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Dossier de candidature – Pass French Tech – 2015 – / 6

ARII

Dossier de Candidature Pass French Tech A retourner avant le 27 Juillet 2015


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I-‐ PRESENTATION DU CANDIDAT

1.1 Identité de la société Raison Sociale Nom commercial Numéro Siren de la société Numéro Siret de l’établissement candidat

Code Naf

Adresse du siège de la société Date de création de la société Site Internet Montant du capital social Forme juridique Quelle est la répartition de votre capital social (%) ? Remplissez le tableau suivant Actionnaire % du capital Votre société est-‐elle la filiale d’un groupe ? Si oui renseignez les informations suivantes Nom du groupe Le % de sa participation dans votre capital ? Etes-‐vous membre d’un ou plusieurs pôle(s) de compétitivité, associations professionnelles et autres réseaux? Si oui, précisez lesquels : Qui sera le contact référent de votre dossier de candidature au sein de votre entreprise ? Remplissez le tableau suivant : Fonction Prénom Nom Numéro de téléphone Adresse e-‐mail


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Etes-‐vous en contact avec l’ARII ou l’un de ses partenaires (pôle SCS, Métropole French Tech, autre accompagnateur) ? Si oui, précisez le nom de votre principal interlocuteur : Prénom Nom 1.2 Activité de la société Quelle est l’activité de votre société ? Résumez votre activité en une phrase : Quel est votre produit et/ou service ? Résumez en le principe en une phrase : 1.3 Stratégie de développement Quel est votre marché cible ? Quelles sont les actions phares de votre plan de développement à 3 ans ? Veuillez préciser votre plan de développement international 1.4 Equipe Quels sont les qualités et atouts de votre équipe pour mettre en œuvre votre plan de développement (expérience internationale, levée de fonds en capital, etc.) ? Comment se répartissent les tâches au sein de l’équipe managériale ?


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1.5 Données financières 2012 2013 2014 2015p 2016p 2017p

RESULTATS

Chiffre d'affaires (CA)

Dont CA à l’international

Variation CA (N/N-‐1)

Excédent brut d'exploitation

Résultat Net

RESSOURCES FINANCIERES

Fonds propres (FP)

Effectif France


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II-‐ CANDIDATURE AU PASS FRENCH TECH Pour quelles raisons faites-‐vous acte de candidature au PASS FRENCH TECH ? Parmi les sujets suivants, quels sont ceux sur lesquels vous souhaitez être accompagné dans le cadre du PASS FRENCH TECH ? Renseignez le tableau suivant :

THEMATIQUE/PROGRAMME OUI Par ordre de priorité Parcours high speed / accélérateur

PARCOURS GENERALISTES Stratégie & marketing Stratégie et développement commercial Stratégie & alliance Stratégie & international

Stratégie & financement PARCOURS SECTORIELS Parcours Eurobiomed Autre thématique (préciser) : _____________________________ Bénéficiez-‐vous déjà du soutien d’un partenaire (Bpifrance, Coface, Ubifrance, Inpi, DGCIS) ? Si, oui de quel ordre (label, financement, produit, etc.) ? Renseignez le tableau suivant :

Le soussigné certifie sur l’honneur l’exactitude des données transmises dans le cadre de cette candidature et accepte que les données renseignées ci-‐dessus soient transmises aux partenaires du Pass French Tech (ARII, Pole SCS, Pole Eurobiomed, Bpifrance, Business France, Coface, Inpi, DGCIS, Afic). Fait à Le Signature Nom et qualité du signataire des présentes ayant pouvoir de contracter :

Nom du partenaire Nature du soutien Nom de l’interlocuteur


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III-‐ DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER

-‐ Liasses fiscales des 3 dernières années

-‐ Business Plan

-‐ Executive Summary

A retourner dûment complété par email à :

Stéphanie SCHOHN si vous êtes membre du pôle SCS

Rodolphe UHLMANN si vous n’êtes pas membre du pôle SCS

avant le 27 Juillet 2015 minuit

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Documents