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Doppler en Obstetricia. Evidencias de su pertinencia

Gel si Giug ni Chal baud de Sche no neUni versi dad de Ca ra bo bo. Cen tros de Estu dio Ultra so no grá fi cos Pe ri na ta les (CEUSP). Va len cia - Ve ne zue la

“El diag nós ti co mé di co es un pro ce so di ná mi co enel que se in ten ta to mar de ci sio nes idó neas en pre -sen cia de in cer ti dum bre”

Ochoa San gra dor

INTRODUCCIÓN

Las nue vas tec no lo gías de ben ade cuar se a la rea li -dad re gio nal y de ben ser su fi cien te men te pro ba das, efi -ca ces y efi cien tes, es ta ble cien do la au tén ti ca ne ce si dadde su uso y mo men to pre ci so de su apli ca ción para pro ce -der a su prác ti ca y evi tar y ob je tar las ru ti nas acrí ti cas,no be ne fi cio sas o úti les para los fi nes pro pues tos del es -tu dio pe ri na tal.

Es así como, se gún opi nio nes de Kha lid Khan y Pa -trick Chien, ci ta dos por Grant (8, 9), los tres obs tácu losque de ben ven cer las prue bas clí ni cas an tes de ser acep -ta das y ge ne ra li za das en su apli ca ción son: La Con fia -bi li dad, es de cir que sea re pro du ci ble (es tu dio de la pro -ba bi li dad me dian te Esta dís ti ca Clá si ca Fre cuen tis ta),la Va li dez, en el es tu dio de la ca pa ci dad diag nós ti ca deuna prue ba (Esta dís ti ca Ba ye sia na), y la Efi ca cia, atra vés de las he rra mien tas es ta dís ti cas de la Me di ci naBa sa da en la Evi den cia (MBE). Estos tres re qui si tos sein te rre la cio nan es tre cha men te al ex tre mo que si unaprue ba no es con fia ble no pue de ser vá li da ni efi caz, aúnsien do con fia ble pue de ser no vá li da ni efi caz y más aún

sien do con fia ble y vá li da po dría re sul tar no efi caz (4, 21,22, 25, 28, 31, 34).

La prác ti ca mé di ca evi den te men te está evo lu cio nan -do y el cam bio que le im po ne las ac tua les po si bi li da desde uti li za ción efec ti va de la li te ra tu ra es pe cia li za da estan pro fun do que po de mos ha blar de que es ta mos asis -tien do a un cam bio de pa ra dig ma.

En nues tra es pe cia li dad es ta mos pa san do de la eco -gra fía Dop pler al ser vi cio del diag nós ti co a la eco gra fíaDop pler al ser vi cio de la asig na ción y mo di fi ca ción tem -pra na de los ries gos, es la eco gra fía Dop pler al ser vi ciodel cam bio en los in di ca do res pe ri na ta les. Útil para else gui mien to y con trol de com pli ca cio nes pe ri na ta les alos fi nes de li mi tar se cue las eli gien do el mo men to idealde in te rrup ción de ges ta cio nes com pli ca das.

Este pa ra dig ma se gu ra men te va a cam biar con eltiem po y esta rea li dad se mo di fi ca rá se gún las exi gen -cias tran si to rias de los pro pios mo de los (35).

La fun da ción del nue vo pa ra dig ma de la prác ti ca clí -ni ca se basa en el de sa rro llo de la in ves ti ga ción clí ni cadu ran te los úl ti mos 30 años.

El Nuevo Paradigma Propone:

• La ex pe rien cia y el de sa rro llo del “ins tin to clí ni co”son ne ce sa rios, pero el re gis tro de ob ser va cio nessis te má ti cas re pro duc ti bles y no ses ga das au men -ta con si de ra ble men te nues tros co no ci mien tos so -bre pro nós ti co, va lor de prue bas diag nós ti cas y efi -ca cia de tra ta mien tos.

• Los me ca nis mos fi sio pa to ló gi cos son bá si cos peroin su fi cien tes para guiar nues tra prác ti ca clí ni ca.Es ne ce sa rio te ner cier tos co no cimien tos so bre lasevi den cias para in ter pre tar co rrec ta men te la lec -tu ra so bre etio lo gía, pro nós ti co, diagnós ti co y te ra -péu ti ca.

• El nue vo pa ra dig ma otor ga me nos va lor a las au to -ri da des cien tí fi cas, que no su po ne un re cha zo a laex pe rien cia y gran des ha bi li da des de los ex per tos,y que nun ca po drán ob te ner se me dian te el aná li sis de la in ves ti ga ción cien tí fi ca.

De acuer do con este pa ra dig ma los mé di cos tie nenva rias op cio nes para abor dar los pro ble mas clí ni cos: Ba -sán do se en su pro pia ex pe rien cia, en el co no ci mien to deme ca nis mos fi sio pa to ló gi cos, en la ha bi li dad y jui cio clí -ni co (Evi den cia Mé di ca Inter na); con sul tar la li te ra tu raes pe cia li za da o a un ex per to, es de cir, dis po ner de la me -jor in for ma ción cien tí fi ca para apli car la a la prác ti ca clí -ni ca (Evi den cia Mé di ca Exter na). El nue vo pa ra dig maasu me que los mé di cos cuya prác ti ca se basa en la uti li -za ción de las evi den cias dis po ni bles aten de rán me jor asus pa cien tes.

Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2010, Vol 5 105

Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal, 2010, 5:105-122

Figu ra 1: Si Hi pó cra tes tu vie ra que reha cer su có di go éti co en su pri mer prin ci pio “No Ha cer Da ño’’, le aña di ría un pie de nota quedi je ra “Antes de uti li zar pri me ro inves ti gar y eva luar”.

DOPPLER EN OBSTETRICIA RUTINA OINDICACIÓN

Ba sán do nos en las pro pues tas del nue vo pa ra dig mapara abor dar los pro ble mas clí ni cos en Me di ci na Fe talvea mos de qué ma ne ra uti li zar esta po de ro sa he rra -mien ta del Dop pler en tre la Ru ti na y la Indi ca ción alser vi cio del cam bio en los in di ca do res pe ri na ta les.

OPINIÓN DE EXPERTOS

Mé di co y es cri tor es pa ñol, su obra hu ma nís ti ca, his -tó ri ca y fi lo só fi ca es un le ga do de va lor. Él ha es ta ble ci do cua tro mo dos de ayu dar mé di ca men te al en fer mo:

• El Espon tá neo: Ayu da sin ma yor re fle xión, de for -ma ins tin ti va.

• El Ru ti na rio: Que ape la ría a una de ter mi na dafor ma de ha cer las co sas, sólo por que tra di cio nal -men te se ha he cho así.

• El Má gi co: Que re cu rri ría a sa be res ocul tos sólo enma nos de ini cia dos.

• El Téc ni co: Que su pon dría ha cer las co sas ra cio -nal men te (Indi ca ción).

“La ru ti na en ge ne ral se re fie re a la fac ti bi li dad en larea li za ción de un acto co mún y casi au to má ti co que obe -de ce a una en se ñan za, nor ma o mo de lo edu ca ti vo quege ne ra el con di cio na mien to. En Me di ci na las con duc tasque po drían se ña lar se como de ru ti na, es tán di rec ta -men te re la cio na das a un apren di za je y son jus ti fi ca dasen que mi ni mi zan erro res y fa ci li tan el pro ce der mé di co

en cual quier eta pa, has ta ahí el Pa ra dig ma es si mi lar,los mo de los al ter nos co mien zan a no tar se con la dis po ni -bi li dad, ni vel de aten ción y fac ti bi li dad”.

“Una ru ti na es una cos tum bre arrai ga da o un há bi toad qui ri do por mera prác ti ca que per mi te ha cer las co sassin ra zo nar las, sig ni fi ca que una ru ti na es un au to ma tis -mo que po de mos ha cer mien tras es ta mos pen san do enotra cosa. Todo acto ra zo na do y di ri gi do a lo grar un ob je ti -vo ja más po drá ser con si de ra do como una ru ti na. Bajoeste con cep to pue do afir mar que nin gu na prác ti ca mé di -ca debe ser con si de ra da como ru ti na. El ca li fi ca ti vo de“Exá me nes de Ru ti na” de be ría ser eli mi na do del vo ca bu -la rio mé di co y sub sti tui do por “Exá me nes Indi ca dos”.

“Una ac ción es ra cio nal si es má xi ma me ne ade cua dapara lo grar el ob je ti vo de ter mi na do, y el ob je ti vo y lasvías de ac ción han sido de ci di das usan do el me jor co no ci -mien to dis po ni ble”, ello im pli ca, por tan to ‘‘ha cer unaeva lua ción crí ti ca del co no ci mien to clí ni co ya exis ten te,tan to Diag nós ti co como Pro nós ti co o Te ra péu ti co”.

PILARES DE LA MEDICINA ACTUAL

De cir que la Me di ci na debe ser cien tí fi ca no es sólouna ma ne ra de evi tar la fal sa di co to mía en tre “me di ci na hu ma nis ta” y “me di ci na tec no ló gi ca”, sino que es la ca li -fi ca ción más co rrec ta y la que más se ajus ta a lo que in -tui ti va y clá si ca men te he mos co no ci do como “bue na me -di ci na”.

106 Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2010, Vol 5

Giug ni de Sc. G.

Dr. Lain Entral go

Dr. Je sus Zu ri ta Pe ral ta

Dr. Alber to Sosa Ola va rría

Dr. Ma rio Bun ge

Di ga mos que es cien tí fi ca aque lla dis ci pli na que so -me te sus pos tu la dos al mé to do cien tí fi co, a un pro ce so de ve ri fi ca ción em pí ri ca, es de cir, ba sa do en los he chos, enlas prue bas.

Al mé di co ac tual, tan to al con su mi dor de in for ma ción re la cio na da con el ejer ci cio dia rio de su pro fe sión comoal in ves ti ga dor que ge ne ra di cha in for ma ción, no le que -da otro ca mi no que fa mi lia ri zar se con las es tra te gias es -ta dís ti cas em plea das para la ob ten ción y ac tua li za cióndel co no ci mien to.

La Me di ci na es una cien cia de pro ba bi li da des y unarte de ma ne jar la in cer ti dum bre. En la Fi gu ra Nº 2, semues tran los tres pi la res de la me di ci na ac tual para ma -ne jar la in cer ti dum bre que se ex tien de a ac ti vi da desdiag nós ti cas, pro nós ti cas, pre ven ti vas y te ra péu ti cas.La ilu sión óp ti ca de los tres pi la res que se con vier ten endos co lum nas, per mi ten in fe rir la in ter de pen den cia en -tre los com po nen tes in vo lu cra dos en el aná li sis.

Las he rra mien tas es ta dís ti cas que em plea la MBEpor lo ge ne ral son aque llas que per mi ten cal cu lar la ca -pa ci dad diag nós ti ca de una prue ba (me to do lo gía Ba ye -sia na) y con los da tos ob te ni dos es po si ble cons truirta blas e ín di ces en fun ción de ries go y pro ba bi li da des,per mi tien do a tra vés del Ta mi za je la iden ti fi ca ción degru pos de ries go que jus ti fi quen pos te rio res in ter ven cio -nes diag nós ti cas o Pre ven ti vas.

