Über zentrales Fieber nach Gehirn- und Rückenmarksoperationen

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  • Uber zentrales Fieber nach Gehirn- und Riickenmarksoperationen.

    Vo~ Siegmund Auerbach (Frankfurt a. M.) ~)

    ( Eingegangen am 21. September 1921.)

    In einer Arbeit aus dem vorigen Jahre2) fiber die Differentialdiagnose zwisehen Tumor im Bereiche des Rfickenmarks, Meningitis serosa cireumscripta spinalis und Caries der Wirbelsi~ule habe ich an der Hand yon einigen im hiesigen Bfirgerhospital operierten und inzwischen von E. Grossmann in den ,Mitteilungen aus den Grenzgebieten ''3) be- arbeiteten Fi~llen gezeigt, wie wenig verwertbar bei ihnen die yon Hors ley 4) ffir die chronische Spinalmeningitis als charakteristisch bezeichneten Symptome waren. Ich erwi~hnte aber gleichzeitig, daI~ ich damals einen Herrn beobachtete, bei dem die von Hors ley gegen- fiber dem Tumor betonten Merkmale, insbesondere auch die groi~e Ausdehnung des hyperasthetisehen Gebiets, si~mtlich vorlagen, und bei dem ich damals nur wegen noch nicht hinreichend gesicherter Niveau- diagnose mit der Operation z6gerte. Bald darauf gelang es jedoeh auch, die HShe der Affektion mit grSl~ter Wahrscheinlichkeit zu fixieren, und die yon Sch mieden ausgeffihrte Operation best~tigte die l~ichtig- keit dieser keineswegs leichten Diagnose. Um so bedauerlicher war es, dal~ der Pat. 4 Wochen nach dem Eingriff an einem nicht anders als zent ra l zu deutenden F ieber zugrunde ging.

    Die in Lokalani~sthesie ausgeffihrte Operation ertrug de r 52ji~hrige Pat. sehr gut. Aber schon am n~chsten Tage stieg die Temperatur an, erreichte am 3. Tage 40 ~ hielt sieh auf dieser HShe kontinuierlich 5 Tage lang, um dann einen remittierenden Charakter anzunehmen. Dutch Antipyretica war das Fieber nur vorfibergehend zu beeinflussen, der Appetit blieb andauernd gut, die Zunge war hie belegt, die Lippen auch im weiteren Verlauf nie fuliginSs, nie wurde Albuminurie beob- achtet. Hingegen waren zeitweilig enorme Hyperhidrosis, hohe Puls-

    1) Vortrag, gehalten auf der Jahresversammlung der Gesellschaft Deutscher l~erven/irzte zu Braunschweig am 17. 9. 21.

    2) Diese Zeitschr. 60. a) 33, 66. 4) A clinical lecture on chronic spinal meningitis. Brit. med. Journ. 1909,

    27. Febr.

  • 230 S. Auerbacti :

    frequenz und grol~e Unruhe festzustellen. Um ganz sicher zu gehen, wurde am 7. Tage post operat, die Hautnaht geSffnet, es entleerte sich nur eine geringe Menge blutig serSser Flfissigkeit; die Temperatur wurde hierdurch gar nicht beeinflul3t. Schon am ersten Tage post operat, war die w~hrend des ganzen Krankheitsverlaufes (21/2 Jahre) konstatierte hochgradige Hyperi~sthesie, deren obere Grenze liingere Zeit zwisehen D s bis Dll sehwankte, sich schliel~lich aber im Dt0 fixierte und sich bis zu den Ffii~en beiderseits -- R > L -- erstreckte, versehwunden. Zu erw~hnen ist noch, da$ Prof. S c h mie d e n und ich vereinbart hatten, den Duralschlitz am unteren Wundwinkel etwas zu erweitern und in einer Ausdehnung yon 2 cm offenzulassen; dariiber wurden die Weieh- teile in Etagen fest verni~ht. Sowohl S chmieden wie auch ich selbst wurden dureh fffihere Erfahrungen hierzu veranlal~t. AuchF. Krause 1) beriehtet fiber einen Fall yon rezidivierender Meningitis serosa circum- scripta, bei derer zum 2. Male die Laminektomie machen mul3te, weft sich nach dem 1. Eingriff und vSlliger Verni~hung der Dura die Kom- pressionserscheinungen wieder eingestellt hatten; erst als er bei der 2. Operation die Dura often lie~, trat Heilung ein. Um dies hier gleich vorwegzunehmen, trat weder bei diesem Falle Fieber ein noch, wie mir S ch m iede n mitteilte, bei den Fallen, in denen er ebenso vorgegangen war. (~brigens hat ja Hors ley empfohlen, bei der Behandlung der Meningitis serosa spinalis regelmi~i3ig die Ri~nder der gespaltenen Dura an die Riiekenmuskeln anzun~hen.

    Von der zweiten Woche ab entleerte sich aus dem oberen Wund- winkel reichlich klarer, steriler Liquor, zuweilen stockte auch der Ab- fluff. Aber weder reichlicher Abfluit noch Retention hatten einen deutlichen Einflul3 auf den Temperaturverlauf. Selbstverstandlich wurde durch t~glich meistens 2 mal vorgenommenen Verbandswechsel fiir Wahrung der Asepsis gesorgt. Der Liquor erwies sich bei wieder- holter Untersuc~hung als steril. Wi~hrend das Allgemeinbefinden bis zum 28. Tage nach der Operation ein leidliches war, bis auf die erkl~rliche ErschSpfung, wurde Pat. an diesem Tage still, sprach nicht mehr, reagierte nur wenig auf Anrede, wollte nieht mehr essen und ging unter Ansteigen der Pulsfrequenz auf 150 und der Temperatur auf 40,1 ~ am 29. Tage post operat, zugrunde. Irgendwelehe auf eine Meningitis hindeutenden Erscheinungen waren nicht festzustellen. Leider wurde trotz vielfaeher Bemfihungen meinerseits die Obduktion verweigert.

