Fonte dellinformazioneQuesto foglio d'informazione di Best Practiceha preso vita da una revisione sistematicadella ricerca intitolata "La prevenzione e lagestione del dolore alla spalla nel pazienteemiplegico". I riferimenti primari su cui basato questo foglio informativo sonodisponibili al Joanna Briggs Istitute o nelreport della revisione sistematica pubblicatae disponibile presso la Blackwell PublishingAsia.1

BackgroundLimitazione funzionale dopoaccidente vascolare cerebraleQuesto foglio si focalizza esclusivamentesulla riabilitazione della spalla. A seguito dellafase acuta di un incidente cerebrovascolare(ICV), il paziente entra in una fase riabilitativache sar determinante sulleffetto della suaabilit funzionale residua. Durante questafase riabilitativa le complicazioni comuniincludono il dolore della spalla e lasublussazione dellarticolazione gleno-omerale. Queste complicazioni hanno unapotenziale incidenza sul ritorno della funzionedell'arto superiore e quindi sull'impotenzafunzionale residua.

Il dolore della spalla Il dolore della spalla , probabilmente, lacomplicazione pi comune connessa conlemiplegia ed ha il potenziale di ritardare lariabilitazione poich larticolazione dolorosapu mascherare il miglioramento dellafunzione motoria. Il 72% dei pazienti conemiplegia prova dolore di spalla almeno unavolta durante la riabilitazione, ma comunqueapprossimativamente nella met dei casiquesto non si ripete.Il dolore della spalla pu anche limitare lacapacit di una persona con emiplegia a

raggiungere il suo massimo potenzialefunzionale. E stata dimostrata unacorrelazione fra dolore della spalla elescursione del movimento della spallastessa. Le cause del dolore della spallaincludono le lesioni del tendine della cuffia deirotatori, la sublussazione, la spasticit, ildolore centrale post-stroke, la sindromesimpatica riflessa di distrofia (sindrome dellaspalla-mano), il trauma dellarticolazionedurante lescursione di attivit di movimentopassivo e di danno del plesso brachiale.Occorre tenere presente che criteridiagnostici inaffidabili e la variabilit deimetodi di studio rendono difficoltosa laconferma delleziologia e anche leassociazioni di importanza clinica quali ladebolezza degli arti superiori e gli alteratiesami dellarticolazione della spalla dovuti aalterato allineamento o a degenerazioni.

Un rapporto fra dolore della spalla e laspasticit stato direttamente indicato inalcuni studi, con dolore alla spalla cheavviene pi spesso in quelli con emiplegiaspastica (85%) confrontato a quelli con

emiplegia flaccida (18%). Tuttavia questopunto di vista contraddetto da altri studi.Uno studio ha identificato capsulite adesivacome la causa principale di dolore alla spalla,anche se la definizione di questa diagnosi erapoco chiara. In termini di sviluppo di dolorealla spalla, uno studio ha trovato che era gipresente nel 67% dei pazienti con emiplegiaquando entravano per la prima volta nellastruttura di riabilitazione provenienti dalreparto per acuti e che quel dolore

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BestPracticeEvidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Volume 7, Issue 4, 2003 ISSN 1329 - 1874Traduzione a cura di: Fisioterapista

SIMONA BRINICentro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e TecnicoAzienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italiaebn@orsola-malpighi.med.unibo.it

Livelli di evidenzaTutti gli studi sono stati classificatisecondo la forza dellevidenza basatasul seguente sistema diclassificazione:

Livello I Evidenza ottenuta da unarevisione sistematica di tutti i trialrandomizzati controllati rilevanti.

Livello II Evidenza ottenuta daalmeno uno studio randomizzatocontrollato ben disegnato.Livello III.1 Evidenza ottenuta da trialcontrollati ben disegnati senzarandomizzazione.

Livello III.2 Evidenza ottenuta daglistudi analitici ben disegnati di coorte ocaso-controllo preferibilmente da pi diun centro o gruppo di ricerca.Livello III.3 Evidenza ottenuta daserie multiple di casi con o senzal'intervento. Risultati importanti dasperimentazioni non controllate.Livello IV Opinione di autoritriconosciute, basate sullesperienzaclinica, studi descrittivi o report dicomitati di esperti

Questo foglioinformativo riguardai seguenti concetti:

1. Limitazione funzionale

2. Dolore della spalla.

3. Sub-lussazione

4. Interventi diprevenzione

5. Trattamento

La prevenzione e la gestione del dolore alla spalla nel paziente emiplegico

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peggiorava durante la riabilitazione. Questiricercatori hanno evidenziato l'importanza delriconoscimento precoce e dell'esecuzionedinterventi specifici per il dolore alla spalla,sia nei reparti per acuti che nelle strutture diriabilitazione.

