percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

15
Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor 2.2. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL 2.2.1. ATITUDINE · Atitudini fortate antalgice: decubit contralateral in pleurita · Atitudini fortate antidisneice: ortopnee in edem pulmonar acut, pneumotorace spontan; decubit contralateral in pleurezia exudativa · Atitudini fortate antitusigene: in dilatatii bronsice · Gradul dispneei apreciat indirect prin capacitatea de mobilizare a pacientului (ex: ridicare, imbracare, miscare in pat) 2.2.2. FACIES · Facies vultuos: pneumonie · Paloarea fetei, ochi stralucitori la tineri cu tbc pulmonar · Paloarea fetei teroasa, cearcane: tbc cronica, supuratii pulmonare · Eruptie in “fluture”: lupus cu afectare respiratore (pleurezie, pneumonie interstitiala) · Bataia aripioarelor nazale si polipnee in brohopneumonii la copii · Cheratoconjunctivita, iridociclita: tbc pulmonar, sarcoidoza · Anizocorie: tbc apical (iritare-lezare simpatic cervical) · Sindrom Pancoast-Tobias: dureri in umar-plexita brahiala, bombarea regiunii supraclaviculare, hipotrofia membrului superior, degete hipocratice unilaterale · Sindrom Claude-Bernhard Horner de partea afectata: mioza, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale 2.2.3. STAREA PSIHICA · Delir, iluzii, halucinatii: in pneumonia grava (la alcolici, varstnici), gripa

Upload: iulia-stan

Post on 24-Oct-2015

405 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor2.2. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL2.2.1. ATITUDINE· Atitudini fortate antalgice: decubit contralateral in pleurita· Atitudini fortate antidisneice: ortopnee in edem pulmonar acut, pneumotorace spontan;decubit contralateral in pleurezia exudativa· Atitudini fortate antitusigene: in dilatatii bronsice· Gradul dispneei apreciat indirect prin capacitatea de mobilizare a pacientului (ex: ridicare,imbracare, miscare in pat)2.2.2. FACIES· Facies vultuos: pneumonie· Paloarea fetei, ochi stralucitori la tineri cu tbc pulmonar· Paloarea fetei teroasa, cearcane: tbc cronica, supuratii pulmonare· Eruptie in “fluture”: lupus cu afectare respiratore (pleurezie, pneumonie interstitiala)· Bataia aripioarelor nazale si polipnee in brohopneumonii la copii· Cheratoconjunctivita, iridociclita: tbc pulmonar, sarcoidoza· Anizocorie: tbc apical (iritare-lezare simpatic cervical)· Sindrom Pancoast-Tobias: dureri in umar-plexita brahiala, bombarea regiuniisupraclaviculare, hipotrofia membrului superior, degete hipocratice unilaterale· Sindrom Claude-Bernhard Horner de partea afectata: mioza, enoftalmie, ingustarea fanteipalpebrale2.2.3. STAREA PSIHICA· Delir, iluzii, halucinatii: in pneumonia grava (la alcolici, varstnici), gripa· Sincopa tusigena: pierderea de scurta durata a constientei in accesul de tuse2.2.4. MODIFICARI FANERE, MUCOASE, TEGUMENTE· Cianoza: centrala: comuna bolilor respiratorii cu insuficienta respiratorie: BPOC- stare de rauastmatic· Cianoza, edemul “ in pelerina”: sindromul de compresiune a venei cave superioare- afectiunimediastinale· Coloratie rosie violacee a pielii, mai ales a fetei: poliglobulie din bolile pulmonare,accentueaza cianoza – BPOC· Paloarea generalizata: dupa hemoptizii, in anemia cronica din supuratii, infectii· Hiperpigmentatia: boala Addison (mai frecvent tbc glande suprarenale cu tbc pulmonarasociat)· Herpesul nasal – labial: pneumonie, gripa· Eritemul nodos: tbc de primo infectie, sarcoidoza, infectii streptococice72· Zona Zoster intercostala: dureri intercostale de tip nevralgic si eruptie caracteristica

