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Integrantes
Alexandra Pedreañez
Mariangeles Petit
Dianela Paz
Emily Paz
República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá
Dolor PélvicoAgudo y Crónico
DOLOR PÉLVICO
Los Dolores pélvicos agudos y crónicos son caracterizados por ocasionar en gran proporción quejas ginecológicas.
Están entre los problemas con mayor desafío que afronta el profesional de la salud.
CLASIFICACIÓN
Dolor Pélvico Agudo
Dolor Pélvico Cíclico
Dolor Pélvico Crónico
DOLOR PÉLVICO AGUDO
Es intenso, se caracteriza por iniciación repentina, incremento agudo y evolución corta.
Ocurre a menudo en conjunto con reacciones reflejas vegetativas profundas, como:
- Náuseas, vómitos, diaforesis y aprensión.
Este tipo de dolor se acompaña por signos de inflamación e infección, como:
- Fiebre y Leucocitosis.
Incluye mediadores de la inflamación presentes en concentraciones elevadas por infección, isquemia o irritación.
EVALUACIÓN CLÍNICA: Anamnesis
DOLOR DE INICIACIÓN RÁPIDA• Perforación
de una víscera hueca
• Isquemia
DOLOR CÓLICO: RETORTIJÓN• Contracción
muscular • Obstrucción
de una víscera hueca
DOLOR EN TODO EL ABDOMEN• Líquido
irritante • En cavidad
peritoneal
EVALUACIÓN CLÍNICA: Anamnesis
El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo, es de importancia crítica, porque el retraso podría incrementar la morbi-mortalidad.
Fecha y el carácter de los períodos menstruales.
Hemorragia o descarga anormal.
Componentes sexuales y anticonceptivos. ETS, trastornos ginecológicos previos.
Antecedentes médicos y quirúrgicos. Antecedentes del dolor
(¿Cómo?, ¿en qué momento?)
Síntomas gastrointestinales
Síntomas urinarios
Signos de Infección
Causas de Dolor Pélvico Agudo
Causas Ginecológic
as
Causas de Dolor
Pélvico Recurrente
Causas No Ginecológic
as
EMBARAZO ANORMAL
EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina
LOCALIZACIÓN
- Trompas de Falopio (95%)
- Abdominal
- Cervical
EMBARAZO ECTÓPICO: SÍNTOMAS Dolor con dilatación aguda de la trompa
Rotura Uterina: dolor pélvico y abdominal generalizado, con desarrollo de hemoperitoneo
Dolor referido a hombro derecho (Hemoperitoneo)
Amenorrea: 6 - 8 semanas
Manchados Irregulares (Fluctuaciones de HGC y Concentraciones bajas de Progesterona)
Necesidad Urgente de defecar (Tumoración en fondo de saco)
Mareos y síncope (Pérdida importante de sangre)
EMBARAZO ECTÓPICO: SIGNOS
SIGNOS VITALES ORTOSTÁTICOS:
Frecuencia del pulso
Presión Arterial
EXAMEN FÍSICO
EXPLORACIÓN ABDOMINAL
Hipersensibilidad y defensa muscular
Hemoperitoneo: Distensión Abdominal, Hipersensibilidad de rebote, ruidos hidroaéreos intestinales disminuidos
EXPLORACIÓN PÉLVICA
Hipersensibilidad leve al mover el cuello uterino, al palpar los anexos, tumoración es palpable a menudo en el cuerpo amarillo del embarazo
Cambios de la posición de la supina
hasta la erguida
EMBARAZO ECTÓPICO: SIGNOS Fiebre de Bajo Grado y leucocitosis
(Poco frecuentes. Embarazo ectópico ha hecho estallar la trompa)
Hematocrito: Anemia progresiva, indica hemorragia interna
(Esta valoración debe combinarse con la valoración de signos vitales ortostáticos)
DIAGNÓSTICO Prueba de embarazo sérica o urinaria con sensibilidad >20 UI/ml de HCG
Resultado (+):
EMBARAZO ECTÓPICO
(Embarazos ectópicos e intrauterinos coexistentes son raros)
Ultrasonografía, confirma embarazo intrauterino.
