kausalitätsbewertung von leberschäden — notwendige und wünschenswerte daten

Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Fachbereich Medizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main

Kausalitätsbewertung von Leberschäden – notwendige und wünschenswerte Daten Xaver Glass, Johannes Schulze, David A. Groneberg

X. Glass, J. Schulze, D. A. Groneberg: Kausalitätsbewertung von Leberschäden – notwendige und wünschenswerte Daten. Zbl Arbeitsmed 62 (2012) 108–114

Schlüsselwörter: Hepatotoxizität – juristische Kausalität – naturwissenschaftliche Kausalität – Alkoholschädigung – Checkliste Zusammenfassung Im wissenschaftlichen und rechtlichen Kontext ist der Beleg einer Kausalität zwischen Exposition und Wirkung essentiell. Für

eine Kausalitätsabschätzung ist eine möglichst gute Daten-Dokumentation erforderlich, die bei der Statuserhebung beim Erst-verdacht beginnt. Am Beispiel einer vermuteten Hepatotoxizität wird zusammengestellt, welche Parameter eine zuverlässige Kausalitätsabschätzung ermöglichen oder erleichtern. Die Verfügbarkeit dieser Daten im ärztlichen Alltag wurde überprüft anhand der Datenlage hepatotoxischer unerwünschter Wirkungen von Phytotherapeutika. Als Konsequenz aus der schlechten Datenlage selbst bei Fällen vermuteter Hepatotoxizität wurde eine Checkliste für „Hepatotoxizität“ zusammengestellt, die in der Praxis für die klinische und diagnostische Datenerhebung Eingang finden sollte.

Causality assessment of hepatotoxicity – requirement of clinical data

X. Glass, J. Schulze, D. A. Groneberg: Causality assessment of hepatotoxicity – requirement of clinical data. Zbl Arbeitsmed 62 (2012) 108–114

Key words: hepatotoxicity – legal causality – scientific causality – alcohol associated toxicity – checklist Summary Proving causality between exposition and observed effect is important both for scientific and legal reasons. For a reliable

causality estimate a good data base is essential beginning with a clinical compilation at the time of suspicion. With hepatotox-icity as example we have compiled which parameter are necessary or helpful to prove a causal relationship. The availability of these data in the medical routine has been tested with spontaneously reported cases of suspected hepatotoxicity associated with herbal drugs. As a consequence of incomplete clinical data even in cases with suspected hepatotoxicity we provide a check list which may be used routinely to compile cases of suspected incomplete clinical data for causality assessment in cases with hepatotoxicity.

Die Autoren: Xaver Glass ■ Johannes Schulze ■ David A. Groneberg ■ Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin ■ Fachbereich Medizin der Goethe- Universität Frankfurt ■ Theodor Stern-Kai 7 ■ 60590 Frankfurt/Main

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. Johannes Schulze ■ Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin ■ Fachbereich Medizin der Goethe-Universität Frankfurt ■ Theodor Stern-Kai 7 ■ 60590 Frankfurt/Main ■ Tel.: 069 6301 4239 ■ E-Mail: [email protected]

108 Originalarbeit: Kausalitätsbewertung von Leberschäden – notwendige und wünschenswerte Daten

Einleitung „Kausalität“ ist sehr wichtig für For-

schung und Anwendung, erst durch den Beleg einer pathophysiologisch begründ-baren Wechselwirkung kann aus einem zeitlichen Zusammenhang geschlossen werden, dass auch eine Kausalität zu-grunde liegt. Andererseits besteht ein großer Unterschied zwischen dem Be-griff „Kausalität“ im Forschungskontext bzw. bei der rechtlichen Bewertung der Kausalität beobachteter unerwünschter Effekte. Eine unzweideutige Kausalität

im naturwissenschaftlichen Kontext ist nur schwer belegbar; hierfür sind Rever-sibilität, Ausbleiben bei fehlender Expo-sition sowie Wiederholbarkeit erforder-lich, wie sie z.B. in den Koch'schen Postulaten formuliert sind. Dementspre-chend ist eine wissenschaftlich sichere Kausalität nur selten gegeben, ebenso wie ein sicherer Ausschluss einer Kausalität eher selten ist; durch weitere Daten wird die Unsicherheit zunehmend weiter eingeschränkt.

