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Anna Villarini Dipartimento di Medicina Predittiva e per la Prevenzione
Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano
Donna, Alimentazione e tumori
"Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile.
E all'improvviso vi sorprenderete a fare l'impossibile"
San Francesco d'Assisi
Fattori endocrino-metabolici che influenzano il rischio di tumori femminili e recidive
Sovrappeso e obesità
Sindrome MetabolicaInsulinaGlicemia
Androgeni ed estrogeni
Stato infiammatorioFattori di crescita
Abitudini di vita che favoriscono l’insorgenza dei fattori di rischio
Vita sedentar
ia
Dieta ipercaloricae/o
iperproteica
Elevato consumo
di zuccheri, alimenti
raffinati e grassi
Ridotto consumo di alimenti
vegetali (cereali
integrali, legumi, frutta secca,
ortaggi, frutta
fresca)
Sovrappeso e obesità
• Numerosi studi hanno evidenziato una relazione tra tumore al seno (in post menopausa) e sue recidive e BMI• Le raccomandazioni del WCRF 2007 specificano di non superare un BMI di 23 (peso/altezza2) e confermano il peso fortemente relazionato alle neoplasie mammarie e recidive• Nuovi studi (EPIC) indicano rischio maggiore quando è presente obesità addominale, anche in soggetti leggermente in sovrappeso Protani 2010 BCRT 123:627
Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415Lahmann PH et al EPIC Int J Cancer. 2004
OBESITA’ ADDOMINALE
GINOIDE ANDROIDE
favorisce dopo la menopausa la formazione di estrogeni da testosterone
(aromatizzazione)Gonzalez CA, Riboli E. Eur J Cancer. 2010
Rischio Relativo di tumore al seno e BMI
Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415
©2010 by American Society of Clinical Oncology
Note: Anast r azole super ior to tamoxifen only in lean women
Rischio Relativo di recidive e BMI
CIBI:Patatine frittePatate Carni conservateCarni rosseBurroDolci, merendine e dessertCereali raffinatiFormaggiOrtaggiLegumiCereali integraliFruttaYogurt bianco
BEVANDE:Succhi di frutta e bibite zuccherateSucchi di frutta 100%Latte scremato o parzialmente scr.Latte interoBevande a zero calorie
Mazzaffarian NEJM 2011
Sindrome Metabolica
Aumento significativo del rischio di neoplasia mammaria e sue recidive all’aumentare del numero dei fattori presenti in un individuo
Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006
..almeno di questi fattori di rischio:
Circonferenza vita(USA)
> 102 cm (uomo), > 88 cm (donna)
TG ≥ 150 (mg/dl)
HDL < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna)
PA ≥ 130/85 (mmHg)
Glicemia ≥ 100 (mg/dl)
Sindrome metabolicapresenza di …….
NCEP-ATP III -2005
..almeno di questi fattori di rischio:
Circonferenza vita (EUROPA)
> 94 cm (uomo), > 80 cm (donna)
TG ≥ 150 (mg/dl)
HDL < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna)
PA ≥ 130/85 (mmHg)
Glicemia ≥ 100 (mg/dl)
Sindrome metabolicapresenza di …….
IDF-2005
SINDROME METABOLICA (PATOLOGIE ASSOCIATE)
DIABETE
MALATTIE CARDIOVASCOLARICANCRO Fegato
PancreasColon Mammella
EndometrioProstata Rene
OSTEOARTRITE
ALZHEIMER
PSORIASI
IPERPLASIA PROSTATICASTEATOSI NON ALCOLICACALCOLOSI BILARE
Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009
1.9 (1.1-3.2)
2.6 (1.5-4.6)
RR
Rischio di tumore al seno in relazione ai fattori di SM
Sindrome MetabolicaProtezione Rischio
Acidi grassi ω-3 Carpentier AJCN 2006
Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006
Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001
Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004
Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013
Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006
Attività fisica Barnard 2003
Eccesso di proteine Tremblay 2007
Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie)
Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007
Bevande alcoliche Davies JAMA 2002
Fumo
Sindrome MetabolicaProtezione Rischio
Acidi grassi ω-3 Carpentier AJCN 2006
Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006
Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001
Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004
Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013
Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006
Attività fisica Barnard 2003
Eccesso di proteine Tremblay 2007
Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie)
Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007
Bevande alcoliche Davies JAMA 2002
Fumo
Le scimmie seguendo una dieta ipocalorica diventano più longeve (Science dall'equipe di Richy Colman della University of Wisconsin-Madison)
20 anni di studio su un campione di scimmie con una dieta ipocalorica ma nutriente assicura la longevità e ritarda l'insorgenza di malattie tipiche della terza età come cancro, diabete, patologie cardiovascolari.
