dolor abdominal
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Dolor Abdominal
Mecanismos Desencadenantes
• Mecánicos (tracción, distensión y estiramiento)
• Inflamatorios
• Isquémicos
• La mucosa del tubo digestivo es no dolorosa
• Las vísceras huecas son sensibles al aumento de presión
• El peritoneo visceral es casi insensible
“Áreas silenciosas”
Causas mas frecuentes en Cribado
• Dolor abdominal inespecífico• Cólico Biliar
• Cólico renoureteral• Pancreatitis aguda
• Recordar que el 50% de los pacientes que concurren a guardia
por dolor abdominal quedan sin diagnóstico etiológico inicial.
• El dolor abdominal inespecífico es la causa más frecuente de dolor abdominal.
• Dolor abdominal no preocupante. • Curso breve, autolimitado, localizado
con frecuencia en hemiabdomen superior.
Etiología
CAUSAS QUIRURGICASLocalización
Intraabdominal
CAUSAS MEDICASLocalización Intra o
Extraabdominal
Antecedentes
• Patologías previas• Antecedentes familiares• Medicamentos• Intervenciones quirúrgicas• Viajes recientes• Hábitos tóxicos
Evaluación Inicial
• La LOCALIZACION del dolor debe guiar la evaluación (Alta sensibilidad)
• Inicialmente debemos en pensar en las causas comunes
• Descartar inicialmente ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Evaluación Inicial
• Forma de inicio• Tiempo de evolución• Irradiación• Factores que lo modifican • Intensidad y tipo
CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.
Estado General
• Nivel de conciencia• Dificultad respiratoria• Hipotensión arterial
• Mala perfusión periférica• Taquicardia
Examen del Abdomen
Inspección
Auscultación
• Tomarse el tiempo necesario para auscultar
• Menos de un ruido hidroaéro por minuto es patológico
• Tiene sus falencias
Palpación
• La maniobra mas rentable
• Buscamos:– Tensión de la pared– Dolor localizado o
generalizado– Dolor a la descompresión
La tensión parietal puede verse atenuada
• Ancianos• Puérperas• Diabéticos• Pacientes en shock• Pacientes que usan corticoides• Ascitis severa
Percusión
Permite determinar:• Si despierta dolor
¿Dónde lo localiza?• Si hay irritación
peritoneal• Si hay matidez o
timpanismo• Si hay desaparición de
la matidez hepática
No omitir
• Evaluar ambos pulsos femorales
• Examinar la bolsa escrotal y conducto inguinal
• Tacto rectal• Tacto vaginal
Exámenes complementarios
Solo en menos del 10% de los casos modifican la impresión clínica inicial
Exámenes de Laboratorio
• “Son pocos los exámenes de laboratorio que nos orientan hacia una patología específica dentro de
las causas más frecuentes de abdomen agudo”
Exámenes de Laboratorio
• Hemograma con recuento de plaquetas
• Urea y creatinina• Glucemia• Amilasemia• Orina completa
CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.
Dolor abdominal en el anciano
• Están aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos
• Presentación clínica inespecífica• La consulta es mas tardía • Historia evolutiva mas larga (y dificil
de obtener)
Dolor abdominal en el anciano
• Mayor tasa de Mortalidad y Morbilidad
• Son de resolución quirúrgica, mas que en los jóvenes
• Examen físico poco significativo
Dolor abdominal en el anciano
• La colecistitis debe ser sospechada siempre, en un anciano, aunque no presente el cuadro clásico
Dolor abdominal en el anciano
• Considere la posibilidad de obstrucción del intestino delgado en el paciente de edad avanzada con antecedentes de cirugía que presenta difusa, dolor cólico, náuseas, vómitos, ruidos intestinales alterados, distensión, deshidratación, dolor difuso, y posiblemente una masa mal definida.
Dolor abdominal en el anciano
• Considere la posibilidad de aneurisma de aorta abdominal en el paciente de edad avanzada con dolor de espalda o abdominal, sobre todo si se es hombre o tiene antecedentes de consumo de tabaco
Dolor abdominal en el anciano
• Considere la posibilidad de isquemia mesentérica aguda en un paciente añoso que presenta dolor abdominal mal localizado y de intensidad desproporcionada con los hallazgos físicos.
Abdomen agudo médico
Pregunta clínica
• En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?
Modelo PICO
• P- Paciente o Problema
• I- Intervención o exposición
• C- Comparación
• O- 0utcome o resultado de interés
Pregunta clínica
• En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?
Pregunta clínica
¿Donde buscar la respuesta?
Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. British Journal of Surgery 2003; 90: 5–9
Si bien la evidencia actual en cuanto al uso de analgesia temprana en pacientes
con dolor abdomen indiferenciado es débil, es prudente brindar alivio al dolor
para bienestar del paciente.
Kopitowski,K EOP: Analgesia en abdomen agudo. Evid. actual. práct. ambul. 9(5) ;158. Sep - Oct. 2006.
Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006 Oct 11;296(14):1764- 1774.
Dado que los médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la
evidencia actual, deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes a menos que nuevos estudios documenten efectos adversos. Es habitual en la
práctica ver como los pacientes con dolor abdominal deben esperar por largo tiempo sin
alivio mientras se establece un plan terapéutico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia
proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnóstico. Estas conclusiones pueden aplicarse
tanto a niños como a adultos
Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
Existen pruebas que indican que el uso de los analgésicos opiáceos en los pacientes con dolor abdominal agudo, además de mejorar la comodidad del paciente, no
aumenta el riesgo de error en la toma de decisiones sobre el tratamiento o el riesgo
de error del diagnóstico
• Las claves del diagnóstico son el interrogatorio y el examen físico minucioso
• La edad, el sexo y los antecedentes orientan los diagnósticos diferenciales
• Nunca se debe minimizar un dolor abdominal agudo
• Pensar siempre lo más frecuente, solo después pensar en diagnósticos infrecuentes
• Atender mas a la localización que a la intensidad del dolor
• En la evaluación inicial buscar signos de alarma
• Ante cualquier duda mantener al paciente en observación