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ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD EN PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA PARA DOS TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS, DHS Y ARTROPLASTIA. CASO BASE CREACIÓN
CENTRO DE EXCELENCIA HOSPITAL EL TUNAL
WILLIAM DAVID AGUIRRE GARCÍA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPTO. DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ
2015
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ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD EN PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA PARA DOS TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS, DHS Y ARTROPLASTIA. CASO BASE CREACIÓN
CENTRO DE EXCELENCIA HOSPITAL EL TUNAL
WILLIAM DAVID AGUIRRE GARCÍA
Trabajo de grado presentado para optar por el título de:
Ingeniero Industrial
ASESORA: NUBIA MILENA VELASCO, PHD.
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA
DEPTO. DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ
2015
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ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD EN PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA PARA DOS TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS, DHS Y ARTROPLASTIA. CASO BASE CREACIÓN
CENTRO DE EXCELENCIA HOSPITAL EL TUNAL
Aprobada por:
Nubia Milena Velasco, PhD, Asesora
José Néstor Suárez, MD, Asesor
Fecha de aprobación:
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CONTENIDO
I IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 1
I.I ANTECEDENTES .................................................................................................................................. 1 I.II DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................. 2 I.III JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................................... 9 I.IV OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 10 I.V OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................... 10
II ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD .............................................................................. 11 II.I DESCRIPCIÓN ...................................................................................................................................... 11 II.II METODOLOGÍA .................................................................................................................................. 11
II.II.I CONCEPTO QALY, CE RATIO, ICE RATIO .................................................................... 12
II.III PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 15 II.IV DETERMINACIÓN DE LA EFECTIVIDAD ASOCIADA ........................................................ 17
II.IV.I CÁLCULO DE QALY MEDIANTE SF-36 Y SF-6D ......................................................... 19
II.V DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS ASOCIADOS ................................................................ 21
II.V.I COSTOS GENERADOS AL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD ..................................... 22 II.V.II COSTOS GENERADOS AL PACIENTE POR INCAPACIDAD ................................. 22 II.V.III MODELO FINAL DE COSTOS .......................................................................................... 25
II.VI DETERMINACIÓN PACIENTE TIPO .......................................................................................... 26 II.VII RESULTADOS OBTENIDOS PARA PACIENTE TIPO EN EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DHS ...................................................................................................................................... 27 II.VIII RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ARTROPLASTIA ............................................................................................................................................ 29 II.IX RESULTADOS MEDIDAS DE EFECTIVIDAD CONJUNTAS PARA LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN FRACTURA DE CADERA MEDIANTE DHS Y ARTROPLASTIA. ........................................................................................................................................... 30
5
III ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD ........................................................................................... 31
IV CONCLUSIONES ................................................................................................................. 39
V BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 41
ANEXOS ..................................................................................................................................... 43
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................... 51
1
I IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
I.I ANTECEDENTES
La osteoporosis es una enfermedad que, tal como su nombre sugiere, hace referencia a la
existencia de porosidades en el hueso. Ésta es entendida como la reducción de densidad y
calidad del hueso, lo cual implica debilitamiento del esqueleto y mayor riesgo de fractura, en
particular de columna, muñeca, cadera, pelvis y parte superior del brazo. La osteoporosis y las
fracturas asociadas son una causa importante de mortalidad y morbilidad (International
Osteoporosis Foundation, 2009). A esta enfermedad se le conoce de igual forma como la
enfermedad silenciosa, pues la pérdida de hueso ocurre sin que haya ningún síntoma, en gran
parte de los casos la persona desconoce tener osteoporosis hasta el rompimiento en uno de sus
huesos normalmente por un tirón, un tropiezo o una caída. (NIH Osteoporosis and Related
Bone Diseases ~ National Resource Center, 2012).
