DOLOR EN EL NIO

DOLOR EN EL NIODR EDWIN LAZO RIVERACREENCIASLos nios no sienten dolor.Es menos perceptible.Es ms tolerable.Deja poco o nulo recuerdo en la memoria.Son ms sensibles a los efectos adversos de los analgsicos.

DEFINICINDolor es una experiencia sensorial y emocional NO placentera relacionada con dao potencial o real del tejido. El dolor es siempre subjetivoEL DOLOR COMO UN PROCESOEntre el lugar del dao tisular y las reas corticales de percepcin existe una serie de eventos electroqumicos complejos.

Este proceso en forma colectiva se conocen como nocicepcin.

Depende de la integridad de las vas y procesos para mantener su funcionalidad.COMPONENTES ANATMICOS DE NOCICEPCIN1. Receptores del dolor (nociceptores).2. Fibras nerviosas centrpetas (vas de transmisin de los receptores a la mdula).3. Mdula espinal.4. Fibras de conduccin ascendente (vas de transmisin de la mdula al crtex).5. Centros superiores del dolor: ncleos talmicos, hipotlamo, sistema lmbico y crtex.

FASES DE LA NOCICEPCINTransduccin.Transmisin.Modulacin. Percepcin.

FASES DE LA NOCICEPCINTransduccin.Transmisin.Modulacin. Percepcin.1. TRANSDUCCINEs el proceso en que el estmulo nocivo es convertido en actividad elctrica a nivel de las terminales nerviosas.

FASES DE LA NOCICEPCINTransduccin.Transmisin.Modulacin. Percepcin.2. TRANSMISIN.Se refiere a la propagacin del impulso a travs del sistema nervioso central.

Las vas de transmisin estn dadas por:

Neuronas aferentes sensoriales primarias.Neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de la mdula hacia el tallo cerebral y el tlamo.Neuronas talamocorticales.

TRANSMISIN

Neurona Nociceptiva 1er OrdenNeurona Nociceptiva 2do OrdenFibras ascendentesFascculos ascendentes que surgen de la mdula :

- Fascculo espinotalmico.- Fascculo espinorreticulotalmico.- Fascculo espinocervicotalmico.- Fibras postsinpticas de los cordones posteriores.- Vas propioespinales multisinpticas.

3. MODULACIONEs la modificacin del impulso nociceptivo por influencias neurales tanto a nivel perifrico, espinal y supraespinal.

Se trata de atenuar la intensidad del impulso nociceptivo modificando sus caractersticas.

Son vas descendentes inician su actividad al mismo tiempo que sucede la transmisin.SISTEMA DE ANALGESIA CENTRALSustancia gris peri acueductal (Silvio) + reas periventriculares del mesencfalo.Ncleo magno del rafe.Complejo inhibidor del dolor en astas posteriores de ME.Endorfinas y EncefalinasDa inhibicin de fibras A y C. Probablemente en relacin a bloqueo de Ca++ FASES DE LA NOCICEPCINTransduccin.Transmisin.Modulacin. Percepcin.4. PERCEPCIN.Es el proceso final, donde la transduccin, la transmisin y la modulacin interactan con la psicologa propia del individuo para crear la experiencia final, subjetiva y emocional del dolor.

CLASIFICACINSEGN EL TIEMPOAgudoCrnicoRecurrentePATOLGICANociceptivoNeuropticoPsicgeno

CLASIFICACION: SEGN EL TIEMPOAgudo: De menos de 3 meses de evolucinInicio definido, es predecible y limitado.Fisiologicamente produce actividad simptica.Afectivamente se traduce como ansiedad y alteracin conductual hasta su recuperacin.CLASIFICACION: SEGN EL TIEMPOCrnicoDe ms de 3 meses de evolucin.Usualmente provocado por enfermedades sistmicas: ARL, Neuropata diabtica, hemofilia, cncer, etc.Inicio mal definido, impredecible, ilimitado.Fisiologicamente no existe dolor evidente.Afectivamente genera depresin y cognitivamente carencia de positividad

CLASIFICACION: SEGN EL TIEMPORecurrenteComparte caractersticas de los anterioresSe divide en 4 sndromes: Cefalea, dolor torcico, dolor abdominal y dolor de extremidades

