dolor abdominal de intoxicaciones agudas: manejo en urgencias
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Dolor abdominal e intoxicaciones agudas: manejo en urgencias Curso de Introducción Hospitalaria Promoción 2014 - 2015 idcsalud Hospital Universitari Sagrat CorTRANSCRIPT
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DOLOR ABDOMINAL
Sol Andrés MFYC, HUSC
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DOLOR • Forma de comienzo de comienzo y duración • Carácter • Localización e irradiaciones • Síntomas acompañantes • Otros: posturas antálgicas, etc
Antecedentes: anamnesis dirigida: FRCV, Ritmo deposicional, litiasis, IQ, viajes, tomas de fármacos(ACO, ATB, AINES, CORTICOIDES, tóxicos (Alcohol)
¤ Nauseas y vómitos: aspecto.
¤ Diarrea y productos patológicos: CI, EII, SII, GEA à TACTO RECTAL!!
¤ Estreñimiento: ileo paralítico: Auscultar y tacto rectal!!
¤ Fiebre: PUEDE ESTAR AUSENTE EN ANCIANOS EN INMUNODEPRIMIDOS
ABDOMEN AGUDO: DOLOR DE INICIO BRUSCO CON REPERCUSIÓN DEL ESTADO GENERAL
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FORMAS CLINICAS
PERITONEAL PURO DOLOR INTENSO Y CONTINUO. CARACTERISTICO DE PERFORACIÓN VÍSCERA. ABDOMEN EN TABLA LAPAROTOMÍA URGENTE
OCLUSIVA PURA DOLOR INTERMITENTE + NAUSEAS+ VÓMITOS+ METEORISMO Y AUSENCIA DE EXPULSIÓN DE GASES MECÁNICO: PERISTALTISMO Y RHA aumentados FUNCIONAL: DOLOR CONTINUO Y SILENCIO AUSCULTAORIO
TIPO MIXTO PERITONEAL Y OCLUSIVO
TIPO VASCULAR INICIO BRUSCO, DOLOR MUY INTENSO SUDORACIÓN+FRIALDAD
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BRUSCA RUPTURA O PERFORACIÓN (ÚLCERA, AA)
RAPIDÁMENTE PROGRESIVO (MIN-1/2 HS)
“CÓLICOS” URETERAL BILIAR. SE LOCALIZA BIEN
LENTAMENTE PROGRESIVO (HS EN INSTAURARSE)
IMPRECISO, LOCALIZACIÓN DIFUSA “PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS” EJ COLECISTITIS
NATURALEZA
CÓLICO à ESPASMOS +CALMA APARENTE. INDICA DISTENSIÓN DE FIBRA MUSCULAR LISA
CONTINUO, PERSISTENTEà SUGIERE DISTENSION DE VISCERAS, PROCESOS INFLAMATORIOS O TRASTORNOS ISQUÉMICOS
INSTAURACIÓN DEL DOLOR
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ACTITUD ANTIÁLGICA
u PACIENTE INMÓVIL à IRRITACIÓN PERITONEAL BRUSCA
à ISQUEMIA INTESTINAL
u PACIENTE AGITADO à COLICO!!! BILIAR O URETERAL
VÓMITOS Y DOLOR • ANTES DEL DOLORà GEA • DESPUÉS DEL DOLORà LO MÁS COMÚN EN PROCESO ABDOMINAL
AGUDO (APENDICITIS, COLECISTITIS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • MODIFICA LA INTENSIDAD DEL DOLORà
• SI LO MEJORA EL ORIGEN ES LA DISTENSIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR. • LO EMPEORA SI ES UN PROCESO INFLAMATORIO
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EXPLORACIÓN ABDOMINAL
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Causas de Abdomen Quirúrgico
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO QX pensar si….
¤ DOLOR INCIO SÚBITO, INTOLERABLE, GENERALIZADO, FRACASO TTO ANLGÉSICO
¤ DOLOR INSIDIOSO QUE AUMENTA PROGRESIVAMENTE HASTA NO TOLERARSE
¤ MODIFICACIÓN DE DOLOR CONTINUO A CONTINUO
¤ SIGNOS LOCALES O GENERALIZADOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
¤ DETENCIÓN DE ELIMINACIÓN DE HECES Y GASES DURANTE AL MENOS 24 HS
¤ SHOCK
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Causas de abdomen agudo NO quirúrgico
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MANEJO INICIAL • DIETA ABSOLUTA • SUEROTERAPIA: Valorar necesidadà sospecha de DHT por vómitos,
hipotensión.
• ANALGESIA: elegimos fármaco según el paciente, preguntar alergias!