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO
Los quistes ováricos más frecuentes son los quistes funcionales (Folicular, cuerpo lúteo), y se rompen con mayor facilidad que las neoplasias benignas o malignas
Ovulación
Ruptura del folículo ovárico
(Mittleshmerz, o dolor intermenstrual)
Pequeña cantidad de sangre en cavidad peritoneal
Elevada concentración de Prostaglandinas
Dolor leve o moderado, que desaparece
HEMOPERITONEO, poco probable
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
QUISTE DEL CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO
Fase lútea del ciclo menstrual
Hemorragia pequeña intraperitoneal
Hemorragia franca
(pérdida importante de sangre y hemoperitoneo)
QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO: SÍNTOMAS
QUISTE OVÁRICO SIN TORSIÓN:
Rápido crecimiento
Infección
Fugas
No produce dolor agudo
QUISTE DE CUERPO LÚTEO:
Se rompe y produce HEMOPERITONEO
Iniciación repentina del dolor abdominal generalizado
Hemorragia o síncope (si hay HEMOPERITONEO)
ENDOMETRIOMA O TERATOMA QUÍSTICO BENIGNO:
Rotos, síntomas parecidos a los del quiste de cuerpo L.
No habrá mareos, ni signos de hipovolemia, la pérdida de sangre no es importante
QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO: SIGNOS
HIPOVOLEMIA HEMOPERITONEO
EXPLORACIÓN ABDOMINAL:
Hipersensibilidad abdominal importante, acompañada de hipersensibilidad de rebote causada por irritación peritoneal
Distensibilidad en grado moderado, disminución de ruidos intestinales
EXPLORACIÓN PÉLVICA:
Tumoración si el quiste experimenta fugas o no se ha roto
Hematocrito disminuido: sólo si hay hemorragia activa
Rara la fiebre y leucocitosis
QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO: DIAGNÓSTICO
Prueba de embarazo
Citología hemática completa
Ultrasonografía
Culdocentesis
- Sangre fresca: cuerpo lúteo
- Sangre "vieja": endometrioma
- Líquido sebáceo, aceitoso: teratoma benigno
- Líquido purulento: EPI, absceso tuboovárico
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
TORSIÓN DE LOS ANEXOS
Torsión del pedículo vascular de un ovario, trompa de falopio, quiste paratubario o rara vez, solo la trompa de falopio
NEOPLASIAS QUE EXPERIMENTAN TORSIÓN:
Teratoma Quístico Benigno
TORSIÓN DE LOS ANEXOS: SÍNTOMAS
Dolor intenso y constante
Intermitente: torsión parcial
Iniciación del dolor coinciden con esfuerzo físico o coito
Reacciones vegetativas reflejas: náuseas, emesis, aprensión
TORSIÓN
ISQUEMIA
DOLOR
TORSIÓN DE LOS ANEXOS: SIGNOSEXPLORACIÓN ABDOMINAL:
Hipersensibilidad localizada de rebote en cuadrantes inferiores
EXPLORACIÓN PÉLVICA:
Gran tumoración pélvica
Infección: fiebre y leucocitosis
DIAGNÓSTICO
Ultrasonografía: Tumoración aumenta con rapidez
Examen Físico
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
SALPINGOOFORITIS AGUDA
Es una infección polimicrobiana. Por Neisseria Gonorrhoeae o Clamydia Trachomatis. Origina diseminación ascendente de bacterias vaginales aerobias y anaerobias.
INFECCIÓN
ALTERA BARRERAS
PROTECTORASPÉRDIDA DEL
MECANISMO DE DEPURACIÓN DE
LAS CÉLULAS EPITELIALES TUBÁRICAS Y
UTERINASINFECCIÓN ASCIENDE
LESIÓN ENDOCERVICAL Y DE LAS TROMPAS
SALPINGOOFORITIS AGUDA: SÍNTOMAS
Iniciación Aguda de dolor pélvico que se incrementa con movimientos
Fiebre, leucocitosis, descarga vaginal purulenta, náuseas y vómitos en ocasiones.
SALPINGOOFORITIS AGUDAS POR C. TRICHOMATIS
Síntomas más insidiosos, se confunde con síntomas de colon irritable
SALPINGOOFORITIS AGUDA: SIGNOS
EXPLORACIÓN ABDOMINAL:
Hipersensibilidad abdominal directa, y de rebote al palpar el abdomen
EXPLORACIÓN PÉLVICA:
Hipersensibilidad al mover el cuello uterino y ambos anexos
DIAGNÓSTICO Hipersensibilidad abdominal baja con rebote o sin él.
Hipersensibilidad al mover el cuello uterino y los anexos.
