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如何陪伴末期病人面對死亡
台大醫院家庭醫學部主治醫師 台大家庭醫學科臨床助理教授 台灣安寧緩和醫學學會理事 蔡兆勳
陪伴的意義
安寧不是洪水猛獸;安寧是溫馨的陪伴
醫學的極限
• 疾病的無情
• 病人與家人身心靈的衝擊
• 醫療人員不知如何照顧末期病人
• 病人善終難實現
• 家屬難以安心
要處理的是什麼問題?
你的問題已經不是我們醫師可以處理的事了!
• 面對生離死別
• 身心靈不安詳
一般人面對死亡的方法
躲避 (冬眠)
病人難善終
家屬極傷痛
病人最後都死了,你有什麼成就呢?
協助末期病人成長獨立與超越
生命的意義、價值和目的
快要死的人有什麼好照顧的!
病這麼重,你們還能做什麼?
一般民眾的認知
1、等死的地方,沒有希望的地方。
2、只打嗎啡,其他什麼都不做的地方(放棄)。
3、陰暗的角落,一群沒人理等死的人。
4、療養的地方。
5、住到死亡為止的地方。
6、多了一個找床位的地方。
醫師的疑問
• 這個病人頭頸部的傷口這麼大,還能做什麼?
• 這個病人病情這麼嚴重,去你們那邊還能做什麼?
• 去你們那邊聽說都會斷水斷電?
• 趕快收去住院,做你medical 該做的就好了!
• 你那邊的病人照顧到最後都死了,你怎麼會有成就感呢?
• 病人不能開刀,已經回家了。
• 病人最後都死了,你有什麼成就呢?
• 快要死的人有什麼好照顧的?
死亡是可以準備的事
如何讓末期病人 生活更快樂 生命有意義 希望和未來
面對醫療極限的積極思考與作為
何謂末期病人? (台灣安寧緩和醫療條例)
罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為
不可治癒,且有醫學上之證據
近期內病程進行至死亡已不可避免者。
整體器官功能持續退化
基本共識
• 有時候,病人的死亡是不可避免的,這不代表個人醫療的失敗,而是目前醫學共同的極限。
• 緩和病人的症狀隨時要受到重視,心理社會靈性的痛苦不能視而不見。
• 緩和醫療和安樂死不同。
• 讓末期病人善終是我們的責任。
整體痛苦
心理社會靈性的痛苦
• 經常比身體的痛更痛。
• 非藥物能解決。
• 是末期病人照顧的核心問題之一。
• 可能不是要你去做。
• 但是要知道這些問題的重要性。
• 更要知道有醫療團隊在做這些事。
緩和醫療是目前末期病人最適當的照顧方式
末期癌症使用心肺復甦術的成功率
1. 收集十年,共1063位接受CPR患者,所有癌症病患最後皆死亡 (Peatfield et al) 。
2. 552 位經CPR患者,癌症病人存活至出院率是零 (Johnson et al)。
3. 癌症病人院內CPR存活至出院率是零 (Hershy et al)。
4. 294為住院病患,因轉移性癌症而接受CPR者最後皆死亡(Bedell et al) 。
非常有限(接近於零)
多器官衰竭
極盡延命的醫療對末期病人適當嗎?
是延長生命嗎?
還是延長死亡的過程?
還是縮短生命?
安樂死對末期病人適當嗎?
為了消除痛苦而有的作為或不作為,
意圖導致死亡,或作為本身即導致死
亡(孫,民84),在台灣不合法,倫
理上爭議也很多。
安寧緩和醫療絕對不是安樂死
讓末期病人走上自殺之路適當嗎?
末期病人的權利
台灣安寧緩和醫療條例 (八十九年六月七日)
•第一條 (立法目的)
•為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益,特制定本條例;本條例未規定者,適用其他有關法律之規定。
如何協助末期病人及家屬選擇適合他們的醫療
善終是末期病人的權利也是我們的責任
台灣安寧緩和醫療條例修訂過程
•中華民國八十九年六月七日 華總一義字第8900135080號令公布
•中華民國九十一年十二月十一日 華總一義字第09100239020號令公布 (修正第三、七條 )
•中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第 10000015621 號令(修正公布第 1、7 條條文;增訂第 6-1 條條文;並刪除第 13 條條文)
現代的安寧療護
•現代安寧療護發起人桑德絲醫師(Dame Cicely Saunders),1918年生於英國,
•1940年成為護士, •因職業傷害於1947年轉任社工人員,有感於對癌症末期病人照顧之不足,是醫師遺棄了病人
•遂於1951年攻讀醫學院,1958年成為醫師時年四十歲,再經多年努力,
•於1967年在英國倫敦近郊錫典罕(Sydeaham)設立聖克里斯多福安寧院(St. Christopher’s Hospice),發展成為全世界現代安寧療護的典範。
安寧緩和醫療的定義
• WHO definition (1990)
– The active total care of those patients whose disease is not responsive to curative therapy.
