dokep edit baru
DESCRIPTION
djhsdsdTRANSCRIPT
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PERAWATAN JANGKA PANJANG
Disusun oleh Kelompok 1:
1. Dewi indriyani P17320312071
2. Mirza Riadiani Surono P17320312041
3. Siti Robiatul Adawiyah P17320312019
Tingkat 1 A
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
PROGAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR
Jl. Dr. Semeru No. 116 Bogor Barat, Kota Bogor
1
Kata Pengantar
Puji dan Syukur Penulis Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat
pada waktunya. Makalah ini membahas tentang DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PERAWATAN JANGKA PANJANG. Meskipun banyak hambatan dalam proses
pengerjaannya, tetapi kami dapat menyelesaikannya dengan baik.
Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Keberhasilan kami dalam penulisan makalah ini tentunya tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak. Untuk itu kami menyampaikan terima kasih banyak kepada semua
pihak yang telah membantu terselesaikannya makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari
bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat kami
harapkan untuk penyempurnaan makalah ini.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian.
Daftar Isi
Kata Pengantar............................................................................................................................................. i
Daftar Isi...................................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................................1
B. Rumusan masalah........................................................................................................................1
C. Tujuan..........................................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................................................2
A. Konsep Dasar Dokumentasi..........................................................................................................2
1. Pengertian....................................................................................................................................2
B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang...............................................................2
C. Pengaturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang......................................................2
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang...............................................................................3
2. Populasi Pasien Residen...................................................................................................................3
D. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)................................................5
1. Pengkajian....................................................................................................................................5
2. Diagnosa Keperawatan.................................................................................................................5
3. Rencana Keperawatan..................................................................................................................6
4. Intervensi/Tindakan.....................................................................................................................6
5. Evaluasi........................................................................................................................................7
E. Strategi Grafik yang Bertambah...................................................................................................7
1. Ringkasan.....................................................................................................................................7
2. Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC.........................................................................9
F. ALERT DOCUMENTATION...........................................................................................................12
G. ALERT charting dan proses keperawatan...................................................................................14
BAB III CONTOH ASKEP..............................................................................................................................15
BAB IV PENUTUP.......................................................................................................................................24
Daftar Pustaka...........................................................................................................................................26
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengan dibuatnya makalah dokumentasi keperawatan jangka panjang kita bisa
mengetahui tahapan-tahapan proses keperawatan jangka panjang sebagai bahan
pembelajaran dalam dokumentasi keperawatan.
Tanpa kita mempelajari tahapan-tahapan proses keperawatan tentu kita tidak akan
terlatih dan tidak terbiasa untuk membuat asuhan keperawatan khususnya dalam asuhan
keperawatan jangka panjang.
Semoga dengan adanya makalah ini kita dapat mengetahui bagaimana
pendokumentasian proses keperawtan tersebut khususnya asuhan keperawtan jangka
panjang dan semoga dapat menjadi referensi dalam proses keperawatan dan proses belajar
mengajar dengan lebih baik.amin
B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan secara umum ?
2. Apa pengertian dokumentasi jangka panjang ?
3. Apa pengaturan dokumentasi dalam perawatan jangka panjang ?
4. Apa saja Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC) ?
5. Apa Strategi Grafik yang Bertambah ?
6. Apa itu alert documentation ?
7. Apa kegunaan alert?
8. Bagaimana contoh pendokumentasian keperawatan jangka pajang ?
C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan secara umum.
2. Mengetahui pengertian dokumentasi jangka panjang.
3. Memahami Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang
4. Memahami Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC).
5. Memahami Strategi Grafik yang Bertambah.
6. Memahami alert documentation.
7. Mengetahui kegunaan alert.
8. Memahami teknik pendokumentasian keperawatan jangka pajang
BAB IIPEMBAHASAN
A. Konsep Dasar Dokumentasi
1. Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis
harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang
Dokumentasi keperawatan jangka panjang adalah dokumentasi yang dilakukan
/dilaksanakan pada klien yang menjalani rawat inap lama sepanjang hidup P (selama masa
pemulihan).
C. Pengaturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan
dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah
federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas
sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat
komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti
pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi
biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam
jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun,
kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi
pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan
pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar
dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah:
memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat
perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk
lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan,
semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara
sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka
diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan
menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.
Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif
dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas
campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk
kebanyakan perawatan):
1) pemukiman peduli.
2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli.
3) jangka panjang tetap perawatan menengah,
4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil.Tergantung pada status
kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di
antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga
terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat.
Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan
trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien
dalam kategori perawatan terampil.
2. Populasi Pasien Residen
Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan
bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum
untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar
karakteristik umum populasi penduduk berikut :
a. Penduduk primer
1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup
mandiri.
2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan
penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan
kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.
3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.
4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang
berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis,
diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi
perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.
b. Sekunder penduduk
1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering
kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan
selama mereka baru sembuh.
2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup
mandiri.
3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.
4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT
kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif
pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk
ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan
individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka
ran ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status
kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat
mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai
perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli.
Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi
penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi
kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.
D. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
1. Pengkajian
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat
kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan
pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi,
penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan,
hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien
perawatan jangka panjang.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara
pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose
keperawatan menunjukan data berisikan:
1) Ketidakmampuan perawatan diri,
2) Rusaknya fungsi gerak,
3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),
4) Rusaknya integritas kulit,
5) Proses berfikir,
6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai
berikut:
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/
penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
3. Rencana Keperawatan
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose
keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan
merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut.
Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan
pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas
total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan
perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi
urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun)
dalam rencana keperawatan.
4. Intervensi/Tindakan
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan
memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam
kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien
terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi.
Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk
memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan
sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi
penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi
rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut
pedoman lembaga.
E. Strategi Grafik yang Bertambah
1. Ringkasan
Ringkasan pada catatan keperawatan digunakan pada catatan keperawatan dalam
jangka waktu panjang yang komprehensif, gambaran singkat pada psikososial dan
keselamatan fisik pada pasien. Keduanya dalam jangka waktu yang sementara dan masalah
dalam jangka panjang termasuk beberapa ringkasan yang harus dikomentari pada bagian
ini (tidak semua daftar terhitung;beberapa macam ditemukan dalam kumpulan minimum
data untuk catatan keperawatan dalam jangka waktu yang panjang) seperti:
1) Tanggal dan waktu / pergantian ketika ringkasan ditulis
2) Bagian – bagian fisik:
a. Kekurangan pada diri sendiri seperti:
Memerlukan bantuan
Tidak memerlukan bantuan, dengan atau tanpa alat
b. Pertolongan, pada bagian tertentu saja atau seluruhnya seperti:
Mandi
Memakai baju
Perawatan pada diri sendiri
Makan
ebutuhan BAK dan BAB
c. Ringkasan pada sesuatu yang harus diperbaiki seperti:
Terapi
Penggunaan tongkat atau kruk, untuk latihan dalam gerakan secara
bertahap (ROM)
Ambulasi, menggunakan kursi roda, alat Bantu untuk berjalan
d. Status Pernafasan dan Sirkulasi, diantaranya:
Pola nafas
TTV termasuk temperature
Warna kulit, kuku, membrane mukosa
e. Eliminasi, diantaranya:
Kondom kateter
Menggunakan obat pencahar
f. Ekstremitas, diantaranya:
Mobilisasi / ambulasi
Kontraktur
Terluka / memar
Sakit pada tulang sendi
g. Kulit atau integrasi yaitu:
Adanya lesi, bintik – bintik merah pada kulit, dekubitus dan memar
h. Nutrisi seperti pola diet yaitu:
Kehilangan berat badan
Penggunaan alat seperti NGT
Kemampuan untuk makan sendiri
3) Psikososial yaitu:
Perilaku
a. Level untuk penolakan, orientasi
b. Kesadaran sosial yaitu:
Kunjungan keluarga
Interaksi keluarga
c. Ringkasan untuk penggunaan restrain, seperti:
Tipe, sebab, waktu, pengawasan
Fisik atau kimiawi
4) Masalah yang special, seperti:
a. Kecelakaan
b. Perubahan kondisi / tanda dan penyebab / pengaduan
2. Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC
1. Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya seminggu sekali bagi orang
yang membutuhkan perawatan.
2. Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya setiap 2
minggu sekali untuk yang membutuhkan perawatan.
3. Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat atau ketika situasi
yang diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada diagnosa keperawatan atau
masalah ringkasan keperawatan (Lihat Chapter 19 untuk penambahan rencana
pengobatan / keperluan pengobatan).
4. Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi dan dokumen pada
kejadian tertentu.
5. Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan perawatan yang harus
dievaluasi.
6. Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang :
a. Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk tampilan dan
sistem dokumentasi yang digunakan.
b. Informasi pendokumentasian untuk kumpulan data minimum untuk pengaturan
catatan keperawatan jangka panjang
c. Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik pada asuransi perseorangan
(Lihat Chapter 19).
d. Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan pemasukan sehari – hari,
revisi rencana catatan keperawatan dan penulisan ringkasan.
e. Hindari dokumentasi yang tidak lengkap.
Ada beberapa penyebab mengapa perawat tidak cocok untuk menggunakan
dokumentasi LTC. Dalam pertemuan, banyak penyebab umum ketidaklengkapan
dokumentasi yaitu tidak cukupnya waktu untuk informasi pendokumentasian secara nyata
bagan item tertentu. ini tampaknya menjadi kasus melakukan kegiatan tapi tidak
mendokumentasikan kegiatan yang sama. Daftar berikut berisi beberapa saran untuk
membantu menyelesaikan masalah grafik perawatan jangka panjang :
1. Belajar untuk menyisihkan kerangka dengan waktu tertentu dalam suatu pergeseran
yang akan digunakan secara eksklusif untuk grafik. menjadikan website ini sebagai
prioritas, jika mungkin.
Perencanaan umum kekurangan dan kelalaian perawatan jangka panjang
kekurangan dan kelalaian pada umumnya.
a. Perubahan dalam kondisi awal adalah memetakan, tetapi tidak ada
perencanaan tindak lanjut oleh perawat lain selama perubahan berikut.
b. Semua data yang dikumpulkan tidak direncanakan (misalnya, tanda-tanda
vital, berat badan, asupan dan keluaran). pernyataan yang dibuat oleh
penduduk, anggota keluarga mereka, dokter, dan staf tidak termasuk dalam
data
c. Tidak ada yang didokumentasikan tentang panggilan telepon, relatif dilihat,
menempatkan pasien ke tempat tidur, atau melaksanakan perintah dokter.
d. Ada tanda tangan atau inisial masuk untuk menunjukkan bahwa obat atau
perawatan yang telah diberikan atau tidak diberikan
e. Tindakan yang diambil untuk melindungi pasien, pendidikan pasien, dan
tindakan yang diambil untuk menyelesaikan masalah yang tidak secara
khusus dijelaskan
f. Kesalahan ejaan atau istilah atau singkatan yang tidak dapat diterima.
g. Salah penggunaan sistem dokumentasi badan (misalnya, SOAP atau FOKUS)
h. Keperawatan diagnosis dan praktek keperawatan lainnya tidak selalu metodis
didokumentasikan secara teratur
Konsekuensi memadai perencanaan
a. Kurangnya informasi yang lengkap dan akurat yang tersedia untuk perawat dan
dokter yang merencanakan perawatan. dapat menyebabkan orang lain yang
terlibat dalam perawatan untuk membuat pilihan yang buruk.
b. Dapat menyebabkan rekan menghabiskan waktu "bermain detektif" ketika
waktu yang dihabiskan bisa lebih baik. misalnya, kolega mencoba bersama
bagian gambar yang lengkap dari status kesehatan penduduk berdasarkan
informasi yang tidak lengkap.