    Dieses hSchst bedauerliehe Erlebnis veranlal3te reich, mir die Fglle meiner Beobachtung ins Ged~tehtnis zurfickzurufen, in denen durch Rfiekenmarks- und Gehirnoperationen gleiehfalls erhebliehe und langer- dauernde, nichtinfektiSse Temperatursteigerungen aufgetreten waren, in der Literatur nach ahnlichen Erfahrungen Umschau zu halten, nach

    1) Chirurgie des Gehirns und Riickenmarks 2, 732.

  • [Jber zentrales Fieber nach Gehirn- und Rtlckenmarksoperationen. 231

    einer mit unserem heutigen Wissen yon der zentralen W~rmeregulation zu vereinbarenden Erkli~rung zu suchen und sehlielich die Frage zu erwi~gen, ob und auf welche Weise eine Vermeidung eines so unlieb- samen Akzidens mSglich ist. Schliel~hch war auch zu tiberlegen, ob vielleicht unsere Indikationsstellung mit Rticksicht auf diese Gefahr eine Ab~nderung erfahren mul~.

    Aus meiner eigenen Beobachtung m6chte ich folgende Fi~lle er- wi~hnen :

    1.1) Nach Exstirpation eines intraduralen Fibrosarkoms, welches das ganze Cervicalmark yon hinten komprimiert hatte, trat sofort nach der Operation eine teils kontinuierliche, teils remittierende Temperatur- erhShung bis 40,1 o gleichzeitig mit starkem Liquorabflul~ ein (die Dura war ganz vern~ht worden), die entsprechend der allmi~hliehen Ver- minderung der sieh entleerenden Cerebrospinalfltissigkeit abnahm und mit deren vSlligem Versiegen am 12. Tage post operat, ganz aufhSrte. Die Kranke ist vS1]ig geheilt worden. B r o d n i t z, der diese Pat. operiert hatte, erwi~hnt in seiner Epikrise (a. a. 0.), dal~ er anli~lich einer Laminektomie wegen Paraplegie infolge Gibbus im Brustteile der Wirbelsi~ule eine gleiche Beobachtung gemaeht habe: auch trotz reiz- loser WundverhMtnisse Temperatursteigerungen, die erst mit dem Ver- siegen des Abflusses der Cerebrospinalfltissigkeit schwanden.

    2. 2) Entfernung .eines kleinapfelgro!~en Glioms aus der rechten Kleinhirnhemisphhre eines 3a/4ji~hrigen Knaben nach Anlegung des Sektionsschnittes und mit Hilfe des S c h u s t e r - K r a u s e sehen Ansauge- verfahrens. Das Kind lebte noch 9 Tage und ging -- die Obduktion liel] eine Meningitis ebenso wie eine andere Todesursaehe ausschliel~en -- an einer hohen Febris continua zugrunde, die am 5. Tage begann und den kleinen Pat. vSllig ersch5pfte. Eine sti~rkere Liquorabsonderung hatte sich nicht eingestellt. Die mikroskopische Untersuchung hat ergeben, dal~ der Tumor fast die ganze reehte Kleinhirnhemisphi~re aus- geftillt, den Wurm aber ffeigelassen, ihn auch nicht wesentlich nach der andern Seite verdri~ngt hatte [dieser Fall ist inzwischen yon W. Sauer (Ein Beitrag zur Kenntnis der Kleinhirnbahnen beim Menschen, Disser- tation Miinchen 1914) anatomisch bearbeitet worden].

    In der ch i rurg ischen L i te ra tur habe ich nur bei F. K rause (a. a. 0.) verwertbare Angaben gefunden. Zuni~ehst (S. 437) berichtet er tiber hohes intermittierendes Fieber nach Exstirpation eines groBen Fibrosarkoms aus dem 1. Hinterhauptlappen, welches in bedrohlicher Weise 4 Tage hindurch bestand, dann aber zurtickging, ebenso wie die

    1) S. Auerbach u. Brodnitz, ~ber ~inen gro~en intraduralen Tumor des Cervicalnmrkes, der mit Erfolg exstirpiert wurde. Mitt. a. d. Grenzgeb. 15. 1905.

    2) S. Auerbach, Die chirurgischen Indikationen in der 7Nervenheilkunde. Springer, Berlin 1914, S. 68.

  • 232 S. Auerbach :

