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dolor
en cuidados paliativos
COMPETENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS: NIVEL BÁSICO
Atención Primaria Cartagena
HGB Defensa en Cartagena
H Universitario SªMª del Rosell en Cartagena
31 de marzo a 2 de abril de 2009Andrés Linares Pardo. Medico de Familia.
dolor
experiencia sensorial y emocional
desagradable
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desagradable
asociada o no a una lesión tisular
o que se describe con las manifestaciones
propias de tal lesión
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dolor ROSTAL PONS
Cortex
Thalamus
DescendingModulation
NucleusRaphe Magnus
SEROTONIN (5HT)
Non- (5HT)
Periaqueductal Gray
ENKEPHALIN GABA
Locus Ceruleus
NOREPINEPHINE
Nucleus ReticularisGigantocellullaris
Nucleus ReticularisParagigantocellullaris
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MEDULLA
Anterolateral Funiculus
SPINAL CHORD
DorsolateralFuniculus
Paragigantocellullaris
ENKEPHALIN
SEROTONIN
SP, GABA A,B, 5-HT, NE, ENK,
NEUROTENSIN, ACH, DYN, CCKVIP, CGRP, SOM, AND, NPY, GLU, NO, BOM, PGE
ENZYME INHIBITORS(ENK-ASE, ACH-ASE, NO SYNTHASE
sP
PROSTAGLANDINS
HISTAMINE
SEROTONIN
BRADYKININ
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neuromodulacion
• sistema opioide endógeno
dolor 1 de abril de 2009
• sistema opioide endógeno
• sistema gaba
• sistema serotoninérgico
• sistema catecolaminérgico
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• alta prevalencia dolor
• mas del 70% en fase avanzada
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dolor
• mas del 70% en fase avanzada
• dolor óseo es el mas frecuente
• afecta calidad vida
• manejo inadecuado: aliviable > 70 %
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tipos de dolor
somatico
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visceral
neuropático
psicogeno
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somático
• aparece tras lesión en órganos somáticos o viscerales que activa las vías de nociceptores en la piel o en los tejidos profundos
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en la piel o en los tejidos profundos
• responde bien al tratamiento habitual
• bien definido y localizado
• fisiológico
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visceral
• activa los nociceptores
por infiltración y/o compresión de
vísceras torácicas, abdominales o pélvicas
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vísceras torácicas, abdominales o pélvicas
• se trata de un dolor difuso y mal localizado
• fisiológico
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neuropático
• aparece tras una lesión o disfunción
del sistema nervioso central o periférico
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• más complejo que el dolor nociceptivo
• dolor severo / difícil
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cronificacion
dolor duración transitorio transitorio transitorio transitorio masmasmasmas de un de un de un de un mesmesmesmes
aspectos
concomitantes
aumento sudoraciónaumento sudoraciónaumento sudoraciónaumento sudoración
dilatación pupilardilatación pupilardilatación pupilardilatación pupilar
taquicardia taquicardia taquicardia taquicardia
anorexiaanorexiaanorexiaanorexiaaltaltaltalt. sueño. sueño. sueño. sueño
disminución libidodisminución libidodisminución libidodisminución libidocambcambcambcamb personalidadpersonalidadpersonalidadpersonalidad
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analgesia
necesitada
deseabledeseabledeseabledeseable
dosis promediodosis promediodosis promediodosis promedio
vovovovo –––– iviviviv
todo tiempotodo tiempotodo tiempotodo tiempo
dosis individualizadadosis individualizadadosis individualizadadosis individualizada
vovovovo
componente
psicógeno no importanteno importanteno importanteno importante muy importantemuy importantemuy importantemuy importante
tolerancia rararararararara puedepuedepuedepuede ocurrirocurrirocurrirocurrir
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irruptivo“exacerbación transitoria de moderada
a severa intensidad, en el fondo de
un dolor crónico
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un dolor crónico
generalmente bien controlado
con opioides “
• incidental
• idiopático
• fin dosis
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liberación inmediata:
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• fentanilo trasmucoso (actiq)
• morfina vo (sevredol, oramorhp) o sc
• oxicodona (oxynorm )
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oncológico
• dolor por afectación ósea
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• dolor por afectación ósea
• dolor por afectación nerviosa
• dolor abdominal
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evaluación inicial
• anamnesis específica
• exploración física
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• exploración física
• evaluación psicosocial
• diagnóstico
sistema evaluación dolor (EVA)
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• averiguar
• basarse
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• basarse
• capacitar
• distribuir
• escoger
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anamnesis• hª descriptiva y
exploración explicativaexplicativaexplicativaexplicativa dolor
• evaluación intensidadintensidadintensidadintensidad dolor
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• evaluación intensidadintensidadintensidadintensidad dolor
• explicación mejor opciónmejor opciónmejor opciónmejor opción terapéutica
• dar por escritoescritoescritoescrito
• “ no abandono”“ no abandono”“ no abandono”“ no abandono”
• registro registro registro registro evolución síntoma
y repercusión alivio
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anamnesis
• toxicidades o intoleranciastoxicidades o intoleranciastoxicidades o intoleranciastoxicidades o intolerancias
• calidadcalidadcalidadcalidad vida