Sub-lussazionedellarticolazione gleno-omeraleLa sub-lussazione dellarticolazione gleno-omerale una complicazione benriconosciuta e frequente sperimentata dallepersone con emiplegia. L'incidenza realedella sublussazione della spalla segnalatanella letteratura altamente variabile.Questo pu essere dovuto al problema se ladiagnosi venga basata sulla clinica osullesame radiologico e al tempo cheintercorre fra la comparsa dellemiplegia elesame.La sub-lussazione gleno-omerale si presentapi spesso durante la fase flaccida dellaparalisi dopo ICV. stato suggerito che ladiminuzione del tono muscolare che siverifica durante la fase flaccida puprovocare una rotazione in discesa dellascapola con conseguente compromissionedel meccanismo di bloccaggio chenormalmente fornito dall'inclinazioneascendente del glenoide.Tuttavia, gli studi biomeccanici propongono,inoltre, che l'orientamento scapolare eomerale possa differire a seconda della fasedel recupero motorio ed il grado dellaspasticit.La presenza di dolore della spalla dopo ICVnon limitata ai pazienti con la sublussazionedel complesso della spalla e gli studi nonhanno trovato nessun saldo rapporto fra ildolore e la sub-lussazione. Uno studio non hatrovato correlazione fra il grado dellasublussazione ed il livello di dolore dellaspalla, mentre un altro ha trovato che ipazienti con emiplegia e dolore della spallaavevano significativamente sub-lussazionipi severe alla spalla colpita.Un altro studio ha trovato che il dolore dellaspalla era correlato pi alla perdita dimovimento che alla sub-lussazione.Ricapitolando, il dolore e la sub-lussazionesono entrambe le complicazioni pi comunidopo ICV. Anche se gli studi fin qui non hannotrovato una correlazione definitiva fra il doloredella spalla e la sub-lussazione, questaultima probabilmente indica una spalla arischio di diventare dolorosa, entrambicomunque rimangono un problema per lariuscita della riabilitazione degli individui dopoICV.

ObiettiviL'obiettivo di questo foglio d'informazione diBest Practice presentare la miglior prova

disponibile relativa alla prevenzione ed allagestione del dolore della spalla nel pazientecon emiplegia.Un certo numero di interventi sono statisuggeriti per la gestione della persona condolore della spalla secondario allemiplegia.Ci che segue una descrizione sommariadella diversit di queste applicazioni, seguitada un compendio dei risultati della revisionesistematica.

Interventi di prevenzioneQuattro studi riguardavano specificamente laprevenzione del dolore alla spalla mediantel'uso di posture, dei bendaggi e dei reggibraccio. La ricerca della letteratura, inoltre, haidentificato due trials controllati randomizzati(RCT's) che hanno valutato l'usodell'esercizio ed hanno incluso il dolore comeun risultato.

Il posizionamento della spalla Ci sono alcune suggestioni che ilposizionamento della spalla che includeazioni chiave quali la postura corretta,ladeguato supporto e la giustamovimentazione possano avere un certoimpatto sul dolore e sul movimento passivo.Un RCT ha valutato l'efficacia delposizionamento quotidiano prolungato dellaspalla colpita per cinque giorni alla settimanaper sei settimane. Il protocollo prevedeva ilposizionamento della spalla colpita in treposizioni differenti ciascuna di 20 minuti,mettendo quindi i differenti gruppi muscolariin una posizione allungata e posizionandolarticolazione gleno-omerale a 90 gradi ooltre di flessione e/o di abduzione. Il dolorediminu leggermente alla sesta settimana,anche se la terapia non miglior in manierastatisticamente significativa gli outcome per ildolore o il movimento passivo.