    gewaltige ErhShung der Pulsfrequenz. Krause ffihrt diese Erschei- nungen auf die pl6tzliche erhebliche Xndcrung dcr Druckverhgltnisse im Gehirn zuriick. Er meint, man sollte, da auBer dcr hohen Temperatur und Pulszahl andere Fiebersymptome fehltcn, nicht yon Ficber, sondern yon Hyper thermie sprechcn. Dann crwahnt cr (S. 477), da~ er nach den Punktionen des Hinterhorns oder des 4. Ventrikels, die er bchufs allmghlicher Druckherabsetzung vor Entfernung yon Geschwfilsten der hintcrcn Sch~tdelgrube machte, gewShnlich cin Ansteigen dcr Puls- frequenz und der KSrpertemperatur beobachtet habe. Von grol3cm Interessc ist seine Beobachtung VII, 3 (S. 487): Arachnitis chron. adhaesiva circumscripta. Erscheinungen ciner Geschwulst in dcr hinteren Schi~delgrubc. Grol~e arachnoideale Cystc an dcr rechten Klein- hirnhemisphgre an deren innerer unteren Fli~che gegcn den Unterwurm hin; breite Er6ffnung der Cyste, L6sung starker fl~tchenhafter Ver- wachsungen. Vol]kommcne Heilung dcr 25ji~hrigen Paticntin, obwoh[ vom 10. Tage post operationcm ab, nachdem schon am 3., 4., 5. Tage leichte Temperaturerh6hungen vorangcgangen warcn, cinc dem Grade nach wechselnde, doch oft mehrere Tage lang 40 o iibersteigende Hyper- thermie die Krankc 21/2 M o n a t e la n g in hohem Grade crsch6pft hatte. Die Pulsfrequenz cntsprach im ganzen dem Temperaturverlauf. Da zeitweilig auch Erbrechen und Schiittclfrost auftraten, dachte man schon an einen an einer andern Hirnstclle sitzenden Turoor. Fiir diese hypcr- thermischen und noch durchaus unklaren Erschcinungen macht Krause die Man ipu la t ionen bei der Operat ion, das Betas ten des K le inh i rns , die Druckwi rkung auf K le inh i rn und Med. ob longatadurchdenSpate lverantwor t l i ch . Nach Entfernung cines zcllreichen Fibroms am 1. Kleinhirnbrtickenwinkcl traten 4 Wochen |findurch mchr oder weniger hohc Temperaturen auf, die Krause auf Stauung yon Liquor zurtickfiihrtc, dcr sich aus cincr kleincn Stelle der Wundnarbe entlecrte. Die Temperatur war um so h6her, je sparlicher tier sich entlecrende Liquor flo13. Gleichzeitig traten dann starke Kopf- schmcrzen auf. Als der Liquor versiegtc, blieb das Fieber fort, der Pat. wurde geheilt. Dieselbe Hyperthermie, entsprechend dcr Stockung des Liquorabflusscs, nur kiirzcr dauernd, berichtet Kra use nach dcr Entfernung eincs groi3en Kleinhirntumors bci einem 10 j~hrigen Knaben sowie nach der Hcrausnahme cines Endothelioms aus dcm 4. Ventrikel eincr 30ji~hrigcn Kranken.

    In dem zusammenfassenden Kapitel ,,Verlauf nach der Laminek- tomie" (S. 778) sagt Krause, daIt, sobald der gcstaute Liquor Abflu3 findet, die Erh6hung dcr Temperatur und der Pulsfrcquenz, die oft mit Schwcil3ausbruch, Erbrcchefi und Kopfschmcrzcn vcrbundcn seien, zuriickgingen, dal3 aber dicsclbcn Erscheinungen auch oft auftreten, wenn der Liquor sich in iibergrol3er Menge entleert. ,Bei geschw~ichtem

  • Uber zentrales Fiebcr nach Gehirn- und Rtickenmarksoperationen. 233

    Organismus kann fortgesetzter, fibermi~13iger Liquorabflul3 sogar den Tod herbeiffihren oder jedenfalls wesentlich mit zu dem tSdlichen Ausgang beitragen. J~hnliche StSrungen kommen nach Hirnoperationen vor : doch kann ich mich des Eindrucks nicht erwehren, dab am Rficken- mark starker Liquorverlust schi~dlicher wirkt und gefi~hrlicher ist als dort."

    Auch in der n e u r olo gi s c h e n Literatur, insbesondere der letzten Jahre, linden sich mehrere Berichte fiber t t y p e r t h e r mi e n a c h Ei n- g r i f fen am Geh i rn . So erwi~hnt Dora H insch 1) eine Temperatur- steigerung urn 2,4 ~ innerhalb 24 Stunden.nach einer Ventrikelpunktion oberhalb des Tuber frontale. Die Temperatur hielt sich 5 Tage zwischen 38--39 ~ und fiel am 6. Tage zur Norm zurfick. H insch sieht den Fall als Beweis daffir an, dab im Corpus striatum ein Temperaturzentrum liegen mfisse. Die Frage, ob dieses Zentrum etwa einem hSheren im Tuber cinereum (s. welter unten) untergeordnet ist, mul3 nach der Verf. often bleiben.

    Vo l land 2) berichtet fiber anhaltendes remittierendes Fieber bei dauerndem Liquorflul3 und fehlenden meningitischen Erscheinungen nach der Trepanation des frfiher durch einen komplizierten Schi~delbruch schwer verletzten Stirnbeins bei einem Epileptiker. Die unter Stockung des Liquorabflusses bis 40,3 ~ angestiegene Temperatur sank nach Ab- hebung der Dura und Entleerung einer groi3en Menge Flfissigkeit wieder ab. 7 Tage sp~ter wieder ErhShung der Temperatur, jetzt konnte aber durch Revision der WundhShle der LiquorabfluI~ nicht mehr in Gang gebracht werden. Der Kranke ging am folgenden Tage unter weiterem Ansteigen der Temperatur somnolent zugrunde. Die Ob- duktion ergab eine grol3e Hirncyste, die vonder Rinde des Stirnhirns sich tief in die Marksubstanz einsenkte und auch den vorderen Teil des Corpus striatum in Mitleidenschaft zog. Auf die Verletzung des letzteren bezieht Vo l land die Hyperthermie.

    Labor 3) beobachtete Soldaten nach Granatkontusionen und Granat- erschfitterungen, bei denen sich Fieberzust~nde, remittierende, inter- mittierende und kontinuierliche fanden, ffir welche eine Ursache nicht zu ermitteln war. Labor nimmt an, dab in diesen Fi~llen das Wi~rme- regulationszentrum eine Sch~digung erfahren habe.

    G laser 4) berichtet fiber einen Fall yon cerebralem Fieber durch Blutung ausschliel~lich in die Ventrikel ohne Verletzung yon Hirn-

    1) ~ber Gehirnfieber. Diese Zeitschr. 54, 303. 1920. 2) Beitrag zur Frage des cerebralen Fiebers. Diese Zeitschr. 63, 136. 3) Labor, Marcello, Fieberzust~nde und Granatkontusionen und -erschtitte-

    rungen. Der Milit~rarzt 50, 264 (zitiert nach dem Jahresbericht yon Flatau-Jacob- sohn).