Enantyum (dexketopropoxifeno), Nolotil (Metamizol (ojo hipotensión!!!) Paracetamol 1gr ev. Cólico renal: evitar buscapina. OTRO FÁRMACOS: • Primperan (metoclopramida) amp. de 10 mg ( Cuidado!) • Pantoprazol ev (Valorar el uso de bomba si antecedentes o clinica
sugestiva de enfermedad ulcerosa)
TTO ATB: Se inicia sólo después de establecer la indicación quirúrgica
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Que pedir en urgencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ü Analitica: hemograma bioquimica, gasometria venosa y función renal).GOT, Amilasa, Bilirrubina,
ü LABSTIX ORINA+SEDIMENTO (microhematuria!!): Importante DD de cólico nefrítico
ü ECG siempre en epigastralgia o en cardiópatas isquémicos
ü Rx de abdomen: descarta ileo paralíticoà dilatación todo intestino con presencia de gas distal
ü ileo mecánicoà dilatación intestinal proximal al lugar de la obstrucción. No hay gas distal
ü Ecografia si etiología incierta con dx de sospecha que implique riesgo vital que si se confirma es indicación QX. Ej: colecistitis aguda y sepsis, pancreatitis, sospecha de ritura visceral
ü TAC urgente pancreatitis aguda con criterios de gravedad para valorar QX urgente, sospecha disección Ao, traumatismos
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SINDROMES HEMIABDOMEN SUPERIOR
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SINDROMES HEMIABDOMEN INFERIOR
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SINDROMES ABDOMINALES DIFUSOS
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PARA RECORDAR
¤ SIEMPRE TENER PRESENTE LAS CONSTANTES VITALES. Inestabilidad hemodinámica?
¤ DESCARTAR ABDOMEN QUIRÚRGICO
¤ EPIGASTRALGIA SIEMPRE HACER: ECG
¤ CÓLICO NEFRITICO: SIEMPRE SEDIMENTO DE ORINA + ANALITICA. ANALGESIA!! ECO O RX.
¤ VÓMITOS O DIARREAS: NO OLVIDAR SUEROTERAPIA!
¤ MEDICACIONES: OJO PRIMPERAN! NOLOTIL NO SI HIPOTENSIÓN!
¤ NO OLVIDAR TACTO RECTAL!!!! FECALOMA CAUSSA MUY FTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA EN ANCIANOS!!, DIARREA CON PRODUCTOS PATOLÓGICOS, MELENAS, ETC.
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INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS
Sol Andrés, MFYC HUSC
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SINDROMES TÓXICOS
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INTOXICACIÓN ETILICA ¤ Diagnóstico: CLINICO. EL FETOR ETILICO, EL NISTAGMUS Y LA VASODILATACIÓN CONJUNTIVAL
SON CARACTERISTICOS
¤ 0.5-1 g/L: Desinhibición, agitación, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensación de mareo, náuseas y vómitos.
¤ 2 g/L: Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinación motora, somnolencia, estupor, obnubilación. En algunos pacientes puede dominar la agitación extrema.
¤ 3 g/L: Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia
¤ 4 g/L: Coma profundo, disminución de ROT, MIDRIASIS
¤ 5 g/L: Riesgo de parada respiratoria y muerte
¤ SIEMPRE REALIZAR BMTEST. A TODOS LOS PACIENTES !!
¤ En general no ofrece dudas diagnósticos sin embargo a veces hay que hacer
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ü Estados iniciales de delirium tremens, estados postictales encefalopatía urémica o hepática o de WK, Meningitis, cetoacidosis dibética o hipoglcemia, intoxicación por drogas depresoras del SNC
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¤ à SI hay DUDAS DX o COMPLICACIONES:
ü Alcoholemia si alteración aguda de estado de conciencia.
ü Detección de drogas en orina si sospecha de polimedicación
ü Analítica sanguinea si hay signos clínicos de deshidratación: creatinina, iones, glucemia
ü Rx de tórax, hemograma con fórmula leucocitaria si se sospecha broncoaspiración.
ü ECG si hay arritmia de pulso ante la posibilidad de que se haya desarrollado una FA.
ü TAC CRANEAL si hubo TEC.
ü Si se sospecha de hepatitis alcohólica aguda: se determina también AST, ALT, Bilirrubina total y directa
QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS
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¤ INTOXICACIÓN LEVE: Control de las constantes vitales. No se requiere ningún tratamiento. Colocación (si es posible) del paciente en decúbito lateral izquierdo (evita la broncoaspiración del vómito).
