DOM ZDRAVLJA SAVSKI VENAC BEOGRAD   

   KLINIČKI PUT ZA PREVENCIJU KOMPLIKACIJA DIJABETES MELITUSA   

                        Naziv Zdravstvene ustanove   

Šifra Ustanove   

  Adresa Telefon   

Mesto   

Ime i prezime bolesnika                                  JMBG     Broj kartona IL ______________                                   Datum rođenja   Pol                                    LBO      Telefon       

Adresa stanovanja Mesto       

  Uputstvo za uputrebu kliničkog puta za Prevenciju komplikacija dijabetes melitusa

Ovaj klinički put je namenjen za lečenje i kontinuirano praćenje obolelih od šećerne bolesti od strane izabranog lekara u Domu zdravlja pri čemu pomoć pružaju brojni konsultanti.

Klinički put prati smernice iz nacionalnog vodiča za dijabetes mellitus. Uključuju se svi pacijenti koji su oboleli od šećerne bolesti bilo tip 1 ili tip 2 koje prati izabrani lekar tokom cele godine predviđenom dinamikom. Izabrani lekar uključuje konsultante koji su potrebni radi potpune dijagnostičke i terapijske obrade svog pacijenta i te nalaze upisuje u KP, a izvorni

izveštaj registruje na uobičajeni način u karton. Lekar i medicinska sestra koji zamenjuju izabranog lekara i sestru nastavljaju KP upisujući podatke pod svojim imenom ili inicijalima. U godišnjim i redovnim kontrolama ispisane rubrike su obavezne aktivnosti i trebale bi se obavezno popuniti, a ostale kao i dodatne preglede

samo ako je bilo potrebe da se urade (prema medicinskim indikacijama)i upisuju se u prazne a za to predviđene prostore. Ukoliko ima više redovih kontrola od predviđenih na obrascu KP, lekar treba da uzme dodatni komplet KP i nastavi upisivanje u rubrike redovih

kontrola a sve podatke će sjediniti na godišnjem pregledu kada zapoćinje novi komplet KP. Fusnota upućuje na dodatak za lekare koji pomaže lakšoj medicinskoj obradi pacijenta Na poslednjem listu se nalazi obrazac kratkog izvestaja koje lekar nakon godisnje kontrole popunjava odcepi od klinickog puta i daje pacijentu. On

sadrzi zakljucak sa dg, th, ciljnim vrednostima, kratkim uputstvom o ishrani, fizičkoj aktivnosti i nezi stopala Klinički put je službeni dokument i svi uneti podaci moraju biti datiranii potpisani Pored izvršene aktivnosti na mestu označenom kao stavlja se ili * ili + kao dokaz a u prostoru ispod upisuje se nalaz ukoliko je to

predviđeno. Odstupanje se definiše kao skretanje sa kliničkog puta i upisuje se u predviđenu rubriku (tekst) . Podrazumeva: naziv odstupanja, uzrok i aktivnost

koja je izvršena umesto predvidjene aktivnosti Klinički put se pohranjuje u medicinsku dokumentaciju pacijentovog kartona.

Ime i prezime vođe  ma   

Specijalnost   

Kontakt telefon   

Muški  Ženski 

HTA  Hypertensio arterialis  CVI  Cerebrovaskularni insut 

HLP  Hyperlipoproteinemia  TIA  Tranzitorni ishemijski atak 

KVB  Kardiovaskularne boles   PVB  Periferna vaskularna bolest 

CVB  Cerebrovaskularne boles   JGF  Jačina glomerularne filtracije po formuli MDRD 

SKRAĆENICE

Podaci o konsultantima koji su učestvovali u lečenju RB  Ime i prezime  Inicijali  Radno mesto  Zanimanje 

1         

2         

3         

4         

5         

Stranica 1

TERAPIJS1.GLIKO

Za maximNa prima 

2. Terapij Promen

poveća Terapij

s b

Za pacijentenačina živoKod osoba U osoba saAko nije moredukcija LDNivoi trigliceusmerena nKombinovaIzrazita hipeakutnog paTerapija sta  