En fun ción del ri gor cien tí fi co del di se ño de los es tu -dios ba sa do en va lor ve ri ta ti vo, apli ca bi li dad, con sis ten -cia y neu tra li dad se cons tru yen es ca las de cla si fi ca ciónje rár qui ca de la evi den cia (Ta bla 1).

TABLA 1Clasificación de la evidencia científica

según el rigor científico

1. Ensayo controlado y aleatorizado con una muestragrande

2. Ensayo controlado y aleatorizado con una muestrapequeña

3. Ensayo no aleatorizado con controles coincidentes en eltiempo

4. Ensayo no aleatorizado con controles históricos

5. Estudio de cohorte

6. Estudios de casos y controles

7. Estudios transversales

8. Vigilancia epidemiológica (bases de datos o registros)

9. Serie consecutiva de casos

10. Notificación de un caso aislado (anécdota)

To ma do de Good man C%. De ri gor má xi mo (1) a ri gor mí ni mo (10).

Los en sa yos clí ni cos con tro la dos y alea to ri za dos oran do mi za dos con fi gu ran el di se ño más só li do para laeva lua ción de nue vas in ter ven cio nes y cuan ti fi ca ción desu efec to; el me ta ná li sis es el di se ño de ma yor ri gor cien -tí fi co, que es el aná li sis de una gran co lec ción de re sul ta -dos de tra ba jos in di vi dua les para in te grar los ha llaz gosob te ni dos, pero de nin gu na ma ne ra ex clu ye el va lor delos es tu dios ob ser va cio na les (co lec ción de in for ma ción)como es tu dios de cohor te, ca sos y con tro les, es tu diostrans ver sa les que se usan en prue bas diag nós ti cas, pre -va len cia de en fer me da des y pro nós ti co; así como tam po -co el va lor de los res tan tes di se ños al ter na ti vos.

TABLA 2: Niveles de calidad de la evidencia cientifica (a)

I

II-1

II-2

II-3

III

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayoaleatorizado y controlado diseñado de forma

apropiada

Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso control bien diseñados, realizados

preferentemente en más de un centro o por ungrupo de investigación

Evidencia obtenida a partir de múltiples seriescomparadas en el tiempo con o sin intervención (b)

Opiniones basadas en experiencias clínicas,estudios decriptivos o informe de comités de

expertos

(a) De ma yor (I) a me nor (III) ca li dad de di se ño y ri gor cien tí fi co.To ma do de U.S. pre ven ti ve Task For ce. (b) Este tipo de evi den ciatam bién in clu ye re sul ta dos dra má ti cos pro du ci dos en ex pe ri men -tos in con tro la dos, como son los de ri va dos de la in tro duc ción de lape ni ci li na en los años cua ren ta.

De acuer do a la ca li dad y ri gor cien tí fi co, la evi den cia cien tí fi capue de eva luar se o gra dar se de acuer do a la cla si fi ca ción al pie dela ta bla en tres ni ve les de ma yor (I) a me nor (III).


Dop pler en Obste tri cia. Evi den cias de su pertinencia

Fi gu ra 2

TABLA 3

Idoneidad de las relaciones según la calidad de laevidencia científica (a)

Grado de las recomendaciones Niveles de calidad

A: exis te ADECUADA evi den ciacien tí fi ca para re co men dar laadop ción de la tecno lo gía

B: exis te CIERTA evi den cia cien tí -fi ca para re co men dar la adop ciónde la tec no lo gía

C: exis te una INSUFICIENTE evi -den cia cien tí fi ca, por lo que la de si -ción de adop tar la tecno lo gía debeba sar se en otros cri te rios

D: exis te una CIERTA evi den ciacien tí fi ca para re co men dar la NOadop ción de la tecno lo gía

E: exis te una ADECUADA evi den -cia para re co men dar la No adop -ción de la tecno lo gía

III-1

II-1II.2

II-3III

II-1II-2

III-1

(a) Adaptado de U.S. Preventive Task Force

A par tir de es tos ni ve les de ca li dad de la evi den ciacien tí fi ca (Ta bla 3), pue den es ta ble cer se re co men da cio -nes res pec to a la adop ción o no de un de ter mi na do pro ce -di mien to mé di co o in ter ven ción sa ni ta ria.

EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE DOPPLEREN OBSTETRICIA

1. ¿Qué hace que una herramienta médica sea de rutina?

Una he rra mien ta mé di ca de ru ti na debe ser fá cil, noone ro sa, sen ci lla, uti li za ble por toda la po bla ción, Re -pro du ci ble y cla ri fi ca do ra del bie nes tar o afec ta cióndel feto o de la ma dre (Va li dez). Su Efi ca cia debe serde mos tra da por es tu dios mul ti cén tri cos o ran do mi za -dos.

2. Doppler Obstétrico ¿Rutina o Indicación?

De pen de. Hago un re su men de Evi den cia Cien tí fi caso bre Dop pler:

Indicaciones de nivel I (ensayos randomizados):

- Dop pler Umbi li cal en los Emba ra zos de Ries go < 34se ma nas

- Dop pler en las Arte rias Ute ri nas (22-24 se ma nas)

Indicaciones de nivel II (cohortes, series,estudios multicéntricos):

- Dop pler Flu jo ARED (au sen te o re ver sa al fi nal dela diás to le)

- Dop pler Duc tus Ve no so (11-14 sem)- Esta dia mien to de la Hi po xia Cró ni ca

Indicaciones de nivel II-3 (múltiples seriescomparadas en el tiempo con o sin intervención):

- Dop pler Arte ria Ce re bral Me dia y Ane mia.De acuer do a es tas evi den cias po de mos de cir que el

es tu dio Dop pler de la he mo di na mia fe tal ha per mi ti dola apro xi ma ción no in va si va al feto y ha apor ta do granpar te de los co no ci mien tos ac tua les de fi sio lo gía he mo di -ná mi ca fe tal, cons ti tu yén do se así como uno de los pi la -res en la eva lua ción del bie nes tar fe tal, per mi tien do evi -den ciar las mo di fi ca cio nes he mo di ná mi cas aso cia dascon de ter mi na das con di cio nes pa to ló gi cas.

El Dop pler en Obste tri cia, como ve mos, cuen ta conal tos ni ve les de evi den cia cien tí fi ca, y las con tri bu cio nes prin ci pa les se han pro du ci do en la mo ni to ri za ción de lahi po xia cró ni ca a tra vés del Per fil He mo di ná mi co FetoPla cen ta rio (12, 27). Las otras gran des con tri bu cio nesson el es tu dio de las ano ma lías de im plan ta ción pla cen -ta ria, aso cia das prin ci pal men te a Pree clamp sia y Res -tric ción del Cre ci mien to fe tal me dian te es tu dio de laArte ra Ute ri na; Ta mi za je de Aneu ploi días y de Car dio -pa tías a tra vés de las al te ra cio nes de la onda de ve lo ci -dad de flu jo del Duc tus Ve no so de Aran zio (5), y el es tu -dio de la ane mia fe tal por Dop pler de la Arte ria Ce re bral Me dia (14).

INDICACIONES DOPPLER DE NIVEL I

(Ensa yos Ran do mi za dos o Alea to ri za dos)

Doppler Umbilical en Embarazos de Riesgode menos de 34 semanas

Nu me ro sos es tu dios han de mos tra do que el Dop plerde Arte ria Umbi li cal es un po de ro so pre dic tor de re sul -ta dos pe ri na ta les ad ver sos en em ba ra zos de alto ries gocon una sen si bi li dad de 79%, es pe ci fi ci dad de 93%, va lor pre dic ti vo po si ti vo 83% y va lor pre dic ti vo ne ga ti vo de91%.

En au sen cia o re ver sa del flu jo dias tó li co en ar te riaum bi li cal y re sul ta dos pe ri na ta les, en una re co pi la ciónde 1.126 ca sos re por ta dos, el ín di ce de mor ta li dad pe ri -na tal fue de 45%, pe que ño para la edad ges ta cio nal 68%, ce sá rea por dis tress fe tal 73%, ap gar me nor de 7 a los 5


Giug ni de Sc. G.

Dra. Ale xan dra Ma tías (Por tu gal) Espe cia lis ta en Obste tri ciay Gi ne co lo gía. PhD con la te -sis “Ve nous re turn in theeva lua tion of fe tal heartfunc tion”. Vice Pre si den tepor Eu ro pa de la So cie dadIbe roa me ri ca na de Diag nós -ti co y Tra ta mien to Pre na tal. Miem bro del co mi té Edu ca -cio nal de la So cie dad Eu ro -pea de Pe ri na to lo gía.

mi nu tos 26%, in gre so a la uni dad de cui da dos neo na ta -les 84%, ano ma lías con gé ni tas 10% y aneu ploi días 6,4%.

Vein tiún en sa yos clí ni cos alea to ri za dos con una po -bla ción to tal de 25.279 pa cien tes, han sido pu bli ca dosso bre la efi ca cia del Dop pler en la vi gi lan cia fe tal. Encon tras te con el test an te na tal no es tre san te (ni vel 2, 3de evi den cia cien tí fi ca) y el per fil bio fí si co fe tal (ni vel 2,3, 4 de evi den cia cien tí fi ca), es tu dios bien de fi ni dos de -mues tran que el con trol de la onda de ve lo ci dad de flu joDop pler en Arte ria Umbi li cal en em ba ra zos de alto ries -go, de mues tran dis mi nu ción sig ni fi ca ti va en ad mi siónan te na tal, in duc ción de par to, ce sá reas elec ti vas y re -duc ción sig ni fi ca ti va de muer tes de fe tos sin ano ma lías(Fi gu ra Nº 3).

El flu jo te le dias tó li co au sen te o in ver ti do en ar te riasum bi li ca les (flu jo ARED) (Fi gu ra Nº 3) re fle ja un com -pro mi so de por lo me nos el 50% del ár bol vas cu lar ve llo -si ta rio.

La apa ri ción de un pa trón flu jo mé tri co anor mal en laar te ria um bi li cal pa re ce coin ci dir con un de fec to im por -tan te en la per fu sión feto pla cen ta ria y que se pue de tra -du cir clí ni ca men te como res tric ción del cre ci mien to in -trau te ri no, hi po xia fe tal y aci de mia. Este pa trón anor -mal está aso cia do con una mor ta li dad pe ri na tal au men -ta da (apro xi ma da men te de 360-500 x 1.000), en com pa -ra ción con la mor ta li dad pe ri na tal en fe tos con 1.000 –1.500 gra mos (50 x 1.000) y fe tos con 500-1.000 gra mos(200 x 1.000); su mán do se ade más, que un ter cio de es tas ges tan tes de sa rro lla rá pree clamp sia. El be ne fi cio delDop pler pa re ce es tar li mi ta do a las em ba ra za das “clí ni -ca men te de alto ries go” an tes de las 34 se ma nas, talcomo aque llas afec ta das por pree clamp sia o res tric cióndel cre ci mien to fe tal. La au sen cia de flu jo en la AU du -ran te la te le diás to le ven tri cu lar es rara en fe tos con unde sa rro llo nor mal des pués de esta edad ges ta cio nal, yaque las con se cuen cias de una per fu sión pla cen ta ria sig -ni fi ca ti va men te afec ta da (muer te in trau te ri na, pree -

clamp sia gra ve, res tric ción del cre ci mien to gra ve) ya sehan pro du ci do con anterioridad.

