dolore neuropatico - arno...
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Dolore neuropatico
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Classificazione del dolore
MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del
NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale)
dolore neuropaticodolore nocicettivo
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CUTE O VISCERI
ENCEFALO Corteccia
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINE
NEURONE DI TERZO ORDINE
Vie neuromodulatorie discendenti
Strutture nervose e Dolore
Talamo
Stimolo
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Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
!i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno
Dolore Nocicettivo
Nocicettore
Primo neurone
Secondo neurone Terzo neurone
Ganglio Corno dorsale
TalamoCorteccia
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Dolore neuropatico
Spontaneo Evocato
Continuo Parossistico
Stimoli termici meccanici
non nocicettivi
Stimoli termici meccanici
nocicettivi
Allodinia meccanica
Allodinia termica
Iperalgesia meccanica
Iperalgesia termica
Dinamica o statica
Tipologie descrittive di sintomi e segni
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Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)
Baron R, Lancet Neurology 2010
Neuroni inibitori GABAergici
Proiezioni discendenti inibitorie
Neurone con fibre mielinizzate non-nocicettivo
Microglia
Neurone nocicettivo (neurone di 2° ordine)
Proiezione spinotalamica
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Rec. AMPARec. NMDA
depolarizzato
Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico
midollare (di 2° ordine)
dopo attivazione intensa
Sostanza PGlutammato
Rec. AMPATappo ioni
MgRec. NMDA
Membrana postsinaptica
Membrana presinaptica
Membrana postsinaptica
Membrana presinaptica
a riposo
Esempio di trasmissione del dolore (a livello molecolare)
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Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
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Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
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Baron R, Lancet Neurology 2010
Fibra non mielinizzata
Fibre mielinizzata
Fibre degenerata mielinizzata
Fibra degenerata non mielinizzata
Neurone nocicettivo (di 2° ordine)
NMDA: N-Metil-D-Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-Amino-3-Idrossi-5-Metil-4-isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo)
Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici
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Valutazione clinica del Dolore
Vengono in genere definite attraverso
l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura…
CARATTERISTICHE Qualitative
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Aiutano nell’Individuare !➢ causa: che cosa provoca e calma il dolore ➢ localizzazione: dove nasce
e dove si irradia
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
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VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO
SEMANTICHE: aggettivi quantitativi
NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3
ANALOGICHE: lineari, colori
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Quantitative
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!!
segnale d’allarme in presenza
di specifica lesione tissutale
dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Temporali
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Semeiotica Dolore neuropatico
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
!MOTORI Fascicolazioni Distonia !SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie
- Allodinia - Iperalgesia
!MOTORI Paresi Paralisi !SENSITIVI -Ipoestesia
-Ipoalgesia
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Dolore Neuropatico
-Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie
-Iperalgesia
-Allodinia
Sintomi
DOLORE SPONTANEO
Segni
DOLORE EVOCATO
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Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale)
Significato di
IPERALGESIA
ALLODINIA
Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi
Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi
La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto
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Valutazione clinica Allodinia
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Martin WJ et al. Curr Biol 1998;
NormaleIperalgesia
Intensità dello stimolo
Allodinia
100
0Risp
osta
al d
olor
e Iperalgesia e Allodinia
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!Danno post-ictale !Sindromi siringomieliche !Sclerosi multipla !Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale !Dolore dell’arto fantasma
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine centrale - SNC
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Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)
Nevralgia del trigemino
Neuropatia diabetica
Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.)
Neuropatie post-chirurgiche
Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine periferica - SNP
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Nevralgia
posterpetica
Avulsione di plesso
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti
Origine mista – SNC - SNP
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inibizione dei canali Na+ !inibizione dei canali Ca++ !riduzione della trasmissione glutamatergica !potenziamento della trasmissione GABAergica !potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
Terapia Dolore Neuropatico: razionale
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• Antiepilettici – Carbamazepina – Gabapentin – Pregabalin
• Antidepressivi – Amitriptilina – Duloxetina – Venlafaxina
Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico:
• Oppiacei – Ossicodone – Tramadolo
• Terapie topiche – Lidocaina – Capsaicina !!!
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MIDOLLO
RECETTORE
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINE
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi)
ENCEFALOTalamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
NEURONE DI TERZO ORDINE
Livello d’azione dei trattamenti antalgici