Heart Animal Hospital
獣医臨床病理学
XI.水と電解質の異常/輸液と輸血
ハート動物病院
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●脱水の評価
程度 脱水% ヒストリー 身体検査所見
軽度 <5 短期の食欲不振、
嘔吐・下痢
異常なし
中等度 6~8 やや長期の食欲不振、
嘔吐・下痢
口腔粘膜乾燥、軽度~中等度の皮膚弾力(↓)
重度 10~12 長期の食欲不振、
激しい嘔吐・下痢、
慢性腎不全
重度の皮膚弾力(↓)、CRT延長、脈圧弱く頻脈、
沈うつ
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●輸液療法
①欠乏量の計算
体重(㎏)×脱水%×1000=欠乏量(ml)
②維持量の計算
維持量(ml)=40~60ml/㎏/日
③損失量の計算
損失量(ml)=嘔吐・下痢など1日に失われる量
☆1日の輸液必要量=①+②+③
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●輸液の選択
<低血流量性・出血性ショック>
• 軽度のショック・・・乳酸リンゲル(LR)• 激しいショック・・・7.5%NaCl• PCVの低下(<25%)・・・全血輸血• TPの低下(<4.0g/dl)・・・血漿• 乏尿性腎不全・・・Kを含まないもの
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●輸液の選択
<激しい嘔吐>
0.9%NaCl
利尿が確認されたらKを追加
<激しい下痢>
乳酸リンゲル(LR)
利尿が確認されたらKを追加
低TPなら血漿
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●輸液の選択
<乏尿性腎不全>
0.9%NaClまたは0.9%NaCl+5%Glu (1:1)
<慢性腎不全>
脱水の補正・・・LR
維持・・・0.9%NaCl+5%Glu(1:1)+Kの添加
<心疾患>
5%Glu(Na負荷の減少)
<急性膵炎>
LR 必要に応じてK添加
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●高K血症
<鑑別診断>
• 排泄低下・・・無尿・乏尿 尿路系破裂
副腎皮質機能低下症
腎髄質障害
• 細胞外への移動・・・ミネラルアシドーシス(高Cl) 組織の広範囲な破裂
高血糖
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●高K血症
<診断アプローチ>
1. アーティファクト除外
2. 無尿、乏尿、尿排泄障害の確認
3. 尿路閉塞または膀胱・尿道破裂あり→高K
4. 尿路閉塞または膀胱・尿道破裂なし
→摂取過剰、排泄低下、細胞内からの移動
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●高K血症
<治療>
○軽度~中等度(6.5~8.0mmol/l)
LRで脱水改善、利尿
○中等度(>8.0mmol/l、ECG変化+)
1. 代謝性アシドーシスNaHCO3 2~3mEq/㎏を30分かけてi.v
2. インスリン-20%Glu混和
レギュラー:インスリン10U+100ml20%Glu混和
犬:インスリン5U/㎏/hrでi.v (レギュラー50ml/㎏/hr)
猫:インスリン0.5U/㎏ i.v →20%Glu i.v
注)ECGモニター、血糖値毎時測定、2~3時間後にK測定
Kが下がったら軽度の治療へ
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●高K血症
○高度の高Kと不整脈
(>9.5mmol/l、ECG変化+)
10%グルコン酸Caを0.5ml/㎏ 10~15分かけてi.v
注)ECGモニター
心拍数増加で中止!