Bei der rechtlichen Klärung der Kau-salität zwischen einem Gesundheits-schaden und einer spezifischen Exposi-tion, z.B. Faktoren und Substanzen der Arbeitswelt oder Arzneimitteln, besteht eine deutlich andere Situation. Für jeden Einzelfall muss eine eindeutige Ent-scheidung getroffen werden, Unsicher-heiten der Kausalität müssen geklärt werden. Juristisch gesehen ist eine Kau-salität gegeben oder fehlend; falls die medizinische Abwägung ein „wahrschein-

lich“ oder „unwahrscheinlich“ ergibt, muss die endgültige Entscheidung oft durch Gutachten, basierend auf Annah-men, begründet werden.

In Einzelfallentscheidungen ist die weitere Datenbeschaffung über das Aus-maß der bereits bestehenden Daten hin-weg meist unmöglich. Dies betrifft ins-besondere Vergleichswerte diagnostischer Parameter (Leberenzym-Konzentratio-nen im Serum) vor der Exposition, der Verlauf nach der Vermeidung, aber auch Daten, die alternative Erklärungen aus-schließen bzw. belegen (z.B. serologi-sche Marker für Hepatitiden). Zur Mini-mierung dieser Bewertungsprobleme erscheint es sinnvoll, prospektiv alle Daten zu erheben, die im Sinne einer eindeutigen Entscheidung erforderlich werden können.

Die derzeitige Problematik der Kausa-litätsbewertung, mit einer für rechtliche Entscheidungen hinreichenden Sicher-heit, soll im Folgenden an zwei Beispie-len hepatotoxischer Substanzen erörtert werden. Die hierbei gemachten Erfah-rungen sollen auf arbeitsmedizinische Gegebenheiten angepasst werden.

Hepatotoxizität In der Liste der Berufskrankheiten

(Anon. 2009) erfolgt die Systematisie-rung nach chemisch oder physikalisch definierten Noxen. Insbesondere bei Chemikalienexposition kommt es u.U. zu Schädigungen mehrerer Organe; als spezifisch leberschädigend werden Di-methylformamid, Vinylchlorid sowie Hepatitisvirus-Infektionen im Gesetz aufgeführt. In arbeits- oder umwelt-medizinischen Leitlinien (www.dgaum. de/index.php/publikationen/leitlinien) werden Probleme der Kausalitätsbewer-tung nicht erörtert bzw. können nicht erörtert werden. Andererseits werden sich erkrankte Arbeitnehmer primär wegen organspezifischer Störungen vor-stellen; der Verdacht auf eine mögliche arbeitsmedizinische Ursache sollte An-lass sein, zu diesem Zeitpunkt alle für eine Kausalitätsbewertung relevanten Informationen zu dokumentieren.

Leberschädigungen werden patholo-gisch eingeteilt in hepatozelluläre und cholangiostatische Schädigungen mit toxischer oder immunologischer Basis

(Lee 2003, Navarro und Senior 2006), denen unterschiedliche molekulare Me-chanismen zugrunde liegen. Weitge hend unabhängig vom pathologischen Schä-digungsmechanismus äußert sich Hepa-totoxizität klinisch jedoch einheitlich durch initiale Erhöhung der Serumkon-zentrationen an GOT, GPT, gamma-GT und AP (hepatozytäre und cholangio -epitheliale Enzyme), später Anstieg des Bilirubin (Marker für Fremdstoffmeta-bolismus und/oder Gallenab fluss stö run -gen), zuletzt im Abfall von Albumin und Gerinnung (Synthese leis tun gen, vgl. Pratt und Kaplan, 2008).

Für etliche experimentell untersuchte Substanzen ist der Pathomechanismus bekannt (Amiodaron und Tamoxifen: Pessayre et al., 2000, 2001, Thienylsäure-Derivate: Robin et al., 1997, Paracetamol: Trauner 1998, Tredger et al., 1993). Labor-werte allein, meist auch histologische Untersuchungen, können jedoch nicht zweifelsfrei zwischen diesen Mechanis-men unterscheiden. Daher ist eine nach-trägliche Kausalitätsklärung schwierig; die nur zum Zeitpunkt der Diagnose -stellung mögliche Datenerhebung zum Ausschluss (oder Beleg) alternativer Ursachen ist daher unabdingbar.

