Chih-Ping Chou ( 周志秉 )南加州大學預防醫學系

2014 年 1 月 9 日 1

美國校園的少年物質濫用預防方案

感謝：• Luanne Rohrbach 博士• Mary Ann Pentz 博士• 佘義瑛博士• 國立臺灣大學中國信託慈善基金會兒少暨

家庭研究中心（馮燕委員，薛承泰主任，沈瓊桃執行長，張書豪）

銘謝

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• 我的背景• 定義• 流行病學 • 煙草管制政策• 預防式介入

主題

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預防研究學院 (IPR)

預防醫學系Jonathan Samet 系主任

環境衛生組Frank Gilliland

教授

生物統計學組Jim

Gauderman 教授

衛生行為組 /IPR

Mary Ann Pentz

教授

生物資訊學組Paul Thomas

教授

癌症、流行病學與遺傳學組

Graham Casey 教授

疾病預防與全球衛生組

Myles Cockburn 教授

南加州大學凱克醫學院Carmen A. Puliafito 院長

• 衛生推廣與疾病預防研究學院 (IPR) 宗旨為致力於研究疾病預防及推廣健康的生活方式，並提供相關教育。

• IPR 著重於跨領域的預防方式，從細胞研究到整體社會，尤其強調轉譯研究與多種健康風險行為。

IPR 宗旨

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IPR 目前的研究核心

健康差異 / 多樣性

·社區參與式研究

·網絡

健康差異 / 多樣性

·社區參與式研究

·網絡

預防研究方式

預防研究方式

自體免疫性與傳染性疾病· 炎症· 壓力· 愛滋病 / 性

病 / 人類乳突病毒

自體免疫性與傳染性疾病· 炎症· 壓力· 愛滋病 / 性

病 / 人類乳突病毒

預防與成癮· 菸草· 酒精· 藥物

預防與成癮· 菸草· 酒精· 藥物

肥胖· 體能活動· 飲食· 建築環境

肥胖· 體能活動· 飲食· 建築環境

轉譯研究 · 第 I 類· 第 II 類· 各種行為

轉譯研究 · 第 I 類· 第 II 類· 各種行為

隨機分配試驗：• 自我管理與抗拒的訓練 (SMART)• 教導學生警覺及抗拒技巧 (STAR)• 向不使用煙草邁進 (TNT)• 向不使用毒品邁進 (TND)• 生命觀點與尊重的趣味學習 (FLAVOR)• 武漢試驗計畫• 7 個中國城市的研究 (CSCS)

IPR 所發展的校園計畫

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定義

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• 「預防」是指在健康異常或疾病發生之前 的介入措施，以防範或降低健康異常的風險。

• 預防與健康促進息息相關，亦即透過各項措施 ( 例如教育、政治、法規或組織方面 ) 以期達到健康結果。

何謂預防？

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• 預防不同於治療 ( 針對健康異常或罹患疾病的患者所採取的介入措施，目的在於治癒健康異常 / 疾病，或是減輕其症狀或影響 )

定義

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• 物質：「入門」藥物 － 菸草、酒精、大麻• 通常在青春期開始嘗試這類物質• 從菸草和酒精開始

• 青少年：• 國中、高中的年紀

青少年的物質使用

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• 初級預防• 延後開始使用入門藥物的時間

• 次級預防 • 協助已開始使用藥物的人減少使用頻率及數量• 預防非法藥物的使用，查明藥物使用者或濫用者。

• 第三級預防 • 減輕藥物使用或濫用所造成的傷害。• 第三級預防通常視為治療。

預防物質使用

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「監測未來」研究所取得的物質使用流行病學資料

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資料來源： www.monitoringthefuture.org * 自 1993 年起，該項研究在酒精使用方面採用一套修訂版問題，並將「飲酒」定義為「不只小啜幾口」。