c. Mungkin dikenakan denda oleh negara bagian dan federal tubuh lisensi jika
informasi penting d. perlindungan diri sendiri sehubungan dengan perawat
'kewajiban pribadi sendiri bisa dalam bahaya. catatan jika ditinjau dalam
pengadilan hukum, perawat mungkin tidak memiliki dokumentasi tertulis untuk
mendukung klaim bahwa perawatan diberikan karena bukti pasien terhadap
perawatan yang kurang. mungkin bisa menyebabkan perawat untuk kehilangan
lisensi untuk praktik atau dikenakan denda jika kasus tidak diselesaikan dalam
bantuan perawat.
d. Dalam beberapa situasi, catatan data yang mungkin menunjukkan bahwa bukan
kegagalan perawat untuk mengamati dan melaporkan perubahan-perubahan
yang disebabkan membahayakan pasien, tetapi itu adalah ketidakefektifan
berikutnya perawatan medis yang menyebabkan masalah. catatan dapat
berfungsi untuk menunjukkan siapa di antara mereka yang bertanggung jawab
untuk menghadiri pasien gagal memenuhi standar kinerja profesional yang
kompeten.Penggunaan istilah yang tidak akurat atau tidak bisa diterima dalam
catatan kesehatan menciptakan kebingungan.
e. Kegagalan untuk mematuhi pedoman kelembagaan hasil perencanaan yang
tidak konsisten dalam pengambilan data untuk tujuan informasi dan
penggantian.
f. Kesinambungan perawatan dapat diubah jika dokumentasi kebutuhan spesifik
penduduk tidak konsisten
2. Percaya bahwa dokumentasi perlu dan merupakan tugas penting, bahwa itu bukan
"sesuatu yang saya lakukan," atau "membuang-buang waktu saya."
3. Awal atau tanda untuk pengobatan atau perawatan seperti yang diberikan.
4. Diingat konsekuensi apa yang dapat menghasilkan dokumentasi tidak efektif.
5. Dokumen semua fakta yang berkaitan dengan suatu situasi. menggambarkan fakta-
fakta di komprehensif, ringkas, dan akurat detail.
6. Dokumen yang jelas dan rinci dimasukan pada rencana perawatan sehingga semua
pemberi perawatan dapat pengetahuan dalam perawatan mereka.
7. Menggunakan rencana perawatan sebagai cetak biru untuk dokumentasi.
8. Berkolaborasi dengan rekan-rekan untuk mengeksplorasi cara tugas sehingga
membuat dokumentasi lebih mudah dan lebih efisien. mempertimbangkan strategi
untuk menghemat waktu dan pekerjaan.
9. Setiap perawat memiliki tanggung jawab untuk menjaga, memonitor, membimbing,
dan untuk merekam setiap dimensi tentang mereka. perawat hanya dapat
meninggalkan dokumentasi tertulis untuk memastikan perawatan yang disediakan.
Oleh karena itu, dalam pengaturan keunggulan perawatan pasien LCT.
F. ALERT DOCUMENTATION
ALERT charting system (ACS) telah dikembangkan oleh perawatan jangka panjang
perawat yang ingin meningkatkan praktik pencatatan. itu dirancang untuk mengatasi
masalah-masalah tertentu yang berhubungan dengan kurangnya tindak lanjut pembuatan
diagram perubahan negatif dalam kondisi yang tidak konsisten dokumentasi insiden
berikut, atau tidak memadai mencatat penerimaan baru atau masalah sementara. ALERT
charting adalah metode untuk menempatkan perawat waspada untuk lebih sering
mendokumentasikan tentang peristiwa penting yang mengakibatkan peningkatan
pengamatan klinis atau mengubah perawatan atau prosedur. ALERT mengacu pada
penandaan grafik pasien pemegang dengan stiker merah khusus untuk menunjukkan bahwa
prosedur pembuatan rencana khusus atau tindakan pencegahan perlu dimulai dan diikuti
selama jangka waktu tertentu. semua entri perawatan pasien ditulis sementara pada
merencanakan ALERT yang berkaitan dengan alasan untuk "waspada". sistem ini dapat
digunakan dalam hubungannya dengan narasi tradisional, masalah, atau proses-berorientasi
membangun.