    4) Glaser, W., Beitrag zur Kenntnis des cerebralen Fiebers. Diese Zeitschr. 17, 493.

  • 234 S. Auerbach :

    substanz. Nach diesem Autor kommen Hirnblutungen mit und ohne Fieber zur Beobachtung. Mal3gebend flit eine Temperatursteigerung bei Hi~morrhagien im Gehirn ist die Lokalisation der Blutung. Als fiebererregender Reiz wirke nur die akute Dehnung der Ventrikel, nicht aber eine dauernde Erweiterung.

    So weir das Ergebnis des Studiums der neurologischen Literatur iiber d i re k t oder i nd i rekt traumatische Fi~lle.

    Von Interesse sind nun auch die sich in den letzten Jahren auffallend vermehrenden Mitteilungen yon Fieber bei Erkrankungen des Gehirns und Rfickenmarks aus i n n e r e n Ursachen :

    H. Mammele 1) schildert eine Monate hindurch bestehende Tem- peratursteigerung bis fiber 38 ~ bei einem 2j~hrigen idiotischen Kinde mit Hypertrophia cerebri, Hydrocephal. int. und einer auffi~lligen gliSsen Verh~rtung der Stammganglien. Die Hyperthermie konnte dutch Pyramidon nicht, wohl abet durch Opium vermindert werden. Nach Ma m mele kann man sie wegen des Fehlens aller anderen Ursachen nur auf die Hirnerkrankung zurtickffihren.

    W. Jacob i 2) teilt einen Fall yon Tumor des rechten Streifen- und Sehhfigels mit, bei dem Temperaturunterschiede bei Messungen in rechter und linker AchselhShle festgestellt wurden. Im zweiten seiner 3 Fi~lle -- zentrales Gliosarkom der linken Stammgangliengegend -- bestanden starke Temperaturschwankungen.

    L. Ge lpke 3) berichtet fiber eine Hyperpyrese bis 44,2 ~ bei einem :Falle yon Grippeencephalitis; das Fieber war nicht beeinflul~bar durch Antipyretica, es bestand keines der gewShnlichen Fiebersymptome (trockene Zunge, Pulsbeschleunigung, Albuminurie). Ge lpke neigt zur Annahme yon encephalitischen Herden in den W~rmezentren.

    In diese Gruppe gehSrt auch die von W. Misch 4) mitgeteilte inter- essante Beobachtung: bei einem 7j~hrigen M~dchen, welches an einer Encephalitis epidemica erkrankt war, trat yon der Mitte des 3. Monats an intermittierendes Fieber auf. Bei genauer Kontrolle zeigte es sich, da~ die Temperatur nut im Wachen erhSht war und im Schlaf bis fast oder ganz zur Norm absank. Wi~hrend des Schlafes hielt sich die Tem- peratur in der Regel auf 37,1--37,2~ sobald die Pat. erwachte, begann die Temperatur zu steigen und erreichte im Verlaufe yon einer bis wenigen Stunden in steilem Anstiege 39--41 ~ Diese FieberhShe hielt

    1) Habituelle Hyperthermie bei Sklerose der Stammganglien. Monatsschr t. Kinderheilk. 18. 1920.

    2) Uber psychische StSrungen bei Basalgangliengeschwiilsten. Monatsschr. f. Psychiatr. u. Neurol. 49, 125.

    3) Ein Fall von Hyperpyrese bis 44,2 ~ bei Grippe bzw. Encephalitis epide- mica. Schweizer med. Wochenschr. 1920, Nr. 37.

    4) Zur Pathologie des Hirnstamms. Uber Hirnstammfieber. Diese Zeitschr. 66, 59.

  • Ober zentrales Fieber nach Gehirn- und Rtickenmarksoperationen. 235

    mit geringen Schwankungen w~thrend des ganzen Wachzustandes an; nach dem Einschlafen begann die Temperatur sofort steil abzusinken und erreichte innerhalb einer his wenigen Stunden die Grundtemperatur. Wurde der Schlaf vorzeitig unterbrochen, so begann die Temperatur noeh vor beendetem Abstieg sofort wieder zu steigen. Auffallend war, da6 trotz des steilen Temperaturanstieg~ niemals Schiittelfrost beob- achtet wurde. Dagegen war alas Fieber stets sowie sein Absturz in der Regel yon starkem Sehwitzen der linken Gesiehts- und Rumpfh~tlfte und des linken Armes begleitet, w~thrend die ganze rechte KSrperhalfte und das linke Bein stets trocken blieben. Dieses Verhalten bestand dauernd w~hrend des 50 Tage lang W~threnden Fiebers. ttervorzuheben ist, daft der Schlaf sigh nieht nach Tag oder Naeht richtete, sondern hinsiehtlich des Eintritts und der Dauer sich an keine Zeit band, daft zeitweise langdauerndG lethargische Schlafzust~nde, zu andern Zeiten langdauernde Sehlaflosigkeit bestand. Auch die Nahrungsaufnahme war dementsprechend unregelm~tftig. Misch meint, daft das standige Hinzutreten neuer klinischer Hirnstammsymptome dafiir spreche, daft der encephalitische Prozef~ im Hirnstamm fortsehritt, und da$ er so wie er naeheinander die verschiedenartigen HirnnGrvenl~thmungen, die Chorea, die Hirnstammspas'men, die Sehlafsueht hervorrief, auch sehlieftlieh auf die die Warmereguherung besorgenden vegetativen Zentren iibergriff, daft also ein echtes nervSses Fieber bestand, das auf eine lokale entziindliche Reizung zuriickgefiihrt werden muft. Die StSrungen der Schweiftsekretion, die anfallsweise auftretenden Vaso- motorenerscheinungen, die schwere Darmatonie sprechen dafiir, daft sich der Krankheitsprozeft aueh innerhalb der vegetativen Zentren abspielte. Die Besonderheit des mitgeteilten Falles sieht Misch darin, daft, im Gegensatz zum Infektionsfieber und in Analogie zur Gehirn- stichhyperthermie, das Fieber lediglich dutch eine enorm gesteigerte W~rmeproduktion verursacht wird. Mit dieser Besonderheit kSnnte auch das bisher anscheinend nicht beobachtete, eigenartige Alternieren der Temperatur im Wach- und Sehlafzustande zusammenh~tngen. Das Fieber sei dureh isolierte, entziindliche Reizung des W~trmezentrums bei intaktem Kiihlzentrum entstandGn, und das Sistieren des Fiebers im Schlafe sei dutch Einschlaferung des infolge der Entziindung ,,er- miideten" W~trmezentrums bei erhaltener thermolytiseher Funktion des K~ihlzentrums zu erkl~ren.