Fiebre leucocitosis, tumoración inflamatoria, test de gram: diplococos intracelulares gramnegativos.
Prueba positiva del antígeno de Clamydia del cuello uterino.
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
ABSCESO TUBOOVÁRICO
Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser bilateral, aunque puede ocurrir de manera unilateral
EL ABSCESO TUBOOVÁRICO ROTO, ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA PORQUE SE PUEDE DESARROLLAR CON RAPIDEZ
CHOQUE ENDOTÓXICO POR MICROORGANISMOS GRAM-.
SÍNTOMAS Dolor y fiebre durante más de una semana
ABSCESO TUBOOVÁRICO: SIGNOS
EXPLORACIÓN BIMANUAL:
Tumoraciones bilaterales fijas, muy firmes y de extraordinaria sensibilidad
DIAGNÓSTICO Ultrasonografía
Laparoscopia o laparotomía
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
LEIOMIOMA UTERINO
Tumores del músculo Liso Uterino
TIPOS
1. Uterinos Subserosos
2. Uterinos Intramurales
3. Uterinos Submucosos
LEIOMIOMA UTERINO: SÍNTOMAS Dolor pélvico agudo es raro
Ocasionan malestar cuando se enclavan sobre órganos adyacentes (vejiga, recto, ligamentos de sostén del útero)
El dolor se presenta cuando existe degeneración o torsión
El leiomioma subseroso pediculado puede experimentar torsión y necrosis isquémica, el dolor es semejante al de la torsión de un anexo
Leiomioma submucoso pasa a ser pediculado, el útero se contraerá, y el dolor resultante será como el del trabajo de parto, y suele acompañarse de hemorragia.
LEIOMIOMA UTERINO: SIGNOS
EXPLORACIÓN ABDOMINAL:
Una o varias tumoraciones sólidas irregulares que se originan en el útero
Degeneración: Hipersensibilidad, y de rebote leve localizada
Fiebre, Leucocitosis
DIAGNÓSTICO Ultrasonografía, es de gran utilidad para distinguir entre las
tumoraciones de los anexos y del útero
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
ENDOMETRIOSIS
Presencia y proliferación del tejido endometrial, en sitios que están fuera de la cavidad endometrial
SÍNTOMAS Dismenorrea, dispareunia y disquecia
Antecedentes de hemorragia de la fase lútea, o esterilidad
Dolor generalizado agudo, no menstrual: Endometrioma roto (quiste endometriótico de color chocolate dentro del ovario
DOLOR PÉLVICO AGUDO: RECURRENTEDISMENORREA PRIMARIA
Se refiere a dolor menstrual sin patología pélvica
Se debe a un aumento de la síntesis de prostaglandinas.
SÍNTOMAS Dolor justo antes del inicio de la menstruación (Duración de 48 a 72 h)
Dolores similares al parto. Puede irradiarse a cara anterior del muslo
Nauseas, vómitos, diarrea
Síncope (rara vez)
DISMENORREA SECUNDARIA:Es un dolor menstrual asociado a una patología subyacente.
Normalmente años después de la menarquia, el dolor empieza 1 o 2 semanas antes de la menstruación y persiste unos pocos días después de la menstruación.
CAUSAS
Endometriosis
Adenomiosis
Dispositivos intrauterinos
ADENOMIOSISPresencia de tejido endometrial dentro del miometrio.
SÍNTOMAS Frecuentemente asintomática, se le atribuyen síntomas por sangrado
abundante o prolongado.
Dispaurenia, disquesia y dismenorrea.
DOLOR PÉLVICO AGUDO:CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
CAUSAS GASTROINTESTINALESAPENDICITIS
Inflamación del apéndice por restos fecales.
Está ubicado en el ciego, no siempre presenta síntomas claros.
APENDICITIS: SÍNTOMAS
Dolor abdominal Difuso que luego de unas horas cambia al cuadrante inferior derecho.
Anorexia Náuseas Fiebre Escalofríos Emesis Estreñimiento
APENDICITIS: DIAGNÓSTICOEXPLORACIÓN FÍSICA
- Signo de Mcburney positivo - Hipersensibilidad de rebote (sensacion de dolor percibida al cese de la presion ejercida)
- Tumoracion o hipersensibilidad durante el tacto - Signo de psoas positivo (dolor con flexion de forzada o pasiva de cadera) - Signo de los obturadores (dolor con la rotacion interna pasiva del muslo en flexion)
- Radiografias de abdomen
- Ecografia abdominal
- Enema de Gastrograffin o Bario
DOLOR PÉLVICO AGUDO:CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
CAUSAS GASTROINTESTINALES
DIVERTICULITIS AGUDA
Trastorno en el cual hay inflamación de un divertículo o evaginación de la pared del colon por restos fecales. Generalmente se encuentran en el colon sigmoideo.