Scimmie Reshus divise in due gruppi, uno che ha mangiato a piacimento, l'altro, nutrito dai ricercatori, ha mangiato il 30%.
Dopo 20 anni di osservazione la metà delle scimmie che mangiano liberamente è morta, l'80% di quelle a dieta è ancora viva, dimostra un minor invecchiamento e presenta pochissimi casi di malattie cronico degenerative
LA RESTRIZIONE CALORICA
LA RESTRIZIONE CALORICA
Livelli di androgeni ed estrogeni
• Alti livelli di androgeni, in particolare testosterone sopra 0,4 ng/ml prima e dopo la menopausa, e alti livelli di estrogeni (estradiolo-quarto e quinto quintile) dopo la menopausa risultano associati a rischio di K mammario e recidive
• Il rischio è più alto se sono bassi li livelli di SHGB e se si associano a SM
Micheli et al JCO 2007Kaaks, Key, Berrino et al , ERC 2005
RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali (DOPO LA MENOPAUSA)
Kaaks, Key, Berrino et al , ERC 2005
RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali
(PRIMA DELLA MENOPAUSA)
Kaaks, Berrino, Keys et al. JNCI 2005
50
Sur
viva
l%
0
25
75
100
Log - rank test: P = 0.004
(5)
(25)
(43)
(61)
(81)
(97)
(7)(38)
(65)(76)
(86)
(97)
Testosterone < 0.40 ng/ml
Testosterone ≥ 0.40 ng/ml
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Follow-up (y)
NOTE. Cancer-event-free survival was estimated by the Kaplan-Meier method; events considered were: local relapse, regional relapse, distant metastases, ipsilateral breast cancer, contralateral breast cancer, and second primary cancer at non breast site. In parentheses the number of women at risk. (Micheli et al JCO 2007)
Sopravvivenza libera da recidive o nuovi tumori in relazione ai livelli di Testosterone in donne operate di tumore della mammella dopo la
menopausa(194)
6.7 (2.3-20)
3.8 (1.5-9.5)
DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006)
Rischio di recidiva in funzione della SM e del livello sierico di testosterone
Ormoni e dietaI livelli di ormoni sessuali sono influenzati dalla dieta:
Picchi di glicemia
Aumento produzione insulina (stimolazione ovarica della produzione di testosterone,
riduzione delle SHBG)
I livelli di glicemia plasmatica dipendono:
Dalla velocità di assimilazione dei carboidrati, quindi dall’indice glicemico (cibi raffinati)
Dal carico glicemico (contenuto di glucosio nei cibi)
Ormoni e dieta
I livelli di insulina sono influenzati anche da:
Indice insulinemico degli alimenti(alto per latte, saccarosio, fruttosio e alcuni dolcificanti di sintesi)
Eccessivo consumo di alimenti grassi o ad alta densità calorica
Insulino-resistenzaObesità Addominale
Elevata produzione di estrogeni dopo la menopausa
Media geometrica delle concentrazioni ormonali in funzione del consumo di alcol prima e dopo la menopausa
g/giorno 0 5-14 25+ PtrendDHEAS(µmol/L)
Pre-menopausa
3.5 3.6 4.5 0.0001
Post- menopausa
2.0 2.1 2.4 0.0001
Testosterone (µmol/L)
Pre- 1.5 1.6 1.9 0.0001Post- 1.2 1.2 1.3 0.01
Estrone (µmol/L)
Pre- 372 413 490 0.0001Post- 148 152 180 0.0001
Estradiolo (µmol/L)
Pre- 239 272 242 0.66Post- 99 101 102 0.38
(Rinaldi et al., CCC 2006 17:1033)3200 donne con aggiustamento per età, cent ro, calorie totali, BMI, cont raccet t ivi orali e fase mest ruale
Ormoni e consumo di alcol
Donne con ER+...e consumo di soia
Alla luce di recenti studi non si evidenzia relazione tra il consumo di
fitoestrogeni delle soia e rischio di recidiva in tumori ER+, se assunti come cibo e non come integratori
Insulina e Glicemia
WHI-OS Gunter JNCI 2009
Dati aggiustati per:
HR =2.65 (1.61- 4.36)
Insulina e Tumore della mammella
ORDET (Sieri, Berrino et al. 2011)
* = P < 0,05
HR =2.2 (1.3- 3.2)
* **
*
Glicemia e Tumore della mammella
0
0 , 5
1
1 , 5
2
2 , 5
1 ° 2 ° 3 ° 4 °Q u a r t i l e
p r e m e n o p a u s ap o s t m e n o p a u s a> 5 5 a n n i a l l a d i a g n o s i
Insulina e rischio di recidiva