    Auch bei Psychosen und Neurosen hat man Fieberzust~nde beobachtet, die man nicht anders als zentra l deuten konnte. So berichtet O. Fischer1), dab sich bei einer 45j~thrigen Frau kurz nach Eintritt eines schweren negativistisehen Stupors kontinuierhches Fieber einstellte. Gleichzeitig standig profuse Sehweiftsekretion; dutch Anti-

    1) Ein Beitrag zur Frage des cerebralen Fiebers. Diese Zeitschr. 9, 514.

  • 236 S. Auerbach :

    pyretiea lie~ sich das Fieber kaum beeinflussen. Nach Injektion von 0,3 mg Hyoscin und 8 mg Morphin zu dem Zwecke, die Bauchdecken behufs besserer Untersuchung zu entspannen, trat unter kollapsartigem Erblassen ein plStzlicher Temperatursturz ein, wobei merkwfirdigerweise die SchweiBsekretion entgegen dem Verhalten bei einem gewShnlichen Kollaps plStzlich versiegte. Von da ab vSllig fieberfrei, keine Veri~nderung des psychischen Zustandes. Da das Fieber, dessen infektiSse Ursache ziemlich sicher ausgeschlossen war, nicht mehr wiederkehrte, nimmt F i scher an, dal~ es sich um sog. cerebrales Fieber handelte auf Grund yon Erkrankungen solcher ttirnzentren, welchc die Temperatur regu- lieren, und dal3 Morphin und Hyoscin als Gifte, die nervSse Elemente ]i~hmen, vorhandene abnorme Reize im Wi~rmezentrum beseitigen.

    R eie h ar d t (Wfirzburg) 1) meint, da~ Hyperthermie ein selbsti~ndiges Symptom sei. Da es schon bei umschriebenen Hirnkrankheiten vor- komme, so sei seine Beobachtung bei Psychosen durchaus erkli~rlieh.

    O. Roth 2) berichtet fiber eine 38ji~hrige Patientin, die im Anschlu[3 an eine heftige Gemfitsbewegung ein akutes rezidivierendes Ekzem, besonders des Gesichtes, bekam. Gleichzeitig bestand eine auffallende Labiliti~t der Temperatur und des Pulses; es konnte kein das Fieber erkl~,rendes Grundleiden gefunden werden: Deshalb wurde ein nerv6ses Fieber angenommen, zumal die Temperatursteigerung gleichzeitig mit den Ekzemanfi~llen auftrat.

    Es ware auch noch darauf hinzuweisen, dai~ auch yon zuverlassigen Autoren in der H y p n o s e und posthypnotisch TemperaturerhShung hervorgerufen werden konnte.

    DaI3 man auch auf medikament6sem Wege bei dazu Disponierten Temperaturerh6hung hervorrufen kann, geht aus einer Mitteilung yon A. D5b l in 3) hervor, der bei einem hysterischen Mi~dchen auf 1/2 mg Adrenalin und 1/2 mg Atropin eine Hyperthermie yon fast 2 ~ mit Schfittelfrost erzeugen konnte. D6b l in nimmt eine Reizung der wi~rmeregulierenden Zentren bei erh6htem Sympathicotonus an.

    Von nerv6sem F ieber bei tab ischen Kr i sen ist einige Male in der Literatur die Rede. So berichtet R. S iegr i s t 4) yon einem 41j~hr. Tabiker, der immer gleichzeitig mit Magenschmerzenkrisen Temperatur- steigerungen bekam, die nur mit der tabischen Erkrankung selbst in

    1) Jahresversammlung des Vereins bayerisch. Psychiater in Mtinchen 1913 (Ref. Neurol. Centralbl.): (~ber St6rungen der KSrpertemperaturen und der vaso- motorisch-trophischen Funktion bei Hirnkranken.

    ") Beitrag zur Kenntnis der mit Ficber einhergehenden vasomotorischen Neurosen. Neurol. Centralbl. 1911, S 898.

    ~) Zur neurogenen Temperatursteigerung. Berl. klin. Wochenschr. 1912, Nr. 44.

    4) :NervSses Fieber bei Tabes dorsalis. Miinch. reed. Wochenschr. 1913. Nr. 49.

  • Uber zentrales Fieber nach Gehirn- und Rtickenmarksoperationen. 237

    Zusammenhang gebracht werden konnten und wohl durch Reizung der warmeregulatorischen Zentren erklirt werden miissen.

    Was lehrt nun die Phys io logie und die exper imente l le Pathologie fiber die Pathogenese des zent ra len bzw. cere- b ra lenF iebers? Inwie fernk6nnen w i r ih re Ergebn issever - werten fiir die E rk l i rung der Hyper thermie nach Gehirn- und l~tic kenmar ksoperat ionen ?