– Control of pain, and of other symptoms, and of psychological and spiritual problems, is paramount.
– The goal of palliative care is achievement of the best quality of life for the patients and their families.
– Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness in conjunction with anticancer treatment.
安寧緩和醫療的定義
• WHO definition (2002)
–An approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual.
• J of pain and symptom management 24(2)106-123, 2002
緩和醫療是全程的支持系統
Presentation Death
治癒性治療(Curative treatment)
哀傷(Bereavement)輔導
6m
Hospice
改善症狀、生活品質
Palliative Care
五全照顧
全人
全家
全隊
全程
全社區
癌 末 病 人 身 體 心 理 社 會 靈 性 的 安 適
一般生活 變動
癌症末期 疾病與症狀,診斷與治療
‧壓力與因應 ‧創傷 癌症末期
造成 的變動
心 理 照 顧
鄭逸如心裡師
靈性照顧架構
陳慶餘 教授
臨床佛教宗教師的照顧方向 •面對死亡的接受與學習(態度、觀念改變) 。
•死亡準備:心願的完成、生命意義的肯定、道別與放下(無憾)、學習正向心態與建立方向感。
•持續且穩定的法門學習:練習安定、專注與放鬆。主要有眾善、念佛、禪定、皈依、懺悔、臨終說法與助念等法門。尊重病人不同宗教的獨特方法,但要結合臨終照顧理念。
•心性的成長:慈悲心、感恩心、發願回向心的生起。
靈性提昇;內在力量
•文獻指出漸凍人的生活品質和身體功能不一定相關,即使身體逐漸衰弱,漸凍人的生活品質也不一定要下降。
•為達成此照顧目標,必須透過多專業團隊進行漸凍人及家屬積極的身心靈整體性照顧。
醫療人員應有的高度和視野
應該要協助末期病人做什麼事
• 生命回顧;肯定自己
• 彌補、懺悔
• 心願完成
• 感恩、慈悲喜捨、道謝、道別、道愛、放下
• 靈性成長;確定未來方向
安寧照顧是成長性照顧
• 五全照顧理念
• 絕對尊重病人意願;非限制病人
• 積極的身體症狀控制
• 積極的心性成長
• 獨立照顧能力
• 積極的死亡準備,超越死亡
• 為追求生活品質與善終奮鬥不懈
善終
• 瞭解死之將近
• 心平氣和接受
• 後事交代安排
• 時間恰當
• 身體舒適
安寧緩和醫療的照顧模式 持續性的照顧
1.院內照顧:病人住安寧病房中,在此往生或症狀改善而出 院,必要時再住院。(院內共同照顧)
2.居家照顧(或居家護理):由有安寧病房或安寧療護團隊的醫 院提供護理及志工人員,到病人家中,協助及指導家屬、照顧 病人。
3.門診諮詢及照顧
4.日間照顧(未來):病人於日間來安寧病房,接受必要的醫療與關懷, 晚上回家休息。
安寧療護常見的倫理問題(台灣)
•照顧場所 82%
•病情告知 79%
•水分營養 62%
•治療方向 61%
•藥物使用 47%
•輸 血 18%
•末期鎮靜 18%
•偏方使用 11%
(台大醫院家庭醫學部邱泰源主任)
安寧療護的倫理原則
1、自主原則
2、行善原則: 加藥
3、不傷害原則: 類固醇
4、公平原則
5、誠實原則
6、保密原則
各項困境的倫理決策過程
1. 了解末期病人的需要及價值觀。
2. 個別病人的整體狀況評估。
3. 利弊得失的考量。
4. 團隊討論。
5. 提供建議、討論、尊重病人的決定。
充分的溝通與說明,追求最合乎倫理的、最適當的、病人最喜歡的醫療內容
照顧細節
病人為中心
注重整體性
兼顧家屬感受
病情討論的照顧過程: 關愛,澄清,討論,共識,實作
幽谷伴行
舒適共識的巧門---症狀控制開始
愛的灌注;水滴石穿
心理社會支持陪伴
靈性智慧超越死亡
水到渠成
完成死亡準備
與您共勉﹗
• 病人家屬無限痛苦
• 安寧目標無限崇高
• 照顧過程無限辛苦