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 56–60
E
+ Factores de Riesgo
+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes
+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes
Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005
+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes
The Arizona Children’s Respiratory Study
Stein RT, et al. Lancet. 1999;354:541-5
Od
ds
Rat
ios
(95%
CI)
0
1
3
5
6 years 8 years 11 years 13 years
Frequent wheeze
Infrequent wheeze
*
**
***
***
***
NS
RISK OF WHEEZE AFTER RSV LRTI VS CONTROLS
*p ≤0.05
**p ≤0.01
***p ≤0.001
N= 207 children with mild RSV LRTI first 3 yrs not hospitalized
4
2
%
of
Gro
up
Risk of Wheezing and/or Asthma
Sigurs et al. Am J Resp Crit Care Med. 2005; 171:137; Am J Crit Care Med. 2000; 161:1501 Pediatrics 1995;95:500
RSV LRTI: RISK FACTOR FOR ASTHMA & WHEEZING
* *****
* P = 0.003** P < 0.001*** P < 0.0001
P <0.001†
†
Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life Predict Asthma Development in High-Risk Children
Am J Respir Crit Care MedVol 178. pp 667–672, 2008
+ Indice Predictivo de Asma Bronquial
+ Indice Predictivo de Asma ( API )
J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6.Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90
API positivo estricto : 76% probabilidad de AB en edad escolar.API negativo : 97% probabilidad de ausencia de AB en edad escolar
J. Allergy Clin. Immunol. 114, 1282–1287 (2004).
+Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age
Un valor cut-off de 5 tuvo una sensibilidad de 52% y especificidad de 87%
Thorax 2008;63:8–13. doi:10.1136/thx.2006.060616
+ Marcadores Inflamatorios
+Marcadores InflamatoriosFeNO
Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool children with respiratory symptoms
J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9
I : tos recurrenteII : sibilancias + API no estrictoIII : sibilancias + API estricto
+ Remodelación de la Vía Aérea
+ Remodelación de la Vía Aérea
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176, 858–864 (2007).
Edad : 3 - 5 años
Early Detection of Airway Wall Remodeling and Eosinophilic Inflammation in Preschool Wheezers
+ Remodelación de la Vía Aérea
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 722–727 (2005).
Edad promedio : 12 meses
Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic Infants with Reversible Airflow Obstruction
+ Tratamiento/ Fenotipo
Considerar : Pattern de síntomas Estado atópico Indice Predictivo de asma Antecedentes de IRAB en etapas tempranas Score de severidad de las sibilancias Función pulmonar
+Función Pulmonar Preescolar
Espirometría VEF1-VEF0.75-VEF0.5
Pletismografía corporal
Técnica de oclusión
Oscilometría de Impulso
Reversibilidad a Broncodilatadores
PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 24, Number 1, 2011
J Allergy Clin Immunol 2005;115:657-66
+ Tratamiento / Recomendaciones
API estricto positivo Corticoides Inhalados en dosis bajas
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:587–590.
N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.
Severidad de las sibilancias Corticoides Inhalados en dosis bajas
National Heart, Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Be- thesda: National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.
+ Tratamiento / Recomendaciones
Recomendaciones de ERS
Sibilancias Multigatilladas Corticoides Inhalados
Sibilancias Episódicas Antileucotrienos
Ensayo Terapéutico ( Sobreposición de fenotipos ) Corticoides Inhalados o Antileucotrienos
Eur J Pediatr (2011) 170:709–718Eur Respir J 2008; 32:585–92
+ Tratamiento
Mejoran calidad de vida pero no alteran la evolución natural de la enfermedad
Reducción de la velocidad de crecimiento durante su uso
Pediatrics 2009; 123:e519–e525. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.
+ Conclusiones Lactante / Preescolar
“ No todo lo que sibila es Asma “
Diagnóstico : Descartar otras enfermedades
Diagnóstico : Buena respuesta a tratamiento
Objetivo Mejorar calidad de vida
Elección del tratamiento Considerar todas las herramientas Tratamiento individualizado
Elección del tipo de droga según respuesta a tratamiento
Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 1114–1116
FIN