Erforderliche Parameter Für die Kausalitätsbewertung hepato-

toxischer Befunde wurden sowohl statis-tische als auch mechanistische Verfah-ren vorgeschlagen. Bei der Anwendung statistischer oder algorithmischer Ver-fahren wird ausgenutzt, mit welcher Häufigkeit Symptome und Befunde mit toxischer Leberschädigung assoziiert sind (CIOMS/RUCAM-Verfahren; Be-nichou 1990, Danan und Benichou 1993). Mechanistische Modelle (WHO 1993) legen den Schwerpunkt auf eine nachvollziehbare pathophysiologische Begründung und den Ausschluss ande-rer plausibler Ursachen. Beide Verfah-ren erfordern übereinstimmend anamnes-tische, klinische und diagnostische An-gaben sowohl zum kausalen Beleg der vermuteten Ursache, als auch zum Ausschluss anderer möglicher Ursachen.

Anhand zweier Beispiele (Bewertung der vermuteten Hepatotoxizität durch Chelidonium-Extrakte und Kava-Kava-Extrakte) sowie publizierter Richtlinien

für die Kausalitätsbewertung hepatoto-xischer UAW (Benichou 1990, Naranjo et al, 1991, WHO 1993) wurde eruiert, ob die gemeldeten und zur Bewertung vorliegenden Daten ausreichen (Glass 2011). Die für Medikamenten-UAW erho-benen Kriterien lassen sich auch auf ver-mutete Hepatotoxizität durch arbeitsmedi-zinisch relevante Substanzen übertragen.

Relevante Informationen zur Kausalitätsbewertung

Im Folgenden werden klinische Infor-mationen angesprochen, die erhoben werden müssen bzw. erhoben werden sollten; es ist dabei wichtig, auch das Nichtvorliegen von Befunden bzw. Nor-malwerte zu dokumentieren, um späte-ren Unsicherheiten vorzubeugen.

Beobachtete Wirkung: Für die beob-

achtete Wirkung (Oberbauchschmerz, Ikterus, Leberenzymerhöhung) sollte dokumentiert werden, ob diese zufällig beobachtet wurde, den Patienten zum Arzt geführt hat oder im Rahmen einer anderen Erkrankung gefunden wurde. Neben der beobachteten Wirkung müs-sen Erkrankungen, eventuell bestehende Diäten, Allergien und Ernährungs-besonderheiten erhoben werden. Einige Parameter sollten analog einem Melde-formular (www.bdh-online.de/uploads/Arzneimittel_NW-Meldung.pdf) obligat anzugeben sein, während bei anderen Kriterien (Erkrankungen) keine Kom-plettliste vorgegeben werden kann. Hier ist eine vollständige Erfassung eher für den Ausschluss anderer Ursachen rele-vant als für den positiven Beleg einer Kausalität; daher muss der Ausschluss anderer Krankheiten dokumentiert wer-den und nicht aus der Nichtangabe geschlossen werden, dass andere Krank-heiten nicht vorgelegen haben.

Spezifische Schadstoffexposition:

Neben dem vermuteten Schadstoff ist es wichtig, andere Substanzen der Arbeits-welt (derzeitige, frühere Tätigkeiten) so-wie die Einnahme von Arznei- und Ge-nussmitteln (Alkohol, Nikotin) zu erfas-sen. Neben der Substanzart sind immer auch die Expositionsdauer und -höhe zu beschreiben, zumindest aber abzuschät-zen. Da Leberenzymerhöhungen unspe-

Zbl Arbeitsmed 62 (2012) 108–114 109

110 Original article: Causality assessment of hepatotoxicity – requirement of clinical data

Tabelle 1: Verfügbarkeit und Erkenntnisgewinn hepatischer Untersuchungsparameter

Angegeben wird eine Abschätzung, inwieweit die Information in einer hausärztlichen Praxis wahrscheinlich erhoben wird (Verfügbarkeit), ob eine toxische Genese bzw. ob alternative Ursachen der Hepatotoxizität hierdurch belegt oder ausgeschlossen werden können, und ob Besonderheiten bei der Bewertung zu beachten sind.