El con cep to ori gi nal de obli te ra ción de los va sos pla -cen ta rios pro pues to por Gi les, Tru din ger y Baird (7) con -ti núa acep ta do como base fi sio pa to ló gi ca del flu joARED; sin em bar go esta teo ría no ex pli ca sa tis fac to ria -men te el por qué fe tos con flu jo ARED pue den so bre vi vir más de un mes sin se cue las im por tan tes, mien tras otrosse de te rio ran rá pi da men te es pe cial men te si co exis teuna pree clamp sia. Estu dios es te reo ló gi cos de ve llo si da -des ter mi na les, el prin ci pal cen tro de in ter cam bio de ga -ses res pi ra to rios, de mos tra ron la re duc ción del áreatrans ver sal de la pla cen ta ocu pa da por es tas ve llo si da -des en fe tos con res tric ción del cre ci mien to y flu joARED; es tu dios com ple men ta rios por mi cros co pía elec -tró ni ca mos tra ron que son alar ga das, no tor tuo sas y nora mi fi ca das, fa vo re cien do el au men to de im pe dan ciavas cu lar me dia da por ca pi la res di fi cul tan do así el in ter -cam bio trans pla cen ta rio de ga ses, ade más el exa menhis to ló gi co de las ve llo si da des evi den ció fi bro sis del es -tro ma y de ten ción de la pro li fe ra ción tro fo blás ti ca.

La flu jo me tría Dop pler um bi li cal “anor mal” re fle ja la pre sen cia de le sión pla cen ta ria mas no de la ver da de raex ten sión del com pro mi so fe tal; por lo tan to la flu jo me -tría Dop pler de la ar te ria um bi li cal es más una prue bapla cen ta ria que fe tal.

Se tra ta de pa cien te de 32 años pri mi ges ta a quien seprac ti có ta mi za je ul tra so no grá fi co de pri mer tri mes trepara aneu ploi días y de irri ga ción ute ri na, re sul tan donor mal; a las 26 se ma nas el es tu dio pe ri na tal re ve la cre -ci mien to fe tal res trin gi do (CFR) y a la eva lua ción Dop -pler alta re sis ten cia en ar te ria um bi li cal al ter nan do enel mis mo exa men con au sen cia y has ta re ver sa de las ve -lo ci da des dias tó li cas en la mis ma, como se ob ser va en laFigu ra Nº 4, don de tam bién se evi den cia pre sen cia dear te ria um bi li cal úni ca, mor fo lo gía al te ra da por dre na je anó ma lo del duc tus ve no so en vena cava in fe rior y res todel per fil he mo di ná mi co feto pla cen ta rio nor mal, el per -



Fi gu ra Nº 3. El flu jo te le dias tó li co au sen te o in ver ti do en ar te -rias um bi li ca les (Flu jo ARED).

Fi gu ra Nº 4 (Caso Clí ni co): Este caso nos de mues tra el va lorpre dic tor para cre ci mien to fe tal res trin gi do del dop pler de ar -te ria um bi li cal en el con trol pe ri na tal del em ba ra zo.

fil bio fí si co mos tra ba ín di ce de lí qui do am nió ti co en bajoper cen til y a la neu ro so no gra fía se pudo de tec tar age ne -sia del vér mix ce re be lo so, plan teán do se el diag nós ti code va rian te de Dandy Wal ker ver sus Sín dro me de Jou -bert. Se in di có tra ta mien to para CFR, e in duc ción dema du rez pul mo nar fe tal y, al se gui mien to Dop pler a las33 se ma nas y 4 días, pre sen ta ba sig nos he mo di ná mi cosde re dis tri bu ción san guí nea con va so di la ta ción ce re -bral, onda de ve lo ci dad de ist mo aór ti co nor mal e ín di cehe mo di ná mi co pul mo nar (DAP TA/TE) (16, 20) com pa ti -ble con ma du rez, su mán do se a oli gohi dram nios por loque se in di ca la in te rrup ción del em ba ra zo.

Se ob tie ne re cién na ci do por ce sá rea de in di ca ción pe -ri na tal, de 1.360 gra mos, con Apgar nor mal y bue na evo -lu ción neo na tal, la neu ro so no gra fía neo na tal con fir mala age ne sia ais la da del vér mix ce re be lo so, ade más decon fir mar se cor dón um bi li cal con ar te ria um bi li cal úni -ca, pa san do a ma ne jo del neo na to con res tric ción del cre -ci mien to y neu ro ló gi co sien do sa tis fac to rios has ta el mo -men to (Fi gu ra Nº 5).

Doppler en Arterias Uterinas (22-24 semanas)

El in te rro ga to rio Dop pler de Arte rias Ute ri nas pro -vee in for ma ción so bre los cam bios fi sio ló gi cos de las ar -te rias es pi ra les du ran te el em ba ra zo, no sien do és tos losúni cos res pon sa bles aun que sí los más im por tan tes en la cons truc ción de la red de baja im pe dan cia que ca rac te ri -za al cir cui to úte ro pla cen ta rio; sino que tam bién va aes tar de ter mi na do o mar ca da men te in fluen cia do por lapre sen cia de shunts ar te rio ve no sos de va sos mio me tria -les sub pla cen ta rios y a cam bios en va ria bles reo ló gi casde la san gre como la he mo di lu ción, don de el fi bri nó ge nojue ga un pa pel muy im por tan te.

La au sen cia o los cam bios de fec tuo sos de di chas ar te -rias (Fi gu ra Nº 6) a fi na les del se gun do tri mes tre o ter ce -ro, es un fuer te in di ca dor de au men to de ries go para re -sul ta dos ad ver sos de la ges ta ción en par ti cu lar la pre -ma tu ri dad ia tro gé ni ca de bi da a Cre ci mien to Fetal Res -

trin gi do (CFR) o pree clamp sia. Tam bién de sem pe ña unpa pel im por tan te en la pre sen cia de an te ce den tes parama yor ries go de pla cen ta ción anor mal como en la hi per -ten sión ar te rial cró ni ca, para iden ti fi car sub gru po conalto ries go de com pli ca cio nes y re sul ta dos ad ver sos. Enlas com pli ca cio nes por pla cen ta ción ina de cua da comoCFR o pree clamp sia, la ute ri na se ña la el in cre men to enla se ve ri dad de la en fer me dad y la ma yor pro ba bi li dadde re sul ta do pe ri na tal desfavorable.

A pe sar de que la evi den cia cien tí fi ca ni vel I paraArte rias Ute ri nas es de cam bios fi sio ló gi cos has ta 22-24se ma nas, tra ba jos re cien tes in clu yen do los que se pre -sen tan a con ti nua ción, han de mos tra do su uti li dad en elta mi za je del pri mer tri mes tre.

Flujometría Doppler de las Arterias Uterinasdurante el Embarazo

A. Sosa Ola va rría*, J. Zu ri ta Pe ral ta**, N. La rra zá -bal Her nán dez***, Moi sés Hua mán Gue rre ro****.

*Uni dad de Diag nós ti co Pe ri na tal de la Ma ter ni dadPri va da Las Aca cias. Va len cia. Ve ne zue la.

**Clí ni ca “Dr. Leo pol do Ague rre ve re”. Ca ra cas. Ve -ne zue la.

***Uni dad de Vi gi lan cia Ma ter no-Fe tal. Ser vi cio deObste tri cia. Hos pi tal Mi li tar “Dr.Car los Arve lo”.

****Insti tu to La ti no Ame ri ca no de Sa lud Re pro duc -ti va. ILSAR. Lima. Perú.

www.so vuog.com.

Resumen:

Obje ti vo: Eva luar las ca rac te rís ti cas mor fo mé tri cas de las on das de flu jo de la ar te ria ute ri na du ran te el em -ba ra zo, es ta ble cer la apa ri ción y con se cuen cias del “pa -trón fi sio ló gi co” y del pa trón “no fi sio ló gi co”.

Mé to dos: Se ob tu vie ron on das de flu jo Dop pler dear te ria ute ri na en 317 pa cien tes con em ba ra zo en tre las10 y las 24 se ma nas, se de ter mi nó en cada in ter va lo decla se el por cen ta je de ca sos con ín di ce sís to le/diás to leigual o ma yor de 3 y la pre sen cia de mues ca dias tó li ca, la mues tra fue di co to mi za da de acuer do al tipo de pa trónfi sio ló gi co o no fi sio ló gi co, con tra la pre sen cia de hi per -ten sión del em ba ra zo y cre ci mien to fe tal re tar da do.

Re sul ta dos: El ín di ce sís to le/diás to le (S/D) igual osu pe rior a tres, se ob ser vó en el 17,9% de la mues tra(57/317), 51,0% en tre las 10 y 12 se ma nas, 15,7% en tre13 y 15 se ma nas, 10,8% en tre 16 y las 18 se ma nas, 18%


Giug ni de Sc. G.

Fi gu ra Nº 5: Caso clí ni co des cri to en el tex to.

Fi gu ra Nº 6. OVF con alta re sis ten cia y mues ca.

en tre 19-21 se ma nas y 5% en tre las 22 y 24 se ma nas. Lamues ca en ve lo ci da des dias tó li cas, se ob ser vó en 14,8%de la mues tra (47/317), 33,3% en tre las 10 y 12 se ma nas, 12,8% en tre 13 y 15 se ma nas, 13,8% en tre las 16 y las 18se ma nas, 12% en tre 19-21 se ma nas y 5,9% en tre las 22 y 24 se ma nas.

La sen si bi li dad de la OVF anor mal para el diag nós ti -co de HAE fue de 61% (IC95%: 44,1-78,4%) con fal sos po -si ti vos y ne ga ti vos de 13,3% y de 38,7%. La sen si bi li dadde la OVF anor mal para el diag nós ti co de CFR re sul tóde un 77,7% (IC95%: 62,1-93,5%) con fal sos po si ti vos yne ga ti vos de 11,0% y 22,2%. La es pe ci fi ci dad para HAEfue de 86,71% (IC95%: 82,8-90,6%) y de 88,9% (IC95%:85,4-92,6%) para el CFR.

Con clu sio nes: El des cen so de la re sis ten cia y la de sa -pa ri ción de las mues cas dias tó li cas ocu rren des de las 10se ma nas en la ges ta ción, un pa trón fi sio ló gi co tra du ceuna muy baja pro ba bi li dad de apa ri ción de hi per ten sión ar te rial y cre ci mien to fe tal re tar da do, pa tro nes de ondano fi sio ló gi cos con lle van un ele va do ries go para es tas pa -to lo gías.

La flu jo me tría de las ar te rias ute ri nas debe ser in cor -po ra da al cri ba do pe ri na tal en tre las 11-14 se ma nas.

Acta Obstet Gyne col Scand. 2007;86(5):530

Screening for pre-eclampsia and small forgestational age fetuses at the 11-14 weeks scanby uterine artery Dopplers.