CLASIFICACION: PATOLGICANociceptivoSomtico: Bien localizado, punzante, agudo.Visceral: No bien localizado, de mayor rea, punzante profundo, clico.CLASIFICACION: PATOLGICANeuroptico.Central: Sin distribucin dermatomal.Perifrico: Respeta dermatomas: Dolor es intenso, ardoroso, punzante. En el rea afectada irritabilidad vasomotora, eritema, palidez, edema, sudoracin, atrofia.SimpticoCLASIFICACION: PATOLGICAPsicgeno: No posee bases fsicasse asocia a: ansiedaddepresin histeria conversiva.EVALUACIN DEL DOLORDESARROLLO DEL ENTENDIMIENTO DEL DOLOR0-3 meses: Entendimiento no claro; probable memoria,no concluyentemente3-6 meses: Respuesta al dolor con expresiones de tristeza y enojo.6-18 meses: Memoria para el dolor con el temor anticipatorio. Usa palabras comunes, ej. auch, bu-bu, le-le; desarrolla localizacin del dolor.18-24 meses: Conducta de evitacin. Uso de la palabra malo o dao; uso de estrategias no cognitivas de afrontamiento.24-36 meses: Empieza a describir el dolor y le atribuye una causa externa.DESARROLLO DEL ENTENDIMIENTO DEL DOLOR36-60 meses: Indicacin tosca de la intensidad del dolor, empieza a usar adjetivos para el dolor ms descriptivos y trminos vinculados a lo emocional tales como triste o enojado.5-7 aos: Puede diferenciar ms claramente niveles de intensidad del dolor; empieza el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento.7-10 aos: Puede explicar porqu lastima el dolor.> 11 aos: Puede explicar el valor del dolor.

EVALUACIN DEL DOLORFACTORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR:Naturaleza del estmulo.Reacciones fisiolgicas.Reacciones conductuales.Reacciones emocionales.Autoinforme del paciente.Factores ambientales.Opinin de los padres.Reactividad ante estmulos dolorosos previos.ANAMNESIS Existe dolor?Cambios conductualesFisiolgicosEndocrinosEs un dolor agudo, crnico o recurrente?El dolor agudo es usualmente debido a procedimientos o enfermedadCul es la intensidad del dolor? Leve, moderado y graveANAMNESIS Est influido el dolor en su percepcin por algn factor?Hay aspectos psicolgicos que deben considerarseCul es la etiopatogenia del dolor? Dolor secundario a una agresin tisular: traumtico, quirrgico Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgenoEs necesario conservar el dolor para el diagnstico?EVALUACIN DEL DOLOR: MEDICIONESMediciones fisiolgicas: comnmente utilizadas en el RN y lactante.RN y lactante:LlantoMovimientoExpresin facialFrecuencia cardiacaPresin arterialFrecuencia respiratoriaFsicaCejas fruncidasOjos semicerradosRaz nasal amplia y abombadaBoca angular y abiertaTorso estirado y rgidoExtremidades protectoras y pataleo

EVALUACIN DEL DOLOR: MEDICIONESMediciones de autoinforme: Son los mejores indicadores en la etapa pre escolar y escolarExisten muchos cuestionarios (Mc Gill), que pueden tornarse cansados, por lo que a veces son tiles las escalas visuales anlogas (McGrath)Mediciones conductuales: Util en adolescentes ya que pueden abstraer, cuantificar y calificar su sintomatologa. Respuestas psicolgicas en cada etapa: lactante: enojo; escolar: temor y asociaciones mgicas; adolescente: agresin.