Parameter Verfügbarkeit Spezifität für einzelne Ursachen

Besonderheiten

Vermutetes Agens hoch hoch

Beginn ist essentiell Auch Änderungen der Konzentration erfassen Oft durch Schätzung v.a. Bei idiosynkratischem Mechanismus

– Substanz hoch hoch

– Dauer {von -- bis} mittel

– Zeitlicher Zusammenhang mittel hoch

Exposition / Symptome

– Konzentration mittel mittel

Medikamente hoch hoch Auch auf frei verkäufliche Medikamente achten

Nahrungsbesonderheiten mittel niedrig Ausnahme: Pflanzenpräparate, -tees

Alkohol hoch hoch Anamnese unzuverlässig

Begleiterkrankungen hoch mittel Zum Ausschluss

Dechallenge / Expositionsunterbrechung hoch niedrig Unspezifisch, zum Ausschluss geeignet

Rechallenge / Reexposition niedrig hoch Falls vorhanden, stark hinweisend

Laborwerte

– GOT hoch mittel Nicht leberspezifisch

– GPT hoch mittel

– Bilirubin hoch mittel

– alk. Phosphatase hoch mittel

– gamma-GT hoch mittel keine Zusatzinfo zu aP

– Albumin hoch mittel erst bei starkem Schaden

– Gerinnung mittel niedrig erst bei starkem Schaden

Serologie

– HAV mittel niedrig Keine Chronifizierung

– HBV mittel mittel

– HCV mittel mittel

– andere Hepatitisviren niedrig niedrig seltene Ursachen, vor allem bei Immun supprimierten zu erwarten

– EBV niedrig niedrig

– CMV niedrig niedrig

– andere Viren niedrig niedrig

Sonstiges

– Abdomen-Sono hoch niedrig Routine, wenig spezifisch

– ERCP niedrig mittel Kontraind. gegen KM

– Leberbiopsie niedrig hoch Invasiv, KI beachten

– Autoimmun-Antikörper niedrig mittel

hoch

– Aufnahmeweg (qualitativ?) hoch

hoch

zifisch sind und durch sehr viele Sub-stanzen und Infekte hervorgerufen wer-den können, ist eine möglichst vollstän-dige Erfassung aller hepatotoxischen Expositionen wichtig.

Allgemeine Anamnese: Eine Kausa-

lität wird unterstützt, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang besteht zwi-schen Exposition (wenige Wochen zwischen Auftreten der Symptome und erstmaliger Exposition bzw. Zunahme der Exposition), sowie dem Abklingen der Symptome nach Beendigung einer Aufnahme. Essentiell ist das Erfragen von Begleiterkrankungen (Enzym-Erhö-hung z.B. durch Diabetes mellitus, Hämolyse, bestehende Medikationen) und Ernährungsbesonderheiten (z.B. Heil-tees, Adipositas), die ebenfalls Hepato-toxizität hervorrufen können.

Diagnostische Maßnahmen: Die

Bestimmung der „Leberenzyme“ GOT und GPT gibt oft den Anhalt, Hepatoto-xizität anzunehmen. Spätere Kontrollen und, falls möglich, ältere Werte sollten mit dokumentiert werden, um den zeit -lichen Verlauf zu verfolgen. Neben GOT und GPT sollten Bilirubin (als direktes und indirektes Bilirubin), alkalische Phosphatase und gamma-GT gemessen werden, die Bestimmung der 5'-Nukleo-tidase ergibt dagegen keinen weiteren diagnostischen Wert (Sapey et al., 2000). Die Syntheseparameter Albumin und Quick-Wert werden erst bei einem star-ken Leberzellschaden beeinträchtigt; bei Frühstadien einer Leberschädigung werden diese Werte nicht verändert sein und sind für eine Kausalitätsbewertung in der Regel nicht erforderlich. Ethyl-glukuronid im Serum oder Haar sowie Carbohydrate Deficient Transferrin im Serum sind geeignete Marker für Alkoholmissbrauch (Pirro et al. 2011, Kharbouche et al. 2011); sie werden jedoch im klinischen Alltag nicht routi-nemäßig bestimmt und werden in der Regel bei einer Kausalitätsbewertung nicht vorliegen.