    Es ist nicht meine Absicht, die Frage der zentralen Warmeregulierung in ihrem ganzen Umfange hier aufzurollen, zumal da es mir ffir unseren Zweck auch gar nicht erforderlich zu sein scheint.

    Zunachst ist zu bemerken, daI~ die Physiologen sich keineswegs fiber die Frage einig sind, ob es fiberhaupt ein die K6rperwarme regulierendes Zentrum gibt. T igerstedt sagt in dem Nagelschen Handbuch der Physiologie des Menschen (Bd. I, S. 598ff.) : ,,Betr. die bei verschiedenen Verletzungen oder Reizungen einzelner Hirnteile erzielten Resultate ist zu bemerken, da~ hierbei gleiehzeitig mit einer Temperatursteigerung nicht selten auch Zwangsbewegungen aufgetreten sind. In solchen Fallen kann die Steigerung der Temperatur einfach die Folge der ab- normen Muskeltitigkeit darstellen und lehrt uns nichts in bezug auf die evtl. Beteiligung des betr. Hirnteils bei der Regulierung der KSrper- wi~rme. Dasselbe ist der Fall, wenn der Eingriff StSrungen der Gefil~- innervation hervorruft, denn dann kSnnen evtl. Verinderungen der Temperatur lediglieh von diesen bedingt sein." -- ,,Unter allen ,Wirme- zentren', die von verschiedenen Autoren erwahnt sind, dfirften die im Corpus striatum als am sichersten festgestellt erachtet werden k6nnen. Sind dieselben aber als wirkliche Zentren der Warmebildung oder -regulierung aufzufassen, und haben sie fiberhaupt eine direkte Be- deutung ffir die WirmeSkonomie des KSrpers?" Nach T igerstedt verhilt sich die Wirmeregulierung ungefihr folgendermal~en: Wenn die Wirmeabgabe zu grol~ ist, so wird der Tonus in allen Muskeln und in allen Hautgefii~en erhSht; ist die Warmebildung nicht gro~, oder ist die Warmeabgabe durch Leitung und Strahlung nicht genfigend, so werden alle SchweiBdriisen ohne Unterschied erregt, bzw. es tritt die Polypn6e hervor, welche keine andere Regulierung als die der Atem- bewegung erfordert. -- ,,Unter solchen Umstanden liegt meines Er- aehtens gar keine zwingende Notwendigkeit vor, im zentralen Nerven- system ein bestimmtes Zentrum ffir die Wirmeregulierung zu postu- lieren. Vielmehr diirften sich simtliehe hierbei sich findenden Erschei- nungen ohne besondere Schwierigkeit erkliren lassen, wenn wir an- nehmen, da~ die nervSsen Zentren, die die Muskeln und andere wirme- bildenden Organe beherrschen, sowie diejenigen, welche die Hautgefafte bzw. die Sehweil~sekretion und die Atembewegungen beeinflussen, bei Temperaturveranderungen in einer dem Bedarf der Warmeregulation

  • 238 S. Auerbach :

    entsprechenden Weise reagieren." -- Dieser Anschauung yon Tiger- s tedt steht die yon Tschermak in dem Abschnitt ,,Physiologic des Gehirns" (Bd. 4, S. 182 ff.) desselben Handbuches schroff gegenfiber. Er sagt: ,,Eine Beziehung des Streifenhtigels zur W~rmeproduktion und Wgrmeregulierung erseheint am Menschen Und Tier sichergestellt." S. 186: ,,Von besonderem Interesse ist die Beteiligung des Thai. opt. neben dem Corp. striatum an der Innervation fiir die Regulierung und Bildung der Warme. Beim Kaninchen (Tangl) bewirkt Einstich in den vorderen Tell des Sehhiigels eine Steigerung der Temperatur im Mittel um 1,39 ~ und ca. 40 sttindiger Dauer. Fiir den Menschen liegen analoge klinische Beobachtungen vor." Er erwahnt dann die auf solche Beob- achtungen gegriindete Ansicht yon Naunyn und Tschetschech in , daft bier ein Zentrum liege, welches hemmend auf den Verbrennungs- prozeft im K6rper wirken soil durch Fasern, die dureh Pons, Med. oblon- gata et sloinalis herabziehen, so daft also Sch~digung dieses Zentrums oder seiner Leitungsbahnen die Warmeproduktion erh6hen wiirde.

    Brodmann wiederum ~uftert sich in der ,,Neuen deutschen Chi- rurgie (Bd. 11, 1914) im Abschnitt ,,Physiologic des Gehirns" (S. 330) sehr skeptisch: ,,Ob eine h6here Beziehung des Nucl. caudatus zur W~rmeproduktion und Warmereguherung des K6rpers besteht, ist noch ganz unsicher." Er stiitzt sich dabei auf Experimente von E. Sachs (On the relation of the optic thalamus to respiration, circulation, tem- perature etc., Journ. of exp. med. 1911), der bei isolierter elek- trischer Reizung des Nucl. caudatus ebensowenig wie der des Linsenkerns oder des Thalamus Temperaturver~nderungen hervorrufen konnte.

    Die neueren experimentell-pathologischen Ergebnisse lauten wieder viel positiver, wenn sic auch in der Lokalisation noch nicht iiberein- stimmen, gacoby und Roemer 1) kommen zu folgenden Ergebnissen:

    1. Aus den bisherigen Untersuchungen und Versuchen der Verff. geht h error, daft die Annahme eines Warmezentrums, welches anatomisch eng umschrieben, die nervSsen, die W~trmeregulation vermittelnden Appa- rate enth~tlt, und welches durch den W~rmestich verletzt und gereizt die W~trmestichhypergmie bedingt, nicht mehr haltbar erscheint.