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• calidadcalidadcalidadcalidad vida
• arsenal terapéutico inagotableinagotableinagotableinagotable
• interacción médicomédicomédicomédico----pacientepacientepacientepaciente
• información pilar básico
• paciente sentirse acompañadoacompañadoacompañadoacompañado
en su proceso
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abordaje• identificar causacausacausacausa dolor
• analgesia regularregularregularregular, anticipadaanticipadaanticipadaanticipada al dolor y dosificación individualizadaindividualizadaindividualizadaindividualizada
• prevenirprevenirprevenirprevenir efectos secundarios
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• prevenirprevenirprevenirprevenir efectos secundarios
• constante evaluaciónevaluaciónevaluaciónevaluación dolor y efectividad tto
• asociar coanalgésicoscoanalgésicoscoanalgésicoscoanalgésicos
• especificar tratamiento de rescaterescaterescaterescate
• plantear objetivosobjetivosobjetivosobjetivos realistas y escalonados
• considerar aspectos psicosocialespsicosocialespsicosocialespsicosociales
• aplicación analgesiaanalgesiaanalgesiaanalgesia rápida y resolutiva
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• garantizar descanso nocturno
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• eliminar la presencia de dolor
durante el día
• objetivos secundarios
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abordaje
• administración “reloj en mano”“reloj en mano”“reloj en mano”“reloj en mano”
• vía óptimavía óptimavía óptimavía óptima administración
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• vía óptimavía óptimavía óptimavía óptima administración
• dosis analgésicas individualizadas individualizadas individualizadas individualizadas
(estrategia terapéutica)
• terapia analgésica escalonadaescalonadaescalonadaescalonada
• identificación para tratamiento precoz
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adversos• depresión respiratoria
• tolerancia
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• tolerancia
• dependencia física
• dependencia psicológica
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efectos secundarios
• nauseas y vómitos: haloperidol
• sedación y somnolencia:
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• sedación y somnolencia: hidratación / metilfenidato
• diaforesis: disminuir dosis / corticoides
• estreñimiento: prevenir con laxantes
• alteraciones hormonales
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efectos secundarios
• cefalea, miosis, retención urinaria
• reacciones farmacocinéticas o
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• reacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas
• prurito: difenhidramina
• depresión respiratoria
• inmunosupresión
• otros
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coadyuvantes
“ aquellos fármacos que su indicación primaria no es precisamente como
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primaria no es precisamente como analgésico, pero que son de gran ayuda en casos de dolor oncológico asociados
a analgésicos tradicionales “1 de abril de 2009
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coadyuvantes
• disminuir dosis opioidespor la potenciación analgésica
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por la potenciación analgésica o efectos secundarios
• valoración cuidadosa dolor
• resultados impredecibles
• efectos secundarios
• periodo latencia
• incumplimiento terapéutico
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coadyuvantes• antidepresivos tricíclicos
• anticonvulsivantes
• corticoides
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• corticoides
• neurolépticos
• ansiolíticos
• otros: bifosfonatos, psicoestimulantes,
anestésicos locales, agonistas gaba-b,
capsaicina
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otros tto
• físicas y psicológicas
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• terapias invasivas
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tto invasivo“ aquella que deriva de una actuación directa analgésica
sobre las vias nerviosas nociceptivas, con carácter temporal o definitivo”
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con carácter temporal o definitivo”
• bloqueos nerviosos
• sistemas implantables: catéteres espinales, reservorios cutáneos y bombas de infusión
• técnicas neuromoduladoras y estimulativas
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potencia analgésica• Sufentanilo 500-1000• Remi / Fentanilo 80-100• Buprenorfina 30-50• Heroína 3-4• Metadona 1.5
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• Metadona 1.5• Morfina 1• Tramadol 0.1-0.5• Meperidina 0.5• Dextropropoxifeno 0.2• Codeina 0.1
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CLSF EDMONTON
• buen pronóstico:
- dolor visceral, óseo o de partes blandas
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- dolor visceral, óseo o de partes blandas
- dolor no irruptivo
- no existencia de distrés emocional
- escala lenta de opioides
- no antecedentes de enolismo y/o adicción drogas
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CLSF EDMONTON
• mal pronóstico:
- dolor neuropático, mixto o causa desconocida
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- dolor neuropático, mixto o causa desconocida
- dolor irruptivo
- distrés emocional
- incremento rápido dosis opioides
- antecedente de enolismo y/o adicción drogas
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resumen• es importante la etiología del dolor a la hora de plantear el tto
• siempre debe evaluarse la posibilidad de un tto activo del proceso tumoral
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un tto activo del proceso tumoral
• hacer cuidadoso estudio del tto analgésico
• estrategia común entre equipo médico-paciente-familia
• valorar la medida terapéutica más adecuada para cada paciente
• en dolor rebelde derivar a unidades del dolor
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