Infektionsserologie: Hepatitiden kön-

nen durch eine Vielzahl von Viren hervorgerufen werden. Für die routine-mäßige Untersuchung ist zu berücksich-

tigen, dass eine ambulante Unter-suchung auf HCV nicht erstattet wird; eine verzögerte Bestimmung ist nur begrenzt aussagekräftig. Da andere Vi-rushepatitiden (z.B. EBV, CMV und andere Herpes-Viren) noch seltener sind, erscheint eine Titer-Bestimmung für HAV, HBV und HCV sinnvoll, für ande-re Viren erst im Rahmen einer weiter -gehenden Abklärung erforderlich. Insbe -sondere für die chronifizierenden HBV- und HCV-Infektionen ist bei positiver Antikörper-Serologie eine genauere Differenzierung in chronisch-aggressive bzw. chronisch persistierende Hepatitis erforderlich. Die Bestimmung allge -meiner Entzündungsparameter (CRP, Ferritin) trägt dagegen nicht zur wei-teren ätiologischen Differenzierung bei.

Leberbiopsie: Im Rahmen der Ab -

klärung einer Hepatotoxizität hat die Le-berbiopsie eine wesentliche Bedeutung dadurch, dass durch den histologischen Befund einzelne Alternativursachen ein-deutig belegt werden können (z.B. Side-rose); der Nachweis charakteristischer Zeichen wie eine Fettablagerung (oft durch Alkohol) oder Einzelzellnekrosen bei chronischer Hepatitis hilft für den Ausschluss etlicher inkompatibler Ursa-chen. Die Leberbiopsie kann in der Regel eine toxische Genese anzeigen, eignet sich aber nicht zur definitiven Klärung eines spezifischen Auslösers. Wegen der Möglichkeit, häufige Alter-nativursachen zu bestätigen, ist eine Leberbiopsie wünschenswert; wegen der invasiven Natur wird dieser Befund jedoch in der Regel nicht vorliegen. Für eine begründete Kausalitätsbeurteilung ist eine Biopsie dagegen im Allgemei-nen nicht erforderlich.

Verlauf: Die vorgenommene Inter-

vention (Arbeitsplatzwechsel, Krank-schreibung, Klinikaufenthalt) und der Verlauf der Nebenwirkung müssen do-kumentiert werden. Viele Leberschädi-gungen bessern sich bei Schonung und dem weitestgehenden Absetzen von Fremdstoffen (Medikamente, Nahrungs-mittel). Auch wenn eine Kausalität zum vermuteten Agens auf diesem Wege nicht belegt werden kann, so ist bei Fort-bestehen der Symptome bzw. bei nicht

zeitgerechter Änderung ein Ausschluss möglich.

Die Tabelle 1 fasst die oben genannten Parameter hinsichtlich der Verfügbar-keit unter allgemeinmedizinischen Ge-gebenheiten und der Spezifität für die Kausalitätsbewertung zusammen.

Ob die für eine Kausalitätsbewertung notwendigen Daten bei der Verdachts-stellung erhoben werden, wurde anhand zweier Beispiele hepatotoxischer Phyto-therapeutika eruiert. Für die vermutete Hepatotoxizität durch Chelidonium-Ex-trakte (Indikation Oberbauchbeschwer-den) wurden 48 Berichte gemeldet, von denen nur 14 durch das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte als gut, 9 als ausreichend dokumentiert an-sehen wurden (BfArM 2006); für Kava Kava wurden ebenfalls 48 Fälle gemel-det, von denen die Dokumentation in 24 Fällen als hinreichend angesehen wurde (BfArM 2005).