    2. Daft vielmehr nur die, sei es die Ventrikel erSffnenden oder die Ventrikelwand ohne ErSffnung dennoch in grofter Ausdehnung in einen entztindlichen,'hypergmischen Reizzustand versetzenden Verletzungen es sind, welche je nach der Ausdehnung des durch sie im Ventrikel gesetzten Reizes eine mehr oder weniger starke Hyperthermie bedingen.

    3. Die durch Reizung der Ventrikel erzeugte Hyperthermie kann durch Einbringen yon Novocain in die Ventrikel, wie es scheint, nur schwach, durch Einbringen von Suprarenin und Hypophysenextrakt

    1) Beitrag zur Erkl/~rung der Wgrmestichhyper/~mie. Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol. ~O, 149ff.

  • gTber zentrales Fieber naeh Gehirn- und Rtickenmarksoperationen. 239

    aber erheblich herabgesetzt werden. -- Die Ergebnisse scheinen darauf hinzuweisen, dab die Hypophyse und die Gehirnplexus in einer Beziehung zur W~rmeregulation stehen, indem sie auf die in den Gro.13hirnganglien vermutlieh zerstreut liegenden nerv6sen, die W~rmeregulation be- wirkenden Apparate durch Beeinflussung des diese Teile versorgenden Blut- und Lymphstromes einwirken.

    Dieses letztere Ergebnis greift nun neuerdings R. I s e n s c h midt , Bern1), der sieh ja durch zahlreiehe Experimentaluntersuehungen2), 3) auf diesem Gebiete verdient gemacht hat, auf, obwohl er nach seinen Versuchen am Kaninchen mit aller Bestimmtheit das T u b e r c i n e r e u m ffir das w icht igs te Zentralorgan der W~rmeregulation anspricht. Er betont, dab durch Vermittlung des Infundibulums die Hypophyse direkt am Tuber cinereum hhnge, und wirft die Frage auf, ob das nur ein Zufall sei. Da nun Aschner 4) inzwischen gezeigt habe, dal3 der I-Iypophyse wirklieh ein Einflu[t auf den W~rmehaushalt zukomme, indem Tiere ohne Hypophyse st~ndig Untertemperaturen aufwiesen, so gibt I sen- schmidt der Vermutung Ausdruck, dab die Hypophyse das im Tuber cinereum liegende W~rmeregulationszentrum durch ihr Sekret standig beeinflusse. ~brigens erblickt I s e n s e h mi dt im Tuber cinereum nic h t den einzigen Teil des Zentralnervensystems, der auf die W~rmeregu- lation Einflul3 habe, sondern er meint, da~ aueh das Corp. striatum Impulse entsenden mag, welche fiir die W~rmeregulierung nicht un- wichtig sind und vielleicht dem Tub. cin. zugeleitet werden.

    Ob im Riickenmark selbst~ndige Zentren fiir die W~rmeregulierung existieren, ist nicht sieher. Das Fieber bei tabischen Krisen last immer- hin an die MSglichkeit denken.

    Uberblicken wir noch einmal die klinischen Effahrungen der Chi- rurgen und Neurologen auf der einen Seite und die Ergebnisse der experi- mentelten Physiologic und Pathologie auf der anderen, so kSnnen wir im grol3en und ganzen sagen, da~ jene sich mit diesen im wesentlichen in Einklang bringen lassen. Freilich mfissen wir hierbei die Ansicht von T igers tedt fiir iiberholt erkl~ren. Auch dfirfte die Annahme eines anatomisch ganz umschriebenen Zentrums ffir die Warmeregulation nicht aufrechtzuerhalten sein, eine Annahme, die, wie bereits erw~hnt, auch J a e o b y und R o e m e r (vgl. oben !) ablehnen. Eine solche SehluB- folgerung scheint mir aber aueh aus fblgenden Grfinden nieht gerecht-

    1) ~ber die Regulation der KSrperw~rme bei den S~ugetieren. Mitteil. d. naturforsch. Gesellsch. in Bern. aus dem Jahre 1920, H. 5.

    e) Isenschmidt u. Krehl, l~ber den Einflu~ des Gehirns auf die W~rme- regulation. Arch. f. exp. Path. u. Pharmakol. ~0, 109ff.

    3) Isenschmidt u. Scl~nitzler, Beitrag zur Lokalisation des der W~rme- regulation vorstehenden Zentralapparates im Zwischengehirn. Arch. f. exp. Path. u. Pharmakol. ~6, 202ff.

    4) Pfliigers Arch. f. d. ges. Physiol. 146, 1.

  • 240 S. Auerbach :

    fertigt zu sein : Wenn man die Protokolle der Experimentatoren studiert, so mul~ man sieh doch sagen, dab von den meisten von ihnen die Neben- verletzungen, die sic setzen muftten, bis sie an die yon ihnen als,,Zentren" angesproehenen Partien gelangten, gar nioht in Rechnung gestellt wurden. Es ist aber doch sieherlieh nicht gleiehgiiltig, ob man behufs Freilegung des Zwischenhirns oder der Zwisehenhirnbasis eine ganze Hemisphgre durohsehneiden und herumklappen mul~ (vgl. z. B. I s e n- sehmidt l ) ] . In dieser Hinsicht mustergfiltig sind die Versuehsanord- nungen yon Karp lus und KreidlZ), die bekanntlich am hgngenden Kopfe der Katze ihre Versuohe anstellten und alle Nebenverletzungen vermieden. Deshalb gelang es ihnen auch unsehwer naehzuweisen, dab ebenso wie vom Hypothalamus aueh von jedem Frontalpole aus beiderseits maximale Pupillenerweiterung usw. zu erzielen war, dal~ also der im Hypothalamus gelegene zentrale Sympathicusmeehanismus in den Weg veto Frontalhirn zum Sympathious eingeschaltet ist, eine Feststellung, die dureh die alltggliehen klinisehen Beobaehtungen (Sympathieuswirkung dureh Angst, Sehreek usw.) ja geradezu postuliert wurde. Ganz ghnliche Verhgltnisse mfissen wit auf Grund unserer Erfahrungen fiber die Hyperthermie nach Gehirn- und Rfiekenmark- operationen voraussetzen. (Ich komme hierauf gleich noeh zurfiek,) Wit mfissen doeh bedenken, dal~ der Hirnmantel (das Neeneephalon) beim Menschen eine viel wiehtigere physiologisehe Rolle spielt als z. B. beim Kaninchen, ganz abgesehen davon, dab die Normaltemperatur bei diesen Tieren viel h6her liegt als beim Menschen und sehon deshalb die bei ihnen erzielten Versuohsergebnisse nur sehr cure grano salis auf den Menschen fibertragen werden dfirfen.