Page 2: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

· Degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofianta: bronsiectazie, abces pulmonar, empiem,neoplasm bronhopulmonar, fibroza pulmonară2.2.5. EDEMUL· Subcutanat decliv cu hidrotorace: insuficienta ventriculara dreapta din afectiuni respiratorii(cord pulmonar: BPOC, astm bronsic, pahipleurita)· “In pelerina”: obstructia venei cave superioare si/sau chemozis: dilatari si edem conjunctival· Quincke si/sau edem glotic: dispnee inspiratorie grava· Edem revelator: al peretelui toracic in empiemul subcutanat, rar2.2.6. CIRCULATIE VENOASA COLATERALA· Pe peretele anterolateral toracic: sindrom de compresiune a venei cave superioare (ramuri alevenei subclaviculare/ axilare; directia de curgere in jos)2.2.7. ADENOPATIA· Supraclaviculara / latero-cervicala: tbc, sarcoidoza, neoplasm bronhopulmonar si/sauadenopatie mediastinala· Tehnica de palpare: inapoia claviculei, insertia sternocleidomastoidianului, flexia capului2.2.8. ALTE MODIFICARI GENERALE:· febra· modificarea vocii: disfonie in laringite; voce nazonata in obstructii nazale; voce bitonala inpareze de nerv recurent· mirosul fetid al aerului expirat: bronsiectazie , gangrena pulmonara2.3. EXAMENUL OBIECTIV AL CAILOR AERIENE SUPERIOARE:· Laringe: tumefiere in edem glotic; “inmuiere” in policondrita recidivanta· Trahee: palpare (aproximativ 4-5 cm); deviatia contralaterala: tumori, pleurezii,pneumotorace ; deviatia ipsilaterala: atelectazii2.4. EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUINormal: simetric, unghiul LOUIS, unghiul epigastric 70-110˚, unghiul costal 45˚, omoplatialipiti, aspect conoid 1:2/5:72.4.1. INSPECTIADeformari globale simetrice· Torace emfizematos (in butoi, in inspir fortat - emfizem pulmonar): torace scurt globulos,cresterea diametrului anteroposterior, unghiul epigastric mai mare de 90◦ , coasteorizontalizate, spatii intercostale largite, gat scurt, cap infundat intre umeri, fosesupraclaviculare, infraclaviculare sterse, stern proeminent cu unghiul lui Louis foarteproeminent, miscari respiratorii reduse73· Torace paralitic: opus, apare in constitutia astenica, dobandit in tbc: torace alungitreducerea diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90◦, spatii intercostalebine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,

Page 3: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)· Torace rahitic: in rahitism: torace proeminent “in carena” (piept de gaina), nodozitaticondrocostale, “matanii costale”, cifoza frecventa· Torace conoid: in meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase:torace dilatat la baza, normal superior· Torace adenopatic: in adenopatii, tumori bronsice in copilarie: torace marit de volum,globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoidDeformari globale asimetrice:· Apar prin modificari ale curburii coloanei vertebrale: pozitii vicioase, rahitism, tbc,reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza cuunghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatoriiDeformari unilaterale:· Bombari ale unui hemitorace: pleurezii, hidrotorace, piopneumotorace, tumori,hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umarridicat de partea afectata· Retractia hemitoracelui: in pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, sclerozapulmonara determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umarcoborat de partea afectata· Proeminente localizate apar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem· Retractia localizata apare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofariMiscarile respiratorii toracice:· Normal: la femei tip costal superior; la barbati, copii: costoabdominal, diafragmatic,abdominal; adolescenti: costal inferior· Patologic: modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombariÞ Modificarea tipului respirator:· La barbati: respiratia de tip costal superior apare in: pleurezii bazale, infectii /tumorisubdiafragmatice, Zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului· La femei: respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii toracicesuperioare (nevralgii, fracturi)Þ Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:à Reducerea:· bilateral in emfizem pulmonar· unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic, pneumoniiextinse, tumori mari, pleurezii, simfize extinse rezultind asincronism,asimetrie intre hemitoraceÞ Depresiuni inspiratorii:

Page 4: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

à Tiraj insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:obstructii ale cailor aeriene superioare (edem glotic, crup difteric, tumori,compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau bilaterale, traheale:gusa, anevrismÞ Bombari expiratorii:74à Emfizem pulmonar la nivelul foselor supraclaviculareà Empiem de necesitateÞ Tipuri de respiratii:à Respiratia: KUSSMAUL in acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatiià Respiratia CHEYNE-STOCKES: in insuficienta vertriculara stanga, hipertensiuneintracraniana, insuficienta renalaà Respiratia BIOT: in meningite, leziuni bulbare752.4.2. PALPAREADATE MORFOLOGICE:· Bombari sau retractii locale, ale unui hemitorace sau bilaterale· Fluctuente localizate: supuratie la perete(abces), supuratie pleurala(empiem), anevrismde aorta(tu pulsatila, anterior), crepitatii subcutanate(emfizem subcutanat)· Tumori musculare: nodul fibros in miozita osificanta, larve de trichinela· Tumori osoase(coaste, stern, vertebre) sau fracturi, nevralgii intercostale,frenice(punctele VALLEIX sau frenice sensibile)AMPLITUDINEA MISCARILOR RESPIRATORII:SCAZUTA:Bilateral simetric: emfizem pulmonar obstructivUnilateral: obstructii bronsice unilaterale partiale/totale(scade in inspir), proceseparenchimatoase masive:pneumonii, tumori; procese pleurale mari: pleurezii, pneumotorax,tumori, pahipleurite; procese parietale imobilizante: durere, paralizii; la virf: tbc apical, tu virfplamin.VIBRATIILE VOCALE(FREAMAT PECTORAL): “33”Vibratiile vocale se transmit de la corzile vocale prin conductele aeriene si parenchimul pulmonarla perete unde se palpeaza pe zone simetrice cu ambele palme sau cu una singura sau cu margineacubitala.VARIATII FIZIOLOGICE:Vibratii crescute:

Page 5: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

· La indivizii slabi, cu perete subtire· La cei cu voce grava, pronuntie ferma· Suprascapular drept(bronhie cu calibru mai scurt)· Subclavicular, interscapulovertebralVibratii scazute:· La femei fata de barbati· Deasupra omoplatilor si la baza toraceluiMODIFICARI PATOLOGICE:ACCENTUAREA FREAMATULUI PECTORAL:· Procese de condensare pulmonara cu bronhie permeabila: pneumonii, bronhopneumonii,infarct pulmonar, tbc infiltrativ· Procese cavitare(cu diametru peste 6 cm, pereti netezi elastici, sub 6 cmprofunzime):caverne tbc, abces pulmonar golit, chist hidatic golit· Zone de hiperventilatie compensatorie din jurul unui proces patologic intins: tumori mari,pneumonie masivaDIMINUAREA FREAMATULUI PECTORAL:· Obstructia incompleta a bronhiei: tumora, corp strain, secretie patologica76· Comprimarea bronhiei aferente unor procese de condensare masiva: tumori mari,pneumonie masiva· Scade elasticitatea parenchimului pulmonar: emfizem pulmonar· Interpozitia de lichid, aer in spatial pleural: colectii pleurale in cantitate mica,pahipleuriteABOLIREA FREAMATULUI PECTORAL:· Afectiunile laringelui cu afonie· Obstruareacompleta a unei bronhii: exudat, cancer bronsic, corp strain· Comprimarea extrinseca completa a unei bronhii: adenopatii de vecinatate· Interpozitia de lichid, aer in cantitate mare in spatial pleural: pleurezie masiva,pneumotorax cu “supapa”2.4.3. PERCUTIAIn mod NORMAL se obtine un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, lung ca durata, intins pe toatasuprafata cimpurilor pulmonare denumit SONORITATE PULMONARA avind limitele:virfurile pulmonare(cu bandeletele KRONIG), matitatea cardiaca, marginile inferioare aleplaminilor si spatial TRAUBE ( delimitat de cord, splina, rebord costal sting, plamin sting)MODIFICARI PATOLOGICE ALE SONORITATII PULMONARE:· Bandeletele pulmonare pot fi largite( avind 2/3 sonore) in emfizem sau micsorate(mate)in condensari( de natura tbc, tumorala) sau pahipleurite· Matitatea cardiaca poate fi marita sau micsorata· Limitele inferioare ale plaminilor pot fi coborite bilateral in emfizem sau unilateral in