ALERT charting memerlukan notasi yang dibuat oleh perawat berlisensi pada
setiap perubahan untuk situasi ini:
1. Penerimaan baru, dan tergantung pada peraturan negara, selama 72 jam
sampai 7 hari setelah masuk (kecuali jika kondisi pasien memperpanjang
waktu ini). (catatan yang antar-disiplin kemajuan catatan)
2. Selama 48 jam setelah kejadian (kecuali kondisi menentukan sebaliknya).
insiden ini mencakup hal-hal seperti kesalahan obat, reaksi obat yang
merugikan, dan jatuh.
3. Untuk setiap fisiologis, mental, atau perubahan emosi atau sampai kondisi
pasien stabil atau dianggap kronis.
semi-Alert sistem charting dapat digunakan dalam hubungannya atau terpisah dari
sistem ALERT. pasien pada sistem semi-Alert diidentifikasi dengan label kuning yang
melekat pada tangan. alasan untuk pencatatan semi-Alert, bersama dengan pembuatan
rencana yang sesuai jadwal, diidentifikasi pada pemilik tabel. sistem dapat dimulai untuk
periode 2 minggu setelah pemindahan pasien dari status ALERT. dapat juga digunakan
untuk mengingatkan perawat yang dari periodik sesuai kebutuhan dokumentasi. semi-Alert
sistem mencatat lebih fleksibel daripada sistem ALERT. memerlukan dua kali seminggu
dokumentasi untuk masalah tertentu. situasi yang cocok untuk mencatat semi-Alert
meliputi:
1. Untuk menindaklanjuti masalah setelah stadium akut telah berlalu tetapi
kebutuhan untuk pengamatan terampil berlanjut.
2. Infeksi melewati tahap-tahap akut.
3. Untuk menindaklanjuti perawatan intensif masalah di mana perbaikan
sehari-hari tidak terlihat, tetapi dua kali seminggu akan tampak kemajuan.
4. Pada semua penerimaan baru, dua kali seminggu x 2 minggu.
5. Dokumentasi perawatan, program-program pelatihan khusus (usus, kandung
kemih), dan terapi obat-obatan dan hasil.
6. Decubitus borok di tahap 3 dan 4.
Penggunaan
Dengan sistem ALERT mencatat sangat berguna dalam pengaturan perawatan jangka
panjang, pengaturan rehabilitasi, dan untuk populasi pasien dengan masalah kesehatan
kronis. menyediakan jenis intervensi dokumentasi untuk:
Mengajurkan tindak lanjut pengamatan dan dokumentasi intervensi yang terjamin.
Mempromosikan rekaman signifikan peristiwa berisiko tinggi.
Memelihara dokumentasi dari langkah-langkah proses keperawatan.
Memberikan bukti penilaian perawatan.
Mempromosikan rekaman secara hukum data yang relevan dan berguna.
G. ALERT charting dan proses keperawatan
Contoh penggunaan catatan ALERT dalam penggunaan proses pemecahan masalah
perawatan adalah proses keperawatan berorientasi dan menggunakan pendekatan berpusat
pada pasien untuk mencatat. ketika kondisi pasien sering menjamin pemantauan dan
dokumentasi, fakta ini dicatat pada daftar masalah master dan rencana perawatan.
sebaliknya, ketika ALERT charting.
15
BAB IIICONTOH ASKEP
1. Pengkajian
Nama pasien : S
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bansa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Sawalan
Tgl masuk : -
Pekerjaan : Tidak bekerja
Keluhan utama : Pada saat pengkajian ps mengeluh / mengatakan badannya lemas
dan diare
Riwayat kesehatan sekarang: Ps mengatakan diare tanggal 3 Februari 2006 setelah makan
seiang. Ps mengatakan makan sesuai menu seperti biasa. Ps mengatakan belakangan ini di
kamarnya banyak terdapat lalat. Ps BAB lebih dari 5 kali dengan kensistensi encer. Ps tidak
menatakan kondisinya kepada keluarganya, akhirnya sore tanggal 3 Februari 2006 Ps diberikan
perawatan khusus
Riwayat kesehatan dahulu : Ps menatakan dulu pernah diare tapi hanya 2 hari setelah minum
obat anti diare Ps langsung sembuh. Ps pernah masuk rumah sakit karena kecelakaan.
