dody firmanda 2014 - rsud ajibarang format untuk profesi medis
TRANSCRIPT
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 1/18
FORMAT PROFESI MEDISRSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMASJAWA TENGAH
1. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATALAKSANA KASUS (ICD 10)2. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN (ICD 9 CM)3. CLI NI CAL PATHWAYS
4. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS (WHI TE BOOK)5. DAFTAR INDIKATOR & TARGET
30 – 31 Maret 2014
Dody FirmandaKetua Komite Medik
RSUP FatmawatiJakarta
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 2/18
1
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATA LAKSANA KASUS
RSUD AJIBARANGKABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH
2014 - 2016
……………………………………………………………………………………………(ICD 10:
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………
2. Anamnesis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........
3. Pemeriksaan Fisik 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........
4. Kriteria Diagnosis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........ 5. Diagnosis Kerja …………………………………………………………(ICD 10:………… 6. Diagnosis Banding 1. …………………………………………………………(ICD 10: ……………
2. …………………………………………………………(ICD 10: …………… 3. …………………………………………………………(ICD 10: ……………
7. Pemeriksaan Penunjang 1. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 2. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 3. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 4. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 5. …………………………………………………………(ICD 9 CM: …………
6. …………………………………………………………(ICD 9 CM: …………
8. Terapi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 3/18
2
9. Edukasi(Hospital Health Promotion)
1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………….......
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malamAd sanationam : dubia ad bonam/malamAd fungsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………
14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
15. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………….......
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 4/18
3
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)PROSEDUR TINDAKAN
RSUD AJIBARANGKABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH
2014 - 2016Prosedur ………………………………………………………………………......... (ICD 9 CM:…
1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………
2. Indikasi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
3. Kontra Indikasi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
4. Persiapan 1. Pasien:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….
2. Alat dan Bahan Habis Pakai:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….
3. Petugas:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….
5. Prosedur Tindakan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
6. Pasca ProsedurTindakan
1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV8. Tingkat Rekomendasi A/B/C
9. Penelaah Kritis 1. ………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………
10. Indikator ProsedurTindakan …………………………………………………………………………………………
11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………….....
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 5/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………Konsultasi …………………… ……………………
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+/-+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
………………………………………………
Tindakan:: …………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 6/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+/-+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-+/-
+/-
+/-
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
………………………………
………………………
………………………
………………
Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari
+/-+/-
+/-+/-
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
………
Mobilisasi:: …………………… +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………
Hasil(Outcome): ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/PromosiKesehatan/RencanaPemulangan:
…………………… …………………… …………………….
+/-
+/-+/-
+/-
+/-+/-
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………
Jumlah Biaya ………Perawat (PPJP)
…………………… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP Admisi:…………………..
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………
…………………………………………..…………
………………………….……….………………………………………………
DPJP:……………………
Penyerta ……………………… ………………………. ………………………………………………
………………..………… …………………..……..
DPJP Operasi:……………………. DPJP Anestesi...........................
Komplikasi ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….…..
Verifikator:……………………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 7/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
………………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………
Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
………………………………………………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 8/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
………………………………
………………………
………………………
………………
Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Mobilisasi:: …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/RencanaPemulangan:
…………………… …………………… …………………….
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
Varians: ……………………. ……………………
……………………. ……………………
……………………. ……………………
……………………. ……………………
……………………. ……………………
……………………. ……………………
Jumlah Biaya ………Perawat (PPJP)
…………………… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP:……………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:……………
Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Anestesi.....................
………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator…………………..
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………. ……….. ……………………………………… ……………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 9/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya………
Hari Rawat1
Hari Rawat2
Hari Rawat3
Hari Rawat4
Hari Rawat5
Hari Rawat6
Hari Rawat7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis:
Penyakit Utama…………………………………………………………………………..
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
…….………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…….…………………………….….
Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
…….…………………………….….
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 10/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
…….…………………….
…….………………
…….………………
…………….
Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg
+ / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Hasil(Outcome):
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. Jumlah Biaya ……
Perawat (PPJP)……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP:…………………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… …………… Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:………………….
………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Anestesi:.....................
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………. ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator
Keuangan:……………………
……………………… ……….. ……………………………………… ……………
………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 11/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJRuang: …………………………………………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Diagnosis:
Penyakit Utama ………………………………………………………………….. Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………
…………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………………………
Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
…………………………………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
……………………………………………………
…………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 12/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
……………………………………………………
……………
…………………………
…………………………….………
…………………………
…………………………
Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………
DPJP Admisi:……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP:……………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:……………
Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Anestesi..................... ………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator:……………………
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 13/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10
HR11
HR12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:
Penyakit Utama…………………………………………………………………..
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………
…………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………………………
Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
…………………………………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………………………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 14/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
……………………………………………………… ……………
…………………………… …………………………….………
…………………………
…………………………
Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP)……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP:……………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:……………
Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Anestesi..................... ………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator:……………………
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 15/18
CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG
KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………)
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Med………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
……………. Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biay……
HR1
HR2
HR3
HR4
HR5
HR6
HR7
HR8
HR9
HR10
HR11
HR12
HR13
HR14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………………………………………………………………………
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……Konsultasi ……………………
…………………… + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…………
Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………
…………………
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
………………………………………………
Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………
…………………
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -+ / -
+ / -
………………………
………………………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 16/18
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…………………………………………
.…………………
…………
…………………………….
……………………
……………………….
Nutrisi:…………kkal/hari
Protein …..gram + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil(Outcome):………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. Jumlah Biaya ……
Perawat (PPJP)……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –
DPJP:……………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:……………
Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Anestesi.....................
………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator:……………………
Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 17/18
16
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS(WHITE BOOK)
RSUD AJIBARANGKABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH
TATA LAKSANA KASUS : ICD 10 :1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PROSEDUR TINDAKAN : ICD 9 CM:1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9.
10
8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis
http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 18/18
17
DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET
(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
PROFESI MEDIS
INDIKATOR KLINIS : TARGET :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.