Goodwin 2012 JCO 30:164
Ptrend
Dati aggiustati per età, T, N, G, ER, PR, chemio e ormonoterapia
HR
Glicemia e rischio di recidiva
0
0 , 5
1
1 , 5
2
2 , 5
1 °Q u a r t i l e
2 ° Q u a r t . 3 ° Q u a r t . 4 °Q u a r t i l e
i n s u l i n P = . 0 1 5G l y c e m i a P = . 0 3 4H O M A P = . 0 0 4C - p e p t i d e P = . 0 2 1
Livelli elevati di insulina e glicemia si associano a maggior rischio di tumore
della mammella e recidive ed a aumento dei livelli ematici dei fattori di
crescita: proliferazione cellulare
E’ stato osservato un maggior rischio di tumore della mammella e sue recidive nelle donne che hanno elevati livelli di IFG-I
WHI-OS Gunter JNCI 2009ORDET - Sieri, Berrino et al. 2011) Goodwin 2012 JCO 30:164 Pasanisi et al. 2008 CEBP 17:1719
Meta-analisi di 17 coorti in 12 countries sui livelli sierici di IGF-I e successiva incidenza di cancro mammario Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group (2010)
RR secondo i quintili di concentrazione di IGF-I
*
I fattori di crescita: IGF-I
Studio EPIC: media dei livelli sierici di IGF-I (131 ng/ml) in relazione all’assunzione di cibo e nutrienti (quintile)
(Norat et al., EJCN 2007 61:91)
Latte e IGF-I Proteine e IGF-Ig/day ng/ml g/day ng/ml
< 24 227 <62 22625-148 240 63-74 238
149-232 239 75-85 236233-399 242 86-99 242
> 400 248 > 100 257
Ptrend=0.0001
I fattori di crescita: IGF-I
ZuccheriFarine raffinate
Alto IG
CarniFormaggi
LatteProteine
Grassi saturi
Fattori di CrescitaIGF-I
InfiammazioneNF-kB
InsulinaGlicemia
Neoplasia mammaria e recidive
Cibi che promuovono la proliferazione cellulare
Tra i vari reazioni attivate durante infiammazione, NF-kB ha un ruolo centrale sia nel controllo della risposta infiammatoria che nello sviluppo del tumore
Regola:- attivazione dei linfociti- infiammazione- inibisce apoptosi- stimola crescita cellulare
Infiammazione
Al Murri et al 2006 BJC 94:227 Yong-Zhong Guo et al. Meta-analysis 2013 APJOC 1, 243-248
Antagonisti alimentari dell’infiammazione
NF-kBAGE-RAGE Cibi a basso IG Cibi integraliIL-1 -3, Vitamina E ( -
tocoferolo)Pesce azzurro, olio extravergine di oliva
TNF- Curcumina, -3, vitamina E, Tricina
Curcuma e pepe, olio extravergine di oliva, riso integrale
PGE2, LeucotrieniCicloossigenasi Lipoossigenasi
ω-3, Quercetina, Tricina, Apigenina, Genisteina
Pesce azzurro, uva nera, cipolla, mirtillo, riso integrale, sedano, fave, soia
VEGF, VEGFR Antocianine Fritta e verdura rosso scuro (barbabietole)
IL-6, PCR Antiossidante vari Frutta e verdura
Il consumo di Grassi
Correlazione tra consumo di grassi e mortalità per tumore della mammella
Riduzione dei grassi (Interv.- Controllo)= - 8.0 % delle calorie
Modifica del peso (Interv. – Controllo)= - 2.7 Kg
WIN’s: Women Intervention Nutrition Study
Attività fisica
Almeno 30 minuti di attività fisica , come una camminata veloce, tutti i giorni, la sedentarietà aumenta il rischio sia di sviluppo della patologia che di recidive Holmes 2009 AJE
170:1250
Attività fisica e tumore della mammella
Intensità di esercizio fisico dopo la diagnosi
Holmes 2009 AJE 170:1250
Nurses’ Health Study
0.11-0.27
0.39-0.71
30 min/di di camminata con passo veloce
Attività fisica e mortalità
Due parole sull’osteoporosi
L’osteoporosiI fattori principali che influenzano la salute delle ossa sono:
Rischio ProtezioneEtà Apporto di minerali (calcio,
magnesio, potassio, fosforo)
Farmaci o patologie Apporto di vitamine (D, K, C, E, B)
Modifiche ormonali Luce solareConsumo di caffè (interferisce con l’assorbimento del Ca)
Attività fisica aerobica ed esercizi di resistenza
Consumo di alcol (più di tre drink)
Normopeso
Fumo (carenza di Ca e vit.D)
BMI ( )Obesità addominale
Anna Villarini
I micronutrienti
Heaney RP, Weaver CM Am J Clin Nutr 1990 Apr;51(4):656-7.Nicar MJ, Pak CY. J Clin Endocrinol Metab 1985 Aug;61(2):391-3.