Von diesen insgesamt 48 Fällen wur-den für 40 Fälle die Originalunterlagen zur eigenen Bewertung zur Verfügung gestellt. Hierbei zeigte sich, dass in 13 Fällen kein Arztbrief vorlag; eine Kopie der Laborbefunde (unselektionierte La-borbefunde) lagen in 10 Fällen vor, ein histologischer Befund in 2 Fällen. Bei einer genaueren Analyse zeigt sich, dass bereits die genaue Expositionshöhe (Dosis) in 13 Fällen nicht angegeben ist, die Expositionsdauer (Beginn und Ende der Einnahme) fehlt in 17 Fällen.

Die Höhe der vier wichtigen Labor-werte GOT, GPT, Bilirubin und aP war in 21 Fällen bekannt, in 10 Fällen nur ein oder kein Laborwert. Auch wenn hier die Annahme gerechtfertigt erscheint, dass diese Werte normal waren, sollte dies doch ausdrücklich festgehalten werden. Die Einnahme weiterer Medikamente neben dem Angeschuldigten wurde in 17 Fällen angegeben. Hier sind Zweifel angebracht, ob in den anderen 23 Fällen keine Komedikation erfolgte; auch wenn andere Medikamente aufgeführt wurden, fehlen oft weitere Informatio-nen, einschließlich der Frage, ob auch die Beimedikation abgesetzt worden ist. Ähnlich unvollständig ist die Dokumen-tation des Hepatitis-Ausschlusses. Nur bei 20 Patienten ist der Ausschluss von HAV, HBV und HCV-Infekten doku-

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112 Originalarbeit: Kausalitätsbewertung von Leberschäden – notwendige und wünschenswerte Daten

Box: Checkliste zur Patientendokumentation bei Verdacht auf arbeitsmedizinisch relevante hepatotoxische Wirkungen.

A. Beobachtung

beobachtetes Symptom:

O Transaminasenerhöhung bei Routine O Oberbauchschmerzen O bei anderer Krankheit O

O Ikterus Sklerenikterus O Hautikterus O

O anderes Symptom: ______________________________________________________________________________________________________

B. Exposition

vermutete Substanz für die beobachtete Toxizität: ____________________________________________________________________________

Beginn der Exposition: ______________________________________

Ende der Exposition: ________________________________________

Konzentration: __________________________________________________________________(Schätzung)

Expositionsart oral O inhalativ O dermal O

Dauer O

Intermittierend O (Stunden pro Arbeitstag: ____________________________________________________)

andere Expositionen: Alkoholkonsum in g/Tag: ____________________________________________________________________

Nikotin in Zig/Tag: _________________________________________________________________________

Substanz 1: _________________

Dauer: _____________________

Konzentration: ______________

Substanz 2: _________________

Dauer: _____________________


Substanz 3: _________________

Dauer: _____________________


Substanz 4: _________________

Dauer: _____________________


Medikamente: Medikament 1: ______________

Einnahme seit: ______________

Dosis: ______________________

Medikament 2: ______________


Dosis: ______________________

Medikament 3: ______________


Dosis: ______________________

Medikament 4: ______________


Dosis: ______________________

Medikament 5: ______________


Dosis: ______________________

Erkrankungen (nur bestehende Krankheiten oder KH in Remission)

Diabetes mellitus ausgeschlossen O

Gallensteine ausgeschlossen O

M. Crohn ausgeschlossen O

Pankreatitis ausgeschlossen O

Diagnose 1: ________________________________________________

Seit: _______________________

Diagnose 2: ________________________________________________

Seit: _______________________

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Diagnose 3: ________________________________________________

Seit: _______________________

Diagnose 4: ________________________________________________

Seit: _______________________

C. Maßnahmen und Verlauf (außer Vermeidung der Exposition der Verdachtssubstanz):

Rechallenge O Ergebnis Wiederauftreten O kein Wiederauftreten O

Vermeidung/Absetzen O

von: ______________________

seit: _______________________

Medikamente absetzen O

von: _______________________________________________________

Krankschreibung/Bettruhe O

von/bis ____________________________________________________

D: Befunde (bei Verdachtsstellung)