McGrathESCALAS DE MEDICION EN RN1. COMFORT Score2. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP), til para recin nacidos a trmino y pretrminos3. Premature Infant Pain Profile (PIPP): para recin nacidos a trmino y pretrminos4. Neonatal Facial Coding Scale (NFCS)5. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)6. CRIES score7. Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale (N-PASS)8. Otras escalas: Pain Assessment Tool, Scale for Use in Newborns, Distress Scale for VentilatedNewborns and Infants, Infants Body Coding SystemABORDAJE DEL DOLOREstablecer una dosis adecuada, ajustarla a cada persona y administrarla de acuerdo a la farmacologa y edad del paciente.Advertir sobre efectos secundarios y tratar de prevenirlos.Elegir la va oral siempre que sea posible. Realizar revisiones y reevaluaciones continuamente. Mantener un programa analgsico lo ms sencillo posible.ABORDAJE DEL DOLORCul es la edad del paciente?Qu papel pueden tener los padres en el tratamiento del dolor?Pueden exacerbar el sntomaPueden ser de gran ayudaEs posible alguna intervencin psicolgica?Qu tipo de dolor se va a tratar?Precisa algn tipo de sedacin?Qu repercusiones tendr el dolor o el tratamiento del mismo en el nio?Cul es el tratamiento ms adecuado para el paciente (va, frmaco, duracin)?TRATAMIENTO DEL DOLORFarmacolgicoNo farmacolgicoMETODOS NO FARMACOLOGICOS: NEONATOMedidas AmbientalesEvitar el ruidoDisminuir la luminosidadRespetar ciclos vigilia sueo y horarios de alimentacinAgrupar tareasSeleccionar procedimientosMedidas de distraccinMsicaVoz suaveMecer

METODOS NO FARMACOLOGICOS: NEONATOMedidas de PosicionamientoEnvolver al RN en procedimientosMedidas TactilesMasajearTcnica del canguroMedidas nutritivas, endulzantesSacarosaGlucosaLactancia maternaSuccin no nutritiva

MANEJO NO FARMACOLGICO: ESTRATEGIASGRUPO ETAREOTECNICASInfante

2 ao

Pre escolar

Escolar

AdolescenteApaciguador-Fajamiento-Confortador tctil-Msica

Soplar burbujas Juguetes de aparicin espontnea Libros TV Videos

Imaginacin de superhroe Historia contada Soplar para alejar el dolor Buscar objetos en dibujos Guante mgico para evitar el dolor TV videos

Guante mgico Interruptor del dolor Soplar burbujas TV Videos Ensayo conductual (Teatro)

Transferencia tctil Modelador TV videos Conteo o numeracinMTODOS FARMACOLGICOSFrmacos No Opiceos y No sedantesUsados en el caso de dolor leveFrmacos Opiceos.Usados para el dolor moderado y severoFRMACOS NO OPICEOSParacetamolVa oral o EVDosis 10 a 15 mg/K/dosis. c/4-6 horasConcentracin mxima 45 a 60 minutosDosis acumulativa debe ser menor a 90 mg/KMetamizolVa EV, rectal IMDosis 15 a 20 mg/k/dosis. c/6-8 horasAdministracin lenta para evitar hipotensinFRMACOS NO OPICEOSIbuprofeno. Va oralDosis 6 8 mg/K/dosis. c/6-8 horasAcido Acetil SaliclicoVa oralDosis 10 15 mg/k/dosis. c/4 6 horasKetorolacoVa oral, EV, IMDosis 0.25 1 mg/K/dosis. c/6 horas

FRMACOS OPICEOSFentaniloVa EVDosis 0,5 2 ug/K/dosis en bolo. 1 3 ug/K/hora en infusinInicio de accin a los pocos minutos, con duracin de 45 60 minutosEs 50 a 100 veces ms poderoso que la morfinaEfectos secundarios: depresin respiratoria, hipotensinMorfinaVa EVDosis 0.1 mg/K/dosis. c/4 horasInfusin 0.03 mg/K/horaCodenaVa oralDosis 0.5 1 mg/K/dosis. c/3 4 horas

FRMACOS USADOS PARA SEDACINAnestsicos locales: EMLA, mezcla de lidocana 2.5% y Prilocana 2.5%MidazolamVa EV, nasal.Dosis 0.1 0.2 mg/K/dosisPuede provocar depresin respiratoriaKetaminaVa EVDosis 0.2 0.5 mg/K/dosisHidrato de CloralVa oralDosis 25 a 100 mg/K/dosis

PROCEDIMIENTOS ESPECIALESCateterismo perifrico: sacarosa/opioides/ EMLACatter umbilical: sacarosa, maniobras de contencinExtracciones hemticas: EMLA, sacarosa, contencinCatter central: opioides/ EMLAIntubacin endotraqueal: diferentes combinaciones de opioides y sedantes. Considerar relajantes muscularesAspiracin secreciones respiratorias: sacarosa, tcnicas tctiles y/o de posicionamientoPuncin lumbar/suprapbica: sacarosa, EMLA, lidocana subcutneaGRACIAS