Pi la lis A, Sou ka AP, Antsa klis P, Ba sa yian nis K, Be -nar dis P, Hai do pou los D, Pa pan to niou N, Me so gi tis S,Antsa klis A.

First De part ment of Obste trics and Gynea co logy,Ale xan dra Ma ter nity Hos pi tal, Uni ver sity of Athens,Athens, Gree ce. api la [email protected]

OBJECTIVE: To as sess the role of ute ri ne ar teryDop pler stu dies at 11-14 weeks in scree ning forpre-eclam psia (PET), small for ges ta tio nal age (SGA) fe -tu ses, and pla cen tal abrup tion, re la ted to ute ro-pla cen -tal in suf fi ciency.

CONCLUSIONS: Abnor mal ute ri ne Dop plers at11-14 weeks iden ti fied one-third of wo men with se ve reearly on set pre-eclam psia, all fe tu ses with SGA < or =5th cen ti le that were de li ve red at < or = 34 weeks, and40% of ca ses with pla cen tal abrup tion. Ute ri ne ar teryDop pler exa mi na tion at the 11-14 weeks scan can iden -tify a high risk po pu la tion in which pre ven ti ve or the ra -peu tic in ter ven tions might be ef fec ti ve.

Este tra ba jo so bre pa pel del Dop pler de Arte ria Ute -ri na en el ta mi za je en tre 11 y 14 se ma nas para pree -clamp sia, fe tos pe que ños para la edad ges ta cio nal y des -pren di mien to pla cen ta rio re la cio na dos con in su fi cien cia úte ro pla cen ta ria, con clu ye que el Dop pler anor mal deArte ria Ute ri na en tre 11 y 14 se ma nas iden ti fi có un ter -cio de pa cien tes con pree clamp sia se ve ra y tem pra na; ato dos los fe tos con cre ci mien to por de ba jo del per cen til 5y par to a las 34 se ma nas o me nos y al 40% de los ca soscon des pren di mien to pla cen ta rio.

El ta mi za je en tre 11 y 14 se ma nas de Arte ria Ute ri na pue de iden ti fi car una po bla ción de ries go sus cep ti ble dein ter ven cio nes pre ven ti vas o te ra péu ti cas.

INDICACIONES DOPPLER DE NIVEL II

(Estu dio de Cohor tes, Se ries, Mul ti cén tri cos)

Dop pler Flu jo ARED (Au sen te o Re ver sa al Fi nal de la Diás to le)

Doppler del Ductus Venoso entre 11 y 14semanas

La pre sen cia de un cri ba do de cro mo so mo pa tías esefi caz y opor tu na de bi do a la ele va da in ci den cia de ellasen eta pas pre co ces del em ba ra zo. Bur goy ne y co la bo ra -do res cal cu la ron que el 52% de los abor tos es pon tá neosdes pués de las 7 se ma nas se de be rían a cro mo so mo pa -tías, Hook es ti ma que la pre va len cia en abor tos an tes de las 28 se ma nas se ría de 39,3% y de 5,75% en muer tes fe -ta les des pués de las 28 se ma nas. Con el per fec cio na -mien to de las téc ni cas de ca rio ti po, la pre va len cia decro mo so mo pa tías es aún ma yor, va rian do en tre 29,2% y69,8% (pro me dio 46,4%) en abor tos del pri mer tri mes tre del em ba ra zo.

En los re cién na ci dos vi vos de ma dres me no res de 35años, in de pen dien te men te de la edad ges ta cio nal, el30-73% (pro me dio 53%) de cro mo so mo pa tías son aneu -ploi días (im pli ca du pli ca cio nes de los cro mo so mas X oY), mien tras en los re cién na ci dos de ma dres ma yo res de 35 años de edad la pro por ción de aneu ploi días es de 81%. El 2-18% de aneu ploi días son mo no so mías y las tri so -mías au to só mi cas re pre sen tan un pro me dio de 22% deto das las cro mo so mo pa tías al can zan do el 34% en ma -dres año sas; los res tan tes (36%) cons ti tu yen ano ma líasde es truc tu ras eu ploi des (trans loca cio nes, de lec cio nes).

La Trans lu cen cia Nucal (TN) se ha im pues to cadavez con ma yor re le van cia cien tí fi ca como un mar ca dorútil y sen si ble en la de tec ción de cro mo so mo pa tías en elpri mer tri mes tre y más allá de ello, la ri que za de estemar ca dor pa to ló gi co es el de ries go au men ta do de abor to y muer te pe ri na tal. Una de las hi pó te sis que ha ga na doma yor cre di bi li dad es la de la par ti ci pa ción de la in su fi -cien cia car día ca en la trans lu cen cia nu cal au men ta da;la aso cia ción en tre trans lu cen cia nu cal pa to ló gi ca y elco ra zón dis fun cio nal está im plí ci ta en alta pro por ciónde fe tos con ca rio ti po fe tal nor mal o anor mal y mal for -ma cio nes car día cas y/o en los gran des va sos (Tabla 4).

Las cro mo so mo pa tías son res pon sa bles del 5% de lascar dio pa tías con gé ni tas en na ci dos vi vos.

La hi pó te sis de que la TN au men ta da pue da ser tra -duc ción de in su fi cien cia car día ca de ins ta la ción pre cozha ga na do re le van cia cuan do en con tra mos flu jo anor -mal del duc tus ve no so con ca rio ti po nor mal y de fec tocar día co ma yor. Estu dios ana to mo pa to ló gi cos del es tu -dio car dio vas cu lar de fe tos con TN au men ta da con ca rio -ti po nor mal o anor mal, evi den cia ron una ele va dapre va len cia de ano ma lías car día cas y de gran des ar te -rias (de fec tos del sep tum ven tri cu lar y es te no sis del ist -



mo aór ti co). Más re cien te men te la ob ser va ción de unacohor te po bla cio nal de 29.154 fe tos cro mo só mi ca men tenor ma les, per mi tió con fir mar la ele va da pre va len cia demal for ma cio nes car día cas en sub po bla cio nes con TN por en ci ma del per cen til 95: en los 50 ca sos con car dio pa tíasma yo res (pre va len cia de 1,7 x cada 1.000 em ba ra zos), 28 (56%) es ta ban in clui dos en un sub gru po de 1.822 fe toscon TN au men ta da.

La apa ri ción de flu jo anor mal del DV (flu jo au sen te ore ver sa du ran te la con trac ción au ri cu lar) en fe tos con ca -rio ti po nor mal y TN au men ta da, tien de a iden ti fi car elgru po con ma yor ries go de pre sen tar car dio pa tía, in de -pen dien te men te de la mal for ma ción car día ca que afec taal co ra zón de re cho o iz quier do. Así en los fe tos con ca rio -ti po nor mal y TN au men ta da el ha llaz go de una ondaau sen te o in ver ti da en DV, está aso cia da con una po si bi -li dad tres ve ces ma yor de pre sen tar una car dio pa tíacon gé ni ta, y la onda nor mal re du ce a la mi tad esa po si bi -li dad (29).

Des de este tra ba jo (Ta bla 4) de Ma tias, Mon te ne gro yNi co lai des don de en fren ta ron su mar ca dor es tre lla paracro mo so mo pa tías en el pri mer tri mes tre como lo es latrans lu cen cia nu cal, con la onda de ve lo ci dad de flu jo delduc tus ve no so anor mal, de mos tra ron alta sen si bi li dad yes pe ci fi ci dad para el duc tus ve no so y de los fal sos po si ti vos 7 de 13 ca sos te nían car dio pa tías gra ves (Fi gu ra Nº 7).

Has ta los tra ba jos más re cien tes, ya na die duda delrol y la uti li dad del Duc tus Ve no so en el ta mi za je de pri -mer tri mes tre, jun to a la trans lu cen cia nu cal, hue sosna sa les, trans lu cen cia in ter na, trián gu lo naso pa la ti noy cer vi co mor fo me tría .

El Duc tus Ve no so nor mal en el pri mer tri mes tre re du -ce la ne ce si dad de prue bas in va si vas a me nos del 0,5% yes tan do anor mal, au men ta la tasa de de tec ción tem pra na de cro mo so mo pa tías y car dio pa tías (Fi gu ras 8 y 9)

Por otra par te el pa trón flu jo mé tri co anor mal delduc tus ve no so re sul ta útil en la an ti ci pa ción del Sín dro -me de Trans fu sión Feto-Fetal (STFF) en el em ba ra zo ge -me lar mo no co rió ni co. En la dé ca da de los 90 fue rondes cri tos los pri me ros es tu dios an gioar qui tec tó ni cos de

las pla cen tas mo no co rió ni cas en bus ca de la ra zón vas -cu lar para que sólo una mi no ría de ca sos de sa rro lla raSTFF.

El de se qui li brio de flu jo de san gre a tra vés de las co -mu ni ca cio nes vas cu la res pla cen ta rias des de el do nan tehas ta el re cep tor pue de ser re sul ta do de una in su fi cien -


Giug ni de Sc. G.

Ta bla 4.

Fi gu ra Nº 7. Mar ca do res ul tra so no grá fi cos del cri ba do 11-14semanas.

Fi gu ra Nº 8. OVF de Duc tus ve no so nor mal con TN nor mal (su -pe rior) tra za do anor mal (in fe rior).

Fi gu ra Nº 9: De fec to de al moha di llas en do cár di cas con re ver sa im por tan te en duc tus ve no so pu dién do se com pa rar con laonda nor mal en re cua dro su pe rior, en un caso de Tri so mía 18.(Imá gen cor te sía del Dr. Luís Díaz G.).

cia pla cen ta ria del lado de los do nan tes. Clí ni ca men teeste sín dro me va a ma ni fes tar se por un feto ple tó ri cocon hi per vo le mia, in su fi cien cia car día ca con ges ti va ypo lihi dram nios, y un feto ané mi co con hi po vo le mia, in -su fi cien cia car día ca de alto gas to y oli gohi dram nios.Esta des pro por ción he mo di ná mi ca se ría pues ta en evi -den cia por es tu dios de flu jo me tría Dop pler en fe tos conSTFF: la cir cu la ción en el re cep tor mos tró dis mi nu ciónde las ve lo ci da des en el com par ti mien to ve no so du ran tela diás to le y au men to de la pre sión ven tri cu lar te le dias -tó li ca, mien tras que en el do nan te fue ron con sis ten tescon una dis mi nu ción del re tor no ve no so por hi po vo le mia y au men to de la post car ga car día ca por ele va ción de lare sis ten cia pla cen ta ria. Entre los ha llaz gos más co mu -nes des ta can la exis ten cia de pul sa ti li dad en la venaum bi li cal, Flu jo Au sen te o Re ver sa en Duc tus Ve -no so du ran te la con trac ción atrial (onda A) y re gur gi ta -ción tri cus pí dea del re cep tor y el flu jo te le dias tó li coau sen te o re ver sa en la ar te ria um bi li cal del do nan te enca sos de STFF ma ni fies to.