GOT _______________________

Verlauf nach Absetzen: ______________________________________

GPT _______________________


Bilirubin ges. ________________


aP _________________________


gamma-GT _________________


HAV-Infekt ausgeschlossen O

HBV-Infekt ausgeschlossen O

HCV-Infekt ausgeschlossen O

Andere Virusinfekte ausgeschlossen O

Welche: ___________________________________________________

E: Diagnostik (bitte vollständige Befunde beilegen)

Abdomen-Sonographie O

Abdomen-CT O

Ösophagogastroduodenoskopie/ERCP O

AK auf Autoimmun-Hepatitiden O

Leberbiopsie O

F: Allgemeine Angaben

Patienteninitialen: ___________

Alter: ______________________

Geschlecht männlich O

Geschlecht weiblich O

Temperatur: _____________°C

Puls: __________________ /min

Blutdruck: ___________ mm Hg

überwiegende Tätigkeit: ___________________________________________________________________________________________________

frühere Tätigkeiten: _______________________________________________________________________________________________________

mentiert, bei den anderen 20 Patienten fehlen Angaben hierzu. Auch eine his-tologische Befundung fehlt in der Mehr-zahl der Fälle. Aufgrund der sehr hohen Bedeutung des Ausschlusses einer Virus-Hepatitis und der Möglichkeit, einen Leberschaden histologisch klassifizie-ren zu können, ist nur das Fehlen der Histologie (invasive Diagnostik) nach-vollziehbar, nicht aber der Verzicht auf eine Hepatitis-Serologie.

Vorschläge zur Dokumentation Basierend auf der schlechten Doku-

mentation auch bei Patienten, bei denen im spontanen Meldesystem eine Hepa-totoxizität vermutet wird, schlagen wir die in der Box zusammengefasste Checkliste vor, um für relevante Para-meter den bei Verdachtsstellung vorlie-genden Zustand zu erfassen. Von beson-derer Bedeutung ist dabei auch die Do-kumentation von Normalbefunden. Eine auf vollständigen Daten beruhende Kau-salitätsbewertung wird zuverlässigere Resultate liefern können, selbst in Anbe-tracht der dokumentierten Diskrepanzen zwischen unterschiedlichen Kausalitäts-algorithmen (Agbabiaka et al., 2008). Es bleibt zu hoffen, dass bei einer systema-tischen Erhebung aller relevanten Werte die bisherigen Schwierigkeiten einer Kausalitätsbewertung und die darauf folgenden juristischen Unsicherheiten vermindert werden können.

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Meldungen

ECHA-Aktionsplan

REACH-CLP HELPDESK HILFT REGISTRANTEN

Am 31. Mai 2013 endet die zweite Registrierungsfrist unter dem euro-päischen Chemikalienrecht REACH. Aufgrund der niedrigeren Tonnagen für chemische Stoffe in dieser Regis-trierungsphase wird ein höherer An-teil an kleinen und mittleren Unter-nehmen (KMU) erwartet. Der deut-sche REACH-CLP Helpdesk möchte insbesondere KMUs durch die Ver-anstaltung „Erfolgreich registrieren 2013!“, die am 4. Juni 2012 in der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) stattfindet, aktiv unterstützen. Dazu beleuchten Experten zunächst den Ablauf einer Registrierung in seinen Einzelschrit-ten und stellen die Grundsätze für die Datenteilung vor. Im weiteren Verlauf liegt das Hauptaugenmerk auf den Erfahrungen aus bereits abgeschlos-senen Registrierungen. Dies geschieht sowohl aus dem Blickwinkel der re-gistrierenden Unternehmen als auch aus dem der Europäischen Chemika-lienagentur (ECHA). Künftige Re-gistranten können auf diese Erfah-rungen zurückgreifen, um 2013 er-folgreich zu registrieren. Das gesam-te Programm der Veranstaltung „Er-folgreich registrieren 2013!“ befin-det sich unter www.baua.de/termine auf der BAuA-Homepage. Hier ist auch eine Anmeldung möglich. Für die Veranstaltung wird eine Teil -nahmegebühr von 70 Euro erhoben. Anmeldeschluss ist der 2. Mai 2012.

www.baua.de

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kausalitätsbewertung von leberschäden — notwendige und wünschenswerte daten

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