Riwayat kesehatan : Didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
menular.
2. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit ps mengatakan biasa makan 3x sehari dengan menu pagi bubur, satu gelas kopi
dan kue. Siang dan malam nasi, lauk, sayur dan kadang buah, makan habis satu porsi tiap makan.
Minum 6-7 gelas/ hari
Saat sakit pasien mengatakan selalu lapar tapi nafsu makan berkurang. Ps hanya makan
setengah porsi dari biasanya, minum 6-7 gelas/ hari.
b. Pola Tidur/ Istirahat
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa tidur dari pukul 22.00 sampai 05.00. ps terbiasa tidur
siang selama 2 jam
Saat sakit ps mengatakan tidur sering terjaga karena merasa kurang nyaman dengan
keadaannya. Ps mengatakan mulai dapat tidur pukul 20.00 sampai04.00 ps sering terbangun
dimalam hari.
c. Pola Aktifitas
Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan aktifitasnya tidak begitu terganggu. Ps masih
bisa memenuhi kebutuhannya secara mandiri seperti mandi, makan, hanya pada saat sakit ps
mengatakan kebanyakan istirahat.
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit ps mengatakan biasa BAB satu kali sehari dengan konsistensi feses lembek,
warna kuning. BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning, bau pesing
Saat sakit pasien mengatakan diare dengan konsistensi encer, bau, warna kakuningan. Lendir
tidak ada, darah tidak ada Ps mengatakan BAB kurang lebih sudah 5 kali sehari. BAK tidak
mengalami perubahan 4-5 kali sehari.
e. Pola Koping
sebelum sakit ps mengatakan tidak pernah menceritakan masalahnya dengan orang lain, ps
berusaha mengatasi sendiri tanpa bantuan orang lain
saat sakit ps menatakan selalu menceritakan masalahnya dengan orang lain (keluarga). Dalam
mengatasi masalahnya ps meminta bantuan keluarga
f. Pola kognitif
Ingatan pasien menurun. Bila ditanya sesuatu pasien berusaha keras mengingatnya kembali
g. Konsep diri
Sebelum sakit ps selalu tampak ceria, dapat memenuhi kebutuhannya dengan mandiri seperti
mandi, makan, pasien banyak bicara (cerewet) tapi pada saat sakit pasien lebih banyak diam,
mengurung diri di kamar. Ps mengetakan tidak percaya diri, merasa tidak berguna dengan
kondisi seperti ini.
h. Pola reproduksi
Pasien mengatakan empat orang anak, dua perempuan dan dua laki-laki. Ps mengatakan tidak
menstruasi lagi (menopause) ps sudah memiliki 5 orang cucu.
i. Hubungan dengan masyrakat
Hubungan ps dengan masyarakat baik.
j. Pola kepercayaan (spiritual)
Pasien beragama Hindu dan bisa biasa sembahyang setiap hari pada pagi hari. Saat sakit pasien
hanya berdoa di tempat tidur
3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
TB/ BB : 160 Cm / 59 Kg
b) Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/mnt
Pernafasan : 20 x/ mnt
Suhu : 36.7 0C
4. Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada
5. Analisa Data
No Data subyektif Data obyektif Kesimpulan
1.
2.
3.
Pasien mengatakan diare
lebih dari 5 kali, konsistensi
feses encer
Ps mengatakan lemas
nafsu makan kurang
Ps mengatakan makan
habis setengah porsi
Ps mengatakan sering
Ps tampak pucat
Mukosa bibir kering
Ps tampak lemas
Perut tampak cekung
Ps tampak gelisah
Muka pucat
Kekurangan volume
cairan
Gangguan kabutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Gangguan pola tidur
terbangun di malam hari
6. Rumusan Masalah
a) kekurangan volume cairan
b) gangguan kebutuhan nutrisi kurang
c) gangguan pola tidur
2. Diagnosa keperawatan
1. Diare b/d malabsorbsi kekurangan Volume cairan b/d Diare (BAB encer) d/d ps mengatakan
diare lebih dari 5 kali, konsistensi feses encer. Ps tampak pucat, mukosa bibir kering. Karena
volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktif.
