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Dor CardiogênicaDor Cardiogênica
Acadêmicos Marcelle Portal
Marcius Prestes
Orientador Prof. José Carlos Haertel
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Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro.
Queixa Principal: “Dor no peito”.
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História da doença atual
• História prévia de dor retroesternal. Início: há 6 meses. Caráter: constritivo. Intensidade: leve a moderada. Desencadeante: esforços moderados. Atenuante: repouso e 01 comprimido de
Dinitrato de Isossorbida sublingual. Fatores associados: dispnéia e cansaço. Sem irradiação.
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História da doença atual
• Dia 08 e 09/05 apresentou dor retroesternal em repouso: Intensidade: forte. Irradiação: mandíbula e face interna do
membro superior esquerdo. Alívio: parcial com 03 comprimidos de
Dinitrato de Isossorbida sublingual.
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História da doença atual
• Dia 10/05 vem à emergência do IC-FUC encaminhado após o terceiro episódio de dor para a qual não obteve alívio.
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História Médica Pregressa
• Hipertensão arterial sistêmica (8 anos). Propranolol 40mg 2xdia Hidroclorotiazida 50 mg/dia
• Nega Diabetes Mellitus.
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História Médica Pregressa• RX tórax prévio (1994):
Aorta alongada e calibrosa. Pequeno aumento de volume cardíaco. Sem sinais de IC esquerda.
• Ecocardio prévia (1996): Ventrículo esquerdo hipertrófico. Déficit de relaxamento. Função sistólica preservada (FE = 60%).
• Cintilo miocárdica prévia (1997): normal.
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Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço. Nega consumo excessivo de bebida alcoólica.
História Familiar: Pai diabético falecido aos 87 anos. Mãe hipertensa com 67 anos.
Revisão de Sistemas: Nega ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Refere noctúria (4 a 5 episódios/noite), hesitação, diminuição do jato urinário e disúria. Claudicação intermitente para 3 quadras.
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Exame Físico
Geral: Bom estado geral; lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; anictérico, acianótico, hidratado, sinais vitais normais, sem edema.
Pescoço: Ausculta de carótidas normal, sem turgência jugular, sem sinais de refluxo hepato-jugular.
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Exame Físico
Precórdio: Ictus não visível e não palpável, sem frêmito; bulhas hipofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopro.
Tórax: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído com subcrepitantes junto às bases pulmonares.
Abdome: Sem particularidades.
Extremidades: Aquecidas. Pulsos levemente diminuídos em membros inferiores.
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Exames Complementares
• Eletrocardiograma:
aVF
aVL
aVR
DI
DII
DIII
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Exames Complementares
• Eletrocardiograma:
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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Exames Complementares
• Eletrocardiograma 2:
aVF
aVL
aVR
DI
DII
DIII
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Exames Complementares
• Eletrocardiograma 2:
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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Exames Complementares
• Cateterismo cardíaco: CD ectásica ocluída e recanalizada
distalmente em ramo póstero-lateral. DA ocluída, enche parcialmente por
colaterais do sistema esquerdo. Cx fina, primeira marginal pequena e com
irregularidades. Marginalis com lesão proximal severa.
Sem ventriculografia. Não realizada angioplastia.
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Exames Complementares
• Enzimas:
11/05 - 12h:
• DHL: 234
• CK total: 170
• CK MB: 10
12/05 - 15h:
•DHL: 239
•CK total: 81
•CK MB: 4
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Tratamento
• Mononitrato EV.
• Heparina EV.
• Morfina EV se dor.
• Metoprolol VO.
• Captopril VO.
• AAS VO.
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Evolução
• Paciente obteve melhora clínica, sendo internado na enfermaria.
• No dia 13/05 reiniciou com dor semelhante à tarde. ECG com infradesnível de segmento ST em V5 e V6. Encaminhado para CTI à noite.
• Estabilizado, retornou à enfermaria.
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Ecocardio
• Miocardiopatia isquêmica com disfunção contrátil segmentar.
• Disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Fração de ejeção por quantificação acústica estimada em 35-40%.
• Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo por padrão de relaxamento alterado.
