douleur lombaire aigüe · •actuellement la tomodensitométrie (tdm) ... colique néphrétique...
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Douleur lombaire aigüeP Taourel (Montpellier)
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Cas 1
• Mme C. S. 42 ans
• Apparition brutale d’une douleur lombaire gauche intense
• CRP négative, GB 12800
• Quel examen réalisez vous ?
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Quels examens ?
• AFU 2010• Actuellement la tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de
contraste avec acquisition hélicoïdale tend à devenir l’examen de première intention en raison de sa grande sensibilité
• Selon la disponibilité des examens d’imagerie, l’abdomen sans préparation (ASP) et l’US de l’arbre urinaire sont souvent réalisés en cas de forme simple
• GBU 2010• US: examen de première intention chez l'adulte jeune et à privilégier en cas de
colique néphrétique récidivante • TDM: examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de colique
néphrétique d'origine lithiasique. Sa limite est l'irradiation
• SFMU 2009• la colique néphrétique simple : ◦ couple ASP—échographie (Grade A) ou
scanner hélicoïdal abdominopelvien non injecté (Grade A), ◦ le suivi des lithiases est préconisé par l’ASP (Grade C)
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Cas 1
• Mme C. S. 42 ans
• Apparition brutale d’une douleur lombaire gauche intense
• CRP négative, GB 12800
• Echographie: Urétéro-hydronéphrose gauche – pas de lithiase
• Traitement symptomatique d’une CN
• Douleur persistante à 2 h4
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Sans inj
portal
Tardif 10 min
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Sans inj
portal
Tardif 10 min
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Résultats
• Dilatation des voies urinaires gauche
• Retard néphrographique, excrétoire et sécrétoire
• Rehaussement de la partie terminale de l’uretère pelvien circonférentiel régulier
• Pas de lithiase identifiable
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Résultats
• Patiente VIH sous INDINAVIR
• Transfert au bloc opératoire • Pose de sonde JJ
• Lors de l’introduction de l’uretéroscope, l’uretère iliaque et pelvien contient trois calculs
• Envoi des calculs en biochimie Calcul d’INDINAVIR
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Calcul urinaire à l’INDINAVIR
• INDINAVIR: Inhibiteur de protéase Fréquence des calculs sous estimée (13 et 20%)
• Délai de survenue entre 1 et 12 mois
• Densité variable entre 0 et 200 UH
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Calcul médicamenteux: 1 à 2%
• Indinavir (31%), antiretroviral ( anti-protéase), CRIXIVAN®
• Triamtérène ( 11%, diurétique distal, donné en association contre l’HTA : ISOBAR® et PRESTOL®)
• Sulfamides (10,5%, antidiabétique oral): GLUCOPHAGE®
• Silice d’opaline (4,5%, pansement digestif) POLYSILANE®
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CR de colique néphrétique
• Taille (plus grand diamètre transversal, fenêtre osseuse)
• Nombre
• Composition : densité (fiable si supérieure à 5mm)
- acide urique : trt médical
- très dense: CI LEC ?
• Complications aiguës (signes périrénaux) ou chroniques
• Variantes anatomiques pertinentes et FF (Cacci-Ricci)
• Distance calcul/peau si obèse (LEC)
• Si négatif: • signes indirects témoignant d’un calcul migré• diagnostic différentiel
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Cas 2
•Homme de 41 ans
Douleur lombaire droite intense et de survenue brutalePas de fièvrePas d’atcd CV connu
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Patient de 41 ans consultant pour douleur lombaire aigue droite brutale
Pas de fièvre
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Points clés
• Savoir serrer les constantes pour rechercher hyperdensité spontanée (hématome)
• Savoir injecter une première crise de CN à 40 ans et plus si pas de signes directs ou indirects de lithiase
• Connaitre les infarctus du rein sur dissection spontanée de l’artère rénale
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Généralités
• La dissection spontanée idiopathique de l’artère rénale (DSAR) est une pathologie rare et doit etre prise en compte dans les diagnostics différentiels d’un syndrome douloureux lombaire
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Epidémiologie
• Prédominance masculine (4/1)
• Sujet en bonne santé sans antécédent particulier.