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●低K血症
<鑑別診断>• Kの喪失・・・嘔吐、下痢
腎からの喪失(猫の腎不全)尿細管アシドーシス(まれ)ミネラルコルチコイド過剰(アルドステロン過剰、クッシング)
• Kの細胞内移動・・・急性アルカローシス (呼吸性、重炭酸塩投与)• インスリン投与• 輸液による希釈• 利尿薬投与
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低K血症
<診断アプローチ>
1. アーティファクト除外
2. 体内のKが減少・・・慢性食欲不振
下痢・嘔吐
腎からの喪失
(慢性腎不全、利尿薬など)
3.体内のKは正常(細胞内からの移動)
インスリン療法中
代謝性アルカローシス:嘔吐、重炭酸過剰投与
呼吸性アルカローシス:過呼吸(肺炎、胸水など)
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●低K血症
<治療>
○尿排泄があることを確認
○嘔吐がなければp.oまたはs.c
○中等度以上(K<3.0)
p.oはグルコン酸K(粉末・液体)、KCl(錠剤)
s.cはLRまたはリンゲルにKCl30~40mEq/l加
○i.vではまずLRかリンゲル、生食で脱水改善
次にKを添加(K 0.5mEq/㎏/hrを超えないように)
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●低K血症
低Kの程度 血清中K(mmol/l)
K用量
(mMeq/㎏/day)
輸液250mlに対するKCl添加(mEq)
軽度 3.0~3.7 1 ~ 3 7
中等度 2.5 ~ 3.0 4 ~ 6 10
重度 <2.5 7 ~ 9 15 ~ 20
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●高Na血症
<鑑別診断>
• 水分喪失 ①飲水不足、高体温
②腎からの喪失・・・尿崩症、浸透圧利尿、糖尿病
③腸からの喪失・・・浸透圧性寫下薬
• Na蓄積・・・高アルドステロン• Na過剰摂取• 医原性・・・ミネラルコルチコイド、Na含有輸液
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●高Na血症
<診断アプローチ>
1.脱水なし~軽度脱水
○水喪失なし・・・Na含有輸液など
○水喪失あり・・・中枢性、腎性尿崩症に0.9NaCl輸液
2.脱水あり
○水摂取不足・・・水供給不足、中枢神経性疾患
○水分喪失(水補給なしに水だけ喪失)
①腎からの喪失(中枢性尿崩症、腎疾患、アジソン病、子宮蓄膿症、脳疾患など)
②消化管からの喪失(下痢、嘔吐)
○水分喪失(水喪失がNa喪失を上回る)
高浸透圧、非ケトアシドーシス性糖尿病
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●高Na血症
<治療>
1.血清浸透圧の計算
mOsm/1=2(Na+K)+Glu/18+BUN/2.8
2.脱水の有無の評価
3.軽度の脱水と高Na血症
①水を飲ませる
②食事に水を混ぜる
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●高Na血症
<治療>4.脱水と高Naが中等度~高度 ①Na<170 浸透圧<375 5%Gluまたは0.45%NaCl 欠乏量、維持量の計算により6~12時間かけてi.v輸液 ②Na<180 浸透圧<400 ゆっくり補正しすぎると脳細胞脱水! 早く補正しすぎると脳浮腫!! ○5%Gluまたは0.45%NaCl i.vでゆっくり始める ○Naが1.0mmol/l/hrで下がるように・・・ ○最初の6時間でNaが下がらなかったら・・・ Lasix 1~2mg/kg i.v 6時間毎 2.5%Glu(5~10ml/kg/hr) i.v
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●低Na血症
<鑑別診断>
• 水過剰○電解質を含まない輸液
○循環血液量低下・・・ネフローゼ症候群、右心不全、
肝硬変(腹水)
○ADH分泌
• Naまたは水の移動○高K:細胞内へのNa移動
○血漿浸透圧上昇:細胞から水が出て行く
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低Na血症
• Na喪失過剰 多尿・嘔吐・下痢でNaを含まない輸液、
アジソン病(ミネラルコルチコイド不足)
• Na摂取不足
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●低Na血症
<診断アプローチ>
1.脱水・・・食欲不振、嘔吐、下痢、アジソン病
2.過水和・・・電解質を含まない輸液(5%Glu)
循環血液量低下
高浸透圧(Glu、マンニトール)
高K
ADH分泌 など
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●低Na血症
<治療>1.脱水か過水和かを評価2.24~48時間かけてゆっくり補正3.脱水があり低Na 0.9%NaClまたはリンゲル i.v4.高度の低Na(Na<110mmol/l)①3%NaCl i.v 輸液
②血清Na頻回測定5.過水和で低Na ①水制限(尿量>飲水量) ②犬ではフィラリアを検討(ADH分泌異常) ③5%Glu輸液中なら中止する
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●低Ca血症
<鑑別診断>
1.上皮小体機能低下症
2.慢性腎不全
3.低Alb血症
4.急性膵炎
5.Ca、V.D吸収不良
6.栄養性二次性上皮小体機能亢進症
7.高痙攣薬 など
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●低Ca血症
<治療>
1.低Ca性テタニー、高体温、発作
①10%グルコン酸Ca i.v0.5~1.5ml/kg(Ca量5~15mg/kg) 10~30分かけて効果が現れるまでi.v
②徐脈、QT間隔延長がみられたら一時中止
③維持は10%グルコン酸Ca s.c1~2ml/kgを生食と等量混合(1:1) 8時間毎にs.c または
輸液(40~60ml/kg/day)中にCa量にして60~90mg/kg加える
④高Pでは燐酸Caの軟部組織(腎)沈着に注意!