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Ecocardio
• Sobrecarga de átrio esquerdo.
• Ectasia aórtica.
• Regurgitação mitral de grau leve.
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Evolução
• Caso discutido na Reunião dos Isquêmicos
• Optado por tratamento conservador
• Leitos distais das coronárias pequenos
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DefiniçõesDefinições
Síndrome Coronariana AgudaSíndrome Coronariana Aguda
– Angina Instável
– Infarto Não-Q
– Infarto Q
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Manejo InicialManejo Inicial
• Eletrocardiografia de Repouso• Anti-agregantes Plaquetários• Analgesia• Terapia Anti-isquemia• Monitorização Eletrocardiográfica Continua• Acesso Venoso Periférico Calibroso• Oxigênioterapia• Exames Complementares• Estratificação de Risco
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
Alterações EletrocardiográficasAlterações Eletrocardiográficas
– Onda T• Apiculamento• Achatamento• Inversão
– Segmento ST• Supra ou Infra-desnível
– Complexo QRS• Onda Q patológica
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ECG de RepousoECG de Repouso
Supra-desnível de Segmento STSupra-desnível de Segmento ST
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ECG de RepousoECG de Repouso
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ECG de RepousoECG de Repouso
Correlação AnatômicaCorrelação Anatômica
– Septal V1 e V2– Anterior V3 e V4– Lateral V5 e V6– Lateral Alta DI e aVL– Inferior DII, aVF e DIII
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Antiagregantes PlaquetáriosAntiagregantes Plaquetários
• Aspirina – 200 a 300 mg/dia(Primeira escolha)
Contra-indicaçõesContra-indicações Hipersensibilidade Intolerância Gastrintestinal
• Clopidrogel – 300 mg/1ºdia e 75 mg/dia
• Ticlopidina – 250 mg 12/12 h
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Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Nitratos
– Nitroglicerina ou Dinitrato de Isossorbida– Três aplicações por via sub-lingual– Ausência de alívio passar pra EV– Contra-indicações
• Uso de Sildenafil nas últimas 24 horas• Hipotensão (PAS 90 mmHg)• Infarto de ventrículo direito
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Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Beta-bloqueadores– Metoprolol, Propranolol e Atenolol– Contra-indicações:
• Asma e DPOC• Bloqueio átrio-ventricular• Bradicardia • Insuficiência cardíaca descompensada• Hipotensão• Vasculopatia periférica
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Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Antagonistas do Cálcio– Terceira linha– Nas contra-indicações de beta-bloqueadores
(Não-diidropiridínicos. Ex: Verapamil e Diltiazem)
– Na ausência de resposta ao nitratos e beta-bloqueadores
– Contra-indicações:• Insuficiência cardíaca• Disfunção ventricular• Bloqueio de átrio-ventricular
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AnalgesiaAnalgesia
Morfina Morfina (3-5 mg EV 5/5 min)
– Ausência de Reposta à três doses SL de Nitrato– Edema Agudo de Pulmão ou Agitação
AtençãoAtenção Hipotensão, Depressão de sensôrio Depressão respiratória
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OxigenioterapiaOxigenioterapia
Oxigênio suplementar (2 a 4 L/min)
– Cianose– Dispnéia– Congestão Pulmonar
– Hipoxemia (SaO2 < 90%)
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Exames ComplementaresExames Complementares
Marcadores CardíacosMarcadores Cardíacos
– Mioglobina– CK-MB– Troponina
Série Normal Repetir em 9 e 12 h apósSérie Alterada Repetir de 6/6 h quando crescentes
De 12/12 h quando decrescentes por mais duas amostras
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Exames ComplementaresExames Complementares
• Eletrólitos
• Creatinina e Uréia
• Glicose
• Colesterol Total e LDL
• Hemograma com Plaquetas
• TP e KTTP
• RX de Tórax
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
HistóriaHistória Exame FísicoExame FísicoXX
Exames Exames ComplementaresComplementares
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
• Tempo de atendimento > 4 horas• Localização anterior• Idade > 65 anos• Sexo feminino• Supradesnível > 6 derivações• Bloqueio de ramo adquirido• Infarto prévio• PAS < 100 mmHg• Freqüência cardíaca > 100 bpm• Diabetes mellitus• Insuficiência cardíaca• Choque cardiogênico
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk– Infarto com supradesnível
