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Dott. Giacomo Carpenito Università degli studi di
Modena e Reggio Emilia Consulente Reumatologo Distretto di Mirandola
REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi, diagnosi
Sabato 23 maggio 2009MEDOLLA (MO)
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MEDICINA ORTOPEDICAconcetti generali
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Medicina Ortopedica
Termine coniato da James Cyriax (1904-85) che ha avuto molto successo in Europa.
Non è una disciplina medica riconosciuta, ma rappresenta un’area di interesse culturale
che coinvolge discipline diverse come
l’ortopedia, la fisiatria, la reumatologia e
l’anestesiologia per la terapia del dolore.
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Robert Maigne, reumatologo e fisiatra, dagli anni
‘60 ha posto le basi scientifiche del trattamento
manipolativo vertebrale e ideato una fine semeiotica per indagare e fare diagnosi
suiproblemi della colonna vertebrale
Medicina Ortopedica
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Nelle patologie oggetto della medicina
ortopedica fare una diagnosi accurata
e certa non è solo la parte più difficile,
bensì quella che condiziona la scelta
di trattamento !
Ciò avviene in un ambito che notoriamente riconosce un’offerta terapeutica oggettivamente ridondante…
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OBIETTIVO
• Artriti (concetto di sinovite)• Periartriti (tendiniti, borsiti, tenosinoviti,
entesiti, peritendiniti)
• Patologie degenerative (artrosi, tendinosi) • Patologie muscolari (lombalgia, cervicalgia,
sdr miofasciali)
’
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Studenti del III anno di Medicina
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Esame clinico vs diagnostica x immagini
LA RMN OFFRE RARAMENTE UNA SPIEGAZIONE AI NUOVI EPISODI DI MAL DI SCHIENA
Carragee, Annual Meeting of the North American Spine Society, 2006
“E’ altamente improbabile che i reperti osservati su una RMN effettuata entro 12 settimane dall’inizio della lombalgia
rappresentino variazioni strutturali nuove, clinicamente significative.”
TERAPIA
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VISITA del PAZIENTE
ANAMNESI
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PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee
DOLORE
Diffuso
Notturno
Da carico
DOVE?Localizzato
Il paziente viene solitamente perché ha:
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VISITA - 3 segni da ricercare:
TUMEFAZIONEARTICOLARE
DEFICITARTICOLARE
DOLOREEVOCATO
Tender Points
Movimenti
• Attivi
• Passivi
• Contrastati
Cellulalgia
PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee
Trigger Points
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Cellulalgia
Segno caratteristico del disturbo intervertebrale minore (DDIM)
PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee
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MEDICINA ORTOPEDICAlesioni elementari
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TUMEFAZIONE
versamento articolare?
ipertrofia sinoviale?
nodulo o deposito articolare?
edema peritendineo?
edema dei tessuti molli?
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Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and
localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis.
Kane D, Balint PV, Sturrock RD. J Rheumatol 2003;30:966
Working Group for Musculoskeletal Ultrasound in the EULAR Standing Committee on International Clinical
Studies including Therapeutic Trials.
Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology
Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B
Rheumatol 2000;27:2131-8.
Ann Rheum Dis 2001;60:641-9.
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SINOVITE
1. essudativa - proliferativa - mista
2. attiva
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Sinovite: ruolo dell’ecografia
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sinovite ginocchio
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Sinovite: versamento
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borsite gastrocnemio-semimembranoso (Baker)
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Sinovite: power Doppler
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TENDINI
1. SCORRIMENTO = con guaina sinoviale es. flessori delle dita, CLB…
2. ANCORAGGIO = senza guaina sinoviale es. achilleo, sovraspinoso…
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1. Tendini di scorrimento
Tenosinovite
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2. Tendini di ancoraggio
Entesite
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Erosioni ossee
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ARTRITI DA MICROCRISTALLI
Cartilaginesoggetto sano
Condrocalcinosi
Artropatia gottosa
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Riconoscere o sospettare:
1. SINOVITE invio allo specialista
2. ARTROSIspiegare al paziente cos’è e come evolverà
consigli pratici (rinforzo muscolare)
eventuali terapie (FANS, condroprotezione, viscosupplementazione)
indicazione chirurgica (fallimento della terapia conservativa)
3. PATOLOGIA VERTEBRALE MINORE (DDIM)
Artrite ReumatoideArtrite PsoriasicaArtrite ReattivaArtrite in pazienti con ConnettiviteArtrite da Microcristalli (gotta, condrocalcinosi)
Obiettivo x il MMG
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MEDICINA ORTOPEDICAII parte
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Nell'80%-90% dei casi si tratta di disturbi dolorosi benigni, non correlati a patologie specifiche.
Fra le cause scatenanti più significative riferite dagli studiosi per queste forme, vi sono:
LE CAUSE DEL MAL DI SCHIENA
• le posture e i movimenti incongrui• il sovrappeso• gli stress psicologici • una forma fisica scadente
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LOMBALGIADolore localizzato a livello della regione lombare della colonna vertebrale.
ACUTA se dura da meno
di sette giorni
CRONICASe dura da più
di tre mesi
LOMBOSCIATALGIADolore urente che può interessare natica, regione posteriore della coscia e si estende fino al piede, solitamente accompagnato da parestesie; normalmente è monolaterale. Causata da una protrusione (ernia) del disco posto tra L3-L4-L5-S1.
Clinica: irradiazione precisa del dolore (vedi figura); segno di Lasegue positivo (30-60°); ROT rotuleo (L4) o achilleo (S1) ridotti, forza distale ridotta (punta di piedi=S1; talloni=L5).