El ha llaz go de flu jo nulo o in ver ti do del Duc tus Ve no -so du ran te la con trac ción au ri cu lar (en el feto re cep tor)en tre las 11 y 14 se ma nas en ge me los mo no co rió ni coscon di fe ren cia de trans lu cen cia nu cal (TN) in ter fe tal por en ci ma de 0,6 mm, ha de mos tra do ser pre mo ni tor de de -sa rro llar STFF. Ya una di fe ren cia de TN igual o ma yorde 0,6 mm evi den cia una sen si bi li dad de 45,5% con unaes pe ci fi ci dad de 86,9%. La pre sen cia de flu jo anor mal en por lo me nos uno de los DV mos tró una sen si bi li dad de72,7% y es pe ci fi ci dad de 91,7%. Estos ha llaz gos tra du -cen un ries go re la ti vo de de sa rro llar STFF de 11,86 ve -ces si el flu jo de la onda A es ta ba au sen te o re ver sa enpor lo me nos uno de los DV que as cen die ron a 21 ve ces(IC 95% 5,47 - 98,33) cuan do la al te ra ción se com bi nócon TN au men ta da > 20% (19 ).

Este tra ba jo de Ma tias y co la bo ra do res, con clu ye quela trans lu cen cia nu cal au men ta da y el flu jo anor mal enDuc tus Ve no so en Ge me los Mo no co rió ni cos, pue den serma ni fes ta ción tem pra na de de se qui li brio he mo di ná mi -co en tre el feto do nan te y el re cep tor. La com bi na ción dees tos pa rá me tros pue de cons ti tuir un mé to do efi cazpara iden ti fi car los ca sos en tre 11 y 14 se ma nas con ries -go de de sa rro llar sín dro me de trans fu sión ge me lo a ge -me lo.

Estadiamiento de la Hipoxia Crónica

De los nu me ro sos es tu dios ex pe ri men ta les rea li za -dos por las es cue las de Ru dolph y Da wes en tre 1960 y1970, ci ta dos por Sosa (27), ha que da do su fi cien te men tede mos tra do que el feto es ca paz de reac cio nar ante unare duc ción del apor te de oxí ge no y adap tar se mo men tá -nea men te a la si tua ción de alar ma, po nien do en mar chaun me ca nis mo que ha sido co no ci do bajo la de no mi na -ción de “cir cui to de aho rro” o “brain spa ring”.

Ante la noxa hi po per fu so ra la res pues ta mul ti sis té -mi ca fe tal de pen de de la mag ni tud de la hi po xia (leve,mo de ra da y se ve ra) y de la ma ne ra en que ésta ac túa(agu da, cró ni ca o mix ta); du ran te la hi po xia agu da y se -ve ra la res pues ta car dio vas cu lar en el feto nor mal essub stan cial men te di fe ren te a la del feto so me ti do a unare duc ción pro lon ga da de nu trien tes, en el feto nor mal lare dis tribu ción de flu jo es más que todo a ni vel del pro pioce re bro y es reo rien ta do ha cia el ta llo ce re bral a fin deman te ner las fun cio nes au to nó mi cas a ex pen sas del flu -jo de otras áreas del ce re bro. Las adap ta cio nes en los ca -sos de epi so dios pro lon ga dos de hi po xia en el feto quecre ce nor mal men te han sido am plia men te es tu dia das ycoin ci den con aque llas ma ni fes ta cio nes que pre sen ta elfeto afec ta do con una res tric ción de cre ci mien to (CFR),ini cial men te con una hi po xia leve a mo de ra da apa re ceva so cons tric ción se lec ti va en le chos vas cu la res fe ta lesde los cua les es ca pan el ce re bro, el co ra zón y las glán du -las su pra rre na les, au men ta la pre sión ar te rial y se ac ti -va el cir cui to de re dis tri bu ción del gas to ven tri cu larcom bi na do con el fin de in cre men tar al flu jo san guí neoha cia ór ga nos vi ta les a ex pen sas de ór ga nos pe ri fé ri cos.Los cam bios he mo di ná mi cos in vo lu cra dos con la “ac ti -va ción del cir cui to de aho rro”, de “re dis tri bu ción de flu -jo” o de res pues ta he mo di ná mi ca de pro tec ción pue denser eva lua dos me dian te el aná li sis mor fo mé tri co de lason das de ve lo ci dad de flu jo tan to de ar te rias como ve nasfe ta les, y es allí don de la flu jo me tría Dop pler ha ve ni doa lle nar un im por tan te va cío en el es tu dio y la com pren -sión de los cam bios he mo di ná mi cos que ocu rren du ran te la vida intrauterina.

Los me ca nis mos com pen sa to rios he mo di ná mi cos enel sec tor ar te rial ge ne ra dos por la hi po xe mia son me dia -dos por los qui mio re cep to res ar te ria les, y en el sec tor ve -no so di chos cam bios pu die ran es tar re la cio na dos con elin cre men to de la pre car ga, las pre sio nes re si dua les in -tra car día cas y el au men to de la ri gi dez mio cár di ca. Unau men to en la post car ga ven tri cu lar de bi do a alta re sis -ten cia pla cen ta ria y va so cons tric ción pe ri fé ri ca, pue dein cre men tar el vo lu men re si dual en el ven trícu lo y de lapre sión tele dias tó li ca den tro de éste, y si la con trac ti li -dad car día ca es to da vía nor mal, cuan do ocu rre la sís to leatrial au men ta el flu jo en re ver sa ha cia el sis te ma ve no -so y aun que exis ta un flu jo pre fe ren cial ha cia el fo rá men oval, el efec to del au men to en la pre sión re si dual en elven trícu lo de re cho es el mis mo para la vena cava in fe -rior, ve nas he pá ti cas y duc tus ve no so, pues to que noexis te flu jo a tra vés del fo rá men oval ya que du ran te lasís to le atrial este se en cuen tra ce rra do (27).



El de te rio ro fe tal en la hi po xia cró ni ca se aso cia en -ton ces a una se cuen cia tem po ral de cam bios he mo di ná -mi cos en di fe ren tes te rri to rios que re fle ja la adap ta ciónini cial y la pro gre si va clau di ca ción de la fi sio lo gía fe tal a la hi po xia. Estos cam bios se gún una his to ria na tu ral re -la ti va men te cons tan te han per mi ti do una me jo ría no ta -ble en la ca pa ci dad de de ter mi nar el mo men to de in te -rrup ción de la ges ta ción en fe tos con hi po xia cró ni ca.

La meta del Dop pler es po der iden ti fi car el feto conries go de hi po xia y aci do sis y del se gui mien to para op ti -mi zar el mo men to de la in te rrup ción del em ba ra zo, quesea lo su fi cien te men te tar de para evi tar las se cue las dela pre ma tu ri dad se ve ra, ia tro gé ni ca y lo su fi cien te men -te tem pra no para evi tar la muer te fe tal.

Des de los es tu dios de Ca rre ra y co la bo ra do res (3), seha ve ni do in sis tien do en la in te gra ción ana lí ti ca de múl -ti ples on das de flu jo ob te ni das en di ver sos com par ti -mien tos vas cu la res fe ta les, tra tan do de in cor po rar cri te -rios diag nós ti cos para de fi nir el es ta dío de re dis tri bu -ción san guí nea se gún la mor fo me tría de las on das, fueasí como se con so li dó el con cep to de Per fil Hemo di ná mi -co Feto Pla cen ta rio ( PHFP), el cual tuvo a su ini cio como in te gran tes sólo com po nen tes ar te ria les, pero a me di daque las in ves ti ga cio nes se fue ron con cen tran do en el sec -tor ve no so, se fue acla ran do el pa no ra ma y el PHFP sehizo mul ti pa ra mé tri co y pro gre si vo, acep tán do se el con -cep to evo lu ti vo ha cia la in su fi cien cia car día ca con ges ti -va como paso pre vio a la muer te fe tal o ha cia el dañoirre ver si ble.

En opi nión de la Dra. Ale xan dra Ma tias: “Para es ta -dia mien to de hi po xia cró ni ca, em pe za mos por Dop pleren la ar te ria um bi li cal y ar te ria ce re bral me dia (com par -ti men to ar te rial); si hay al te ra cio nes (flu jo ARED), va -mos a eva luar el com par ti men to ve no so con en fo que enel Duc tus Ve no so”, cuan do la ve lo ci dad de onda A dis mi -nu ye o es nula, (Fi gu ra Nº 10) ‘‘es el mo men to de sa car elniño”

Un tra ba jo mul ti cén tri co pu bli ca do en la Re vis ta deUltra so no ni do en Obste tri cia y Gi ne co lo gía en 2005 ci -ta do por Sosa (30), so bre ‘‘Aná li sis cua li ta ti vo de la mor -fo lo gía de onda de ve lo ci dad de flu jo del duc tus ve no soen fe tos de pre tér mi no y cre ci mien to fe tal res trin gi docon au sen cia o re ver sa al fi nal de la diás to le en ar te riaum bi li cal y su co rre la ción con re sul ta dos a cor to pla zo’’,con clu ye que los pa tro nes anor ma les de flu jos ve no sosre sul tó me jor en la pre dic ción de muer te fe tal o pe ri na -tal que el flu jo au sen te o re ver sa al fi nal de la diás to le en ar te ria um bi li cal o en aho rro o va so di la ta ción ce re bral.

Tam bién un es tu dio pros pec ti vo mul ti cén tri co deBas chat y col, (2) so bre Pre dic to res de Re sul ta do Neo na -tal en Dis fun ción Pla cen ta ria Tem pra na, en sus re sul ta -dos ob tu vie ron que más allá de la edad ges ta cio nal y elpeso al na cer, el Dop pler del Duc tus ve no so sur ge comofac tor car dio vas cu lar pri ma rio en la pre dic ción del re -sul ta do neo na tal (Ni vel de Evi den cia II).

En nues tra Uni dad de Me di ci na Fe tal es ta dia mos lapro gre sión del Dop pler anor mal en tres gran des eta pas(Fi gu ra Nº 11).

Eta pa de Re duc ción Ais la da de flu jo en Arte riaUmbi li cal (AU) de bi da a la dis mi nu ción de la red vas -cu lar in tra ve llo si ta ria por di ver sas ra zo nes (es ca so de -sa rro llo, hi po per fu sión del es pa cio in ter ve llo so, in far tos, ede ma pla cen ta rio, hi per tro fia de la capa mus cu lar me -dia de los va sos co rioa lan toi deos o de tron cos ve llo sita -rios de pri me ro y se gun do or den, in fec cio nes, etc.) y laim pe dan cia en la red co mien za a au men tar con dis mi nu -ción de la ve lo ci da des dias tó li cas en AU, con ín di ce Sís -to lo Dias tó li co (S/D) ma yor de 3; en esta eta pa la OVF de


Giug ni de Sc. G.

Fi gu ra Nº 10 A. OVF de Arte ria Umbi li cal pa to ló gi cas.

Fi gu ra Nº 10 B. OVF de Duc tus ve no so, in di ca do res de com pro -mi so fe tal.

Fi gu ra Nº 11. Esta dios de des com po si ción fe tal.

la Arte ria Ute ri na pue de es tar nor mal o pa to ló gi ca. Este es ta dio nos lle va a la hi po per fu sión fe tal con ac ti va cióndel cir cui to de aho rro fa vo re cien do el flu jo y la oxi ge na -ción ce re bral.