¤ INTOXICACIÓN GRAVE: El vaciado gástrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos después de completar la fase de absorción gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vómitos espontáneos. El carbón activado es totalmente ineficaz como adsorbente
¤ DIETA ABSOLUTA Y CONSTANTES VITALES
¤ Suero glucosado al 5%, a pasar a 21 gotas/min
¤ TIAMINA (vit B1) im en dosis de 250 mg c/ 24 hs ( su administración es prioritaria si se administra glucosa ya que ésta necesita la tiamina para su metabolización y puede agotar las reservas escasas que esta vitamina tiene en el paciente alcohólico crónico (evita encefalopatía de WERNICKE).
¤ Si hay AGITACIÓN (motivo más frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes) à
ü Si predomina la ansiedadà Diazepam IM (1/2 ampololla= 5 mg a 2 ml /min, se puede dar hasta 20 mg) ó de Midazolam por vía IV o IM
¤ LOS NEUROLÉPTICOS NO SON RECOMENDABLES YA QUE PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN O CONVULSIONES.
TRATAMIENTO
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¤ HIPOGLUCEMIA. TTO: 10 g de glucosa en bolo IV. (Glucosmon)
¤ DESHIDRATACIÓN. TTO: Fluidoterapia según el déficit de agua libre.
¤ ACIDOSIS METABÓLICA. TTO: HCO3 sódico 1M . Se administra el 50 % en 30 min y se revalora con GAB a los 60 min. Si el PH continua siendo< 7,20 se realiza nuevo calculo y se repone el 50 %
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
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INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO
MDA ó droga del amor y MDMA ó éxtasis
MTB: HEPÁTICO. EXCRECIÓN RENAL depende de à PH urinario (10 hs para orina ácida, SE PRONLOGA x2 ó x3 si Phu > 7,5 )
Dx: CLÍNICO!
¤ MIDRIASIS TAQUICARDIA
¤ HTA HIPERTERMIA
¤ ALTERACIÓN CONCIENCIA
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QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS
¤ HEMOGRAMA CON FORMULA Y REC LEUCOCITARIO
¤ DETECCIÓN RÁPIDA DE ANFETAMINAS EN ORINA
¤ BIOQUÍMICA SANGUÍNEA con BIOMARCADORES CARDÍACOS, AST, ALT
¤ COAGULACIÓN (POR CID)
¤ ECG Y TEST DE EMBARAZO YA QUE PROVOCA AMENAZA DE ABORTO
¤ RX DE TÓRAX
¤ TAC
¤ TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN
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INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE ¤ DELIRIO
¤ HTA O HIPOTENSIÓN ARTERIAL EVIDENTE
¤ HIPERPIREXIA (> 40 º)
¤ DÉFICIT NX FOCAL, COMA, CRISIS CONVULSIVAS
¤ ARRITMIA CARDÍACA (+GRAVE FV) CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
¤ CID
¤ RABDOMIÓLISIS
¤ MIOCARDIOPATÍA AGUDA Y/O ISQUEMIA, INFARTO RENAL
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TRATAMIENTO ¤ EVACUACIÓN GÁSTRICA:
¤ Si paciente consciente y <2 hs de la ingestiónà CA + SORBITOL. Si paciente en comaà LAVADO GÁSTRICO CON INTUBACIÓN PREVIA. La descontaminación digestiva “casi nunca” se emplea (empeoraría agitación y/o el cuadro psicótico agudo).
¤ EVITAR LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA!! “Nunca” se utiliza la diuresis ácida forzada.
¤ Mantener una buena HIDRATACIÓN del paciente.
¤ HIPERTERMIA: LOS ANTIPIRÉTICOS SON INEFICACES!! SE USAN MEDIOS FÍSICOS O MANTAS HIPOTÉRMICAS
¤ SI HTA (TAD> 120mmHg)à NPS SÓDICO EV (SE REALIZA EN UCI Y SE PROTEGE DE LA LUZ)
¤ HIPOTENSIÓN ARTERIAL por pérdidasà SUEROTERAPIA. Si es por miocardiopatíaà DIURÉTICOS+DIGOXINA + IECA Ó PERFUSIÓN EV DE NORADRENALINA
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¤ ARRITMIAS VENTRICULARESà LIDOCAINA
¤ ARRITMIAS SIUPRAVENTRICULARESà DILTIAZEM O VERAPAMILO
¤ SCA: NG SL O EV, ANÁLGÉSICOS NARCÓTICOS Y ANTIAGREGANTES. nO USAR BETABLOQUEANTES!
