E S T A T E 2 0 1 6

DOMANDA DI ISCRIZIONE A “UNA BARCA VIOLA PIENA DI.........COSE DA RAGAZZI”

Io sottoscritto/a Cognome__________________________Nome_________________________

in qualità di [ ] genitore [ ] tutore esercente la potestà genitoriale

nato a __________________________________il____________________________________

residente a___________________CAP__________Via_________________________-_n._____

Domicilio(se diverso da residenza)__________________________________________________

Tel. Casa_________________cell.________________e-mail____________________________

Altro genitore: cognome___________________________nome__________________________

cell________________ __e-mail_____________________________________

(da compilare solo in caso di recapito differente da quello del genitore richiedente)

Residente a___________________CAP__________Via__________________________n._____

Domicilio (se diverso dalla residenza)__________________________ Tel. casa_______________

CHIEDO L'ISCRIZIONE

Cognome____________________________Nome______________sesso M F

nato a __________________________________________il____________________________

residente a __________________CAP__________Via___________________________n.______

Scuola frequentata _____________________________________________________________

Ulteriori informazioni e segnalazioni riguardanti il minore (allergie, uso di farmaci, ecc...)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________Con la presente domanda di iscrizione inoltre dichiaro espressamente:

_di essere al corrente ed autorizzare la partecipazione del ragazzo/a alle suddette attività durante le

giornata e gli orari prestabiliti;

_che il minore non ha problematiche fisiche che gli precludono lo svolgimento delle attività prescelte;

_di essere al corrente che essendo attività ad accesso libero l'istruttore non è tenuto ad informare il

genitore di eventuali assenze, ma è il genitore stesso che deve accertarsi che il proprio figlio si rechi

alla attività.

Autorizzo mio figlio/a a rientrare autonomamente al termine delle attività.

Bologna, lì__________________ Firma

______________________________

AUTORIZZAZIONE ALLA RACCOLTA E ALLA PUBBLICAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONEMULTIMEDIALE E CARTACEA: autorizzo il Comune di Bologna ad acquisire, durante l'intero periodo difrequenza delle attività realizzate nell'ambito del Progetto Community Lab “Una barca viola piena di...cose daragazzi”, e ad utilizzare a scopo documentario, didattico e scientifico e senza fini di lucro, in qualunque formao modo, in Italia o all'estero, senza limitazione di tempo e senza compenso, l'immagine/ la voce/ gli artefatti(disegni ed altro) del suddetto minore anche, se del caso, mediante riduzioni o adattamenti. A tutela dellaprivacy, i dati identificativi del minore non verranno divulgati in alcun contesto e verranno utilizzati, qualoranecessario, le sole iniziali del nome e del cognome, omettendo altresì i riferimenti in grado di fornireinformazioni specifiche.L'attività di documentazione verrà effettuata in modo da ridurre al minimo indispensabile l'acquisizione didati sensibili relativi al minore. L'indispensabilità sussiste in relazione alle attività che, per propria natura,sono specificamente rivolte al minore e verranno acquisiti in contesti pubblici. Sussiste altresì quando ladocumentazione ha ad oggetto attività tali per cui l'unico modo per evitare di acquisire dati sensibili relativiad un minore sarebbe l'esclusione del medesimo dall'attività.In particolare il materiale verrà realizzato e conservato dai conduttori delle attività sotto la supervisione delResponsabile del SEST Reno – Borgo Panigale o da suo delegato. Il materiale potrà essere pubblicato sul sitoInternet del Comune di Bologna / Quartiere a mezzo stampa/mostre per esclusive finalità di divulgazioneinformativa delle attività realizzate nell'ambito del Progetto Community Lab “Una barca viola piena di...coseda ragazzi”.

Bologna, lì______________________ Firma ______________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI: per il trattamento dei dati, effettuato con modalitàinformatizzate e/o manuali, il Comune di Bologna, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196,informa che:a) il trattamento dei dati conferiti con la presente domanda di iscrizione è finalizzato allo sviluppo delleattività correlate e conseguenti all'iscrizione alle proposte estive per ragazzi dai 6 ai 18 anni nell'ambitoProgetto Community Lab “Una barca viola piena di...cose da ragazzi”;b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli adempimentiprocedimentali e per l'organizzazione e la realizzazione di attività;c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'annullamento del procedimento perimpossibilità a realizzare l'istruttoria necessaria (inserire il minore nelle attività);d) per assicurare lo svolgimento delle attività, l'Ente potrà valersi di altri soggetti pubblici o privati, come daprogetto approvato con Determinazione Dirigenziale PG n. 166381/2016 che potranno trattare i dati secondole modalità previste dalla legge, per il tempo necessario allo svolgimento delle stesse;e) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (modifica,aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc...);f) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, 6 – 40121 Bologna; ilresponsabile del trattamento è il Direttore del Quartiere Reno – Borgo Panigale – Via Battindarno, 123 –40133 Bologna.