Eta pa de Cen tra li za ción (gra dual men te de Ini -cial has ta Avan za da) don de las ve lo ci da des dias tó li -cas en AU co mien zan a de sa pa re cer en la te le diás to le ysi el com pro mi so de la red lle ga a ser lo su fi cien te men tegra ve de sa pa re cen ho lo dias tó li ca men te. Cuan do fa lla la bom ba car día ca es tas ve lo ci da des dias tó li cas se ha cenre ver sa. La onda que mar ca esta eta pa es la de la Ce re -bral Me dia (ACM) con au men to no ta ble de las ve lo ci da -des dias tó li cas con ín di ce S/D me nor de 3; si la noxa hi -po xe mian te se in cre men ta o per sis te el me ca nis mo depro tec ción uni do a cam bios me ta bó li cos lo ca les van a de -sem bo car en en ce fa lo pa tía hi pó xi co is qué mi ca, con ede -ma ce re bral que va a pro du cir por com pre sión dis mi nu -ción de las ve lo ci da des dias tó li cas con ten den cia a la“nor ma li za ción” de sus va lo res y en eta pa avan za da lasve lo ci da des dias tó li cas en la ACM de sa pa re cen; estaeta pa se ca rac te ri za por un des ba lan ce gra dual en tre las pre sio nes ce fá li cas y sis té mi cas, si este des ba lan ce seagra va, au men ta tan to la pre car ga como la post car gadel ven trícu lo de re cho fe tal que dis mi nu ye su efi cien cia,au men tan las pre sio nes re si dua les y las pre sio nes re tró -gra das ha cia el duc tus ve no so en cuya onda de ve lo ci dadde flu jo co mien zan a pro fun di zar se las ve lo ci da des en lasís to le atrial (onda A).

El Ist mo Aór ti co (IA) es otro pa rá me tro im por tan te aeva luar en esta eta pa por que es tu dios pre li mi na res hansu ge ri do que po dría ser un mar ca dor sen si ble y pre cozen el pro ce so de de te rio ro fe tal para evi tar la muer te fe -tal y las se cue las neu ro ló gi cas como de ta lla re mos másade lan te.

A me di da que la fa lla car día ca se agra va con du ce a laEta pa de Des cen tra li za ción: La onda A del DV se hace re ver sa, así como tam bién hay re ver sa en to dos los sec to -res vas cu la res, apa re ce la pul sa ti li dad en la vena um bi li -cal, las ve lo ci da des en la sís to le mí ni ma del duc tus ve no -so co mien zan a de sa pa re cer has ta que de sa pa re cen, que -dan do el per fil duc tal tri fá si co sub sti tui do por un pa trónabe rran te don de las ve lo ci da des en re ver sa son ma yo resque los com po nen tes pre ce den tes de la onda que van a es -tar re pre sen ta das por la sís to le má xi ma y onda E (pa trónomi no so y de muer te fe tal in mi nen te).

Tu ran y co la bo ra do res, en tre ellos Ni co lai des y Bas -chat, pu bli ca ron un es tu dio ob ser va cio nal pros pec ti voso bre Pro gre sión del Dop pler Anor mal Arte rial y Ve no so en Cre ci mien to Intrau te ri no Res trin gi do (20), iden ti fi -can do tres pa tro nes:

1. Dis fun ción Pla cen ta ria Leve: Li mi ta do a Dop -pler de Arte rias Umbi li cal y Ce re bral Me dia, don de laAU se hizo anor mal en pro me dio a las 32 se ma nas deges ta ción y el ín di ce de pul sa ti li dad nun ca ex ce dió 3 DSpor en ci ma de lo nor mal; con pro gre sión y par to pro me -dio a las 35 se ma nas.

2. Dis fun ción Pla cen ta ria pro gre si va: Con ini -cia ción de ín di ce de pul sa ti li dad ma yor de 3DS en AU alas 29 se ma nas con pro gre sión ha cia pa trón anor mal en

Arte ria Ce re bral Me dia y a flu jo ARED en AU, DV anor -mal, pul sa ti li dad en la vena um bi li cal; par to an tes de 33 se ma nas.

3. Dis fun ción Pla cen ta ria Se ve ra: ín di ce de pul -sa ti li dad en AU muy ele va do a las 27 se ma nas con rá pi -da pro gre sión a Dop pler ve no so anor mal; par to 31 se ma -nas.

“La Pre ven ción en Me di ci na se en fo ca a re du cirlos fac to res de ries go y las en fer me da des, asícomo a pro te ger in di vi duos y gru pos con traries gos es pe cí fi cos”

El Dop pler en Obste tri cia con tri bu ye a pre ve nir com -pli ca cio nes y muer te fe tal (Pre ven ción Ter cia ria); laonda del Ist mo Aór ti co es uno de los pa rá me tros úti lesen este tipo de pre ven ción.

Ma ki ka llio plan tea, “¿Es tiem po de agre gar la eva -lua ción del Ist mo Aór ti co (IAo) al re per to rio de in ves ti -ga ción Dop pler para Insu fi cien cia pla cen ta ria? (13).

La Onda del Ist mo Aór ti co, sec tor vas cu lar que se gún Fou ron y cols. (6), cons ti tu ye el ver da de ro cor to cir cui toen la cir cu la ción fe tal, en el que con flu yen los flu jos ven -tri cu la res de re cho e iz quier do y en con se cuen cia su onda re pre sen ta un equi li brio del tra ba jo bi ven tri cu lar fe tal,el com po nen te dias tó li co de su onda es en con di cio nesnor ma les siem pre po si ti vo, pero, a me di da que ocu rre lava so di la ta ción ce re bral y au men ta la re sis ten cia pe ri fé -ri ca, de sa pa re ce y se hace re ver sa. Estas on das al te ra -das del ist mo de la aor ta (Fi gu ra Nº 13), se aso cian,se gún los tra ba jos de Fou ron, con re sul ta dos neu ro ló gi -cos neo na ta les ad ver sos.



Fi gu ra 12: Se ha com pro ba do que un feto en hi po xia cró ni ca ycre ci mien to res trin gi do, cuan do de tec ta mos una al te ra ción del test no es tre san te, ya es de ma sia do tar de; el Dop pler de AUnos in for ma del gra do de al te ra ción pla cen ta ria pero no del es -ta do fe tal; la va so di la ta ción ce re bral re fle ja adap ta ción fi sio ló -gi ca del feto a la hi po xia, pero no iden ti fi ca a los fe tos com pro -me ti dos. Fi nal men te los flu jos ve no sos re pre sen tan un es ta doavan za do del de te rio ro fe tal en el que la mor bi mor ta li dad yaestá au men ta da.

Y es que a pe sar de los pro gre sos en el es tu dio de losme ca nis mos de adap ta ción he mo di ná mi ca fe tal, no sedis po ne de un cri te rio que per mi ta iden ti fi car los fe tosque se en cuen tran en el lí mi te de la des com pen sa ciónhe mo di ná mi ca.

Se ha com pro ba do que un feto en hi po xia cró ni ca ycre ci mien to res trin gi do, cuan do de tec ta mos una al te ra -ción del test no es tre san te, ya es de ma sia do tar de; elDop pler de AU nos in for ma del gra do de al te ra ción pla -cen ta ria pero no del es ta do fe tal; la va so di la ta ción ce re -bral re fle ja adap ta ción fi sio ló gi ca del feto a la hi po xia,pero no iden ti fi ca a los fe tos com pro me ti dos. Fi nal men -te los flu jos ve no sos re pre sen tan un es ta do avan za do del de te rio ro fe tal en el que la mor bi mor ta li dad ya está au -men ta da (Fi gu ra Nº 12).

Es por ello el gran in te rés de dis po ner de mar ca do resque nos per mi tan iden ti fi car al feto en si tua ción com pro -me ti da para de ci dir el mo men to de la ex trac ción con me -jo res re sul ta dos. Estu dios pre li mi na res han su ge ri do que las al te ra cio nes del flu jo en el Ist mo Aór ti co por su lo ca li -za ción ana tó mi ca (Fi gu ra Nº 13) es el pun to de co ne xiónen tre los dos sis te mas cir cu la to rios fe ta les en pa ra le lo yde las re sis ten cias de los dos te rri to rios irri ga dos por am -bos ven trícu los y po dría ser un mar ca dor pre coz y sen si -

ble del pro ce so de de te rio ro fe tal que lo pue de lle var a lamuer te o a la se cue la neu ro ló gi ca (Figu ra Nº 14).

Otro ín di ce re la cio na do con la pre ven ción pri ma riame dian te flu jo me tría Dop pler en Obste tri cia es el Índi ce Re la ti vo de Impe dan cia Dop pler en tre el Duc tus Arte -rio so y la Arte ria Pul mo nar (IRIDAPTATE) (Fi gu ra Nº15). Tra ba jo pu bli ca do en el año 2000 por Sosa y Díaz(24) y cuyo ob je ti vo está ba sa do en lo si guien te: Si con si -de ra mos que la cir cu la ción a tra vés del duc tus ar te rio sose re la cio na y re fle ja su pro pia evo lu ción ana to mo-fun -cio nal a lo lar go del em ba ra zo y de ma ne ra in di rec ta loque ocu rre en el le cho vas cu lar pul mo nar, re sul ta ló gi copen sar que los pa rá me tros que mi den la im pe dan cia atra vés de las on das de ve lo ci dad de flu jo Dop pler en cada uno de es tos sec to res, mues tran un com por ta mien to di -fe ren te, y es esto lo que pre ci sa men te nos he mos pro -pues to es tu diar, tra tan do de de mos trar que un ín di ce re -la ti vo de im pe dan cia en tre am bos va sos (duc tus ar te rio -so/ar te ria pul mo nar) pue de re sul tar de uti li dad en laeva lua ción del em ba ra zo de pre tér mi no, tér mi no y pos -tér mi no.


Giug ni de Sc. G.

Fi gu ra 13. Ti pos de OVF en Ist mo de la Aor ta.

Fi gu ra 14.Fi gu ra Nº 15. Arri ba OVF de DA y AP, aba jo: ca pa ci dad diag -nós ti ca IRIDAPTATE.

Los au to res se ña lan que va lo res de IRIDAPTATEme no res de 1,1 se re la cio nan con em ba ra zos ma yo res de37 se ma nas, ma du rez he mo di ná mi ca del cir cui to pul mo -nar y au sen cia de dis tress res pi ra to rio en el neo na to, es -ta ble cien do el diag nós ti co de ma du rez fe tal con una al tí -si ma ca pa ci dad diag nós ti ca (sen si bi li dad de 76; 94% dees pe ci fi ci dad; VPP de 95% y fal sos po si ti vos de 6% (Fi -gu ra Nº 15).