3. REGU

Ciljna vreACE inhiAko se cdiuretika Beta blokpreležanKalcijumsprethodnvrednost Većina pciljne vre

 

SKI ALGORITREGULACIJA

malno 6 mesearnom nivou

ja poremećajna načina života anje fizičke aktivna statinima trebasa ispoljenom KVbez KV bolesti koe sa nižim rizikom

ota ukoliko je LDL bez manifestne Ka ispoljenom KV boguće postići navDL holesterola zaerida < 1.7 mmolna sniženje LDL hna terap korišćenertrigliceridemija nkreatitisa (E) atinima je kontrai

LACIJA  KRV

ednost arterijskobitori i bloka tiljna vrednost je najčešća tekatori treba daim infarktom mski antagonist

ne antihiperten arterijskog pr

pacijenata sa dednosti AP

TMI  A 

eci postići dob se ne uvodi i

ja metabolizm sa naglaskom nanosti se preporuča da se doda na pV bolešću (A) od osoba starijih m od prethodnih L holesterol > 2.6 KV bolesti primarbolešću terapijskivedene terapijskea 30-40% u odno/l i HDL holesteroholesterola ostajenjem statina i dru (> 4.5 mmol/l) za

ndikovana u trud

VNOG PRITIS

og pritiska (APori AR su leko AP ne ostvari perapija drugoga budu deo inimiokarda. srčati treba da budnzivne agenseritiska dijabetesom za

bru glikoreguinsulin nego s

ma lipida u dia redukciju zasićeuju radi poboljšapromenu načina ž

od 40 godina kojgrupa (npr. bez K mmol/l ili kod onrni terapijski cilj jei cilj je LDL holese ciljeve na maksosu na početnu vrola > 1,0 mmol/l ue primarna terap

ugih hipolipemijskahteva da se odm

noći (E) Modifiko

KA 

KliničkP) u pacijenataovi izbora u lečprimenom ACEg reda u većincijalne antihipanom insuficijedu rezervisani e ili kod kojih je

ahteva kombin

ulaciju ukljusamo podešav

ijabetesu ADAenih masti i holesnja lipidnog profiživota, bez obzira

je imaju 1 ili više KV bolesti i mlađnili koji imaju multe LDL holesterol sterol < 1.8 mmolsimalnoj dozi slatirednost (A) u muškaraca i > ijska strategija (Ckih agenasa možmah započne me

ovano prema: Dia

ka preporuka a sa dijabetesočenju pacijenaE inhibitora ili e pacijenata s

pertenzivne terencijom. koron za pacijente se potreban do

naciju antihipe

čujući primeva doza.

A preporuke,sterolskog unosala pacijenata sa da na izmereni niv

drugih KV faktorđi od 40 godina) ttiple faktore rizika < 2.6 mmol/l(A) /l korišćenjem visina koja se može

1.3 mmol/l kod žC) že biti korišćena udikamentna terap

abetes Care, vol

om je < 130/8ata sa hiperten blokatora ARsa dijabetesomrapije u pacijenarnom bolešsa dijabetesom

odatni agens d

ertenzivnih ag

nu insulinske

, 2010 a: redukcija težinedijabetesom (A)

vo lipida za pacije

ra rizika (A) terapiju statinimaa (E)

sokih doza statine tolerisati. alterna

ena su poželjni.

u dostizanju terappija (fibrati ili niac

S3, supp! 1, Janu

0 niniHg nzijom i dijabe. dodavanje tia

m enata sa dijabeću ili stabilnomm koji ne moga bi se postig

enasa da bi s

e terapije.