• La moyenne d’âge est de 40 à 50 ans
• FdR décrits : tabac, stress, HTA
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Etiologies
• Maladie fibro-dysplasique
• Syndrome de Marfan, syndrome d’Ehler Danlos
• Traumatisme mineur
• Idiopathique: majeure partie des cas
DAHMANI, Prog Urol, 2003
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Clinique
• Peu spécifique
• Douleur lombaire aigue
• Fébricule svt associé, hyperleucocytose
• Hypertension artérielle
• Hématurie ( serait un signe de gravité)
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Signe TDM
• Dissection artère rénale ( flap intimal, vrai et faux chenal), thrombus
• Infarctus rénal : Plages triangulaires, limites nettes, base périphérique( dg diff : néphrite focale)
• Cortex corticis : mince rehaussement sous capsulaire par A capsulaires (différé : 8h a qqs j)
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PEC
• Antalgiques
• PEC de l’HTA (IEC)
• Anticoagulants pdt 3 à 6mois
• Chir ou endovasculaire : dans les 12h… les traitements chirurgicaux ou endovasculaires pourraient être réservés aux échecs du traitement médical
Ramamoorthy Ann Vasc Surg 2002Alamir A, Am J Kidney Dis 1997
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Infarctus d’origine cardiogénique
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Infarctus idiopathique : dissection spontanée de l’AR
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Cas 3
• Jean B, 50 ans
• épisode d’hématurie ayant fait pratiquer une échographie décrivant un kyste à paroi épaisse
• notion d’épisode de douleur lombaire gauche 3 mois auparavant
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Un autre examen pour un « kyste » : IRM ?
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Diagnostic ?
• Diverticule caliciel
• Rupture spontanée d’un kyste rénal gauche dans le calice moyen
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TDM au moment de l’épisode douloureux
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TDM 2 ans auparavant
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Episode
hématurie
Episode
douleur
lombaire
3 mois
auparavant
TDM
réalisé 2
ans avant
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Complications des kystes rénaux
• Surinfection
• Saignement
• Rupture compliquant un saignement• Sous capsulaire
• Rétropéritonéal
• Cavité excrétrice
• HTA (corrélation homme, agé, gros kyste, multiples)
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Complications des kystes rénaux
• Surinfection
• Saignement
• Rupture compliquant un saignement• Sous capsulaire
• Rétropéritonéal
• Cavité excrétrice
• HTA (corrélation homme, agé, gros kyste, multiples)
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Juin 2015 Aout 2015
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Juin 2015 Aout 2015
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Cas 4
• Stéphanie C, 35 ans
• Douleur brutale du flanc droit
• FC=110, pas de fièvre
• état général conservé
• bilan biologique normal
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• Quel est votre diagnostic ?
• D’où ça vient ?
• Qu’est ce que cela contient ?
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• Qu’est ce que cela contient
1 mois plus tard
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Contrôle 1 mois plus tard
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• Quel est votre diagnostic ?
• D’où ça vient ?
• Qu’est ce que cela contient ?
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Diagnostic : saignement sur angiomyolipome rétropéritonéal
primitif
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Causes des Hémorragies rétropéritonéales non traumatiques
• 1/ AML du rein
• 2/ Cancer du rein
• 3/ Anévrysme artère rénale
• 4/ Rupture de kyste rénal
• 5/ Tumeur surrénalienne
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Causes des hémorragies surrénaliennes non traumatiques
• coagulopathie
• stress néonatal, chirurgie (bilatéral), sepsis (sd de Waterhouse-Friderichsen dans les méningococcémies fulminantes)
• tumeur surrénalienne• phéochromocytome
• corticosurrénalome
• myélolipome
• métastases
Radiographics 1999;19:949-63
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Corticosurrénalome malin remanié par un hématome
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Saignement hémorragique
• Diagnostic différentiel parfois difficile entre AML rein et myélolipome
• Les tumeurs surrénaliennes peuvent saigner
• Refaire TDM à distance pour démasquer tumeur ou mieux appréhender siège si saignement spontané
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Conclusion : quelques messages
• Calculs médicamenteux non vus en TDM
• Savoir injecter une suspicion de CN : en particulier pour une première crise chez une homme de 50 ans
• Kyste rénale : complications rares mais comme pathologie fréquente
• Devant un saignement RP, cherchez la tumeur: comparaison sans et avec injection, refaire un scanner à distance