La ven ta ja del IRIDAPTATE so bre los otros mar ca -do res eco grá fi cos de ma du rez fe tal es que se re la cio nadi rec ta men te con ma du rez pul mo nar fe tal y aun que fi -sio ló gi ca men te los cam bios he mo di ná mi cos en el cir cui -to duc tus ar te rio so - ar te ria pul mo nar ocu rren cer ca noal tér mi no, ante la pre sen cia de no xas cró ni cas hi po per -fu so ras que, como ya sa be mos, ace le ran la ma du rez pul -mo nar fe tal o en aque llos ca sos en los que el feto se be ne -fi cia de in duc to res de ma du rez pul mo nar po de mos eva -luar la res pues ta far ma co ló gi ca a tra vés de este ín di ce,dic tan do el mo men to de in te rrup ción en aque llos pa -cien tes de alto ries go don de la per ma nen cia in trau te ri -na es sen ten cia de muer te.

Me di na y cols., de mues tran ade más que elIRIDAP-TATE como prue ba para va lo rar la ma du rezpul mo nar fe tal en hi jos de ma dres dia bé ti cas tie ne ex ce -len te ca pa ci dad diag nós ti ca con 94% de es pe ci fi ci dad yva lor pre dic ti vo ne ga ti vo de 97%. Con clu ye que los fe tosde las dia bé ti cas con tro la das se com por tan de ma ne rasi mi lar a la po bla ción ge ne ral y que el IRIDAPTATE esuna prue ba ino cua, no in va si va, re pro du ci ble, cuan ti ta -ti va y rá pi da de rea li zar (20).

El caso clí ni co que se pre sen ta a con ti nua ción es de -mos tra ti vo de que la ul tra so no gra fía Dop pler mul ti pa -ra mé tri ca de sem pe ña un pa pel crí ti co en el diag nós ti co de la res tric ción del cre ci mien to fe tal, par ti cu lar men tecuan do es se ve ro y pre ma tu ro, per mi tien do la iden ti fi ca -ción de ca sos de dis fun ción pla cen ta ria, la meta de estahe rra mien ta pre na tal en ta les ca sos es la de op ti mi zar el mo men to de la in te rrup ción, que sea lo su fi cien te men tetar de, para evi tar las se cue las de la pre ma tu ri dad se ve -ra ia tro gé ni ca, y lo su fi cien te men te tem pra no para evi -tar la muer te fe tal.

Pa cien te de 27 años II Ges ta I ce sá rea, a quien se leprac ti có ta mi za je ul tra so no grá fi co del pri mer tri mes tre, mos tran do Arte rias Ute ri nas sin cam bios fi sio ló gi cos, se in di ca pro to co lo con as pi ri na de baja do sis y ome ga 3, alas 27 se ma nas y 3 días es tu dio Dop pler con au men to dela re sis ten cia en Arte ria Umbi li cal para la edad ges ta -cio nal, cre ci mien to fe tal en P30 e hi per ten sión ar te rialdel em ba ra zo, se in di ca tra ta mien to; a las 29 se ma nasse agre ga Sil de na fil, ob ser ván do se me jo ría en la re sis -ten cia de ar te ria ute ri na, um bi li cal sin cam bios y res todel PHFP nor mal; 31 se ma nas y 4 días, ute ri nas de altare sis ten cia con mues cas dias tó li cas y res tric ción del cre -ci mien to in trau te ri no, IRIDAPTATE in ma du ro por loque se de ci de in yec ción in tra mus cu lar fe tal de be ta me -ta so na se gún peso fe tal. En la eva lua ción de las 32 se -ma nas y 5 días apa re cen sig nos de re dis tri bu ción san -guí nea con va so di la ta ción ce re bral (cen tra li za ción),onda de ve lo ci dad de flu jo del ist mo aór ti co nor mal,IRIDAPTATE com pa ti ble con ma du rez pul mo nar, pesoes ti ma do 1.344gr, ten sión ar te rial ma ter na 140/100.



Se in di ca in te rrup ción, ob te nién do se re cién na ci dode 1.300 gr sin dis tress res pi ra to rio, 97% de sa tu ra ciónde oxí ge no.

El se gui mien to e in for me neu ro ló gi co has ta hoy díare por ta evo lu ción muy sa tis fac to ria, al can zan do un de -sa rro llo psi co mo tor nor mal.

INDICACIONES DOPPLER DE NIVEL II-3

(Múl ti ples se ries com pa ra das en el tiem po con o sinin ter ven ción):

Doppler de Arteria Cerebral Media y Anemia

Se gún con cep tos bá si cos en me cá ni ca de flui dos,Jean Louis Poi seui lle, Mé di co y Fí si co en la ley de ri va dade sus ex pe ri men tos so bre ve lo ci dad de Flu jo, anun ciaen tre otros pos tu la dos que “la ve lo ci dad del flu jo san guí -neo es in ver sa men te pro por cio nal a la lon gi tud del vasoy a la vis co si dad de la san gre” (26).

Si es ti ma mos la ve lo ci dad del flu jo san guí neo fe tal,po dre mos ob te ner con clu sio nes res pec to de la den si dadde la san gre, y el prin ci pal com po nen te de su den si dades la con cen tra ción de gló bu los ro jos. La ane mia fe talcon sis te en una dis mi nu ción de la masa eri tro ci ta riasan guí nea, al te ran do así su vis co si dad y au men tan do su ve lo ci dad de flu jo.

Hoy es po si ble eva luar la ve lo ci dad de flu jo san guí -neo fe tal me dian te Dop pler; esta me di ción es fac ti ble enla Arte ria Ce re bral Media (ACM), por que per mi te unabor da je con án gu lo de in so na ción de 0º. De este modo se ha pro pues to que la me di ción del pico má xi mo de ve lo ci -dad sis tó li ca de la ACM me dian te Dop pler, es una ma ne -ra no in va si va y efi cien te de pre de cir ane mia fe tal, evi -tan do la ne ce si dad de efec tuar am nio cen tesis y di fi rien -do las téc ni cas in va si vas has ta que la trans fu sión san -guí nea fe tal sea ne ce sa ria (1, 2, 10, 14, 15).

En la dé ca da de los 90 sur gen los tra ba jos de Mari ycols. (15, 17), quie nes en un es tu dio ini cial de ter mi na ron en for ma trans ver sal los va lo res del pico de ve lo ci dadsis tó li ca (PVS) de la ACM en 135 fe tos sa nos des de la se -ma na 15 a la 42. Com pa ra ron los va lo res con los de 23 fe -tos en ries go de ane mia que fue ron so me ti dos a cor do -cen tesis para eva lua ción de he ma to cri to, así se es ta ble -cie ron los va lo res nor ma les de PVS de ACM en fun ciónde la edad ges ta cio nal; de ter mi na ron un pun to de cor tedel PVS de ACM para dis tin guir los fe tos ané mi cos delos sa nos, de sa rro llan do un test para de tec tar ane miafe tal usan do los da tos de am bos gru pos. Para con fir marlos re sul ta dos, és tos fue ron apli ca dos en for ma pros pec -ti va a un gru po de 16 fe tos en ries go de ane mia y nin gu -no de es tos fe tos tuvo va lo res de PVS de ACM por de ba jode la me dia nor mal, de mos tran do que exis te una re la -ción in ver sa en tre el PVS de la ACM y el he ma to cri to fe -tal. El mis mo gru po evi den ció pos te rior men te que elPVS de la ACM dis mi nu ye al au men tar el he ma to cri topost trans fu sión re for zan do los re sul ta dos an te rio res.

Usan do sus pro pios da tos, es tos in ves ti ga do res es tu -dia ron de modo pros pec ti vo la ca pa ci dad del PVS de laACM para pre de cir ane mia fe tal (29) en 111 fe tos en

ries go de ane mia, a quie nes se rea li zó Dop pler de ACMpre vio a la cor do cen tesis por otras cau sas; en con tra ronque el lí mi te óp ti mo del PVS de ACM para iden ti fi carane mia mo de ra da o se ve ra era de 1,5 MOM (múl ti plosde la me dia na) con una sen si bi li dad casi del 100% y un12% de fal sos po si ti vos.

La cor do cen té sis en 125 fe tos en ries go de ane mia por isoin mu ni za ción Rh mos tró lo si guien te: Se tomó el PVSde la ACM y de ser nor mal se con tro ló cada 7-14 días, sieran al te ra dos se so me tían a cor do cen te sis (va lor de cor -te 1,5 MOM). De 90 fe tos con Dop pler nor mal sólo 2 re -cién na ci dos pre sen ta ron ane mia; de los 35 con Dop pleranor mal, 28 eran < de 35 se ma nas y 7 > de 35 se ma nas,es tos úl ti mos fue ron in du ci dos y nin gu no te nía ane mia.Los de + de 35 se ma nas fue ron so me ti dos a cor do cen -tesis, 15 te nían ane mia mo de ra da o se ve ra, 5 ane mialeve y 8 no pre sen ta ron ane mia. Los au to res con clu ye -ron que el mé to do tie ne bue na sen si bi li dad y es pe ci fi ci -dad para ane mia mo de ra da y se ve ra an tes de las 35 se -ma nas, no sien do útil des pués de esta edad ges ta cio nalpara de tec tar ane mia fe tal.

En los ca sos tra ta dos an te rior men te con trans fu sio -nes in trau te ri nas, la pre dic ción de ane mia fe tal gra ve omo de ra da me dian te PVS de ACM es me nos exi to sa queen los ca sos que no se han tra ta do. El ín di ce de fal sos po -si ti vos en la de tec ción de por lo me nos 95% de los fe toscon ane mia gra ve me dian te PVS de ACM es al re de dorde 15% des pués de la pri me ra trans fu sión, del 40% des -pués de la se gun da y del 90% tras la ter ce ra. Esta bajapo si bi li dad de pre dic ción de la ane mia fe tal por ve lo ci -me tría Dop pler des pués de una trans fu sión san guí nease pue de atri buir en par te a al te ra cio nes en la vis co si -dad san guí nea de bi das a la pre sen cia de pro por cio nesva ria bles de san gre adul ta en la cir cu la ción fe tal. Loshe ma tíes en el adul to son más pe que ños que en el feto ypo seen me nor ri gi dez ce lu lar, pero ma yor agre ga cióneri tro ci ta ria

Caso Clínico

Pa cien te 6 Ges ta 5 Par tos (4 Óbi tos) con 25 se ma nasde em ba ra zo eva lua da y con du ci da en nues tra Uni dadde Pe ri na to lo gía en el año 2006 (Dr. L. Díaz Gue rre ro,Dra. G. Giug ni). La eva lua ción de la gra ve dad de la he -mó li sis fe tal fue ba sa da en pri mer lu gar en el an te ce -den te de em ba ra zos pre vios com pro me ti dos, en se gun dolu gar en los ni ve les de an ti cuer pos he mo lí ti cos ma ter -nos y en ter cer lu gar en el es tu dio eco grá fi co con pre sen -cia de as ci tis fe tal y en el es tu dio Dop pler pre sen ta bapico má xi mo de ve lo ci dad sis tó li ca en ACM de 95cms/seg para un MOM de 2,95; se gún el peso para elmo men to de 1.000 gr se cal cu la el volu men de san greRhe sus ne ga ti va fres ca com pa ti ble con la ma dre a trans -fun dir ha cia la cir cu la ción fe tal, y la do sis de pan cu ro nio para in mo vi li za ción fe tal en el pro ce di mien to de trans -fu sión in trau te ri na, ha bién do se le prac ti ca do 3 trans fu -sio nes com bi na das in tra vas cu lar e in tra pe ri to neal conin ter va los ade cua dos; por otro lado se in du jo opor tu na -men te la ma du rez pul mo nar fe tal con be ta me ta so na in -tra mus cu lar ma ter na, fue ma ne ja do in trau te ri na men tehas ta las 35 se ma nas lo gran do re cién na ci da con ex ce -len te evo lu ción y de sa rro llo.


