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抗菌薬の選び方 後編~感染部位別に考える~
松戸市立病院 ICT中村 海人
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感染臓器別に考える抗菌薬の選び方
1. カテーテル関連血流感染症
2. 尿路感染症
1. 単純性膀胱炎
2. 単純性腎盂腎炎
3. 複雑性腎盂腎炎
3. 肺炎
1. 市中肺炎
2. 耐性菌リスクの高い肺炎
3. 誤嚥性肺炎
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CRBSI = catheter related blood stream infectionカテーテル関連血流感染症
CRBSI
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテル
カテーテル留置直後清潔!
皮膚
皮下組織
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテル刺入部に菌発生!
皮膚
皮下組織
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテル
カテ伝いに増殖…(菌が定着)
皮膚
皮下組織
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテル
血管内に到着…菌血症に!
皮膚
皮下組織
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテルカテーテルを抜去するだけだと…
血管内に菌が残っている!=菌血症は治らない!放っておくと感染性心内膜炎や化膿性脊椎炎を起こすリスクあり
皮膚
皮下組織
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1. カテーテル関連血流感染症
静脈
カテーテルカテ先培養だけ出せば十分?
99% は定着菌を拾ってきているだけ!カテ先培養だけでは定着菌と判別できない
Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1301-5
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1. カテーテル関連血流感染症
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌
・メチシリン感受性・メチシリン耐性
黄色ブドウ球菌・ MSSA・ MRSA
腸球菌 カンジダ腸内細菌科
緑膿菌
眼内炎を起こす!
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黄色ブドウ球菌: MRSA vs MSSA
当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:血液
MRSA54%
MSSA46%
抗 MRSA 薬
バンコマイシン
リネゾリド(ザイボックス ® )
ダプトマイシン(キュビシン ® )
MRSA が過半数!
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カテーテル関連血流感染症当院におけるベストプラクティス
※ 重症・全身状態不良の場合は以下の併用を考慮
● セフェピム(第4世代セフェム) マキシピーム
®
第一選択
バンコマイシン (抗MRS A 薬)
• カテーテルを抜去
• 血液培養 2 セット、カテ先培養を提出
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カテーテル関連血流感染症
• 培養に応じて de-escalation が必須
MSSA セファゾリン
MRSA バンコマイシン
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2. 尿路感染症
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2. 尿路感染症
2-1. 単純性 膀胱炎
2-2. 単純性 腎盂腎炎
2-3. 複雑性 腎盂腎炎
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感染部位からの分類:膀胱炎 vs 腎盂腎炎
腎盂腎炎発熱あり
敗血症を伴う
膀胱炎発熱なし
排尿症状
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合併症からの分類: 単純性 vs 複雑性
合併症尿路の解剖学的異常:前立腺肥大、腫瘍、結石
排尿機能の問題:神経因性膀胱
異物:尿道カテーテル
免疫不全:糖尿病、ステロイドなど
性別:男性
単純性 複雑性
なし あり
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尿路感染症の分類
膀胱炎 腎盂腎炎
単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎
複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
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2-1. 単純性膀胱炎
• 既往歴のない若い女性に多い
• 大部分は感受性良好な大腸菌が原因
膀胱炎 腎盂腎炎
単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎
複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
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大腸菌(非 ESBL )の感受性
S84%
I7%
R9%
セファゾリン第 1世代セフェム
系
S I R
S82%
I1%
R17%
レボフロキサシンニューキノロン
S I R当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:尿
クラビット
クラビット ® より第一世代セフェムの方が感受性良好!
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2-1. 単純性膀胱炎当院におけるベストプラクティス
第二選択●レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®
第一選択● セファクロル(第1世代セフェム) ケフラール ®
● セフォチアム(第2世代セフェム) パンスポリン
T®
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2-2. 単純性腎盂腎炎
• 敗血症を伴うので血液培養が必須
• 病原性の高い大腸菌やその他の腸内細菌科(ク
レブシエラ、プロテウスなど)により生じる
膀胱炎 腎盂腎炎
単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎
複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
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大腸菌(非 ESBL )の感受性
S84%
I7%
R9%
セファゾリン第 1世代セフェム
系
S I R
S82%
I1%
R17%
レボフロキサシンニューキノロン
S I R
当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:尿
クラビット
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大腸菌(非 ESBL )の感受性
当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:尿
S100%
セフォタキシム第3世代セフェム
S I R
スペクトラムはセフトリアキソンと同じ!
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2-2. 単純性腎盂腎炎当院におけるベストプラクティス
第二選択●レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®
第一選択● セフトリアキソン(第3世代セフェム) ロセフィン
®
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2-3. 複雑性腎盂腎炎
• 起因菌は腸内細菌科、緑膿菌、腸球菌などいろいろ
• 適切な治療のために尿培養・血液培養が必須
• 尿カテは可能ならば抜去、無理なら入れ替える
膀胱炎 腎盂腎炎
単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎
複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
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注意すべき起因菌
• 腸球菌にはセフェム系無効
• ESBL など高度耐性菌が原因となる事がある
かと言って何でもかんでも最初からカルバペネムは考えもの…
CRE :カルバペネム耐性腸内細菌
前編でも登場したぜ!