Page 6: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

pneumotorax sau pot fi ridicate in: procese patologice abdominale ce imping diafragmulin sus( ascita, tu, hepatomegalie, meteorism, pareza diafragmatica) sau procesesupradiafragmatice cu matitate: pneumonii, pleurezii, tumori, pahipleurite; uneori seconstata reducerea mobilitatii diafragmatice(manevra HIRTZ): in pneumonii,pahipleurite, pleurezii mici, pareze freniceIntensitatea sonoritatii pulmonare poate fi diminuata sau accentuata:Diminuarea sonoritatii pulmonare realizeaza un sunet denumit SUBMATITATE cindexista o preponderenta a zonelor aerate, ca de exemplu in pneumonia incipienta, atelectaziasegmentara, infarct pulmonar, corticopleurite sau in modificari de perete toracic(tesut adipos inexces, edem) sau MATITATE RELATIVA daca predomina zonele neaerate cum ar fi incondensari pulmonare mari: pneumonii in faza de hepatizatie, infarct pulmonar intins,bronhopneumonie tumori , tbc, fibrotorax, atelectazie lobara, chist hidatic sau abces pulmonarmare sau colectii pleurale(pleurezie, hidrotorax, hidropneumotorax); MATITATEAABSOLUTA perceputa ca un zgomot scurt, sec, nerezonant datorat disparitiei aerului in colectiipleurale abundente, pneumonia franca lobara, bronhopneumonia cu focare confluente, atelectaziaprin obstructie completa de bronsie principala sau lobara; descrierea semiologica cuprinde:localizare, forma, intindere, cauze, cum ar fi:MATITATE DELIMITATA, SUSPENDATA:Cauze: congestie pulmonara, pneumonie, infarct pulmonar, pleurezie inchistata, chist, abcespulmonar, tumora· In pneumonie: este situata deasupra unui lob(lobara), nu e ferma(e relativa)· In bronhopneumonie: exista submatitate(focare mici), greu decelabila77· In tbc infiltrativ: maxim submatitate, la virfurile pulmonare· In tumorile pulmonare:este ferma, seaca, rezistenta, lemnoasa· In pleureziile inchistate interlobar: matitate pe traectul scizurii· In abcese sau chiste hidatice: submatitate cind sunt mari(>6 cm), superficiale, plineMATITATE BAZALA INTINSA(AMPLA):Cauze: cel mai frecvent pleurezia· In pleurezia medie:matitatea este relativ ferma(intre pneumonie si tumora), limitasuperioara ia forma curbei DAMOISSEAU(oblic de la coloana spre linia axilara mijlociesi coboara spre stern) delimitind triunghiul GARLAND(matitate triunghiularaparavertebrala de aceeasi parte) respective triunghiul GROCCORAUCHFUSS(paramedian de parte opusa); in pleurezia stinga matitatea acopera spatiulTRAUBE iar in cea dreapta matitatea urca sau coboara odata cu lichidul cind toracele seridica sau coboara(semnul denivelarii-PITRES)

Page 7: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

· In pleureziile mari nivelul matitatii devine orizontal· In hidropneumotorace limita superioara este orizontala si cu hipersonoritate deasupra· In condensarile pulmonare extinse apare scodism supraiacent matitatii prinhiperactivitate compensatorieMATITATE BAZALA, MAI MICA:Cauze: ascensionarea diafragmului(prin procese intraabdominale) cind matitatea se insoteste demobilitate activa(manevra Hirtz pozitiva) sau procese toracice cind lipseste mobilitatea activeCresterea sonoritatii pulmonare realizeaza: timpanism, rezonanta amforica, zgomot deoala sparta sau scodism.· TIMPANISMUL este un sunet de intensitate crescuta, ton grav, musical asemanator cupercutia spatiului TRAUBE sau intestine ce apare in emfizemul pulmonar difuz saucircumscris sau pneumotorax.· REZONANTA AMFORICA reprezinta o hipersonoritate cu ton scazut, timbru musical,metallic ce survine in caverne mari, superficiale sau pneumotorax difuz si inchistat.· ZGOMOTUL DE “OALA SPARTA” este perceput deasupra unor caverne ce comunicacu o bronsie ingustata si in pneumotorax cu fistula bronhopleurala situat subclavicular.· SKODISMUL este o varietate de timpanism cu tonalitate mai inalta care se audedeasupra unor zone de supleanta functionala(compensatorie) situate de exemplu invecinatatea unor procese parenchimatoase sau pleurale intinse.INSPECTIADeformari globale simetrice•Torace emfizematos(in butoi, în inspir fortat - emfizem pulmonar): torace scurt globulos,c r e s t e r e a   d i a m e t r u l u i   a n t e r o p o s t e r i o r ,   u n g h i u l   e p i g a s t r i c   ma i   m a r e   d e   9 0 ◦   ,   c o a s t e o r i z o n t a l i z a t e ,   s p a t i i   i n t e r c o s t a l e   l a r g i t e ,   ga t   s c u r t ,   c a p   i n f u n d a t   i n t r e   u m e r i ,   f o s e suprac lavicu lare ,   inf rac lav iculare  s te rse ,   s te rn  proeminent  cu  unghiu l   lu i  Louis   foar te  proeminent, miscari respiratorii reduse73 •Torace paralitic:o p u s ,   a p a r e   î n   c o n s t i t u t i a   a s t e n i c a ,   d o b a n d i t   î n   t b c :   t o r a c e   a l u n g i t reducerea diametrului anteposterior, unghiul epigastric mai mic de 90◦, spatii intercostale bine vizibile, fosa supraclaviculara, infraclaviculara mult scobite, umeri coborati, gat lung,stern turtit, omoplati vizibili (ca niste aripi)•Torace rahitic:

Page 8: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

în rahi t i sm: torace proeminent “ in carena” (p iept de ga ina) , nodozi ta t i condrocostale, “matanii costale”, cifoza frecventa•Torace conoid:în meteorism, ascita, hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase:torace dilatat la baza, normal superior •Torace adenopatic:în adenopat i i , tumori brons ice în copi lar ie : torace mar i t de volum, globulos superior cu o depresiune circulara submamar sub apendicele xifoidDeformari globale asimetrice:•Apar  pr in  modif icar i  a le  curbur i i  coloanei  ver tebra le :  poz i t i i  v ic ioase ,   rahi t i sm,   tbc , reumatism, varsta. Ex: cifoza (convexitate posterioara), scolioza, lordoza, ghibus (cifoza cuunghi ascutit), cifoscolioza determina tulburari ventilatorii, circulatoriiDeformari unilaterale:•B o m b a r i   a l e   u n u i   h e m i t o r a c e :pleurez i i ,  h idroto race ,  p iopneumotorace ,   tumori ,hepatosplenomegalia conduc la largirea /bombarea spatiilor intercostale, scolioza si umar ridicat de partea afectata•Retractia hemitoracelui:în pahipleurita, simfiza pleurala, fibrotorace unilateral, scleroza pulmonara determina scaderea perimetrului, reducerea spatiilor intercostale, scolioza si umar coborat de partea afectata•Proeminente localizateapar in: osteo-periostite tbc , lues, tumori, chiste, empiem•Retractia localizataapare in: simfize pleurale, mediastinopericardite, atelectazie pulmonara,torace infundibuliform: apendice xifoid infundat congenital sau la pantofariMiscarile respiratorii toracice:•Normal:la   femei   t ip  cos ta l   super ior ;   la  barbat i ,   copi i :  cos toabdominal ,  d ia f ragmatic ,abdominal; adolescenti: costal inferior •Patologic:

Page 9: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

modificarea tipului repirator, amplitudinii, depresiuni sau bombari⇒Modificarea tipului respirator:•La barbati:respi ra t ia de t ip cos ta l super ior apare in : p leurez i i bazale , infec t i i / tumori subdiafragmatice, Zona Zoster, ascita, meteorism prin imobilizarea diafragmului•La femei:respiratia costal inferioara: prin scaderea amplitudinii miscarii respiratorii toracicesuperioare (nevralgii, fracturi)⇒Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:◊ Reducerea:• bilateral in emfizem pulmonar •uni la tera l   in  obs t ruc t ia  brons ie i  pr inc ipa le ,   junghi   thorac ic ,  pneumoni iextinse ,   tumori  mar i ,  p leurez i i ,   s imfize  ext inse   rezul t ind  as incronism,asimetrie intre hemitorace⇒Depresiuni inspiratorii:◊Tirajinsemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:o b s t r u c t i i   a l e   c a i l o r   a e r i e n e   s u p e r i o a r e   ( e d e m   g l o t i c ,   c r u p  d i f t e r i c ,   t u m o r i , compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau bilaterale, traheale:gusa, anevrism⇒Bombari expiratorii:74 ◊Emfizem pulmonar la nivelul foselor supraclaviculare◊Empiem de necesitate⇒

Page 10: Percuţia comparativă şi topografică a plămânilor

Tipuri de respiratii:◊Respiratia: KUSSMAUL în acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii◊Respiratia CHEYNE-STOCKES: în insuficienta vertriculara stanga, hipertensiuneintracraniana, insuficienta renala◊Respiratia BIOT: în meningite, leziuni bulbare