過去 30 天內吸菸及飲酒的青少年： 1974 至 2013 年

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吸菸 酒精

在一年內使用大麻與任何非法藥物的青少年：1974 至 2013 年

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任何非法藥物大麻

在一年內使用安非他命及處方藥： 1974 至 2012 年

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安非他命 任何處方藥

• 依賴或濫用• 受傷 ( 例如交通事故 )• 因使用藥物而感染 HIV

或愛滋病• 其他性病 (STD)• 生產力降低• 醫療保健支出

使用藥物的後果

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• 青少年懷孕• 兒童虐待• 暴力• 犯罪• 鬥毆• 犯罪• 兇殺• 自殺• 死亡

衛生推廣與疾病預防研究學院18

社區

電視、廣播學校

家庭同儕 教師

教練與贊助者 課程計畫

學校環境

價值觀

電影 報章雜誌教會

執法人員

公民領袖

青少年計畫

家長

兄弟姊妹

企業

影響範圍

政策

• 學校• 診所 / 醫療保健機構• 政府機關 ( 例如監獄 )• 家庭型 • 社區型

• 非營利• 課後計畫• 聯盟• 社區全面措施• 大眾媒體型

• 政策計畫

藥物濫用預防計畫：實施管道與環境

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菸草管制政策

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• 自從衛生總署在 1964 年首度發表菸草報告以來，美國聯邦、各州與地方公共衛生機關在菸草使用方面採行的實證型政策與介入措施，已明顯減少。

• 自 1994 年以來，法律與科學方面的諸多發展，也略微削弱了菸草公司向青少年行銷產品的情況。

資料來源：衛生總署， 2012 年

菸草管制

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• 美國四個最大的菸草公司與 46 州的檢察長，於 1998 年簽署菸草和解協議。

• 針對菸草業者面臨的醫療訴訟，各州達成以下的和解方案：• 由業者支付菸草相關的醫療保健支出，• 豁免菸草業者的私人侵權責任• 條件為業者必須移除大部分的香菸廣告招牌、交通廣告，以及以未成年人為對象的平面廣告，並對品牌贊助事宜設定限制。

定型化和解協議 (MSA)

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• 美國疾病管制局 (CDC) 2011 年的報告指出，高中學生的吸菸率由 1997 年的 36.4% 大幅降低， 2003 年為 21.9% ， 2003 年至 2009 年 (19.5%) 則變化不大。

• 吸菸者幾乎都是從兒童期和青春期開始使用菸草。整體而言，在每日吸菸的成年吸菸者當中， 88% 表示在 18 歲以前開始吸菸， 99% 是在 26 歲以前開始吸菸。 ( 衛生總署， 2012 年 ) 。

菸草管制 ( 衛生總署， 2012 年 )

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• 美國食品藥物管理局 (FDA) 在 2009 年獲得管制菸草產品的權力。

• 到 2010 年， FDA 已經 • 禁止銷售調味香菸 • 限制青少年取得菸品 • 提議使用更大、更有效的圖像式警告標籤，以大幅提升民眾的戒菸意願。

資料來源：疾病管制局的發病率與死亡率週報 (MMWR)

菸草產品的管制

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• 禁止向 18 歲以下的民眾銷售香菸或無煙菸草• 禁止銷售每包數量不到 20 支的香菸• 禁止分送免費的香菸樣品• 管制無煙菸草免費樣品的分送• 禁止以菸草品牌的名義贊助任何體育、音樂或其他社交或文化活動

FDA 的規定

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預防物質使用的介入

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• 美國國家藥物濫用研究院 (NIDA) 在 1997 年發行第 1 版的「預防兒童與青少年的藥物使用：以研究為根據的指南」 (Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guid) ，針對 NIDA 資助的預防研究，將最新發現提供給家長、教師及社區領袖。

• 該指南提出「以研究為根據的預防工作」這項概念，並就防護因素、社區規劃與執行方面，回應常見的問題。

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• 第 2 版的指南 (NIDA ， 2003 年 ) 擴大了研究計畫規模及知識基礎，並針對最新研究結果與預防原則，提供更多資訊。

