DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANTINJAUAN PENKAJIAN KEPERAWATAN, DIAGNOSIS KEPERAWATAN, DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATANPengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai berikut.(1) Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama pola pola respon klien terhadap masalah kesehatan.(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.Tahap tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akan mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah masalah ini menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan, mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan intervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan hasil pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhan keperawatan yang dikembangkan.

PENTINGNYA DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANPengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien terhadap masalah masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.Untuk mencapai tujuan tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah masalah baru dan mengubah prioritas klinis.Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan terus - menerus.

TIPE TIPE PENGKAJIANPengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.a. Pengkajian awalPengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan ( nursing data base form ). Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar data klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat mengidentifikasikan area area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan klien.Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive pediatric neurologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian awal ini.b. Pengkajian lanjutanPengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia untuk memberikan data tambahan secara rinci tentang status kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan dari sumber sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien. Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasi keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut.1. Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), di mana perawat diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).2. Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam kasus costing out bagi rencana keperawatan.3. Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk membenarkan observasi awal )4. Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat ( ketika klien di bawah pengaruh obat atau alkohol ) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan keakuratannya.

Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu dimasukkan kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya mengulangi data yang sudah didokumentasikan sebelumnya. Meskipun data komunikasi data penunjang sudah dalam rincian lengkap, namun alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan Tidak ada perubahan dalam status baselin respiratory dapat digunakan jika informasi baselin dengan mudah dapat didapatkan kembali, dan jika duplikasi data hanya akan menghabiskan waktu, mengulangi, dan membuat tempat penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan perolehan data baru dari hasil penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus selalu didokumentasikan karena data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih terperinci (misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang sudah ada sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien praoperasi mengingatkan alergi obat yang sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan adanya patologi medis).Pengkajian UlangData pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga terjdi karena implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.Pengkajian LembaliPengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn usaha penyelesaian masalah.Dokumentasi Pengkajian Awal Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base) yang dikembangkan untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dlam penggunaan termasuk format Tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuesioner diri kien.Format Tanya JawabPerawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan pertanyaan yang sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari hal yang paling umum sampai yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status keungan (penghasilan), agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut diorganisasi menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan pemerisaan fisik.Check List dengan Komentr TerbukaSeperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan kerangka kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu perawat dibandingkan dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain itu juga menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system tidak akan dinilai. Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat perlu mengecek ya atau tidak dan untuk mendokumntasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.Format Kuesioner Diri KlienFormat ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau medis. Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan dengan riwayat kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat mengesahkan data yang diberikan dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena memudahkan perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu untuk menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu. Dokumentasi Pengkajian LanjutanPengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali diokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategrikan sabagai data penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus didokumntasikan.Data PenunjangData penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan terhadap penelian tanda-tanda vital. Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun dengan baik dan akurat. Data yang Dikembangkan Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.Pendokumentasian Pengkajian KhususKetika alat pengukuran khusu dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bgian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya Glasglow Coma Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis (perubahan status mental) dengn menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperlihatkan adanya penurunan status mental, angka tengah sampai angka yang lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi) yang lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan perkembangan klien pada atau pada formulir penilaian. Contohnya, The McGill Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.0 = Tidak nyeri.1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan kuat).2 = Sedang.3 = Berat.4 = Sangat berat.5 = Nyeri sangat hebat.METODE DOKUMENTASI PENGKAJIANDokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi kesehatan lainnya.Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian1. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:a. Riwayat klien masuk rumah sakit.b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.c. Riwayat pengobatan.d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.Pendekatan: Mayor Body SystemData SubjektifData Objektif

Sistem Respirasi

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Persarafan

Sistem Perkemihan

Sistem Pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel di atas).4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat pribadi.5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIANJENISPENGGUNAANPENJELASAN FORMAT

1. Penilaianumum(general survey)Untuk menentukan keadaan klien secara umumMengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh, dan kemampuan berbicara klien.

2. Pola Fungsi KesehatanUntuk menentukan respons fisik, psikososial, dan budaya klien.Mengkaji persepsi kesehatan menejemen kesehatan, nutrisi eliminasi, aktivitas, istirahat-tidur, kognitif, koping, nilai / kepercayaan.

3. ROS ( Review of Body System)Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.Mengkaji sistem tubuh secara berurutan, biasanya: head-to-toe (kepala sampai kakai): integumen, kepala (mata, hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskuler, pencernaan, perkemihan, reproduksi, muskuloskeletal, limpatik, hemotogolitik, dan endokrin.