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●低Ca血症
2.低Ca(Ca<6.5mg/dl)でp.o可能
①炭酸Ca p.o
犬:Ca量で1日1~4gを2~3回に分けてp.o
猫:Ca量で1日0.5~1gを2~3回に分けてp.o
②V.D2 p.o
効果が出るまで数日かかる!
初期用量:4000~6000U/kg/day
維持量:1000U/kg週1回 Ca8.0~8.5mg/dlを維持
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●高Ca血症
<鑑別診断>
1.腫瘍
2.腎不全
3.上皮小体機能亢進症
4.血液濃縮
5.V.D過剰症
6.骨吸収
7.アジソン病
8.先天性甲状腺機能低下症
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●高Ca血症
<Ca上昇を伴う腫瘍性疾患>
1.血液腫瘍・・・リンパ腫、多発性骨髄腫
2.骨転移を伴う腫瘍・・・乳腺癌、肺癌など
3.骨肉腫
4.骨転移を伴わない腫瘍・・・肛門嚢腺癌、
扁平上皮癌など
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●高Ca血症
<治療>
1.0.9%NaCl i.v
2.重度では維持量の2~3倍(40~60ml/kgの2~3倍)
3.フロセミド 5mg/kg i.v まず1回投与
次にフロセミド5mg/kg/hrを輸液中に加える
注)プレドニゾロンは診断がついていない症例では
投与しない!
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●輸血
<輸血量の計算>
○22ml/kg/dayが最大許容量
○簡易計算
通常のPCV(40~42%のドナー
→BW1㎏当たり2mlの輸血でPCVは1%上昇
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●輸血
○正確な計算法
犬:輸血量ml=患者BW(㎏)×90×(望むPCV ‐現在のPCV)/ドナーPCV
猫:輸血量ml=患者BW(㎏)×70×(望むPCV ‐現在のPCV)/ドナーPCV
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●輸血の方法
<投与経路>
静脈内が最もよい!
<ドナーの選択>
犬:DEA1(-)がベスト。自然抗体を持たないため、初回輸血はクロスマッチテストだけでドナーを選択することも。
猫:A型とB型間に自然抗体が存在。
アナフィラキシー予防には輸血30分前に
ジフェンヒドラミンHCl 2mg/㎏ i.m
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●輸血の方法
• 最初の30分は試験的投与(0.25ml/㎏をゆっくり) 副作用の観察・・・蕁麻疹、嘔吐、尿失禁など
• 以降の輸血 心疾患のあるもの・・・4ml/kg/hr
その他・・・10ml/kg/hr
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●クロスマッチの方法
1.採血:
受血動物(R)と供血動物(D)からそれぞれ2mlずつ。
(抗凝固剤はEDTA-2Kを使用)
2.遠心分離し血漿を採取
3.RBC希釈液の作成
4.洗浄
5.RBC浮遊液の作成
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●クロスマッチの方法
6.試験管の用意
①主試験と副試験がある
②確認のために自己凝集試験を行う
③RBC浮遊液2滴、血漿2滴を加え、混和し室温で30分静置。
Tube1主試験(R)血漿×(D)RBC
Tube2副試験(D)血漿×(R)RBC
Tube3自己凝集試験1(R)血漿×(R)RBC
Tube4自己凝集試験2(D)血漿×(D)RBC
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●クロスマッチの方法
④判定基準
• 上清の溶血の有無(赤いかどうか・・)• RBCの凝集の有無(肉眼的、顕微鏡下)
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<RBC凝集の有無をみる方法>
全体がペレットの丸い形のまま試験管の底から動かない
試験管を静かに傾け、RBCのペレットがどのように動くかをみる
傾けた方向にペレットが流れ落ちる
静かに振ってみる
全体がまとまって底からはがれる、または崩れて小さな塊となる
凝集(+)
凝集(-)
顕微鏡下で凝集がないか確認スライドグラスに混和した液を1滴のせ、カバーガラスをかけて低倍で鏡検