doenÇa do refluxo gastroesofÁgico. o que é a drge É uma afecção crônica decorrente do refluxo...
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DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
O que é a DRGE
É uma afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de sintomas e sinais esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais.
Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, 2008
Epidemiologia É um dos distúrbios mais comuns do trato
gastrointestinal;
Prevalência (estimada pela presença de pirose recorrente): 10% a 20% da população geral, afetando qualquer faixa etária;
Predomínio do sexo masculino: 3:1
Raça branca
Criança, predomina nos lactentes, desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos.
Epidemiologia10% a 15% dos pacientes evoluem
com complicaçõesO risco de câncer de esôfago
secundário à DRGE é baixoPorém, pacientes com DRGE
complicada por esôfago de Barret, a chance de adenocarcinoma aumenta: 1 a cada 200 pacientes/ano.
A DRGE é a terceira causa mais comum de tosse crônica
Fisiopatologia• O esfíncter esofágico inferior
(EEI) - papel fundamental:impedir o refluxo do conteúdo
gástrico para o esôfagoÉ identificada claramente como
uma zona de alta pressão durante a avaliação manométrica.
-Zona de alta pressão no esôfago distal é baixa o suficiente para permitir a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago;
- Esfíncter com pressão normal apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico.
FisiopatologiaHIPOTONIA EEI
FisiopatologiaCLEARENCE ESOFÁGICO –
mecanismo de depuração através de ondas peristálticas. O aspecto emocional influencia tornando ineficaz o processo por desautonômia.
Fisiopatologia MECANISMO DE DEFESA –
a resistência epitelial esofágica encontra-se comprometida devida exposição crônica das céls. de defesa da barreira ao refluxo.
CAUSA X EFEITO
Fisiopatologia ELEMENTOS ANTI-REFLUXO – o defeito anatômico mais comum é a HÉRNIA HIATAL
(defeito anatômico, em que um segmento do estômago, localizado dentro do abdômen, "sobe" ou "desliza" através de um orifício conhecido como hiato diafragmático para o tórax, alterando, entre outras coisas, o esfíncter inferior do esôfago).
Fisiopatologia ESVAZIAMENT
O GÁSTRICO: D.M –
gastroparesia
Gordura - Mastigação – osmolaridade
Fisiopatologia PRESSÃO
ABDOMINAL
obesidade
Manifestações clínicas típicas
Pirose - a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta.
Regurgitação
Duração e freqüência dos sintomas são informações
importantes que precisam ser sempre avaliadas e quantificadas.
Pacientes com freqüência mínima de 2x por semana, há cerca de 4 a 8 semanas , devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.
Manifestações clínicas atípicas
Otorrinolaringológica: Rouquidão Pigarro (clareamento da garganta) Laringite posterior crônica Sinusite crônica Otalgia
Oral: Desgaste do esmalte dentário Halitose Aftas
Manifestações clínicas atípicas
Pulmonar: Asma; Tosse crônica Hemoptise Bronquite Bronquiectasia Pneumonias de repetição
Esofágica: Dor torácica sem evidência de enfermidade
coronariana (dor torácica não cardíaca) Globus histericus (faringeus)
Manifestações de Alarme!!!
Disfagia
Odinofagia
Anemia
Hemorragia digestiva
Emagrecimento
História familiar de câncer
Náuseas e vômitos
Grande intensidade
Ocorrência noturna
DiagnósticoÉ feito através da história clínica
do paciente!!! Pirose pelo menos uma ou duas
vezes por semana, de maneira recorrente, por um período de 4 a 8 semanas.
Exames complementaresHistória prolongada de pirose (>5-10
anos) – maior risco de esôfago de Barrett
Idade > 40 anosA presença de náuseas e vômitos,
história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos, deve levar o médico a “considerar” a realização de endoscopia precoce
Exames complementares Hoje em dia, alguns autores não recomendam mais a
realização de exames complementares na suspeita de DRGE com sintomas atípicos, sendo a conduta inicial o teste terapêutico com IBP em dose dobrada.
Se o paciente melhorar dos sintomas atípicos com IBP, e recidivar os mesmos após a suspensão do tratamento, o diagnóstico estará dado.
Caso o paciente não melhore, mas a suspeita de DRGE atípica ainda seja predominante, aí sim estará indicado realizar testes adicionais (ex: pHmetria de 24 horas)
Tempo esperado de tratamento empírico para que se observe melhora de uma asma induzida por refluxo é de 2 a 3 meses.
