dolor de espalda en niños y adolescentes
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DOLOR DE ESPALDA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTESCHRISTIAN MORENO, MD
23 DE SEPTIEMBRE 2013
Epidemiología
O Adolescencia
O 8% dolor cervical
O 72% dolor torácico o lumbar
O Aumenta con la edad
O 10% a los 10 años
O Progresa 10% anual
O Mujeres
Características
O 1-2 semanas ---- Causa orgánica
O 4 semanas ---- Gravedad
CAUSAS
10 años
1. Infecciones (Espondilodiscitis)
2. Tumores
10 años
1. Espondilolisis y
Espondilolistesis
2. Cifosis o Enfermedad de
Scheuermann
3. Hernia discal o
deslizamiento del anillo
apofisiario
Dolor de origen
psicógeno
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
Categorías (Hensinger)
1. Problemas del desarrollo (35%)
O Enfermedad de Scheuermann
2. Dolor origen traumático (35%)
O Espondilolisis y Espondilolistesis
3. Dolor inicio agudo (15%)
O Infecciones
O Tumores
O 15% sin diagnóstico
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
HISTORIA CLÍNICA
INICIO DEL DOLOR
Agudo + Antecedente
traumático o
esfuerzo
HERNIA DISCAL /
FRACTURA ANILLO
APOFISARIO
Deportes –
Hiperextensión
lumbar
ESPONDILOLISIS /
ESPONDILOLISTESI
S
SCHEUERMANN /
TUMOR /
INFECCIÓN
Insidioso
LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN DEL
DOLOR
Localizado ESPONDILOLISTESI
S TUMORES
Difuso SCHEUERMANN
Exacerba con
actividad y alivia con
reposo
SCHEUERMANN
ESPONDILOLISTESI
S HERNIA DISCAL
No alivia con reposo,
aumenta en la nocheTUMORES
VARIACIÓN DE LA ACTIVIDAD NORMAL
NIÑO DEJA DE
REALIZAR
ACTIVIDADES
ABRUPTAMENTE
ESPONDILODISCITI
S
EXAMEN FÍSICO
Bipedestación
Asimetría en hombros,
escápulas y cintura
ESCOLIOSI
S
Aumento de curvas fisiológicas
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Hernia discal
Espondilodiscitis
Deformidades de los pies
Alteraciones de la fuerza
Contractura lumbar con
aplanamiento de lordosis
lumbar
Maniobra de inclinación anterior
(Adams)
O Permite identificar
gibosidades dorsales o
lumbares
O 20% de adolescentes
presentan asimetrías
O Escoliómetro: ángulo de
rotación del tronco:
O >7° realizar Rx
Decúbito supino y decúbito pronoO Movilidad de la cadera,
Articulaciones
sacroiliacas
O Ángulo poplíteo
O Acortamientos de la
musculatura isquiotibial
que producen dolor por
espasmo
O Cadera 90° de flexion +
rodilla extendida hasta
dolor.
O Se mide el ángulo que
falta para conseguir la
extensión
O Normal: 30°, Patológico:
>50°
O Fuerza muscular y Sensibilidad
O Deformidades de los pies
O Fuerza de flexión plantar (raíz S1) y flexión dorsal
(raíz L5)
O Discrepancia de longitud de las piernas
ESTUDIOS RADIOGRAFICOSO Alineación
O Hueso: lesiones
líticas,
malformaciones
vertebrales, cambios
densidad ósea,
fracturas
O Discos
intervertebrales:
descartar perdidas
de altura
1. RX
ANTEROPOSTER
IOR
2. RX LATERAL
1. RX OBLICUAS O Perro + collar:
Espondilolisis
O Perro decapitado:
Espondilolistesis
GAMMAGRAFÍA
ÓSEA
Rx normal+fiebre+dolor
O Infección
O Tumores
TAC
Detallar lesión ósea
RESONANCIA
MAGNÉTICA
Déficit neurológico asociado
• Hernia discal
• Tumores
Dolor mecánico específico
Dolor no mecánico
ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS
Espondilolistesis
Defecto bilateral, vértebra superior se desliza sobre inferior
Espondilolisis
Defecto en la pars
interarticular, uni o
bilateral, más en lumbar
Clasificación EspondilolistesisTIPO I
CONGÉNITA
Alteración congénita de las
facetas articulares L5 y S1
TIPO II
ÍSTMICA O
ESPONDILOLÍTICA
Defecto de la pars
interarticular
1. Lítica: fractura en la pars
2. Elongada: elongación pars
sin fractura
3. Traumática: fractura
aguda en la pars
SOLO LA I Y LA II SE
PRESENTA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá:
Panamericana.