Micronutrienti
Alimenti che li contengono
Vit. K Verdure a foglie verde, crucifere, soiaVit. D Pesci grassiPotassio Legumi, pesce, alcuni tipi di frutta e
verdureMagnesio Cereali integrali, frutta secca, verdura
a foglia verde, cioccolato fondente, pesce
Fosforo Cereali integrali, legumi, pesceCalcio Latte, formaggi, yogurt
acqua, mandorle, sesamo, soia, crucifere, pesce con le lische
Harvard Nurses' Health: 78.000 donne per 12 anni, ha evidenziato che il latte non protegge dalle fratture
Le donne che assumevano tre bicchieri di latte al giorno hanno avuto più fratture rispetto a quelle che assumevano latte più raramente
In generale negli adulti non risultano studi che abbiano dimostrato una protezione da consumo di latte e latticini nella prevenzione delle fratture mentre esistono studi che non hanno trovato alcuna protezione
Riggs BL, et al. J Clin Invest 1987 Oct;80(4):979-82.Feskanich D, et al. Am J Public Health 1997 Jun;87(6):992-7John A. Kanis et al. Osteoporos Int 2005 16; 799-804Tavani A, et al. Epidemiology 1995 Sep; 6(5):554-7Feskanich D et al “ Journal of Public Health 1997;87:992-997 .
Osteoporosi e fratture osse
Studi ecologici mostrano una correlazione fra la frequenza delle fratture ossee nei diversi Paesi e il consumo di proteine animali:
Probabilmente perché riducono il pH del sangue promuovendo il turn-over del calcio, come lo zucchero e i cibi contenenti zucchero
Dawson-Hughes B, Am J Clin Nutr 1991 Jul;54(1 Suppl):274S-280S.Mazess RB, Barden HS Am J Clin Nutr 1991 Jan;53(1):132-42.Nelson ME, et al.Am J Clin Nutr 1991 May;53(5):1304-11.Nielsen FH, et al. FASEB J 1987 Nov;1(5):394-7.Zemel MB, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):545-52.Hegsted M, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):553-62.Marsh AG, et al. J Am Diet Assoc 1980 Feb;76(2):148-51Abelow BJ, et al. Calcif Tissue Int 1992 Jan;50(1):14-8
L’osteoporosi
La vitamina D favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dell’osso
La Vitamina D (1,25-diidrossi vitamina D) si produce attraverso la luce solare
L’osteoporosi
• Riduzione di zucchero e alimenti contenenti zucchero (dolci, bevande zuccherate ecc)
• Riduzione del consumo di proteine animali (comprese quelle del latte e latticini)
• Aumento del consumo di cibi vegetali o acqua ricchi di calcio• Aumento del consumo di frutta secca• Attività fisica regolare all’aria aperta (aerobica e di resistenza)• Non fumare• Bere moderatamene alcolici
Osteoporosi e stile di vita
Raccomandazioni WCRF/AICR (2007) per la prevenzione del cancro
• Mantenersi snelli per tutta la vita
• Praticare quotidianamente esercizio fisico • Limitare cibi ad alta densità calorica ed evitare bevande zuccherate
• Consumare quotidianamente cereali non raffinati e legumi (ad ogni pasto), verdure e frutta (600 g/die)
• Limitare il consumo di carni rosse ed evitare le carni conservate• Limitare il consumo di bevande alcoliche
• Assicurarsi un apporto sufficiente di tutti i nutrienti essenziali attraverso il cibo• Nei limiti dei pochi studi disponibili sulla prevenzione delle recidive, queste indicazioni valgono anche per chi si è gia ammalato
• Non fare uso di tabacco
• Limitare il consumo di sale (max 5 g/die) e di cibi conservati sotto sale
Knowledge is power:Learn and Live
La conoscenza è potere:Impara e Vivi