L4 – L5 – S1
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Cos’è il DDIM
“E’ una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa,
generalmente reversibile”.
Robert Maigne Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile, gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna.
La diagnosi è CLINICA.
Gli esami radiologici servono per escludere cause secondarie.
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BRANCA POSTERIORE DEL NERVO SPINALE
La branca posteriore dei nervi spinali va ad innervare la cute e i muscoli di una regione metamerica ben precisa, che non corrisponde con il livello vertebrale (“decalage”)
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DDIM C2-C3
1. Cellulalgia anteriore: segno del sopracciglio, zigomo
Cellulalgia posteriore: cute della regione postero-laterale del cuoio capelluto (segno della frizione)
2. CM: muscoli sottoccipitali3. Punto di cresta: Arnold
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DDIM C5-C6
1. Cellulalgia anteriore C5: fossa sottoclavicolare, fossa sovraclavicolare
Cellulalgia anteriore C6: superficie postero-laterale del braccio, subito distalmente al deltoide e terzo prossimale dell’avambraccio
2. CM: muscoli della cuffia dei rotatori, deltoide, brachiale e supinatore
3. PE: CLB, epicondilo, stiloide radiale
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Causa più frequente di dorso-lombalgia
DDIM D12-L1
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”La Manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare un’articolazione o un insieme di articolazioni oltre il loro arco di movimento abituale, fino al limite possibile della loro mobilità anatomica… è un atto medico… un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate da un esame preliminare con delle precise indicazioni…”
Robert Maigne
COS’E’ UNA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE
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Per essere tecnicamente eseguibile sono necessarie:
1. La presenza di 3 direzioni libere di movimento
2. La possibilità di una messa in posizione indolore del paziente
3. La possibilità di una messa in tensione indolore del paziente
MANIPOLAZIONE VERTEBRALE
Sono esclusi da tale trattamento pazienti con• fibromialgia • malattie infiammatorie croniche (SA, AR, AP assiale, PMR) • patologie vertebrali maggiori (fratture…)• radicolopatia da protrusione discale• già operati al rachide • malattie psichiatriche
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MEDICINA ORTOPEDICAIII parte
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Mani e Polsi• ARTROSI (+rizoartrosi)• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (C6-C7-D1)
• cisti sinoviale• tenosinovite dei flessori (dito a scatto)• tenosinovite di De Quervain• sindrome del tunnel carpale
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RIZOARTROSI: intervento?
• Artrodesi TMC• Trapeziectomia
DOLOREresistente
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STC
Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve
conduction study by the neurologist
Swen WA et al.
J Rheumatol 2001;28:62-9
L’esame ecografico si è rivelato meno sensibile, ma più specifico dell’EMG nella diagnosi di STC.
Inoltre l’ecografia è in grado di determinare la causa della compressione del mediano.
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Gotta
Tenosinovite
Soggetto sano
Muscolo accessorio
Cisti sinoviale
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STCDiscriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel
syndrome
Wong SM et al.
Arthritis Rheum 2002;46:1914-21
Su otto criteri differenti utilizzati nello studio (effettuato su 35 pazienti con diagnosi
accertata e su 35 controlli sani) la misurazione dell’area di sezione del nervo mediano si è
rivelato il metodo più specifico e sensibile nel diagnosticare una sindrome del tunnel carpale
(>0.10 cm2)
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Trattamento
Conservativo:1. RIPOSO (se la causa probabile = sforzi ripetuti)
2. FANS a dosaggio pieno per 15-20 giorni
3. LASERTERAPIA
4. INFILTRAZIONI (max 3 a distanza minima di 15 giorni una dall’altra)
Invio allo specialistain caso di STC secondario
(es. artrite, ipotiroidismo ecc.)
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Trattamento Chirurgico
Quando? se persiste il quadro clinico nonostante i precedenti trattamenti se è presente una neuropatia MOTORIA se il quadro è particolarmente acuto se lavorate in una Clinica Privata convenzionata (rimborso ASL = 650 euro ad intervento)
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Gomito• epicondilite (+ m.contrastati di supinazione ed estensione)
• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (C5-C6)• tender o trigger point
QuickTime™ e undecompressore
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Spallaperiarticolare • borsite SAD• tendinite calcifica del sovraspinoso • entesite dei tendini della cuffia• rottura dei tendini della cuffia• tenosinovite del CLB
QuickTime™ e undecompressore
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articolare (+ m. attivi e passivi)
• versamento articolare (sinovite)• capsulite adesiva
extra-articolare • patologia vertebrale irradiata (C4-C5)• trigger point
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• ARTROSI coxo-femorale dolore inguinale
• versamento articolare (sinovite) dolore inguinale
Anca
• tendinite/borsite peri-trocanterica dolore laterale • sindrome retto-adduttoria dolore pubico
• patologia vertebrale irradiata (D12-L1 o L4-L5)• sacro-ileite dolore posteriore
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Infiltrazione dell’anca
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Ginocchio• ARTROSI• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (L4-L5)
• condropatia rotulea• Borsite della zampa d’oca• Entesite del quadricipite e del rotuleo• Patologia dell’anca irradiata al ginocchio
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Caviglia e piede• ARTROSI tarso - volta plantare - avampiede
• tendinite/peritendinite/entesite dell’achilleo• fascite plantare
• algoneurodistrofia (astragalo)
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• sinovite tibio-tarsica • sinovite sotto-astragalica• tenosinovite del tibiale posteriore
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!