TIPO III
DEGENERATIVA
Deslizamiento secundario a
artrosis de las facetas
articulares
Mas común en L4 y L5
TIPO IV
TRAUMÁTICA
Deslizamiento por fractura en
sitio diferente de la pars
TIPO V
PATOLÓGICA
Deslizamiento por
enfermedad ósea que afecta
a la pars o al pedículo
Grados Espondilolistesis Meyerding
Grado I: 0-25%
Grado II: 26-50%
Grado III: 51-75%
Grado IV: 76-100%
Grado V: Espondiloptosis
5° vertebra lumbar por delante del sacro
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil.
Bogotá: Panamericana.
ETIOLOGÍA
- Istimica: más común por trauma
- 4 veces más en mujeres
- L5 más comprometida
HALLAZGOS CLÍNICOS
- Dolor lumbar + irradia a glúteos o cara posterior muslos
- Signo Phalen-Dickson: retracción de los músculos isquiotibiales
IMÁGENES
- Defecto de la pars (Perro escocés)
- Ángulo de deslizamiento normal 0-10°, 55° mayor riesgo
TRATAMIENTO25% deslizamiento:
OBSERVACIÓN
- Rx c/4m en 10
años
- No limitar deportes
26-50% deslizamiento:
OBSERVACIÓN
- Limitar deportes de hiperextensión
- Fortalecimiento músculos espalda y abdomen
50% deslizamiento + lesión
neurológica:
QUIRÚRGICO
- Fusión posterolateral in situ de L5
y S1
- Instrumentación transpedicular
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
ENFERMEDAD DE
SCHEUERMANN.
Scheuermann (1920): Cifosis torácica estructural
Sorensen (1964): acuñamiento anterior de 5°o más de al menos 3 vertebras adyacentes en una Rx lateral de columna torácica
Cifosis 45°
Disminución de la altura
de los discos
Irregularidad de placas
terminales
Bradford
- Cifosis 45°
- Al menos 1 vertebra
acuñada más de 5°
Scoliosis Research Society: Rango normal de Cifosis 20-40°
Clasificación
1. Torácica: ápex
entre T7 y T9
2. Tóracolumbar:
ápex entre T10
y L2, se
considera
normal hasta 7°
3. Lumbar: Dolor
intenso
Etiología
Scheuermann:
Necrosis
avascular del
anillo apofisiario
Schmorl:
Herniación de
disco en la
vértebra
Clínica
- Dolor disminuye
con el crecimiento
- Deformidad se
acentúa al inclinarse
hacia delante
- Aumento diámetro
AP de tórax
- Retracciones
músculos isquiotibiales
Imágenes
Rx AP y L
columna
torácica
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
Tratamiento
Fisioterapia en pacientes
con cifosis 50°
Programa estiramiento de
fascia lumbar,
isquiotibiales y pectorales
Corsé indicado en cifosis
60°
Usar al menos 22 horas
diarias
Corrección del 50% mientras
se usa
Quirúrgico
En cifosis 75° sin respuesta a Corsé y tratamiento médico
Discectomías y artrodesis por vía anterior + artrodesis e
instrumentación por via posterior
ESPONDILODISCITISInfección u osteomielitis de la placa terminal
de una vertebra que penetra el disco
intervertebral sin producir, en la
mayoría de casos, una osteomielitis
aguda del cuerpo vertebral
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
Fisiopatología
- Émbolos sépticos en el sistema arterial que llegan a cuerpos vertebrales por arterias nutrientes
- Antecedentes de infección respiratoria o urinaria
- S. aureus mas frecuente
Clínica
- Usualmente
entre T8 y L1
- Dolor (50%)
- Renuncia a
caminar o
cojera
- Pérdida de
lordosis
lumbar
Pruebas Dg
- VSG, PCR
elevados
- Leucocitosis
leve
- Rx: disminución de
altura del disco
intervertebral
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Tratamiento
Reposo e inmovilización Antibiótico Endovenoso
- Acción sobre estafilococo
- Cefalosporinas de 1°
generación por 1-2 semanas
-Completar VO 6 semanas
Quirúrgico
En caso que se forme absceso que no
responde a antibiótico + déficit neurológico
HERNIA DISCAL
- Rara en adolescentes, excepcional en 10 años
- Más frecuentes L4-L5, L5-S1
- Dolor aumenta con la actividad, la tos y disminuye con reposo
- Rigidez de la espalda, anomalías postura y marcha
- Rx: disminución de la altura del disco intervertebral
- Resonancia Magnética
- Tratamiento Quirúrgico: 91% de éxito
- Reposo en cama, antiinflamatorios, fisioterapia
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.
TUMORES
BENIGNOS
- Osteoma Osteoide
- Osteoblastoma
- Granuloma
Eosinófilo
- Quiste óseo
aneurismático
MALIGNOS
- Sarcoma de Ewing
- Osteosarcoma
- Leucemia
Rosselli, P. (2005). Ortopedia Infantil. Bogotá: Panamericana.