Dada la atención creciente sobre esta enfermedad, en el año de 1994 la OMS define y
parametriza cualitativamente y cuantitativamente la osteoporosis como enfermedad. Con lo
anterior, se comienza con una serie de estudios que brindan información para el entendimiento
de la magnitud a nivel global de dicha enfermedad. Estos estudios dieron como resultado que,
para el año de 1994 la osteoporosis afectaba más de 75 millones de personas en los Estados
Unidos, Europa y Japón (World Health Organization, 1994). Más tarde, para el año 2000 la
osteoporosis causó más de 8.9 millones de fracturas, 4.5 millones de estas fracturas fueron
registrados en las Américas y Europa (WHO Scientific Group Technical Report, 2007).
Posteriormente, para el año 2008 a nivel mundial en los países suscritos a la organización
mundial de la salud se estimó un total de 168.000 muertes por casos de enfermedades musco
esqueléticas, código GBD 125, en los que se destaca que 125.000, correspondiente al 74,4% de
los casos, se presentaron en personas mayores a los 60 años (World Health Organization, ,
2011).
Dada la relevancia de esta enfermedad, en Colombia la osteoporosis ha sido un tema de interés
médico por casi 20 años. La asociación colombiana de osteoporosis y metabolismo mineral
2
(ACOMM) es la encargada del estudio de esta enfermedad en el país. Sin embargo, la
osteoporosis no es una prioridad para la salud pública de Colombia, donde problemas como la
morbilidad y la mortalidad materna, la mortalidad infantil, la desnutrición, la vacunación y
otros problemas de salud consumen la mayor parte del presupuesto nacional destinado a salud
(International Osteoporosis Foundation).
I.II DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Expuesta la importancia de la osteoporosis como un problema actual y real, tanto a nivel
mundial como a nivel nacional, se propone realizar una delimitación al problema a partir de
trasladar el marco de investigación al paciente. En otras palabras, se desea observar las
complicaciones de la osteoporosis en el paciente, más específicamente en pacientes del
Hospital El Tunal en Bogotá como parte del proyecto de investigación realizado para la
creación del Centro de Excelencia en fractura de cadera de esta entidad. Así, en un primer
momento, se realiza una revisión de conclusiones y opiniones de expertos en el tema.
Posteriormente, en un segundo momento, se apoyan o refutan estas conclusiones mediante
revisión de artículos y estudios de métodos numéricos, tal como el análisis estadístico, que den
robustez a los fundamentos de la investigación.
Dado lo anterior y de acuerdo al artículo FRAX® Identificando personas con riesgo elevado de fractura,
se concluye que la osteoporosis genera complicaciones en quien la padece solo hasta el
momento en el que esta persona sufre una caída que le produce una fractura de muñeca,
cadera, columna, pelvis o parte superior del brazo (International Osteoporosis Foundation,
2009). La misma conclusión puede ser encontrada en el artículo Osteoporosis and Arthritis: Two
Common but Different Conditions, donde se encuentra la siguiente afirmación “[…] en gran parte
de los casos la persona desconoce tener osteoporosis hasta el rompimiento en uno de sus
huesos normalmente por un tirón, un tropiezo o una caída” (NIH Osteoporosis and Related
Bone Diseases ~ National Resource Center, 2012).
En línea con la afirmación anterior se determina que una de cada tres mujeres y uno de cada
cinco hombres mayores de 50 años sufren fracturas por osteoporosis (International
3
Osteoporosis Foundation, 2009). Como se mencionó anteriormente, las fracturas por
osteoporosis tienen un alto grado de morbilidad y de mortalidad asociadas. Por este motivo,
de forma general se observa que el 20% de los pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos de fracturas, como el procedimiento de osteosíntesis, mueren antes de cumplirse
un año de la cirugía. Esto influye en la selección del horizonte de tiempo posterior a la cirugía
para la población estudiada. Adicionalmente, menos de la mitad de sobrevivientes recuperan el
nivel de movilidad anterior a su fractura (International Osteoporosis Foundation, 2009).
