Andrea Beolchi SpessotoAngelo Roberto Barbosa

Beatriz Tucunduva Margarido

Introdução•1894: primeiro caso descrito de DHRN•1952: descoberta da importância da vitamina K na coagulação•1961: Academia Americana de Pediatria determina que todos os RN´s devem receber vitK ao nascer•1970: abandono da utilização da vitK e ressurgimento da doença•1980: questionamentos sobre melhor via de administração- VO ou IM•1992: estudo de Golding e cols associa cancer na infancia com utilização de vitK IM (kanakion, Roche)•Estados Unidos avalia os resultados de estudos feitos pelo Collaborative Perinatal Project realizado entre 1959-1966 com 54795 crianças que usaram vitK (Aquamephyton, Merck) e não encontraram associação com câncer. Outros estudos italianos, suecos e australianos chegaram a mesma conclusão.

Doença Hemorrágica do recem nascido

Vitamina K

Função Gama carboxilação dos resíduos de acido glutâmico de

proteínas do corpo. Tais como: fatores II, VII, IX, X (pro-coagulação) proteínas C e S (anti-coagulantes)

Doença Hemorrágica do recem nascido

FontesVegetais (couve, espinafre, couve-flor): filoquinona ou vit

K1Carnes (bovina e peixes): vit K1 em pouca quantidadeSintetizada por bactérias da flora intestinal: menaquinona

ou vit K2Fígado animal e alguns queijos fermentados: vitK2Leite de vaca: 6 a 9mcg/lFLT: 54 a 105mcg/l FLPT:9 a 13mcg/lLeite humano: 3mcg/l Uma dieta equilibrada cobre a necessidade diária de

1mcg/kg/d, exceção feita ao leite materno

Doença Hemorrágica do recem nascido

Recém -nascido X vitamina K• Estudo de Shearer e cols. Mostrou que do 1mg de vitK

administrada a mãe no peri-parto: 45 a 93ng/ml foi o nível plasmático da mãe e 0,14ng/ml foi o nível obtido no cordão, ou seja, não há transporte adequado de vitK pela placenta

• RN nascem com estoque praticamente ausente de vitK• Leite materno não possui quantidade de vitK suficiente para o

feto• Primeira semana de vida a flora do RN não está estabelecida,

logo, não há síntese de vitK pelas bactérias intestinais• Há bifidobacterias intestinais, mas elas não sintetizam vitamina K.• VitK é lipossolúvel, transporte feito por lipoproteínas ricas em

triglicérides, e necessita da ação de sais biliares. Há deficiência tanto de sais biliares quanto de triglicérides ao nascimento (absorção de vitK no RN é de 29%, no adulto é de 60 a 80%)

Por esses fatores o RN com LM exclusivo só atinge níveis plasmáticos adequados de vitK por volta do terceiro ou quarto dia de vida

Doença Hemorrágica do RN – manifestações clínicasDoença hemorrágica precoceDoença hemorrágica clássicaDoença hemorrágica tardia

Doença hemorrágica precoce• Primeiras 24 horas de vida• Cefaloematoma, sangramento cutâneo e

gastrointestinal• Hemorragias intracranianas, intratorácicas e

intra-abdominais• Relaciona-se ao uso de drogas pela mãe

– Anticonvulsivantes– Antituberculosos– Anticoagulantes inibidores da Vit. K - warfarina

Doença hemorrágica clássicaManifesta-se entre o 2º e o 7º dia de vidaSangramentos cotâneos, gastrointestinais,

nasais e/ou por incisões cirúrgicasHemorrágia intracraniana é incomumIncidência de nos RN de termo, normais, sem

profilaxia, é de 0,25 a 1,7%Motivou a profilaxia desde a década de 50.

Doença hemorrágica tardia• Manifesta-se entre 2 e 12 semanas de vida,

com pico entre 4 e 6 semanas.• Hemorragia intracraniana aguda ocorre em

cerca de metade dos casos.• Sangramento cutâneo e a segunda

manifestação mais frequentes.• Sangramentos gastrointestinais, em

membranas mucosas, incisões cirúrgicas e após injeções intramusculares podem estar presentes

Doença hemorrágica tardia• Associa-se frequentemente com algumas

doenças– Diarréia– Fibrose cística– Atresia biliar– Hepatite– Deficiência de β-lipoproteína– Deficiência de α1-antitripsina

• Casos em crianças que receberam profilaxia com injeção intramuscular são raros

Doença hemorrágica do RN – alterações laboratoriasProlongamento do tempo de protrombina

(TP) e do tempo de tromboplastina ativada (TTPA).TP se altera quando já há manifestação clínica

Dosagem dos fatores envolvidos (II, VII, IX e X), níveis plasmáticos de Vit. K e da PIVKA-II.

Contagem de plaquetas – não altera.Hb/Ht – extensão das perdas.Investigação de doença hepática.