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dair kebutuhan tubuh b/d pola makan terganggu d/d ps
mengatakan makanan habis setengah porsi, nafsu maka berkurang, ps tampak lemas, perut
cekung. Keseimbangan nutrisi : dari kebutuhan b/d ketidakmampuan mengabsorbsi makanan.
3. Gangguan pola tidur b/d nyeri d/d ps mengatakan cemas dengan keadaannya. Ps mengatakan
sering terbangun di malam hari. Ps tampak gelisah dan muka pucat. Gangguna pola tidur b/d
mual.
3. Intervensi
Dengan Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Di Klinik Sosial Tresna Wredha Wana Seraya Dps
Tgl 3 – 5 Februari 2006
Hari/Tgl No.
Dx
Tujuan Tindakan Rasional
Sabtu
3/2/06
Pk.
13.00
Dx
I
Setelah diberikan askep
selama 2x24 jam
diharapkan keseimbangan
volume cairan terpenuhi
dengan kriteria hasil :
Ps mengatakan diare
berkurang dengan
Observasi dan catat
frekuensi, karakteristik, dan
jumlah
Kaji status hidrasi intake
dan output
Monitor tanda vital dan
Dapat diketahui berat
ringannya diare dan
status dehidrasi
Dapat diketahui
keseimbangan cairan
Hipotensi, takikardi,
Sabtu
3/2/06
Pk.
13.00
Sabtu
3/2/06
Pk.
13.00
Dx
II
Dx
III
kosistensi feses lembek
Ps tidak pucat lagi
Mukosa bibir lembab
Setelah diberi askep
selama 2x24 jam
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi sesuai
kebutuhan tubuh dengan
kriteria hasil :
Ps tidak lemas
Ps mengatakan nafsu
makan meningkat
Makan habis satu porsi
Setelah diberi askep selama
2x24 jam diharapkan
tidur/istirahat teratur (tidak
terganggu) dengan kriteria
hasil:
Ps mengatakan tidak
cemas
Ps mengatakan tidur
nyenyak
Ps tampak tenang
observasi keadaan umum
Pemberian obat anti diare
Kaji intake dan output
makanan
Beri makanan yang
mengandung nilai gizi tinggi
Beri makanan yang
disukai, makan lunak dan
rendah serat
Kaji kebutuhan ps dapat
istirahat
Ciptakan suasana yang
nyaman saat tidur
Anjurkan ps untuk cuci
tangan dan kaki dengan air
hangat
Anjurkan ps untuk berdoa
sebelum tidur.
demam dapat
menunjukkan
respon/efek kehilangan
cairan
Dapat menunjukkan
kehilangan cairan
Diketahui intake dan
output makanan
Kebutuhan nutrisi
sesuai kebutuhan
Dengan makan yang
disukai ps dapat lebih
banyak makan an
makan rendah serat
untuk menurunkan
peristaltic usus
Diketahui waktu
istirahat terpenuhi
Dengan suasana
nyaman ps dapat tidur
nyenyak
Dapat membuat ps
merasa segar dan
nyaman
Dengan berdoa dapat
merasa lebih tenang
4. Implementasi
Dengan Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Di Klinik Sosial Tresna Wredha Wana Seraya Dps
Tgl 3 –5 Februari 2006
HariTgl No. Dx Tindakan Evaluasi Paraf
Jumat
3/2/06
Pk. 14.00
Pk. 15.00
Pk. 15.00
Pk. 16.30
Pk. 18.00
Dx I
Dx I
Dx II
Dx II
Dx III
Mengobservasi dan
mengkaji frekuensi BAB,
jumlah dan karakteristik
Mengukut tanda vital
Mengkaji intake dan output
makanan
Mengajurkan untuk makan
makanan yang bergizi tinggi
dan disukai ps.