Bologna, lì______________________ Firma

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CONSEGNA DELLA COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA' ALLA PRATICA DI ATTIVITA' SPORTIVE DI TIPO NON AGONISTICO IN CORSO DI VALIDITA'

Io sottoscritto/a: Cognome__________________________Nome_________________________ in qualità di: □ genitore oppure □ tutore esercente la potestà genitorialedi Cognome__________________________Nome_______________________Nato il__________________

CHIEDO L'ISCRIZIONE ALLE SEGUENTI ATTIVITA':

TIRO CON L'ARCO: presso Centro Sportivo Barca – ViaRaffaello Sanzio, 6Iscrizione settimanale: LUNEDI' - MERCOLEDI' VENERDI'ORARIO: 10.00 – 11.30Fascia età: 8-14 anni

□ 13 - 15 - 17 GIUGNO

□ 20 - 22 - 24 GIUGNO

□ 27- 29 GIUGNO 1 LUGLIO

□ 4 - 6 - 8 LUGLIO

□ 11 – 13 -15 LUGLIO

□ 18 - 20 - 22 LUGLIO

□ 25 - 27 - 29 LUGLIO

□ 29 - 31 AGOSTO 2 SETTEMBRE

□ 5 - 7 - 9 SETTEMBRE

Massimo 10 partecipanti a settimana Arcieri del Reno A.s.d. - Bologna Per informazioni: Ercolessi Ester 339.7222854

DANZA ESTATE HIP-HOP: presso Ass. Noi DonneInsieme - Via Decumana, 52/aIscrizione Unico Corso/LaboratorioLUNEDI'-GIOVEDI'ORARIO: 17.00 – 18.00Fascia età: 12-15 anni

□ 6 – 9 – 13 – 16 – 20 – 23 - 27- 30 GIUGNO

Massimo 12 partecipanti Ass. Noi Donne Insieme 051.310281 Per informazioni: Torres Torres Victoria 347.3354165_________________________________________ WRITING: presso Centro Sportivo Barca – Via RaffaelloSanzio, 6Iscrizione: possibilità di iscriversi ad una sola settimana.L'altra settimana si rimane in lista di attesa.MARTEDI'-GIOVEDI'ORARIO: 16.00 – 18.00Fascia età: 13-18 anni

□ 30 AGOSTO - 1 SETTEMBRE

□ 6 – 8 SETTEMBRE

Massimo 12 partecipanti Corso Writing by Enzo Vado Per informazioni: Enzo Vado 334.2678594

HOCKEY SU PRATO: presso Centro Sportivo Barca (CampoHockey) – Via Raffaello Sanzio, 6 Iscrizione settimanaleLUNEDI' MERCOLEDI' VENERDI'ORARIO: 10.00 -11.30Fascia età: 6-10 e 11-14 anni

□ 20 – 22 - 24 GIUGNO

□ 27 - 29 GIUGNO – 1 LUGLIO

Massimo 15 partecipanti a settimanaHockey Team Bologna Per informazioni: Amorosini Pietro 335.6088475

TENNIS e MOVIMENTO: presso PolisportivaPontelungo – Via Agucchi, 121/2Iscrizione Unico Corso/LaboratorioLUNEDI' GIOVEDI'ORARIO: 8.30 – 11.30Fascia età: 8-10 e 11-13 anni

□ 13 – 16 – 20 – 23 GIUGNO

Massimo 12 partecipanti Polisportiva Pontelungo e Associazione “Corri con noi”Per informazioni: Lagorini Davide 338.5499541Astorino Gerardo 335.8368943Cardace 327.7963118

DJING e MIXING: presso Ass. Giovani Diabetici – Viadella Guardia, 28Iscrizione Unico Corso/Laboratorio:MERCOLEDI'ORARIO: 16.00 – 18.00Fascia di età: 12-16 anni

□ 22 – 29 GIUGNO 6 – 13 LUGLIO

Massimo 6 partecipantiCorso di Djing by Rabbi MirPer informazioni: Rabbi Mir 328.5991897

DAMA: presso Polisportiva Pontelungo – Via Agucchi,121/2Iscrizione Unico Corso/LaboratorioMERCOLEDI' – VENERDI'- DOMENICA (Torneo)ORARIO: 15.00-16.30 14.00 – 18.00 Solo DOMENICA Fasce età: 8-11 anni e 12-14 anni