Doença Hemorrágica do recem nascidoProfilaxia antenatal:Mãe em uso de anticonvulsivantes é recomendado

10mg/dia VO a partir de 36sem gestaçãoMães em uso de drogas antituberculose, igualmente

Mães em uso de anticoagulantes orais (inadvertidamente), o ideal é não usar estes medicamentos,e sim Heparina

Se a mãe for admitida no pré-parto recebendo esta droga, deve ser administrado 10mg EV (formulação MM)

Doença Hemorrágica do recem nascidoProfilaxia Pós-Natal:RN normal e com peso>2000g : VitK 2mg VO

ou 1mg IMRN com peso<=2000g e/ou em UTI e/ou com

distúrbios respiratórios e/ou de risco (drogas maternas) : VitK 1mg IM

Doença Hemorrágica do recem nascidoTratamento:A profilaxia previne a doençaEm caso de ocorrência, é usado 2mg via IM

ou 1mg via EV da formulação MM (Konakion)Se o sangramento não cessar em até 4 horas,

devem ser investigadas doenças hepáticas ou deficiência isolada de fatores de coagulação

Coagulação intravascular disseminadaInicialmente descrita em 1962 por Aballi e De

Lamerens como “Doença Hemorrágica Secundária do RN”

Principal causa de sangramento no RN doenteNão é uma doença primária,mas sim resposta

a variados estímulosMais importante no RN devido as várias

doenças que pode estar submetido e a sua limitada capacidade em controlar o processo hemostático

Coagulação intravascular disseminadaEtiopatogenia:Fator comum envolvido é a exposição do

sangue a fatores teciduaisFator tecidual é encontrado no subendotélio da

vasculatura,no cérebro,na placenta e em monócitos ativados

Coagulação Intravascular pode ser iniciada por lesão vascular,trombose,doença hepática, complicações obstétricas,hipóxia, acidose, liberação de endotoxina,necrose tecidual e sepse

Coagulação intravascular disseminadaEtiopatogenia:Infecções virais, toxoplasmose, candidíase

sistemica e infecções bacterianas são causas comuns

Malformações vasculares, inclusive placentárias, podem ser associadas ao desenvolvimento da CIVD

Coagulação intravascular disseminadaEtiopatogenia:Durante a CIVD estão ocorrendo

simultaneamente tanto fenômenos de coagulação acelerada quanto fenômenos fibrinolílticos

Dependendo da capacidade do indivíduo em inativar e clarear os produtos da hemostasia e da fibrinólise, poderá apresentar sangramento, trombose ou ambos, ou apenas mostrar evidência laboratorial de CIVD

Coagulação intravascular disseminadaEtiopatogenia:CIVD ocorre com mais frequência e

intensidade no período neonatal, especialmente em prematuros

Isso se deve a capacidade diminuida do SRE, tendencia ao desenvolvimento de acidose, hipotermia, hipoxemia e dificuldade em compensar a diminuição dos fatores consumidos

Coagulação intravascular disseminadaManifestações clínicasCasos típicos Sangramento prolongado Hematomas pós punção (70% dos casos) Petéquias (70% dos casos)Outros sintomas Hemorragias pulmonar, cerebral e intraventricular Sangramento do coto umbilical, TGI Equimoses Trombose de vasos centrais e periféricos com necrose tecidual e

gangrena

Coagulação intravascular disseminadaSintomas raros Necrose gangrenosa de pele (Purpura fulminans) Necrose renal por lesão de grandes vasos renais Condições devidas ao predomínio de fenômenos trombóticos sobre

fibrinolíticosAssintomáticos (forma “subemorragica”) Sem sangramento visível Alteração dos exames laboratoriais Nesse caso é preciso se antecipar às manifestações para evitar

condições graves como hemorragia intracraniana

Coagulação intravascular disseminadaConsiderações As manifestações clinicas são determinadas tanto pela CIVD

quanto pela doença de base A gravidade da CIVD tem relação com a duração do estimulo de

ativação Casos como hipotermia e DPP são agudos e auto-limitados, logo,

menos graves Casos como Sepse e Síndrome do Desconforto Respiratório

tendem a ser mais graves

Coagulação intravascular disseminadaDados laboratoriais: Aumentam: TP, TTP* e TT Diminuem: fator V e VIII, PDF e fibrinogênio Trombocitopenia: graus variáveis Anemia hemolítica: fragmentação celular visível em esfregaço de

sangue periférico

*medida muito variável em RN, principalmente prematuro

Coagulação intravascular disseminadaDiagnósticoDificuldades: • nem sempre são observadas as alterações laboratoriais, sendo

preciso realização de vários exames.• Exames mais fieis exigem grande volume de sangue e um período

de ensaios (ex: dosagem de fator V e VIII, fibrinogênio e PDF); além de não estarem disponíveis em todos os centros.

Melhor abordagem (a mais rápida!):• Ao se identificar um fator de risco para CIVD , iniciar triagem

laboratorial com contagem de plaquetas. Se alteradas ou quadro sugestivo, ampliar exames laboratoriais para definis diagnóstico

CIVD - TratamentoPrecoce – aumento da sobrevidaDoença de base

infecção, acidose, hipoxemia, hipotermia etcChoque

presente em 85% dos casosDistúrbios associados

hidroeletrolíticos, acidobásicos e oxigenação

CIVD - TratamentoDistúrbios da coagulação

Plasma fresco congeladoPlaquetas, se contagem menor que 50.000/mm³Exsanguíneotransfusão, troca de 2 volemiasHeparinização, no predomínio dos fenômenos

trombóticos

CIVD - PrognósticoMuito variávelMelhor nos RN com maior peso de

nascimento, maior IG, melhores escores de Apgar e naqueles cuja doença de base seja menos grave e duradoura

Tratamento precoce pode elevar a sobrevida para 70%