![Page 1: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/1.jpg)
ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
А.Ю. Буланов
г. Москва
ФГБУ Гематологический научный центр
Минздравсоцразвития РФ
![Page 2: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/2.jpg)
Система гемостаза
Коагуляционный каскадТромбоцитыСтенка сосуда Противосвертывающие
механизмы Фибринолиз
КровоточивостьТромбообразование
![Page 3: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/3.jpg)
Биохимическая схема реакций свертывания крови
З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001
![Page 4: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/4.jpg)
Функции тромбина
Б.И. Кузник, 2010
![Page 5: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/5.jpg)
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
![Page 6: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/6.jpg)
Клеточная (cell-base) модель свертывания крови
![Page 7: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/7.jpg)
Initiation(инициация)
Amplification(усиление)
Propagation(распространение)
Клеточная (cell-base) модель свертывания крови
![Page 8: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/8.jpg)
Строение тромба
![Page 9: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/9.jpg)
Зависимость строения тромба от кровотока
• Артериальное русло
• Преобладание тромбоцитов
(«Белый тромб»)
• Венозное русло
• Преобладание фибрина
(«Красный тромб»)
![Page 10: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/10.jpg)
Принципы тромбопрофилактики
• Артериальное русло
• Преобладание тромбоцитов
(«Белый тромб»)
• Венозное русло
• Преобладание фибрина
(«Красный тромб»)
Основа тромбопрофилактики
– антиагрегантыОснова тромбопрофилактики
– антикоагулянты
![Page 11: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/11.jpg)
Фибринолиз
Фибрин-мономер
Фибрин-полимер
ФИБРИН
РФМК
Д-димер
ПЛАЗМИН
ПЛАЗМИНОГЕН
α2-антиплазминα2-макроглобулин
-XII факторКалликреинВМК
Урокиназаt-PA
+-
PAI -1
![Page 12: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/12.jpg)
Функции плазмина
Б.И. Кузник, 2010
![Page 13: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/13.jpg)
Причины гиперфибринолиза
• Синдром массивных трансфузий (до 23%)
• Политравма (2-8%)
• Операции на печени
• Сердечно-сосудистая хирургия
• Операции на легких, головном мозге, почках, простате
• и другие …
![Page 14: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/14.jpg)
Действие синтетических коллоидов на систему фибринолиза
Плазмин
Фибрин
Плазмин
Фибрин
2-антиплазмин 2-антиплазмин
Молекула КОР
![Page 15: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/15.jpg)
Методы контроля фибринолиза
• Исследование эуглобулинового лизиса
• XIIa-зависимый лизис• Д-димер• Активность
компонентов плазминовой системы
• Тромбоэластография
![Page 16: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/16.jpg)
Немного истории
H. HartertBlutgerinnungstudien mit der Thombelastografie,
einemneuen Untersuchgsverfahren.
Klin. Wochenschrift 1948; 26: 557-583
![Page 17: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/17.jpg)
Тромбоэластография: схема метода
![Page 18: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/18.jpg)
Тромбоэластограмма
![Page 19: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/19.jpg)
Показатели тромбоэластографии
TEG ROTEM
Интервал r Coagulation time (CT)
Интервал k Clot formation time (CFT)
Угол Угол
mA Maximum clot firmness (MCF)
Индекс 30 мин лизиса Индекс лизиса
![Page 20: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/20.jpg)
ТЭГ: рабочее место
![Page 21: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/21.jpg)
Тромбоэластограмма – графическое изображение динамики свертывания крови
![Page 22: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/22.jpg)
Коагуляцилонный индекс (Cloting Index)
CI =
-0.6516R - 0.3772K + 0.1224MA + 0.0759α - 7.7922
![Page 23: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/23.jpg)
Тромбоэластография
• Интегральная оценка гемостаза
![Page 24: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/24.jpg)
Система гемостаза и ТЭГ
Коагуляционный каскадТромбоциты
Стенка сосуда
Противосвертывающие механизмы Фибринолиз
![Page 25: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/25.jpg)
Преимущества тромбоэластографии
• Исследование гемостаза в неизмененной крови
• Быстрота выполнения
• Простота, близость к пациенту
• Учет температуры пациента
• Выявление гиперфибринолиза
![Page 26: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/26.jpg)
Гиперфибринолиз
![Page 27: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/27.jpg)
Острая массивная кровопотеря: первичный фибринолиз
![Page 28: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/28.jpg)
Эффект ингибиторов фибринолиза
![Page 29: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/29.jpg)
Политравма: первичный фибриолиз
![Page 30: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/30.jpg)
Гиперкоагуляция с вторичным фибринолизом
(геморрагический синдром)
![Page 31: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/31.jpg)
Вторичный фибринолиз(без геморрагического синдрома)
![Page 32: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/32.jpg)
Тромбастения Гланцмана, желудочно-кишечное кровотечение
• ТЭГ:
r – 14 min, k – 7 min, angle – 37, MA – 30 mm
LY30 - 0
• XIIa-зависимый фибринолиз 12 мин
• Назначен транексам 1000 мг/сутки
![Page 33: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/33.jpg)
Тромбастения Гланцмана, желудочно-кишечное кровотечение
90 суток спустя
• XIIa-зависимый фибринолиз 70 мин• Кровотечение продолжается• Илеофеморальный тромбоз (!)