Giug ni de Sc. G.

Un tra ba jo pu bli ca do en el Ame ri can Jour nal deObste tri cia y Gi ne co lo gía en ju lio 2005 (16) so bre “De sa -rro llo Neu ro ló gi co a lo lar go del Emba ra zo y Volu menCe re bral des pués de tra ta mien to para Hi drops fe tal porTrans fu sión Intra vas cu lar in Úte ro” con clu ye que latrans fu sión in tra vas cu lar de fe tos con ane mia in mu no -ló gi ca se ve ra e hi drops re sul tó en alta tasa de so bre vi -ven cia y de sa rro llo neu ro ló gi co fa vo ra ble a lar go pla zo(Fe tos trans fun di dos: 90% de so bre vi da, Fe tos hi dró pi -cos: 10% de so bre vi da).

CONCLUSIONES

Ade más de las gran des con tri bu cio nes del Dop pler en Obste tri cia con al tos ni ve les de evi den cia cien tí fi ca, esbue no mi rar cómo cre ce la lis ta de con di cio nes y ano ma -lías que se be ne fi cian del Dop pler en to das sus mo da li -da des en el diag nós ti co di fe ren cial; en tre ellos eva lua -ción y se gui mien to de car dio pa tías con gé ni tas ya seanes truc tu ra les o fun cio na les tan to de rit mo como de ren -di mien to, car dio pa tías duc tus de pen dien tes, vi gi lan ciade efec tos co la te ra les de fár ma cos en la he mo di na miafe tal, ma peo Dop pler en ano ma lías vas cu la res com ple -jas, de tec ción de acre tis mo, per cre tis mo e in cre tis mopla cen ta rio y su im por tan cia en la pre ven ción ter cia riaen el em ba ra zo, etc.

En Opi nión de Exper tos, a con ti nua ción, po dre moscon cluir so bre la im por tan cia del Dop pler en Obste tri cia como una Ru ti na o una Indi ca ción:

Para el Dr. Alber to Sosa Ola va rría (Ve ne zue la),Pro fe sor Ti tu lar en Obste tri cia y Gi ne co lo gía de la Uni -ver si dad de Ca ra bo bo; Va len cia - Ve ne zue la, Di rec tordel Cen tro de Entre na mien to en Ultra so no gra fía Pe ri -na tal, Pre si den te de la So cie dad Ve ne zo la na de Ultra so -ni do en Obste tri cia y Gi ne co lo gía (SOVUOG) y de la Fe -de ra ción Ibe ro-Ame ri ca na de Ultra so ni do en Obste tri -cia y Gi ne co lo gía (FIAUOG).

“El es tu dio he mo di ná mi co pe ri na tal me dian te la flu -jo me tría Dop pler cons ti tu ye, en ma nos ex per tas, un ex -traor di na rio re cur so en la eva lua ción de la sa lud fe tal,lle gó para que dar se, y debe for mar par te obli ga to ria deuna bue na ex plo ra ción ul tra so no grá fi ca del bi no mioma dre-feto, está for mal men te in di ca do a lo lar go de lavida in trau te ri na o en cier tos mo men tos de ésta”.



Dr. Alber to Sosa Ola va rría (Ve ne zue la).

Pro fe sor ad jun to y Di rec ti vo del Cen tro de Es tu diosUltra so no grá fi cos Pe ri na ta les. Va len cia, Miem bro Di -rec ti vo de la So cie dad Ve ne zo la na de Ultra so ni do enObste tri cia y Gi ne co lo gía (SOVUOG) ex Jefe de la Uni -dad de Pe ri na to lo gía del Hos pi tal Mi li tar de Ca ra cas.

“Dop pler Obsté tri co: Ru ti na como debe ser el eco de11 a 14 se ma nas y el de 20 a 24 se ma nas, en am bos ca sos es ne ce sa rio apli car Dop pler en di fe ren tes sec to res: ute -ri nas, duc tus ve no so, flu jos AV (tri cús pi de), prin ci pal -men te; con es tas he rra mien tas se di co to mi zan dos po -blacio nes, una de ries go ele va do para ano ma lías cro mo -só mi cas y tras tor nos vas cu la res y otra con ries go po bla -cio nal bajo. A la de ries go ele va do será ne ce sa rio apli carPHFP en di fe ren tes eda des ges ta cio na les y se gún ha -llaz gos eco grá fi cos a con si de rar como cre ci mien to fe tal,can ti dad de lí qui do am nió ti co, etc. La otra indi ca ción del Dop pler tie ne que ver con los ca sos para in te rrup ciónelec ti va y ob viamen te en las con di cio nes ma ter nas o fe -ta les que ne ce si tan de la in te rrup ción an tes del tér mi no, en el exa men ru ti na rio de cual quier ni vel siem pre exis -ti rá un sec tor vas cu lar de im por tan cia a ex plo rar conDop pler; por otra par te nin gu na ex plo ra ción in te gral pe -ri na tal pue de pres cin dir del Dop pler, para con firmar esbue no mi rar cómo cre ce la lis ta de con di cio nes y ano ma -lías que se be ne fi cian del Dop pler en el diag nós ti co di fe -ren cial, le sio nes quís ti cas ce re bra les en la lí nea me dia,como aneu ris mas vs. quis tes arac noideos, le sio nes pul -mo na res como Mal for mación Ade no ma toi dea Quís ti caCon gé ni ta (MAQC) y se cues tro, por ejem plo, y en eldiag nós ti co y la sos pe cha de acre tis mo placentario”.

Anna Marcela Aramayo (Brasil)

Gi ne co-Obste tra, Espe cia lis ta en Me di ci na Fe tal, yla bo ra en la Uni dad de Car dio lo gía Fe tal del Insti tu tode Car dio lo gía de Rio Gran de do Sul, en la Ciu dad dePor to Ale gre, Bra sil.

“Pien so que lo que hace que una he rra mien ta mé di casea trans for ma da en ru ti na den tro de la clí ni ca es la evi -den cia de que real men te pue de pre ve nir y/o diag nos ti -car even tos no de sea dos con una gran sen si bi li dad, unamuy bue na es pe ci fi ci dad, una gran ca pa ci dad de ser re -pro du ci da y no muy alto cos to. Un buen ejem plo de esoes el es tu dio Dop pler en Obste tri cia. Está bas tan te cla -

ro, creo, que esta me to do lo gía cum ple con to dos los re -qui si tos des cri tos an te rior men te. Es muy sen si ble parala pre dic ción de la pree clamp sia por los aná li sis del flu jode las ar te rias ute ri nas al re de dor de las se ma nas 24 a26 del em ba ra zo. En nues tro me dio es bas tan te di fun di -da esta téc ni ca como ru ti na pre-na tal.

Es tam bién uti li za do de for ma se cuen cial el Dop plerpara acom pa ña mien to del em ba ra zo de alto ries go con el ob je ti vo de diag nos ti car el bie nes tar del feto o su de te -rio ro con la cen tra li za ción de los pa rá me tros del Dop pler ar te rial o cam bios en la cir cu la ción ve no sa. Éste está di -rec ta men te vin cu la do a la toma de de ci sión en un em ba -ra zo de ries go, es pe cial men te si se tra ta de un feto pre -ma tu ro.

Así que, in ten tan do res pon der a su pre gun ta, ten gola im pre sión que sí, el es tu dio Dop pler debe ser una ru ti -na para la pre dic ción de la pree clamp sia y una in di ca -ción en los ca sos de em ba ra zo de alto ries go, sea cualfue re, como se gui mien to para el diag nós ti co pre coz delde te rio ro de la con di ción fe tal”.

En su Edi to rial de la re vis ta de Ultra so ni do enObste tri cia y Gi ne co lo gía 2007, so bre “Re fle xio nes so bre el Ver da de ro Va lor del Ultra so ni do”, con clu ye que dosexá me nes ul tra so no grá fi cos en el em ba ra zo, uno en trelas 11 y 13 se ma nas y otro en tre las 20 y 22 se ma nas,pue den iden ti fi car la ma yo ría de pa cien tes de alto ries go para cada una de las tres prin ci pa les cau sas de muer te y daño pe ri na tal como son, las Ano ma lías Cro mo só mi cas,Pre ma tu ri dad y Pree clamp sia. Ve mos como en las trescau sas el Dop pler está in vo lu cra do en el diag nós ti co; enel ta mi za je de pri mer tri mes tre para aneu ploi días y car -dio pa tías las OVF del Duc tus Ve no so, OVF Tri cus pí deay OVF de Arte ria Ute ri na como pre dic tor de pree clamp -sia, par to pre ma tu ro y des pren di mien to pre ma tu ro nor -mo pla cen ta rio.


Giug ni de Sc. G.

Dr. Jesús Zu ri ta Pe ral ta (Vzla.)

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Ade más el es ta dia mien to de la hi po xia cró ni ca a tra -vés del PHFP in ter vie ne en tra tar de evi tar la pre ma tu -ri dad ia tro gé ni ca y las se cue las neu ro ló gi cas.

“La apli ca ción de una he rra mien ta mé di ca como elDop pler en Obste tri cia se basa en lo ac ce si ble de ésta, en la ade cua da pre pa ra ción de quien la uti li za e in ter pre tay la es pe ci fi ci dad de la mis ma en ase gu rar rá pi da men teel es ta do de bie nes tar y se lec cio nar pa cien tes de altories go:

Doppler RUTINA: en momentos clave del embarazo:

Pri mer tri mes tre -Ta mi za je de car dio pa tías y ano ma lías cro mo só mi -

cas con duc tus ve no so -Ta mi za je de ar te ria ute ri na en el pri mer tri mes tre Se gun do tri mes tre - Eva lua ción del bie nes tar fe tal, des car te de hi po xia Ter cer tri mes tre - Eva lua ción de ma du rez fe tal

Doppler INDICACIÓN:

- Emba ra zos de alto ries go - Cal quier con di ción obs té tri ca pa to ló gi ca de etio lo -

gía o ex pre sión vas cu lar”.Fi nal men te, Da vid Sac kett nos dice que, “Los bue -

nos doc to res usan tan to la maes tría clí ni ca in di vi dual,como la me jor evi den cia ex ter na dis po ni ble, ya que nin -gu na de las dos por se pa ra do es su fi cien te”.

Hoy día po de mos se ña lar que la Obste tri cia Ba sa daen la Evi den cia tie ne en la ac tua li dad un po de ro so alia -do, que no es otro que el Ultra so ni do Dop pler en to dassus mo da li da des, y que si esta tec no lo gía es uti li za da enma nos ex per tas y de ma ne ra cien tí fi ca men te acer ta da,sin duda po drá ser ca li fi ca da como he rra mien ta con fia -ble, vá li da y efi caz.

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