    Mir seheint, dal3 die erwghnten Ansohauungen yon J acoby und R6 met (s. oben !), die die Hauptursaohe der Hyperthermie in den die Ventrikel er6ffnenden oder die Ventrikelwand ohne Er6ffnung in einen Reizzustand versetzenden Verletzungen erblieken, in Verbindung mit den Ergebnissen von I s e n s o h m i d tund A s e h n e r unsere Effahrung fiber das Fieber naoh allen j e nen Operationen am Gehirn und I~iioken- mark am besten erklgren, bei denen es zu einem erhebliohen Abflul~ oder zu einer Stauung des Liquors kommt. Dal~ naeh diesen Eingriffen, auch schon naeh einfaehen Ventrikelpunktionen ein I~eiz auf die Ven- trikelwand ausgefibt wird, liegt ja auf der Hand. Dazu kgme dann noch, wenn wit uns die Meinung yon Asehner betr. die temperaturherab- setzende Wirkung des Hypophysensekrets zu eigen maohten, der fiber- mgl~ige Verlust desselben bei starker Entleerung des Liquors. Bei

    1) Isenschmidt u. Schnitzler, Beitrag zur Lokalisation des der Wgrme- regulation vorstehenden Zentr~lappara!es im Zwischenhirn. Arch. f. exp. Path. u. Pharmakol. 75, 202ff.

    2) Gehirn und Sympathicus. Arch. f. d. ges. Psych. 129, 143.

  • ~ber zentrales Fieber nach Gehirn- und Riickenmarksoperationen. 241

    j e nen Eingriffen am Gehirn, bei denen es zu TemperaturerhShungen ohne Liquorabflu~ kommt, diirfte wohl die Annahme yon F. K rause zutreffen, dal~ den Manipulationen am Gehirn und bei Entfernung gro~er Geschwfilste auch der erheblichen J~nderung der Druckver- haltnisse auf das Gehirn eine gewisse Bedeutung zuzuspreehen ist. In dieser Hinsieht mSehte ich auf die vorhin urgierte Bedeutung des gesamten Hirnmantels beim Menschen fiir das vegetative Nervensystem verweisen, deren anatomisches Substrat in seinen zahlreichen Ver- bindungen mit der Ventrikelgegend zu erblicken ware.

    Zu untersuchen bliebe noeh die Frage, weshalb die Hyperthermie nach Operationen am Zentralnervensystem doch immer nur bei einer relativ geringen Zahl von Individuen eintritt. Hier kommen wir meines Erachtens nicht um die Annabme einer verschiedenen Labilitat der warmeregulierenden Zentralapparate herum. Sonst ware es ja nieht zu erklaren, da~ mit derselben Technik von demselben Operateur be- handelte Patienten bald yon Fieber befallen werden und bald nieht . Sehen wir doch aueh, in wie verschiedenem Grade die Menschen von den einzelnen Formen des in fekt iSsen Fiebers heimgesueht werden, welches prinzipiell ja nicht zu trennen ist von dem zentralen aseptisehen. Denn beide Formen beruhen im letzten Grunde auf einer StSrung der warmeregulierenden Zentren, nur dab bei ersterem diese rein funktionell und vom Blute aus, bei letzterem organisch und 5rtlieh geschadigt werden.

    Zur Verhiitung dieser Art des Fiebers wird man meines Eraehtens nicht viel tun kSnnen, da man niemandem ansehen kann, ob er zu ihr disponiert ist. Nur sollte man sich auch mit Rficksicht auf d iese Gefahr bei allen Eingriffen am Gehirn und Riickenmark die denkbar grSBte Schonung des Gewebes mit Handen und Instrumenten zum uner- schfitterlichen Grundsatze maehen. -- Ist zentrales Fieber zum Aus- bruch gekommen, und dauert es langere Zeit an, so kSnnte man mit Riicksieht auf die tierexperimentellen Erfahrungen von Jacob y und R 5 m er (s. oben) den Versueh machen, Suprarenin und tIypophysin in die Ventrikel einzufiihren, am besten wohl vom K e e n schen Punkte aus.

    Endlich wart noeh zu er5rtern, ob die MSglichkeit einer langer- d~uernden erheblichen TemperaturerhShung unsere I nd ikat ions - s t e 11 u n g in der operativen Neurologie beeinflussen soll. Diese Frage ist naeh meinem Daffirhalten zu verneinen, weft jenes Vorkommnis doch ziemlich selten ist, und weil es sieh hier um Kranke handelt, deren Leben bei nichtchirurgisehem Vorgehen fast stets verloren ist. Immerh in mag man sich vor Augen halten, da[t, wie meine Erfahrung lehrt, kleine Kinder und Individuen jenseits des 5. Lebensdezenniums einer zentralen Hyperthermie, namentlich, wenn sie langer dauert, eher erliegen kSnnen als Per~onen aus den kraftigeren Lebensstufen.

    Z. f. d. g. Neur. u. Psych. LXXIV . 16