De acuerdo a lo anterior, se infiere que el evento de una fractura en un persona con
osteosíntesis representa la posibilidad de una complicación mayor que afecta drásticamente su
calidad de vida, e inclusive puede ocasionar su muerte, por tanto se da la necesidad de
concentrar el estudio en los tipos de fractura asociada a la osteoporosis con el fin de reconocer
cuales son los casos más críticos, que requieren más atención en términos de la afectación de la
calidad de vida del paciente.
Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis se refieren principalmente a las fracturas en
Fémur proximal (Cadera), vértebra (Columna) y antebrazo distal (Muñeca). La proporción de
fracturas atribuibles a osteoporosis en función del tipo, edad y sexo corresponde a lo
presentado en la Tabla 1 (Sanz Granda, 2004)
Tabla 1. Proporción de las fracturas atribuibles a osteoporosis, en función del tipo, edad y sexo
De acuerdo a la Tabla 1, se observa que existe una diferencia en la proporción de fracturas
entre mujeres y hombres, siendo mayor la prevalencia en el sexo femenino. Igualmente, se
observa que las proporciones más altas de prevalencias, independiente el sexo, se encuentran
en los tipos de fractura cadera y columna.
FracturaM H M H M H
Cadera 0,78 0,57 0,89 0,79 0,95 0,85Columna 0,78 0,67 0,89 0,87 0,95 0,89Antebrazo 0,67 0,36 0,7 0,43 0,79 0,44Otras 0,42 0,15 0,48 0,28 0,58 0,43
45-64 65-84 >85Edad (Años)
4
Lo anterior permite inferir que, dada una población mayor de 65 años, independiente el sexo,
con fractura de cadera, en promedio por lo menos 79 de cada 100 casos tendrán asociada
como causa de la fractura la presencia de osteoporosis. Igualmente, dada una población mayor
de 65 años, independiente el sexo, con fractura de columna, en promedio por lo menos en 87
de cada 100 casos tendrán asociada como causa de la fractura la presencia de osteoporosis.
Tabla 2. Incidencia fractura cada 100.000 personas en función del tipo, el sexo y la edad
Gráfica 1. Incidencia de fracturas Osteoporóticas en función del tipo de fractura y la edad.
Con el fin de delimitar la población inicial de estudio, es decir pacientes con osteoporosis, se
toman los tipos de fractura con prevalencia mayor al 80%, cadera y columna, para determinar
el rango de edad del paciente con fractura osteoporótica apropiado para el estudio. Por tal
razón, se plantea el siguiente modelo de análisis de Pareto como técnica de selección.
Para el estudio se propone tomar las incidencias de cada tipo de fractura seleccionado cada
100.000 personas, como los problemas o efectos y los rangos de edades como los factores o
elementos, lo cual se presenta a continuación:
CaderaColumna
Antebrazo
Incidencia fractura cada 100.000
personas
Edad (Años)
M H Total M H Total11.440 6.873 18.313 313 244 557 5.132 3.487 8.619 622 540 1.162 5.222 1.128 6.350 1.441 392 1.833
>=65Edad (Años)
<65
0
5000
10000
15000
20000
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >65
Num
ero
de F
ract
uras
Rangos de edad
Incidencia de fracturas Osteoporótica (cada 100.000 personas por año) en función de tipo de fractura y edad
Fractura de Cadera
Fractura de Columna
5
Fractura de cadera:
Gráfica 2. Incidencia de fractura de cadera (Cada 100.000 por año) en función de la edad
Fractura de columna:
Gráfica 3. Incidencia de fracturas de columna (cada 100.000 personas por año) en función de la edad
Las gráficas 2 y 3 reflejan el comportamiento de Pareto, pues tanto para la fractura de cadera
como para la fractura de columna, se determina que para el rango de edad >= 65 años se
concentra más del 80% de los casos. Específicamente, se determina el 96,6% de las fracturas
de cadera y el 86,6% de las fracturas de columna en este rango de edad. En otras palabras los
factores mínimos vitales son aquellos que componen el rango de edad >= 65 años. Para
0,0%$
20,0%$
40,0%$
60,0%$
80,0%$
100,0%$
120,0%$
0$
2000$
4000$
6000$
8000$
10000$
12000$
14000$
16000$
18000$
20000$
>65$ <65$
Num
ero
de F
ract
uras
Rangos de edad
Incidencia de fracturas de cadera (cada 100.000 personas por año) en función de la edad
Fracturas de cadera
% Acumulado Fracturas Cadera
0,0%$
20,0%$
40,0%$
60,0%$
80,0%$
100,0%$
120,0%$
0$
1000$
2000$
3000$
4000$
5000$
6000$
7000$
8000$
9000$
10000$
>65$ <65$
Num
ero
de F
ract
uras
Rangos de edad
Incidencia de fracturas de columna (cada 100.000 personas por año) en función de la edad
Fracturas de Columna
% Acumulado Fracturas de Columna
6
motivos del estudio se concluye que la población objetivo apropiada corresponde a los
adultos de mayor o edad igual a los 65 años.