Il bendaggioAnche il bendaggio della spalla e del braccio stato usato durante la gestionedellemiplegia. In due studi il bendaggio dellaspalla colpita stato adottato per fornire ilsupporto in modo simile a quello fornito dalreggi braccio. Un trial quasi controllato erandomizzato ha valutato l'efficacia delbendaggio della spalla entro 48 ore dopo ICV.I risultati hanno dimostrato un miglioramentostatisticamente significativo nella quantit digiorni liberi dal dolore fra i due gruppi rispettoall'inizio del dolore alla spalla (p=0.01). Unaltro RCT ha esaminato l'effetto delbendaggio versus nessun bendaggio neipazienti con emiplegia e persistentedebolezza nell'abduzione della spalla.Il bendaggio stato mantenuto per seisettimane. Nessuna differenza significativa stata trovata rispetto alla riduzione del dolorealla spalla, tuttavia il tempo medio dell'entratain questo secondo studio dopo ICV era di duesettimane e gli autori hanno osservato che la

mancanza di risultati significativi potrebbeessere dovuta al reclutamento ritardato.

Il reggi braccioE stato suggerito che se si evita lo stiramentodella capsula articolare durante le fasi acutee flaccide del recupero della ICV, la maggiorparte dei pazienti potrebbe sviluppare unaattivit muscolare sufficiente per mantenerel'allineamento gleno-omerale. Questosupporto alla spalla pu essere fornito conl'uso di reggi bracci e di altri dispositivi disostegno. In letteratura sono stati segnalatiun certo numero di dispositivi, tuttavia laricerca ha identificato soltanto un quasi RCTe nessuna differenza significativa statatrovata per il range di movimento, di dolore odi sub-lussazione della spalla.

EsercizioL'esercizio stato oggetto di studio in unRCT's sia in un reparto di riabilitazione sia inun programma di terapia domiciliare ed stato indicato che avesse risultati positivi peril paziente con dolore alla spalla edemiplegia. Come ampliamento agli esercizistandard sono stati consigliati programmi diterapia fisica. Questo metodo coinvolge lafisioterapia standard unita a una selezione ditecniche di trattamento quali gli esercizi diBobath, il bio-feedback EMG, i giochi dimicro-computer e la determinazione diobiettivi.Un RCT ha paragonato la terapia avanzata(TA) alla terapia standard (TS). Il gruppo diTS utilizzava prioritariamente il trattamentomanuale esperto fatto dal terapista, i pazientinon venivano istruiti routinariamente adesercitarsi fra le sessioni e non eranoincoraggiati movimenti attivi fino a quandol'anormale tono muscolare era bencontrollato. Il gruppo TA in primo luogo haricevuto la terapia avanzata al braccio esecondariamente, sono stati usati i metodicomportamentali per incoraggiare il pazientee la famiglia ad essere partecipanti attivi allariabilitazione del braccio.La terapia fisica avanzata ha dimostrato ilraggiungimento del recupero dove ilmaggiore effetto positivo era un significativomiglioramento del recupero durante il primomese (p=0.01). Tuttavia, questo non si mantenuto in modo statisticamentesignificativo alla valutazione dopo sei mesi(p

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paziente riceveva giornalmente gli eserciziprescritti per 5 giorni alla settimana per unperiodo di 3 mesi.L'incidenza di dolore era significativamentepi grande nel gruppo ST rispetto al gruppo diRTM (p

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Raccomandazioni per la ricerca

Deve essere ricordato che molti degli studi inclusi nella revisione avevano un piccolo numero di partecipanti, periodi corti di follow-up,

avevano valutato molteplici interventi e usato diversi periodi di tempo dopo ICV. Tutti o alcuni di questi problemi possono avere influito

sui risultati degli studi e questo sottolinea il bisogno di ulteriori ricerche per valutare nella loro completezza gli interventi per il dolore alla

spalla nel paziente emiplegico.

Molti degli studi di ricerca sull ICV hanno anche difficolt nella misurazione degli outcome. stato trovato che molti pazienti dopo ICV

non riescono a completare con successo le scale di misura autocompilate, compreso le scale visive analogiche. possibile che altre

misure pi soggettive possano essere usate. Pu anche essere difficile stabilire le definizioni specifiche degli interventi complessi di

assistenza sanitaria per i pazienti sottoposti alla riabilitazione dopo ICV. Alcuni dei problemi identificati in una revisione sistematica sulla

riabilitazione dopo ICV includono:

differenti definizioni del problema di assistenza sanitaria possono influenzare l'interpretazione dei risultati (per esempio la

terminologia)

interventi senza univoca definizione possono essere eseguiti in una variet di modi nel mondo intero

ampi range di outcome sono stati usati nella ricerca riabilitativa, molti dei quali non sono standardizzati.