Mengkaji kebutuhan ps
dapat istirahat
Ps mengatakan masih diare
dengan konsistensi feses encer,
BAB lebih dari 5 kali
Tekanan Darah 125/70 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36.8 0C
Ps mengatakan makan habis
setengah porsi, nafsu makan
menurun, ps tampak pucat,
mukosa bibir kering.
Ps mengatakan nafsu makan
menurun
Ps mengatakan tidak dapat
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Sabtu
4/2/06
Pk. 08.30
Pk. 09.00
Pk. 11.00
Pk. 12.30
Pk. 16.00
Pk. 19.00
Dx I
Dx I
Dx II
Dx III
Dx I
Dx III
Pembrian obat anti diare
diaform
Mengukur tanda vital
Menganjurkan untuk makan
makanan yang rendah serat
dan gizi
Menciptakan suasana yang
nyaman saat ps tidur
(istirahat)
Mengkaji status hidrasi
intake dan output
Mengajurkan ps untuk cuci
tangan dan kaki dengan air
hangat
tidur dengan nyenyak, ps
merasa cemas dengan
keadaannya
Obat sudah diminum oleh
ps.
Tekanan darah 130/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36.7 0C
Ps mengatakan sudah makan
bubur dan habis ¾ porsi, ps
tidak lemas lagi, perut agak
buncit.
Pasien mengatakan cemas
brkurang, istirahat sudah agak
tenang
Ps mengatakan masih diare
dengan konsistensi feses sudah
agak lembek.
Ps mengatakan merasa segar
dan nyaman, dapat istirahat
dengan tenang
Ps mengatakan cemas
bekurang
Prwt
Prwt
Prwt
Prwt
Prwt
Prwt
Pk. 19.30
Minggu
5/2/06
pk. 08.00
Pk. 09.30
Pk. 11.30
Pk. 13.00
Dx III
Dx I
Dx I
Dx II
Dx III
Mengajurkan ps untuk
berdoa sebelum tidur
Mengkaji status hidrasi
intake dan output
Mengukur tanda vital
Mengkaji intake dan output
makanan
Mengkaji kebutuhan ps
dapat istirahat
Ps mengatakan tidak
khawatir lagi dengan
kondisinya, ps dapat tidur
dengan tenang
Ps mengatakan tidak diare
lagi
Tekanan Darah 130/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36.50C
Ps mengatakan nafsu makan
normal, makan habis satu
porsi. Ps tidak pucat, mukosa
bibir lembab
Ps mengatakan dapat tidur
dengan nyenyak, tidak pernah
terbangun dimalam hari karena
tidak cemas lagi.
Prwt
Prwt
Prwt
Prwt
Prwt
5. Evaluasi
Dengan Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Di Klinik Sosial Tresna Wredha Wana Seraya Dps
Tgl 3 – 5 Februari 2006
Hari/Tgl Dx Keperawatan Evaluasi
Minggu
5/2/06
DX I
DX II
DX III
S : Ps mengatakan tidak diare lagi
konsistensi lembek
O : Ps tidak pucat, mukos bibir
lembab
A : Masalah teratasi
P : -
I : -
E : Ps merasa keadaannya lebih baik
R : Tercapai sempurna
S : Ps mengatakan nafsu makan
meningkat, makan habis satu
porsi
O : Ps tidak lemas lagi, perut buncit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
I : -
E: Ps merasa nyaman dengan
keadaannya
R : Tercapai sempurna
S : Ps mengatakan dapat tidur
dengan nyenyak, tidak pernah
rasa khawatir dengan
keadaannnya
O : Ps tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
I : -
E : Ps merasa nyaman dengan keadaanya
R : Tercapai sempurna
BAB IVPENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang.
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode
profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal.
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat
perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk
lembaga tertentu.
Populasi pasien residen yaitu penduduk primer dan penduduk sekunder.
Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC) yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan dan evalusi.
Strategi Grafik yang Bertambah yaitu ringkasan, alert documentation
26
Daftar Pustaka
www.google.com
http://destyluphpink.blogspot.com/2009/10/dokumentasi-keperawatan-jangka-
panjang_18.html
http://sinichimatea.blogspot.com/2012/02/askep-diare.html