![Page 34: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/34.jpg)
• Пациент Z
• Удаление «липомы» передней брюшной стенки.
• Развитие кровотечения из операционной раны через 7 дней после операции.
• Различные методы местного гемостаза неэффективны в течение 14(!) дней.
• Анемия 103 г/л (железо 5,2)
• Назначен транексам 500 мг/сутки
![Page 35: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/35.jpg)
• Кровотечение продолжается …
• АЧТВ, ТВ, МНО, VIII, IX факторы, агрегация тромбоцитов, XIII фактор – норма
• Фибриноген 1,7 – 1,4 – 1,2 г/л
• Д-димер 1400
![Page 36: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/36.jpg)
ТЭГ больного Z
![Page 37: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/37.jpg)
Больной Z
• Доза транексама увеличена до 2000 мг/сутки
• Кровотечение остановлено
?
![Page 38: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/38.jpg)
Данные обследования больного Z
• Опухоль среднего отдела переднего средостения• Опухоль нижней доли правого легкого• Опухолевое поражение печени• Объемное образование левого надпочечника
При ЯМРТ• Признаки обширных mts в левой гемисфере
головного мозга
![Page 39: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/39.jpg)
Точки приложения ингибиторов фибринолиза
Калликреин
Коагуляционный каскад
Системафибринолиза
ТРОМБИН ПЛАЗМИН
Апротинин
Аналогилизина
![Page 40: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/40.jpg)
Механизм действия транексамовой кислоты
![Page 41: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/41.jpg)
Эффективность транексамовой кислоты
![Page 42: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/42.jpg)
ДВС-синдром – широко распространенный общепатологический процесс, в основе которого лежит множественное тромбирование с активацией и последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой микроциркуляции в органах с развитием их дистрофии и дисфункции
З.С. Баркаган
![Page 43: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/43.jpg)
Каждый человек сталкивается с ДВС-синдромом как минимум дважды – когда рождается и когда умирает
А.И. Воробьев
![Page 44: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/44.jpg)
Патогенез ДВС-синдромаСепсис
КровопотеряТравма
Амниотическая эмболия
Гемолиз и т.д.
Активация системы
свертывания
ТРОМБИНЕМИЯ
Активация антикоагулянтных
механизмов
Истощение антикоагулянтов
Активация тромбоцитов
Коагулопатия потребления
Внутрисосудистое тромбирование
«ШОКОВЫЕ ОРГАНЫ»
Активация фибринолиза
Угнетение фибринолиза
Истощение фибринолиза
КРОВОТОЧИВОСТЬ
Избыток продуктов
паракоагуляции
![Page 45: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/45.jpg)
Гемостаз при острой кровопотере: патогенез нарушений
ПотеряПотребление
Исходная патологияЛекарственный фон
ТравмаГиповолемия, шокАцидозЭлектролитные нарушенияГипотермияАнемия
Гемодилюция
Действие используемых
препаратов
Хирургическая техника
ГЕМОСТАЗДВС-
синдром
![Page 46: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/46.jpg)
Терапия ДВС-синдрома
• Устранение причины
• Восстановление гемостазиологического баланса (СЗП)
• Гепарин
• Симптоматическая гемостатическая терапия (включая антифибринолитики)
![Page 47: ГЕМОСТАЗ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБ ЛЕМЫ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081503/56813b02550346895da3a1ab/html5/thumbnails/47.jpg)
Заключение
• Система гемостаза основана на сбалансированном взаимодействии множества компонентов
• Активация фибринолиза может быть как причиной нарушения этого баланса, так и механизмом компенсации