• 該指南亦引用我們的著作 (Chou et al., AJPH, 1998)

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• 預防的兩大目標：減少風險因素，強化保護因素• 針對青少年濫用藥物與酒精的情況，我們找出

17 組風險及防護因素。• 風險因素 = 可能提高物質使用機率的情況或特性

• 保護因素 = 可能減低物質使用機率的情況或特性

模型及理論：風險及防護因素

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Hawkins, Catalano, & Miller, Psych. Bulletin, 1992

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混亂的家庭環境

資料來源：美國衛生與公共服務部、國家衛生研究院 (NIH) 、國家藥物濫用研究所的「預防兒童與青少年的藥物使用：以研究為根據的指南」(1997 年 ) 。 NIH 出版品編號 97 -4212.

養育成效不佳

親子關係疏離，家長疏於養育

在教室內表現出不當、害羞或侵略性的行為

學業成績不佳

求學意願低落

人際應對技巧不佳

結交行為偏差的同儕

認為外界對藥物使用表示認可 ( 同儕、家人、社區 )

家長濫用物質或罹患精神疾病

緊密的家庭關係

家長參與子女的生活

家長清楚說明期望及後果

學業成績

與鼓勵社交的機構 ( 學校、社區、教會 ) 建立緊密關係

藥物及酒精的傳統常規

風險因素 防護因素

個人• 對於風險的看法、態度、違法行為、人口結構因素

同儕• 朋友的使用狀況、所認知的常規家庭• 家庭的管教及衝突、家長態度

藥物濫用的風險 /保護因素：範例

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學校• 求學意願、學業表現 社區• 藥物的取得一般• 社會的支持、宗教信仰

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• 早期成效不彰的方式 (1970 年代 ) ：• 僅提供資訊 (某些民眾改變認知，某些民眾改變觀念 /態度，但並未減少吸菸量 )

• 誘發恐懼 /恐嚇策略 • 訴諸情感的計畫 ( 例如建立自尊與情緒管理，但並未直接提及藥物 )

• 曾經成癮者的證言 ( 成效短暫 )

校園藥物使用 / 濫用預防

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• 新的努力方向 － 1980 年代與 1990 年代：• 研究物質使用者的心理社會過程 ( 例如人際、

同儕、家庭、社會因素 ) ，再依據相關資料研擬計畫

• 計畫內容強調風險 /保護因素• 採取以理論為基礎的策略

校園預防

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• 新的努力方向 － 1980 年代與 1990 年代：• 運用互動式教學法 ( 例如角色扮演、蘇格拉底式問答法 )

• 計畫的評估方式更加嚴謹

校園預防

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範例：以心理社會研究為根據的預防計畫

SMART = 自我管理與抗拒訓練（ Self Management & Resistance Training ）

• 目標：• 減少青少年物質使用的情形

• 主要理論基礎：• 社會學習理論• 計畫行為理論

• 計畫的主要內容：• 由訓練有素的健康教育教師，教授高度互動的中學課程

• 透過家長－學生家庭作業和家長教育會議，以教育家長

SMART 計畫

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決定因素

缺乏藥物使用後果的資訊

對酒精 / 其他藥物的使用抱持正面態度

社會的影響

SMART 計畫 社會影響計畫的方式

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方式 / 活動

- 團體練習：界定正面及負面後果- 問題箱- 預防工作棒球賽

- 討論特定情況下的適當 / 不當使用 ( 「喝得爛醉的 Dan；保持清醒的 Sally 」 )

- 同儕：全班一起討論 /找出使用藥物的同儕 - 媒體：播放附有廣告範例的投影片；討論電影與音樂；自行創作反酒精「饒舌歌」並演出

- 成人：討論；家長回家作業面談

決定因素缺乏抗拒技巧，拒絕誘惑的自我效能低

對於同儕使用藥物的普遍程度，看法有誤

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方式 / 活動- 技巧訓練：辨識、示範、練習、角色扮演、意見反映