¤ OTRAS: CRISIS HTA, IAM, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E INTRACEREBRAL
¤ CONVULSIONES: TTO DE ELECCIÓN: MIDAZOLAM EV. SI NO CEDEà FENITOINA EN PERFUSÓN EV
¤ AGITACIÓN: MIDAZOLAM EV O IM O LORAZEPAM 1 GR VO O SL
¤ RABDOMIÓLISIS: SG 4000 ML/24 HS. BICARBONATO SÓDICO 1 M PARA MANTENER Phu > 7,5, Si no existe depleción de volumen se pauta FuROSEMIDA, INICAIANDO CON 60 MG
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INTOXICACIÓN POR COCAÍNA
LA COCAINA Y EL ALCOHOL POTENCIA EL EFECTO DE ÉSTA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGUDAS
¤ Muerte súbita
¤ Complicaciones cardiovasculares: MC CARDIOVASCULAR MÁS COMÚN: DOLOR TORÁCICO!!, síndrome coronario agudo (angina o infarto) SOSPECHAR A PESAR DE QUE SEAN JÓVENES!, arritmias ventriculares, HTA, EAP Y rotura de la aorta ascendente.
¤ Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, agitación, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio, MIDRIASIS
¤ Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vasculitis, convulsiones, temblor, hemorragia cerebral, discinesias y distonias.
¤ Otras: hipertermia severa, isquemia intestinal, NEUMOTORAX o neumamediastino (fumando crack) y reacciones alérgicas a la cocaína o a sus adulterantes.
EN URGENCIAS SE PIDEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SIMILARES A INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO ( DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS)
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ü Medidas generales de soporte ABCD y monitorización de constantes y ECG.
ü La sedación con diazepam iv es la “base” del manejo (10 mg lentos, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situación).
ü Evitar neurolépticos por ef colinérgico impide sudoración.
ü Tratamiento sintomático: hipertermia - convulsiones ü HTA, rabdomiolisis ,taquicardia supraventricular (diazepam y diltiazem o
verapamilo), las taquiarrirmias ventriculares: lidocaina ü ANGINA ü No se aconsejan el propanolol o la lidocaína. ü La diuresis ácida y la hemodiálisis esta CI ü En el body-packer sintomático de cocaína: sedación y cirugía urgentE!!
TRATAMIENTO TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN
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INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS
¤ CLINICA
¤ Progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma.
¤ El coma es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la MIOSIS y con anuencia de signos piramidales, o extrapIramidales.
¤ La presión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia etanol u otros psicofármacos.
¤ COMPLICAÓN + FTE ES LA BRONCOASPIRACIÓN
TRATAMIENTO
¤ Lavado gástrico y carbón activado (dosis única) si el nivel de conciencia del paciente lo permite.
¤ Antídoto: FLUMAZENILO si GCS< 12 (0,25 mg iv, repetible hasta máximo de 3 mg). En recurrencia de somnolencia perfusión de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si presenta convulsiones, es epiléptico o ha tomado a la vez ADT.
¤ Medidas de soporte y sintomáticas.
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INTOXICACIÓN POR HEROÍNA ¤ Dx clinico:
à Las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la presencia de otras sustancias tóxicas!!
à Medidas generales : ABCD. Debe monitorizarse al paciente (ECG, pulsioximetría, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial,temperatura) AS: hematimetría, coagulación, perfil básico de bioquímica,CK, equilibrio ácido-base y determinación de tóxicos.
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TRATAMIENTOà ES UNA EMERGENCIA VITAL
¤ MEDIDAS ESPECÍFICAS
¤ No tiene sentido la reducción de la absorción del tóxico
¤ Administración de antídotoàNALOXONA debe administrarse ante toda sospecha. La respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresión respiratoria y recuperando la Conciencia.
¤ Las medidas para eliminar el tóxico tras su absorción tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas. En algunos casos (intoxicación aguda por rotura de una bolsa) se requiere cirugía urgente.
Tratamiento de las complicaciones.
¤ El edema agudo de pulmón no cardiogénico -> soporte respiratorio y oxígeno.
¤ Las convulsiones y la agitaciónà benzodiacepinas. La hipotermia mediante el calentamiento del paciente, la neumonía con antibióticos, la rabdomiolisis con líquidos abundantes y alcalinización urinaria, etc.
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¤ SIEMPRE CONSTANTES VITALES Y NIVEL DE CONCIENCIA
¤ INTOX ENÓLICA: SIEMRPE BMTEST!!! SIEMRPE BUSCAR LESIONES O TCE.
DAR SUERO GLUCOSADO PERO ANTES TIAMINA EN ALCOHÓLICOS CRÓNICOS!
¤ COCAINA Y MDMA: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. NO OLVIDAR NUNCA HACER ECG SIN IMPORTAR LA EDAD!
¤ EN ESTA HIPERTERMIA NO SIRVEN LOS ANALGÉSICOS! MEDIDAS FÍSICAS!
¤ INTOX POR HEROÍNA: NALOXONA! BUSCAR SITIOS DE VENOPUNCIÓN.
¤ INTOX POR BZD: FLUMAZENIL
NO OLVIDAR!
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GRACIAS POR LA ATENCIÓN!! BIENVENIDOS!!!