Afecta característicamente a mujeres postmenopáusicas.
DIVERTICULITIS AGUDA: SIGNOS EXPLORACIÓN FÍSICA
Distensión con hipersensibilidad del cuadrante inferior izquierdo
Hipersensibilidad de rebote localizada, tumoración inflamatoria pastosa inmóvil y ruidos abdominales hipo activos.
SÍNTOMAS Dolor grave en cuadrante inferior izquierdo
Fiebre
Escalofríos
Estreñimiento
Rara vez anorexia y vómitos
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
CAUSAS GASTROINTESTINALES
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Causa más frecuente
Adherencias postquirúrgicas
Formación de hernias
Enfermedad Intestinal I.
Carcinoma intestinal u ovárico
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: SÍNTOMAS
Dolor abdominal tipo cólico
Distensión abdominal
Vómitos
Estreñimiento
DIAGNÓSTICO
Radiografía de abdomen
DOLOR PÉLVICO AGUDO:CAUSAS URINARIAS
CÓLICO URETERAL POR LITIASIS
Incremento de la presión intraluminal e inflamación acompañante.
Formación de piedras o cálculos en el riñón. A partir de sustancias de la orina, las más frecuentes son los de oxalato cálcico.
Se caracteriza por:
Dolor intenso
Hematuria
DOLOR PÉLVICO AGUDO: CAUSAS URINARIAS
CISTITIS
Es una infección de la parte baja del tracto urinario, en concreto de la vejiga, que es causada por bacterias.
CARACTERIZADO POR:
Dolor Supra púbico sordo
Micción frecuente
Disuria
Hematuria (en ocasiones)
DOLOR PÉLVICO AGUDO:CAUSAS URINARIAS
PIELONEFRITIS AGUDA
Infección de la vía urinaria superior, que afecta a la pelvis y al parénquima renal
SÍNTOMAS
Fiebre
Escalofríos
Micción Frecuente
Cefalea
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Disuria
Dolor en flanco, y ángulo costo vertebral
DOLOR CRÓNICO Localización pélvica, persiste mas allá de 6 meses.
Se presenta en pacientes con ineficaces técnicas terapéuticas, y quizá se han sometido a intervenciones quirúrgicas sin buenos resultados.
Pueden no ser sostenidas las relaciones entre la reacción dolorosa y ciertos tipos de patologías preponderantes
Causas que pueden pasar inadvertidas, poco frecuentes, trastornos no ginecológicos
El D.P.C. se asocia a cambios en el SNC: prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo, sustancia P y endorfinas. Neurotransmisores: noradrenalina, serotonina y acido gamma-aminobutírico (GABA).
VALORACIÓNANAMNESIS
Historial del dolor completa
Historia sintomática específica:
Exploración Física
1. Trastornos genitales
2. Trastornos enteroceliacos
3. Problemas musculoesqueléticos
4. Factores urológicos
COMPONENTES PSICOLÓGICOS
La historia del dolor incluye los antecedentes psicológicos actual:
Factores psicosociales
Antecedentes de abuso físico, sexual o emocional anterior o reciente
Antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas
Intentos de suicidio y dependencia de sustancias
Influencias que puedan deformar la percepción y la expresión del dolor
Se debe establecer distinción de los factores que producen un trastorno doloroso y los que lo conservan
Hechos que contribuyan a la conservación o producción del dolor
El dolor suele acompañarse de ansiedad y depresión
En un caso ginecológico típico el envío al psicólogo puede desencadenar resistencia
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: CAUSAS GINECOLÓGICAS
CONGESTIÓN PÉLVICA
El estrés emocional podría originar disfunción del sistema de nervioso vegetativo
Como las mujeres embarazadas y puérperas experimentan congestión pélvica asintomática, no esta clara la función de las venas congestionadas como causa de dolor pélvico.
SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor en la parte baja del abdomen y dorso
Dismenorrea secundaria
Hemorragia uterina anormal
Dispareunia
Síntomas de colon irritable
Fatiga crónica
El dolor suele iniciarse con la ovulación
y dura hasta que termina la hemorragia menstrual
El útero a menudo es abultado, y los ovarios se
Encuentran aumentados de tamaño con múltiples
Quistes funcionales
Son hipersensibles útero, parametrios y ligamentos uterosácros
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:CAUSAS GINECOLÓGICAS
SÍNDROME DE OVARIO RESIDUAL
En pacientes que se han sostenido a histerectomía y salpingooforectomia bilateral por endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica graves.
Se debe a tejido cortical ovárico residual que queda in situ después de una disección difícil, cuya finalidad ha sido efectuar ooforectomía
A menudo la paciente se ha sometido a operaciones pélvicas múltiples con remoción de útero y anexos de manera sucesiva
SÍNDROME DE OVARIO RESIDUAL
SÍNTOMAS Y SIGNOS La paciente suele quejarse de dolor pélvico lateral, recurrente en conjunto con la
ovulación o fase lútea
Los síntomas tienden aparecer en 2 a 5 años después de la ooforectomía inicial
Es patognomónica la tumoración hipersensible en la región lateral de la pelvis
DIAGNÓSTICO La ultrasonografía suele confirmar la presencia de una tumoración sonográficas del
tejido ovárico
En pacientes que se han sometido a salpingoooforectomía bilateral y que no esta tomando tratamiento de restitución hormonal, las pruebas de estradiol y hormona FSH revelan un cuadro pre menopáusico característico .
OTROS TRASTORNOS PATOLÓGICOS GINECOLÓGICOS
LEIOMIOMAS, TUMORES OVÁRICOS Y RELAJACIÓN PELVICA: Las pacientes con un trastorno patológico ginecológico manifiesto como quistes ováricos benignos o malignos, leiomiomas uterinos de tamaño suficiente para enclavarse sobre los ligamentos de sostén u otras estructuras del cuerpo, o relajación pélvica importante deben someterse a valoración y tratamiento de una manera apropiada según el trastorno subyacente.
El dolor que acompaña a estos trastornos casi nunca es grave, y el tratamiento quirúrgico apropiado produce resultados satisfactorios.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:CAUSAS GASTROENTEROLÓGICAS
SINDROME DE COLON IRRITABLE Es una de las causas mas frecuentes de dolor de la parte baja
del abdomen, y puede constituir hasta el 60% de los envíos
al ginecólogo por dolor pélvico crónico
SINTOMAS Y SIGNOS Dolor abdominal
Flatulencia excesiva
Incremento del dolor de las evacuaciones, disminución después de estas
Distensión Abdominal
Diarrea y estreñimiento alternados
Signo sugerente de SCI son colon sigmoideo palpable, hipersensible o malestar durante la inserción del dedo en el recto, lo mismo que presencia de heces duras en el recto
SÍNDROME DE COLON IRRITABLEDIAGNÓSTICO
El diagnostico de SCI suele basarse en la historia clínica y en la exploración física
Citología hemática completa
Obtención de muestras de excremento para la cuenta de leucocitos y la identificación de sangre oculta
Sigmoidoscopía
Colonoscopia o enema de bario, sobre todo en personas de mayor edad o en las mujeres jóvenes que no han reaccionado al tratamiento inicial.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: CAUSAS UROLÓGICAS
SÍNDROME URETRALCaracterizado por
Ausencia de anomalías uretrales o vesicales
Disuria
Polaquiuria
Necesidad urgente de orinar
Otras menos frecuentes:
Dolor vesical o vaginal
Incontinencia urinaria
Dispareunia
Dolor suprapúbico
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:
CAUSAS UROLÓGICASCISTITIS INTERSTICIAL Mujeres 40-60 años.
Etiología desconocida
Autoinmune
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor suprapúbico
Disuria, polaquiuria
Nicturia , hematuria
DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
Hemorragias submucosa
Mucosa agrietada
CAUSAS NEUROLÓGICAS Y MUSCULOESQUELÉTICAS
ATRAPAMIENTO DE NERVIO
SÍNTOMAS Dolor quemante en la distribución atómica del nervio afectado
Flexión de la cadera, ejercicio
Dolor en la pared abdominal
Presión con el dedo sobre los puntos que desencadenan dolor
Tensión de los músculos rectos del abdomen
SIGNOS Dolor miofascial
15% de los pacientes con dolor pélvico crónico