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2-3. 複雑性腎盂腎炎当院におけるベストプラクティス
第一選択● ピペラシリン・タゾバクタム(抗緑膿菌ペニシリ
ン)
ゾシン ®
第二選択● メロペネム(カルバペネム) メロペン ®
腸内細菌科・緑膿菌・腸球菌をカバー
上記+ ESBL をカバー
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ESBL 産生大腸菌の割合
ESBL13%
87%
ESBL 非 ESBL
ESBL と判明したら
カルバペネム系に
抗菌薬を変更する
当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:尿
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3. 肺炎
3-1. 市中肺炎
3-2. 耐性菌リスクの高い肺炎
3-3. 誤嚥性肺炎
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3-1. 市中肺炎
抗菌薬選択のポイント
• 細菌性肺炎か、非定型肺炎か
• BLNAR型インフルエンザ桿菌を考慮
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非定型肺炎とは
• 細胞壁をもたない細菌による肺炎
• β ラクタム系(ペニシリン、セフェム等)無効
• 若くてもともと元気な人に多い
• しつこくて、乾いた咳が特徴
マイコプラズマクラミジアレジオネラ
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非定型肺炎の鑑別
1. 年齢 60歳未満2. 基礎疾患がない、あるいは軽微
3. 頑固な咳がある
4. 胸部聴診上所見が乏しい
5. 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されな
い
6. 末梢血白血球数が 10000/mm3未満である
4項目以上合致した場合⇒非定型肺炎の疑い(感度 77.9% 、特異度 93.0% )
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市中肺炎の分類: 細菌性 vs 非定型
細菌性肺炎球菌
インフルエンザ桿菌
モラクセラ
非定型マイコプラズマ
クラミジア
レジオネラ
マクロライド系 ペニシリン系セフェム系
カルバペネム系
耐性化
無効
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市中肺炎の分類: 細菌性 vs 非定型
細菌性肺炎球菌
インフルエンザ桿菌
モラクセラ
非定型マイコプラズマ
クラミジア
レジオネラBLNAR
ペニシリン系
セフェム系
ニューキノロン系
マクロライド系
テトラサイクリン系
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BLNAR型インフルエンザ桿菌
当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:下気道
BLNAR39%非
BLNAR61%
BLNAR非 BLNAR
第 3 世代セフェム
ニューキノロン
β ラクタマーゼ(ペニシリン分解酵素)
がないのに、ペニシリン耐性
有効
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市中肺炎:細菌性肺炎当院におけるベストプラクティス
外来
第一選択
スルタミシリン(アミノペニシリン) ユナシン ®第二選択
レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®入院
第一選択
セフトリアキソン(第3世代セフェム) ロセフィン
®第二選択
レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®
※BLNAR には無効
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市中肺炎:非定型肺炎当院におけるベストプラクティス
外来
第一選択
アジスロマイシン(マクロライド)ジスロマック
®第二選択
ミノサイクリン(テトラサイクリン) ミノマイシン ® レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®入院(重症)
第一選択
レボフロキサシン(ニューキノロン)クラビット
®
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市中肺炎:細菌性か非定型か不明当院におけるベストプラクティス
外来
第一選択
スルタミシリン(アミノペニシリン) ユナシン ®
+
アジスロマイシン(マクロライド) ジスロマック ®
第二選択
レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®
細菌性肺炎
非定型肺炎
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市中肺炎:細菌性か非定型か不明当院におけるベストプラクティス
入院
第一選択
セフトリアキソン(第3世代セフェム) ロセフィン
®
+
アジスロマイシン(マクロライド) ジスロマック ®
第二選択
レボフロキサシン(ニューキノロン) クラビット ®
細菌性肺炎
非定型肺炎
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3-2. 耐性菌リスクの高い肺炎
• 院内肺炎、医療介護関連肺炎 (NHCAP)の多くが含まれる
• 90日以内の抗菌薬投与歴や免疫不全がある
場合は耐性菌リスクが高い
• 緑膿菌をカバーする抗菌薬を選ぶ
• MRSA はルーチンではカバーしない
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肺炎球菌の感受性
S100%
AMCP/CVAアミノペニシリン
S I R
S79%
I15%
R7%
メロペネムカルバペネム
S I R当院細菌検査結果より作成 期間: 2014/4/1-15/3/31 検体:下気道
当院では肺炎にカルバペネムは推奨されない!
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3-2. 耐性菌リスクの高い肺炎当院におけるベストプラクティス
入院
第一選択
ピペラシリン・タゾバクタム(抗緑膿菌ペニシリン) ゾシン
®
MRSA を考慮する場合
バンコマイシン(抗 MRSA 薬)
細菌性肺炎+緑膿菌
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3-3. 誤嚥性肺炎
• 嚥下機能低下をベースとして発症
• 認知症や老衰の終末期と考えられる状態では、
抗菌薬の意義は限られる
• 耐性菌出現や医療コストに配慮した抗菌薬選択
が求められる
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3-3. 誤嚥性肺炎当院におけるベストプラクティス
入院
第一選択
アンピシリン・スルバクタム(アミノペニシリン) ピシリバクタ
®
第二選択
ピペラシリン・タゾバクタム(抗緑膿菌ペニシリン) ゾシン ®
細菌性肺炎+嫌気性菌
上記+緑膿菌
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術後感染予防の抗菌薬について
• 2016年 3月、日本化学療法学会・日本外科感染症学会より発
表
• 近日中に学会HP にサマリーを掲載予定
• ほとんどの手術でセファゾリンの単回~ 24時間投与を推奨
術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン
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最後に
• 感染症診療の未来は決して楽観できない
• 感染部位と主な起因菌をセットで覚える
• 広域抗菌薬を乱発しない
• 適切な投与量・投与期間を守る
• きちんと培養をとる
• 分からない時はICTに相談