De acuerdo a lo anterior, se propone describir de forma general el comportamiento
demográfico de la población colombiana en el rango de edad apropiado para el estudio, mayor
o igual a 65 años como se muestra a continuación.
La población en Colombia, presentada en la Tabla 3 (Departamento Administrativo Nacional
de Estadística, 2005), ha tenido una tasa de crecimiento a destacar. Entre los años 1993 y 2005
se estimó una razón de crecimiento del 25,2% mientras en los años 2005 y 2015 se estima una
razón de crecimiento del 16,2% finalmente entre los años 2015 y 2020 se estima una razón de
crecimiento del 5,6%.
Tabla 3. Porcentaje de la población total en función de la edad, el sexo y el año
Gráfica 4. Porcentaje de la población en el rango de edad> 65 años en función del año
Tal como se observa en la anterior gráfica el comportamiento de la proporción de la población
en el rango de edad >65 años para el valor real del año 2005 y para las estimaciones de los años
2015 y 2020 es creciente.
% Población TotalM H Total M H Total
1993 3,41% 3,16% 6,58% 3,37% 3,31% 6,68% 33.109.839 2005 3,15% 2,86% 6,01% 3,45% 3,07% 6,52% 41.468.384 2015* 5,20% 4,44% 9,64% 6,04% 5,03% 11,07% 48.203.405 2020* 6,03% 5,05% 11,08% 6,97% 5,68% 12,65% 50.911.747
65-84 >65Edad (Años)
Población total
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
1993 2005 2015* 2020*
Porcentaje de la población en el rango de edad >65 años
% de la población en el rango de edad >65 anos
7
Adicionalmente, para el caso concreto de Colombia, el estudio de IOF permite conocer que
actualmente se estima 2.609.858 y 1.423.599 de mujeres viven con Osteopenia y Osteoporosis,
se proyecta que estas cifras aumentarán a 2.884.150 en el caso de la osteopenia y 1.573.173 en
el caso de la osteoporosis en el año 2020. Para el 2050, estos números podrían aumentar
alcanzando los números 3.852.200 y 2.100.000 de mujeres con Osteopenia y Osteoporosis
respectivamente, lo anterior apoya la hipótesis del aumento de personas con este tipo
específico de enfermedad (International Osteoporosis Foundation).
Lo que permite concluir que en Colombia el número de personas en el rango de edad
>=65 años incrementará con el aumento de los años infiriendo que el problema de
fracturas osteoporóticas prevalecerá en el mediano plazo lo que permite validar y
aplicar los resultados del presente estudio.
Finalmente, se desea determinar cuál tipo de fractura osteoporótica es preferible trabajar en el
estudio teniendo como opciones la fractura de cadera y la fractura de columna. Para esto se
muestran en primer momento las opiniones de expertos seguidas de la determinación y la
evaluación de dos parámetros de comparación.