- 課堂調查 /討論，以改正錯誤的觀念 ( 「常規教育」 )

• 評估結果顯示，該計畫降低了在初，高中時期 菸草、酒精與藥物的首次使用

• 目前全美各地推行的若干實證型計畫，皆以其為範本：• 教導學生警覺及抗拒技巧 (STAR)• 向不使用煙草邁進 (TNT)• 向不使用毒品邁進 (TND)• 名人宣導

SMART 計畫 後續工作

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• 中西部預防計畫 (MPP) 是一項初級預防工作的長期貫時研究，旨在降低開始使用香菸、酒精與大麻的青少年人數。

• MPP 是全面的社區型藥物濫用預防計畫，動員了學校、家庭、媒體與社區組織，這些都是在青少年藥物濫用預防方面最可能發揮影響的層面。

http://www.promisingpractices.net/program.asp?programid=72

MPP STAR ( 教導學生警覺及抗拒技巧 )

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• MPP 屬於效能試驗，範圍涵蓋兩大都會區 (堪薩斯市、印第安納波里 ) 26 個社區內的所有中學，這些學校以隨機分配或依照人口結構配對的方式，分配至計畫組或對照組。

• 計畫的主要內容：• 大眾媒體節目 • 校園教育計畫 • 家長教育及組織• 社區組織• 衛生政策

中西部預防計畫 (MPP)

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• 兩個城市採行相同的計畫，但間隔三年：• 1984 年，堪薩斯市，人口 170 萬人；• 1987 年，印第安納波里，人口 140 萬

人。

• 安排各學區的中學進行社區介入計畫，或分配至對照組 (26 個社區、 32 個學區， 107 所學校 )

研究與測量設計

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• 準實驗與實驗設計，並以學校為分配單位• 堪薩斯市 (KC) - 2/3 的學校按人口結構配

對 1/3 的學校採隨機分配• 印第安納波里 (IN) － 57 所學校採隨機

分配

• 縱向 ( 年度 ) 測量 (問卷調查、社區組織 ) (KC, N=1,120; IN, N=1,206)

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MPP (STAR) 計畫主要內容

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年度 1 2 3 4 5

大眾媒體 ( 每年 31 個 )

學校計畫 (18 節課 )

家長計畫 + 委員會(2 節課 ) ( 持續進行 )

社區組織( 持續進行 )

政策改革( 持續進行 )

• 學校計畫包含 7 項家長參與的互動式家庭作業，重點在於親子溝通、支援預防工作與制定規則。

• 家長計畫則包含 3 個部分：家長組織、社區活動規劃及家長技能訓練。

MPP 學校計畫

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1. 後果：界定使用與不使用藥物的正面及負面後果。

2. 說「不」的技巧：學習並練習各種拒絕藥物提供者的技巧。

3. 抗拒同儕壓力：練習如何在藥物使用的同儕壓力下堅持立場。

STAR 的課程 (MPP)

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4. 說出實話及預防工作棒球賽：進行問卷調查，以瞭解學校在藥物使用方面的統計數據。進行「預防工作棒球賽」，以瞭解藥物、藥效、藥物使用與誤用方面的事實。

5. 對於常規的預期：討論並探究「非藥物使用者佔多數而非少數」的觀念。

6. 酒精的適當與不當使用：討論各種適當與不當的飲酒情況。

STAR 課程中的各項課程

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7. 廣告的影響：瞭解媒體運用哪些技巧促銷菸草和酒精。

8. 你是否受到影響？進一步練習抗拒同儕壓力的技巧

9. 問題箱：針對物質使用與濫用的問題，找出答案。

10. 創作「饒舌歌」：表演各種鼓勵人拒絕菸草酒精的「饒舌歌」。

STAR 課程中的各項課程

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• 社區層級的計畫內容 ( 社區組織、媒體與政策改革 ) 皆由大都會層級的社區組織規劃並執行。