e (ako je indikova

enate sa dijabete

a treba dodati na

na (B) ativni terapijski c

Ipak terapija stat

pijskih ciljeva (E) cin) da bi se sma

uary 2010

etesom azidnog

etesom i m anginom gu da tolerišu gla ciljna

se dostigle

ano) i

som:

promenu

ilj je

tinima

anjio rizik od

Nivo dokaA A

B

A

A

C

za

Stranica 2

  Dom zdravlja Savski venac

  KLINIČKI PUT ZA PREVENCIJU KOMPLIKACIJA DIJABETES MELITUSA

Ime i prezime, godište JMBG Br.kartona Izabrani lekar Medicinska sestra

Prvi pregled Redovna kontrola 2, 3 Redovna kontrola 2, 3 Redovna kontrola 2, 3

Godišnji pregled Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: DM tip 1 Razlog posete: Razlog posete: Razlog posete: Razlog posete: DM tip 2 Kontrola Kontrola Kontrola Kontrola

Godina Dg: 1 Pogoršanje Pogoršanje Pogoršanje Pogoršanje

Redovna kontrola 2, 3

ISTORIJA BOLESTI DA NE DA NE DA NE DA NE DA NE

DIJABETES U PORODICI Radi se samo pri prvom ili godišnjem pregledu LIČNA ANAMNEZA:    HTA KVB     CVB     Perif vask bol     Bubrež kmpl.    Medikamentozna th Ang.pect. god.     CVI god     Dij.stopalo     Dijaliza god    HLP Inf miok god     TIA god     Amputacije god     Očne kompl    Medikamentozna th By pass AoCor     StenosaAC god     By pass periferni     Slepilo god    

  PCI stent god     Polineuropat     Ulkus (lečeni)     Druge kompl    

Radi se samo pri prvom  ili godišnjem pregledu 

 

FAKTORI RIZIKA :                

Aktivni pušač Aktivni pušač     Aktivni pušač     Aktivni pušač     Aktivni pušač    

Bivši pušač Bivši pušač     Bivši pušač     Bivši pušač     Bivši pušač    

Pušački staž god Pušački staž Pušački staž Pušački staž Pušački staž

Konzumacija alkohola Konzum alkohola     Konzum alkohola     Konzum alkohola     Konzum alkohola    

Promene TT: (unazad 5g) promene TT:     promene TT:     promene TT:     promene TT:    

Ugojio se kg ugojio se kg ugojio se kg ugojio se kg ugojio se kg

Omršavio kg omršavio kg omršavio kg omršavio kg omršavio kg

Pridržava se sav. o ishr pridr.sav. o ishr     pridr.sav. o ishr     pridr.sav. o ishr     pridr.sav. o ishr    

Pridrz se sav. fiz. akt. pridrz se sav. fiz.     pridrz se sav. fiz.     pridrz se sav. fiz.     pridrz se sav. fiz.    

SIMPTOMI KOMPLIKACIJA 4                KVB Vodeći Simptom: KVB vs:     KVB vs:     KVB vs:     KVB vs:    

CVB Vodeći Simptom: CVB vs:     CVB vs:     CVB vs:     CVB vs:    

PVB Vodeći Simptom: PVB vs:     PVB vs:     PVB vs:     PVB vs:    

POLINEUROP Vodeći Simptom: POLINEU vs:     POLINEU vs:     POLINEU vs:     POLINEU vs:    

DIJABET STOP Vodeći Simptom: DIJAB STOP vs:     DIJAB STOP vs:     DIJAB STOP vs:     DIJAB STOP vs:    

DR KOMP Vodeći Simptom: DR KOMP vs:     DR KOMP vs:     DR KOMP vs:     DR KOMP vs:        

TRENUTNA Th (doze): TRENUTNA Th     TRENUTNA Th TRENUTNA Th TRENUTNA Th

metformin: metformin: metformin: metformin: metformin:

sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea:

insulin: insulin: insulin: insulin: insulin:

statitin: statitin: statitin: statitin: statitin:

ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB:

drugo: drugo: drugo: drugo: drugo:

Radi M

ed Sestra

Stranica 3

SKRININ1.ISHEM

 2.DIJABE

3. DIJAB

Normalni

nastaa k

TA <130/8

Ko3

Ø MAU 

NG I ALGORITMIJSKA BOLES

ETESNA NEF

BETESNO ST

Samo mikroalbuminurij

aviti striktno lečenje dijabekod bolesnika sa HTA post80 mmHg uz obaveznu prim

ontrola za meseca

+ MAU 

striktna kontrola

glikemije, uporno lečenje

DM i HTA uz konsultaciju

endokrinologa

TMI KOMPLIST SRCA 

ROPATIJA 

TOPALO

Proteinu

etesa, tići menu ACE

održavanje proteinurije

smišpr

Uputiti nefrologu

Kontrola za 3 meseca

KACIJA 

L

urija

M

Nema

manjenje ili čezavanje roteinurije

nastaviti lečenje dijabetesa i HTA uz

primenu ACE

 LABORATORIJSKI

Proteinurija + mikrohematurija

Ponoviti pregled urina

Mikroalbuminurija

Održavanje

EHO bubrega

nalaz normalan

pratiti 6 meseci

NALAZI

Leče

neuspešno

patološki nalaz

Uputiti urologu ili nefrologu

Leukociturija ± proteinurija

Urinokultura

+ ‐ 

enje

uspešno

Ø

ColpitisChlamidia

TBC?

eGFR: 60-90ml/min ± patološki

urinarni nalaz

nastaviti uporno dosledno lečenje D

i HTA a urinarni nalaz rešavati prem

ovom algoritmu

s? ae?

 

eGFR<60ml/min

i DM ma

Uputiti nefrologu

 

Stranica 4

 

ANTROP.MERENJA

TT kg TT TT TT TT

TV cm

BMI kg/m2

STRUK cm STRUK STRUK STRUK STRUK

OPŠTI PREGLED 5

TA mmHg: TA mmHg: TA mmHg: TA mmHg: TA mmHg:

EKG Sinusni ritam

FR u min

Ishemija

PREGLED STOPALA: 6 LEVO DESNO              

Promene na koži *                        Senzibilitet poremećen                        

   DA DA                NE NE

Odsustvo pulzacija                         - Dopl index (<0,9)                        Deformacija stopala                        Istorija ulkusa na stopalu                        Prethodne amputacije                        Izračunat rizik **:

               

OFTALMOLOG (NALAZ)

LABORATORIJSKI REZULTATI Glikemija natašte mmol/l Glikemija natašte Glikemija natašte Glikemija natašte Glikemija natašte

Glikemija postprand mmol/ Glikem postprand Glikem postprand

HbA1C % HbA1C HbA1C

Ukupni Holesterol mmol/l Ukupni Holesterol Ukupni Holesterol

HDL mmol/l HDL HDL

LDL mmol/l LDL LDL

Tg mmol/l Tg Tg

Urea mmol/l

Kreatinin μmol/l

Proteinurija Proteinurija Proteinurija Proteinurija Proteinurija

Mikroalbuminurija

JGF(MDRD)

SAMOKONTROLA 7:

Profil:     Profil:     Profil:     Profil:        Profil:                      

  doručak ručak večera noć   NOĆ V R D   D V  R NOĆ  NOĆ R D V D NOV R

PRE JELA         PRE JELA         PRE JELA         PRE JELA         PRE JELA        

POSLE JELA         POSLE JELA         POSLE JELA         POSLE JELA         POSLE JELA        

DODATNI PREGLEDI 8 (lab, ERGO test, koronarografija, EHO srca, dopler karotida, EHO abdomena, EHO štitaste žlezde, EMNG, internista, endokrimolog, kardiolog, nefrolog,

* Promene na koži označiti odgovarajućim slovom: A - amputacija, C - crvenilo, F - fisura, D - deformacija, G - gljivična infekcija, I - infekcija, K - kalus, N - distrofični nokti, O - otok, PU - preulceracija, U - ulkus, S - suva koža, * *Svih 5 odgovora ne = mali rizik, 1 odgovor da = srednji rizik, > 1 odgovor da: veliki rizik, urgentno stanje