• Idade 75 (3 pontos) ou 65 aos 74 anos (2 pontos)• DM, HAS e história de angina (2 pontos)• PAS < 100 mmHg (3 pontos)• FC > 100 bpm (2 pontos)• Killip II à IV (2 pontos)• Peso < 67 Kg (1 ponto)• IAM anterior ou BRE (1 ponto)• Tempo para buscas atendimento > 4 horas
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk– Infarto sem supradesnível (Todos 1 ponto)
• Idade 65 anos• Fatores de risco cardiovasculares > 3
(HAS, DM, FAMILIAR, FUMO, DISLIPIDEMIA)
• Estenose coronariana > 50% prévia• Aspirina nos últimos 7 dias• Angina recente (> 2 episódios em 24 h)• Elevação dos marcadores séricos• Desvio do segmento ST
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk
– Risco Baixo Risco Baixo 0 – 2 pontos 0 – 2 pontos
– Risco Intermediário Risco Intermediário 3 – 4 pontos 3 – 4 pontos
– Risco Alto Risco Alto Mais de 4 pontos Mais de 4 pontos
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Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Classificação de KillipClassificação de Killip
Classe Exame Mortalidade (%) I Normal 3 II Estertores 50% ou B3 12% III Estertores em todo pulmão 20% IV Choque 60%
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Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Indicações:
• Elevação do Segmento ST ( 0,1 mV em dois ou mais derivações continuas)
• Bloqueio de Ramo Esquerdo (novo e presumivelmente novo)
• Tempo para tratamento < 12 horas
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Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Contra-indicações Absolutas:
• AVE hemorrágico prévio
• Neoplasia intracraniana
• Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
• Suspeita de dissecção aórtica
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Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Contra-indicações Relativas:
• AVE isquêmico prévio e outras patologias intra-cranianas• PAS 180/PAD 110 mmHg ou História de HAS estágio III• Discrasia sanguínea conhecida ou uso de anticoagulantes• Sangramento interno recente (2-4 semanas)• Trauma recente (2-4 semanas)• Punção vascular não-compressível• Cirurgia de grande porte (3 semanas)• Gestação• Úlcera péptica ativa
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Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Angioplastia Coronariana Primária– Abordagem de escolha nas contra-indicações da
terapia trombolítica– Em centros especializados os resultados
favoráveis excedem à terapia trombolítica– Até 90 minutos de retardo intra-hospitalar– Manejo preferível no choque cardiogênico
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Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Anticoagulação– Doses profiláticas– Anticoagulação plena
• Alto risco de embolia sistêmica (infarto extenso, fibrilação atrial, embolismo prévio e
trombo em ventrículo esquerdo)
• Trombólise com Alteplase
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Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
• Clopidrogel
• Balão Intra-aórtico
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Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Anticoagulação Plena
– Heparina de Baixo Peso Molecular
– Heparina Não-fracionada (KTTP 1,5 a 2x controle)
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Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Anticoagulação
– Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa
• Abciximab
• Tirofiban ou Eptifibatide
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Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Revascularização
– Estratégia Invasiva Precoce• Persistência dos sintomas de isquêmia• Pacientes de alto risco
– Infarto complicado– > 75 anos– Infarto Anterior– Significante depressão do segmento ST– TIMI Risk > 2 pontos
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Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Revascularização
– Estratégia Conservadora
• Ecocardiografia
• Teste de Esforço
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ComplementoComplemento
Inibidores da ECA– Fração de Ejeção < 40%– Infartos extensos– Evidência clínica de insuficiência cardíaca– Pressão arterial elevada apesar dos nitratos e
beta-bloqueadores
Inibidores da HMG-CoA Redutase
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ComplicaçõesComplicações
• Angina pós-isquemia
• Arritmias
• Insuficiência miocárdica
• Choque cardiogênico
• Disfunção de músculo papilar
• Ruptura miocárdica
• Aneurisma de parede ventricular