In conclusione questa revisione raccomanda che venga condotta ulteriore ricerca sul problema del dolore alla spalla e sullemiplegia.

Normal shoulder3 Shoulder subluxation3

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Raccomandazioni per la praticaQueste raccomandazioni sono basate su risultati statisticamente significativi trovati all'interno della revisione. C necessit di ulterioritrial per rinforzare questi risultati poich le raccomandazioni sono basate sui singoli studi spesso con un numero limitato di partecipanti.

Interventi di prevenzione Il bendaggio di spalla entro le 48 ore dopo ICV pu aiutare a ritardare l'inizio di dolore alla spalla. Livello III.1

Non c sufficiente evidenza sull'efficacia dei reggi braccio quando usati per il dolore alla spalla e la sub lussazione. Livello III.1

Interventi di trattamento Il biofeedback EMG, quando usato congiuntamente a tecniche di rilassamento pu essere efficace nella riduzione del dolore alla

spalla. Livello II

L'efficacia delle iniezioni intra-articolari di Triamcinolone Acetonide era poco chiara e non viene raccomandata a causa dell'altaincidenza degli effetti collaterali segnalati. Livello II

La frequenza dellinsorgenza del dolore ridotta significativamente, quando si utilizza la tecnica di Bobath confrontata al metodo dellacrioterapia. Livello II

Prevenzione e trattamento Lo stimolo elettrico funzionale pu essere usato per migliorare la rotazione omerale laterale e per ridurre la sublussazione gleno-

omerale. Livello I

Implicazioni per la pratica Le tecniche di esercizio usate non devono aumentare il dolore del paziente o causare dolore. Livello IV

Le tecniche di esercizio utilizzate non devono essere dipendenti dal fatto se il paziente abbia o no la sublussazione. Livello IV

THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE

The series Best Practice is disseminatedcollaboratively by:

AcknowledgmentThis information sheet was developed by the Centre forEvidence-based Nursing South Australia (CENSA) acollaborating centre of the Joanna Briggs Institute with areview panel of experts led by Ms Tamara Page,Research Officer - Reviews, CENSA with the assistanceof Mr Craig Lockwood, Coordinator Reviews, CENSAand Mr David Evans, Lecturer, Department of ClinicalNursing, The University of Adelaide, South Australia.CENSA would like to acknowledge and thank membersof the review panel whose expert advice andcommitment to the review proved to be invaluablethroughout this activity.

Members of the review panel were:

Ms Margaret McLean, Clinical Nurse Consultant -Medical Rehabilitation Unit, Hampstead RehabilitationCentre, South Australia

Ms Julie McGuiness, Senior Physiotherapist - MedicalRehabilitation Unit, Hampstead Rehabilitation Centre,South Australia

Ms Shelley Lush, Occupational Therapist - MedicalRehabilitation Centre, South Australia

Ms Maryanne Blumberg, formerly Clinical Nurse, RoyalAdelaide Hospital, South Australia

Ms Melanie Pruszinski, Occupational Therapist, RoyalAdelaide Hospital, South Australia

In addition this Best Practice Information Sheet hasbeen peer reviewed by experts nominated by JBIcollaborating centres.

The procedures described in BestPractice must only be used by peoplewho have appropriate expertise in thefield to which the procedure relates.The applicability of any informationmust be established before relying onit. While care has been taken to ensurethat this edition of Best Practicesummarises available research andexpert consensus, any loss, damage,cost, expense or liability suffered orincurred as a result of reliance on theseprocedures (whether arising incontract, negligence or otherwise) is, tothe extent permitted by law, excluded.

This sheet should be cited as:JBI, 2003 The prevention and management of shoulder painin the hemiplegic patient, Best Practice Vol 7 Iss 4, BlackwellPublishing Asia, Australia.

References1. Page, T., Lockwood, C., Evans, D. 2003 The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient.

JBI Reports, Blackwell Publishing Asia 1(5), 149-166.2. NHMRC, 1999 A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra,

NHMRC.3. Shoulder Dislocation X-ray photographs used with the kind permission of EMEDx Corporation www.edmex.com

Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace,Adelaide, South Australia 5000http://www.joannabriggs.edu.au ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881