• 相較於對照組，此一設計無法針對包含多重要素的介入方式進行無混淆因子的研究，然而對照組中僅有不到 4% 的青少年表示曾接觸或參與都會層級的計畫內容。

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衛生推廣與疾病預防研究學院

84-5 85-6 86-7 87-8 88-9 89-0 90-1 92-3 93-4 94-5 96-7 98-9 99-0

每日

吸菸

者所

佔的

百分

比計畫組對照組

地點 = 堪薩斯市， N = 8 所學校， N = 1002 人。數據依年級、種族、社經地位進行調整。

S+M P+M+CS+P+M M+C+H

衛生推廣與疾病預防研究學院

84-5 85-6 86-7 87-8 88-9 89-0 90-1 92-3 93-4 94-5 96-7 98-9 99-0

衛生推廣與疾病預防研究學院

84-5 85-6 86-7 87-8 88-9 89-0 90-1 92-3 93-4 94-5 96-7 98-9 99-0

每月

喝醉

者所

佔的

百分

比計畫組對照組

地點 = 堪薩斯市， N = 8 所學校， N = 1002 人。數據依年級、種族、社經地位進行調整。

S+M P+M+CS+P+M M+C+H

校園預防式介入的成效

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• 多項長期的預防吸菸試驗結果顯示，最有效的預防吸菸課程必須強調諸多的心理社會因素，包括：• 使用菸草對身體和社會的影響 • 社會常規 • 青少年吸菸的理由 • 鼓勵吸菸的社會影響力 • 拒絕的技巧 • 一般的個人與人際技能

有效的預防吸菸課程

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• 運用同儕意見領袖協助推動計畫• 運用創新的教學策略• 蘇格拉底式問答法 － 角色扮演及行為演練• 透過回家作業和其他活動，促成家長的參與

積極的社會學習方式

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• 培養技能 ( 抗拒、一般社交與能力 )• 重點在於強化藥物濫用方面的常規• 運用互動式教學法• 包含家長的參與 ( 例如家庭作業 )• 在國中階段推動計畫的成效較高 ( 相較於國小或高

中 )• 運用同儕領袖 / 助手• 訓練有素的執行者 ( 教師或他人 )

有效的校園藥物濫用預防計畫之特性

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NIDA, 1997; Gottfredson & Wilson, 2003

• 標準化的執行者訓練• 嚴格遵守執行方式• 補強措施• 執行者為教師及 / 或同儕• 包含多重要素的計畫

如何提升預防成效？

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• 動員社會大眾支持政策改革• 鼓勵政府加強執行現有法律 • 公眾教育• 商家教育• 當地媒體活動• 提倡戒菸

社區介入：策略

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• 探討基因－環境交互作用對於成癮的影響；使用藥物的動機 • 找出高風險的人口族群• 針對生物 /環境交互作用提高物質使用風險的問題，找出關鍵要點

• 提升預防計畫的成效，尤其是鎖定高風險族群的計畫• 哪些次族群成效最好？• 是否應配合風險因素，設計特定的介入措施？

藥物濫用預防科學的未來方向

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• 針對有效的學校與社區介入措施，研究加強宣傳與執行的方法

• 物質使用與濫用的預防工作，可與其他的心理衛生及行為問題預防工作整合• 平行的決定因素• 類似的介入方式

未來的方向

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Biglan ，會長演說，預防研究學會， 2007 年

• 國家實證型計畫與規範登記局 http://www.nrepp.samsha.gov

• 青少年的健全發展藍圖 http://www.blueprintsprogram.com

• CDC 社區指南 http://www.thecommunityguide.org

• 國家癌症研究院 ( 研究測試型介入計畫 ) ：http://rtips.cancer.gov/rtips/index.do

特定資料的來源為 實證型計畫

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