Rad

i Med

Ses

tra

Pulmo:

Cor:

Abdomen:

Stranica 5

ZAKLJUČAK DA NE

DM Tip 1

DM Tip 2

Hipertensio art

HLP

Ishem.bolest srca

Cerebrovask. bolest

Perif vask bolest

Polyneuropathia diab

Rethinopathia diab

Nefropatia diab

drugo

ORDINIRANA Th10: ORDINIRANA Th10: ORDINIRANA Th10: ORDINIRANA Th10:

metformin: metformin: metformin: metformin: metformin:

sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea: sulfonilurea:

insulin: insulin: insulin: insulin: insulin:

statitin: statitin: statitin: statitin: statitin:

ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB: ACE/ARB:

drugo: drugo: drugo: drugo: drugo:

ORDINIRANA Th10:

EDUKACIJA:11 TOKOM PREGLEDA DA NE EDUKACIJA:11 DA NE EDUKACIJA:11 DA NE EDUKACIJA:11 DA NE EDUKACIJA:11 DA NE

USMENA EDUKACIJA USMENA EDUKACIJA USMENA EDUKACIJA USMENA EDUKACIJA USMENA EDUKACIJA

Samokontrola Samokontrola Samokontrola Samokontrola Samokontrola

Ciljne vrednosti 9 Ciljne vrednosti 9 Ciljne vrednosti 9 Ciljne vrednosti 9 Ciljne vrednosti 9

Hipoglikemije Hipoglikemije Hipoglikemije Hipoglikemije Hipoglikemije

Ishrana Ishrana Ishrana Ishrana Ishrana

Fizička aktivnost Fizička aktivnost Fizička aktivnost Fizička aktivnost Fizička aktivnost

Komplikacije DM Komplikacije DM Komplikacije DM Komplikacije DM Komplikacije DM

Nega stopala Nega stopala Nega stopala Nega stopala Nega stopala

Pušenje Pušenje Pušenje Pušenje Pušenje

Drugo Drugo Drugo Drugo Drugo

PISANA EDUKACIJA PISANA EDUKACIJA PISANA EDUKACIJA PISANA EDUKACIJA PISANA EDUKACIJA

www.diabeta.net www.diabeta.net www.diabeta.net www.diabeta.net www.diabeta.net

ČLAN. DRUŠTVA DIJABETIČARA ČL. DRUŠ DIJABET ČL. DRUŠ DIJABET ČL. DRUŠ DIJABET ČL. DRUŠ DIJABET

PACIJENT UPUĆEN: (lab, ERGO test, koronarografija, EHO srca, dopler karotida, EHO abdomena, EHO štitaste žlezde, EMNG, internista, endokrimolog, kardiolog, nefrolog, gastroenterolog, neurolog, vask.hirurg, dermatolog, hospitalizacija, dr)

PISANI IZVEŠTAJ12

Termin sledeće kontrole Termin sl.kontrole Termin sl.kontrole Termin sl.kontrole Termin sl.kontrole

ODSTUPANJE: ODSTUPANJE: ODSTUPANJE: ODSTUPANJE: ODSTUPANJE:

Stranica 6

OBRAZAC KRATKOG LEKARSKOG IZVEŠTAJA - ZAKLJUČKA, NAKON GODIŠNJE KONTROLE IME I PREZIME: __________________________________________________________________________  ZAKLJUČAK:

Dg: Terapija:

DM Tip 1 Dijeta:

DM Tip 2 Metformin :

Hipertensio art Sulfonilurea:

HLP Inkretinska th:

Ishem.bolest srca Insulinska th:

Cerebrovask. bolest

Perif vask bolest ACE/ARB:

Polyneuropathia diab Statin:

Rethinopathia diab Drugo:

Nefropatia diab

Dijabetesno stopalo   

Drugo:   

Ciljne vrednosti

Arterijski pritisak: < 130/80 mmHg Insuf. bubrega: <125/75 HbA1c: ≤6.5% Glikemija: <6.0 mmol/l Holesterol: <4,5 mmol/l LDL: <1,8 mmol/l

HDL: M:>1,0; Ž: >1,2mmol/l Trigliceridi: <1,7mmol/l Ishrana u dijabetesu – osnovne postavke

• Ukupni kalorijski unos 25 kcal/kg TT • Ugljeni hidrati

– Procenat dnevnog unosa 50-55% – Fruktoza < 25 g/dan – Dijetetska vlakna > 30 g/dan

• Masti – Procenat dnevnog unosa 30-35% – Holesterol < 300 mg/dan

• Proteini 10-15 % • Unos soli

– Normotenzivni < 6 g/dan – Hipertenzivni < 3 g/dan

• Broj obroka 5 – 6 /dan Fizička aktivnost u dijabetesu – osnovne postavke

• Opterećenje – 50-55% maksimalnog aerobnog kapaciteta ili – 70% maksimalne frekvence srčanog rada prilagodjene godinama starosti (220 – godine)

• Trajanje 20-30 minuta • Učestalost najmanje 3 puta nedeljno • Prilagodjavanje 5-10 min na početku i kraju • Vrsta aktivnosti hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla

   

Stranica 7

          

                   

Visok nivo šećera u krvi (natašte >10 mmol/L) Pušenje Fizička neaktivnost Povišen krvni pritisak Problemi sa cirkulacijom Povišen nivo masnoća u krvi

OBRATITE SE VAŠEM IZABRANOM LEKARU

PR

ISU

TA

N B

ILO

K

OJI

FA

KT

OR

R

IZIK

A

SA

MO

PR

EG

LE

D S

TO

PA

LA

Pregledajte:

boju i temperaturu kože i nižeg dijela potkolenice

prisustvo drugih promena na koži prostor između prstiju nokte

 

Pregledajte stopala svaki dan uz pomoć ogledala pri dobrom osvetlenju. Ako ne možete sami pregledati stopalo, zamolite nekoga da to učini umesto Vas

Ako imate: deformacije stopala povremeno šepanje bolna stopala

AK

O P

RIM

JE

TIT

E Prisustvo otoka, crvenila, osećaja topline ili

hladnoće u stopalu

Prisustvo ranica, plikova, modrica ili drugih neuobičajenih pojava

Prisustvo svraba, crvenila, pukotina između prstiju

Neravne, zadebljale, lomljive nokte

DA

DA

OBRATITE SE VAŠEM IZABARANOM LEKARU

NE

GA

ST

OP

AL

A

 

Perite noge u vodi tempe- rature tela svaki dan, ne duže od 10 min. Kožu posušite mekanim peškirom Upotrebljavajte blage, neutralne sapune Ako su Vam suva stopala upotrebite hidratantnu kremu, ali ne između prstiju Nokte režite ravno, vlastitim makazicama sa zaobljenim vrhovima

ŠT

A (

NE

) Č

INIT

I Š

TA

(N

E) Č

INIT

I

Kupujte obuću u poslepodnevnim satima Novu obuću prvih dana nosite po kući 2-3h Naka bude od prirodnih materijala, sa ne suviše visokom potpeticom Pre obuvanja proverite unutrašnjost cipela Menjajte čarape svaki dan; neka budu od prirodnih materijala i neka ne stežu Ne hodajte bosi Ne obuvajte cipele na bosu nogu Ne nosite sandale Nemojte sedeti prekrštenih nogu Ne odstranjujte sami žuljeve, kurje oči, zadebljale nokte Ne mažite stopala antireumatskim i protivupalnim kremama.

EDUKACIJA O STOPALU -UPUTSTVO ZA PACIJENTE-

FA

KT

OR

I RIZ

IKA

Stranica 8