□ Mer. 8 Ven. 10 e Dom. 12 GIUGNO Massimo 20 partecipanti Federazione Italiana Dama BolognaPer informazioni: Citraro Christian 388.6072319

I MUSICISTI DI DOMANI (Avvicinamento agli strumenti musicali): Scuola di musica La Bottega delle 8 artipresso Polisportiva Pontelungo – Via Agucchi, 121/2Iscrizione giornaliera : 30 min. di lezione individualeGIOVEDI'ORARIO: dalle 9.30 alle 12.30 e dalle 15.30 alle 17.00Fascia età: 8-16 anni

16 GIUGNO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30

□ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

23 GIUGNO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30

□ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

30 GIUGNO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30

□ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

7 LUGLIO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30 □ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

14 LUGLIO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30 □ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

21 LUGLIO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30

□ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17

28 LUGLIO □ 9.30 □ 10 □ 10.30 □ 11 □ 11.30

□ 12 □ 12.30 □ 15.30 □ 16 □ 16.30 □ 17 Massimo 11 Partecipanti per giornataLa Bottega delle 8 artiPer informazioni: Maestro Di Musica Bellucci Tiziano 348.0659827___________________________________________________MULTISPORT: Centro Sportivo Barca – Via Raffaello Sanzio, 6 Iscrizione: possibilità di iscriversi ad una sola settimana. L'altrasettimana si rimane in lista di attesa.ORARIO: 8.30 -16.30 con pranzo al sacco ( 12,30-14 circa)Fascia età: 6-11 anni

□ 29 – 30 - 31 AGOSTO 1 -2 SETTEMBRE

□ 5 - 6 – 7 – 8 - 9 SETTEMBREMassimo 15 partecipanti Polisportiva Lungo Reno 2006Per informazioni: Ivano Zoccadelli 347.0964511 Ferruccio Formaglini 348.7926650 – Giordano Lambertini 333.6800359________________________________________________PRIMA DELLA SCUOLA RIPASSIAMO INSIEME: presso Centro Rosa Marchi - Via Nenni, 11Iscrizione Unico CorsoORARIO: 10.00-12.00Fascia età: 6-11 anni

SETTEMBRE □ 1 - 2 - 5 - 6 - 7 - 8- 9- 12 - 13 - 14

Massimo 25 partecipanti Le altre voci di AFKARPer informazioni: Giorgini Camilla 329.7342405

LABORATORIO DI CIRCO E TEATRO PER BAMBINI : presso Centro Sportivo Barca – Via RaffaelloSanzio, 6Iscrizione Unico CorsoMARTEDI' GIOVEDI'ORARIO: 16.30 – 18.00Fascia età: 8-11 anni

□ 19 – 21 - 26 LUGLIO Massimo 25 partecipanti Associazione PanicartePer informazioni: Mariagrazia 328.7312861____________________________________________AVVIAMENTO TENNIS: presso PolisportivaPontelungo – Via Agucchi, 121/2Iscrizione quindicinale ( n. 4 lezioni )

OBBLIGATORIE SCARPE DA TENNIS con suola liscia

LUNEDI' GIOVEDI'ORARIO: 1° turno 8.30 – 10.00 2° turno 10.00-11.30Fascia età: 8-10 anni e 11-13 anni

□ 4 – 7- 11- 14 LUGLIO 1° turno

□ 4 – 7- 11- 14 LUGLIO 2°turno

□ 18 – 21 – 25 – 28 LUGLIO 1° turno

□ 18 – 21 – 25 – 28 LUGLIO 2° turno

Massimo 6 partecipanti per turnoPolisportiva Pontelungo Per informazioni: Lagorini Davide 338.5499541

RIVER ADVENTURE: presso Associazione Giovani Diabetici – Via della Guardia, 28 ed Istruttori Multisport “Corri con noi”Iscrizione giornalieraOBBLIGATORIE SCARPE DA TENNISLUNEDI'ORARIO : 8.30 – 11.30Fascia età: 8-13 anni

□ 4 LUGLIO

□ 11 LUGLIOMassimo 15 Partecipanti Associazione “Corri con noi” e Associazione GiovaniDiabetici Per informazioni: Astorino Gerardo 335.8368943Cardace 327.7963118

___________________________BEACH VOLLEY:presso Polisportiva Pontelungo – Via Agucchi, 121/2Iscrizione settimanaleMARTEDI'-GIOVEDI'ORARIO: 16.00 – 17.30Fascia di età: 11-14 anni

□ 21 – 23 GIUGNO

□ 28 – 30 GIUGNO

Massimo 20 partecipantiPer informazioni: Porrelli Roberto 328.4766893

FIRMA

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