Endoscopia Diagnostica complicações da DRGE: estenose,
esôfago de Barrett, adenocarcinoma
Documenta se há esofagite erosiva ou não – presente em 40% dos pacientes
Possibilita a realização de biópsias
OBS.: Ausência de lesões não exclui o diagnóstico: 25% a 40% têm a DRGE
Classificação Savary-MillerClassificação de Los Angeles
Savary-Miller modificada Grau I – Erosão única, ovalada ou linear, com ou
sem exudato fibrinoso, localizada em uma única prega longitudinal. (eritema)
Grau II – Erosões lineares, com ou sem exudato, situadas em mais que uma prega longitudinal, com ou sem confluência. (ulceração linear)
Grau III – Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exudato. (ulcerações convergentes)
Grau IV – Lesões de caráter crônico: ulceras, subestenose, esôfago curto, isoladas ou associadas ás lesões observadas nos graus I, II ou III. (estenose)
Grau V – Esôfago de Barret , associado ou não ás lesões dos graus I a IV
pHmetria de 24 horasExame padrão-ouro para se detectar
o refluxo gastroesofágicoCateter colocado a 5 cm do limite
superior do EEIQuantifica a intensidade da exposição
da mucosa esofágica ao ácidoO refluxo é considerado patológico
quando o ph intra-esofágico se mantém abaixo de 4 por mais de 4% do tempo total da duração do exame
pHmetria de 24 horasIndicação:1. Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não
apresentam respostas ao tratamento com IBP e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica
2. Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágiicas sem presença de esofagite
3. Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o exame endoscópico não revelou esofagite
4. A pHmetria prolongada não se preta ao estabelecimento diagnostico da esofagite de refluxo propriamente dito
5. Não esta indicada para o diagnóstico do refluxo duodenogástrico
ManometriaFunção do EEI e do corpo
esofágicoEEI é avaliado na pressão média
de repouso – estático ou rápido- Pressões normais para a
passagem estática no EEI variam de 12 a 30 mmHg
• O corpo é aferido para determinar a efetividade da peristalse. Normal >80%
EsofagogramaInformações valiosas na avaliação de
pacientes com sintomas de DRGE quando uma cirurgia é contemplada ou quando os sintomas não respondem ao tratamento como esperado.
Mostra a presença e o tamanho de uma hérnia hiatal
As estenoses pépticas também podem ser encontradas num estudo contrastado
ComplicaçõesEstenose péptica de esôfago: - 10% dos casos, geralmente com esofagite grave - A complicação se inicia no terço inferior do esôfago,
assumindo com o passar dos anos, um padrão ascendente.
- Disfagia por obstrução mecânica - Pirose pode acabar, com a instalação da estenose,
devido à barreira anti-refluxo- Perdem pouco ou nenhum peso
- Tratamento com dilatação endoscópica, terapia antisecretora com IBP
- Cirurgia antirrefuxo
ComplicaçõesÚlcera esofágica- Úlceras mais profundas alcançando a submucosa
ou a mucosa- Odinofagia- Hemorragias (anemia fferropriva)
Estas úlceras estão localizadas no epitélio colunar (úlcera de Barrett)
ComplicaçõesEsôfago de Barrett- Com a lesões repetidas da mucosa esofagiana
pode ocorrer nas áreas mais expostas, o epitélio escamoso característico do esôfago seja substituído por um epitélio colunar (tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo – epitélio de Barrett ou metaplasia intestinal.
- Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso.
ComplicaçõesEsôfago de Barrett 10% a 15% dos pacientes submetidos a EDA devido a
sintomas de refluxo 20 % assintomáticos Homens brancos Prevalência aumenta com a idade 45-60 anos Obesidade é fator de risco Incidência de adenocarcinoma 40 vezes maior Confirmação é feita através de biópsia – encontro de células
caliciformes Tratamento clínico é o mesmo da DRGE Tratamento cirúrgico: correção da hérnia de hiato;
esofagectomia Tratamento endoscópico: laser; plasma de argônio; cirúrgico
Tratamento clínico -medidas comportamentais
Elevação da cabeceira da cama (15 cm)
Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate, chocolate
Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, como colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, alendronato
Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições
Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta
Evitar líquidos às refeições
Suspensão do fumo
Redução do peso corporal em obesos
Tratamento clínico Usar anti-secretores:- Bloqueadores H2- Inibidores da bomba de prótons – medicamentos
de primeira escolha para a DRGE; baixa incidência efeitos adversos; alta resolução dos sintomas e da cicatrização da esofagite; melhor adm. 30 minutos antes das refeições, pois neste
momento encontram as bombas de protón com maior grau de atividade.
(omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol*)
- Antiácidos – hidróxido de alumínio/magnésio
- Procinéticos (aumentar a pressão do EEI, aceleram o esvaziamento gástrico, melhoram o clareamento esofágico) – bromopramida, domperidona, metoclopramida
Escape Ácido Noturno(Acidez Noturna Intercorrente)
pH <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo > 60 minutos durante a noite em pacientes usando IBP duas vezes ao dia
Tratamento: IBP + Bloqueador H2 IBP duas vezes ou três vezes ao dia
Tratamento CirúrgicoPacientes que não respondem
satisfatoriamente ao tratamento clínico.
Pacientes dos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP, especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade.
Casos em que não é possível a continuidade do tratamento de manutenção por exemplo, a impossibilidade de arcar financeiramente com os custos do tratamento clínico a longo prazo.
Tratamento CirúrgicoNISSEN: Laparoscópica, foi realizada
primeiramente em 1991 e obteve resultado semelhante à cirurgia aberta.
Paciente com sintomas típicos (azia e regurgitação), o sucesso da cirurgia ocorre 90%
Casos especiaisESTENOSES - fundamentalmente,
uma complicação de resolução cirúrgica,apropriada de acordo com a extensão e da localização da estenose, bem como da avaliação prévia da função motora do corpo do órgão, realizada por meio da manometria. – operação anti-refluxo.
Casos especiais Esôfago de Barret
– o tratamento cirúrgico é eficaz somente para controlar o refluxo, diminuindo, conseqüentemente, o processo inflamatório. Os pacientes com displasia de alto grau devem ter o diagnóstico confirmado por outro patologista, sendo indicada intervenção cirúrgica.
importância médica – socialelevada e crescente prevalência,alterações na qualidade de vida manifestação clinicas típicas e
atípicas ( dor torácicas e sensação de globus)
ausência de manifestação clinica não exclui o diagnóstico, nem ausência de alteração endoscópica.