Conforme el artículo Introduction to osteoporosis se determina que la peor fractura asociada a la
osteoporosis es la fractura de cadera (AAOS, 2010). De igual forma, el artículo Impacto de la
osteoporosis sobre la población también cita la siguiente afirmación: “La fractura más seria y
debilitante es la fractura de cadera, pues quienes anteriormente vivían independientemente
ahora requieren del cuidado de un profesional de la salud y en aproximadamente la mitad de su
vida requerirán de caminadores o bastones para moverse” (Hobecker, Guayán, Vorrath, &
Giménez, 2005). Finalmente la organización mundial de la salud también afirma lo siguiente:
“Hip fracture is the most serious osteoporotic fracture” (WHO Scientific Group Technical
Report, 2007).
El segundo parámetro de comparación entre los tipos de fracturas osteporóticas en estudio,
corresponde a la calidad de vida en el paciente. De acuerdo al artículo Impact of hip and vertebral
fractures on quality-adjusted life years, se determina que dada tres muestras de mujeres en función
8
del tipo de fractura que presentan (mujeres con fractura de cadera, mujeres con fractura de
columna y mujeres sin fractura) que comparten mismo rango de edad, entre los 50 y 96 años, y
viven en las ciudades de Rochester y Lebañon USA. Los Quality-Adjusted life years (QALY’)S
asociados son presentados en la Tabla 5 (A. N. A. Tosteson, 2001):
Tabla 4. Estimación QALY en función tipo de fractura
Se observa que el valor esperado del QALY de las personas sin fractura es mayor al de las
personas con fractura, bien sea de cadera o columna. La diferencia entre las medias del QALY
sin fractura y fractura de cadera corresponde a un incremento del 44% sobre la media de la
fractura de cadera, mientras la diferencia entre las medias del QALY sin fractura y fractura de
columna corresponde a un incremento del 10% sobre la media de la fractura de columna. De
lo anterior se concluye que la presencia de un fractura de cadera o columna en efecto
reduce la calidad de vida de una persona.
Para determinar cuál tipo de fractura reduce en mayor medida la calidad de vida se procede a
utilizar la información de la Tabla 5 en conjunto a la teoría estadística. Dado que la
información de la tabla, específicamente el QALY por tipo de fractura, fue modelado como
una variable aleatoria es posible determinar, dada la evidencia estadística, si la V.A. QALY para
la fractura de columna y la V.A. QALY para la fractura de cadera son diferentes mediante la
siguiente prueba de hipótesis:
𝑠𝑒𝑎: 𝛽! 𝑒𝑙 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑙 𝑄𝐴𝐿𝑌 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑓𝑟𝑎𝑐𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑙𝑢𝑚𝑎
𝑠𝑒𝑎: 𝛽! 𝑒𝑙 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑙 𝑄𝐴𝐿𝑌 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑓𝑟𝑎𝑐𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑑𝑒𝑟𝑎
𝐻𝑜: 𝛽! = 𝛽!
𝐻𝑎: 𝛽! ≠ 𝛽!
Tipo Fractura Media I.C. (95%)Sin fractura 0,91 (0,88 - 0,94)Columna 0,82 (0,76 - 0,87)Cadera 0,63 (0,52 - 0,74)
9
Dado que el I.C. al 95% para la V.A. Fractura de columna corresponde a (0,76 – 0,87) y el I.C.
al 95% para la V.A. Fractura de cadera corresponde a (0,52 – 0,74) se infiere que ningún valor
de QALY se encuentra en los dos intervalos. En otras palabras, los intervalos de los tipos de
fractura no se traslapan y por tanto se concluye que: existe suficiente evidencia estadística
para rechazar con un ∝= 𝟓% la hipótesis nula en que el valor de QALY es igual para
fractura de columna y fractura de cadera.
De acuerdo a la conclusión anterior, se puede inducir fácilmente cual tipo de fractura genera
una menor calidad de vida ajustada en años, pues al determinar que TODOS los valores del
intervalo de confianza al 95% para la fractura de cadera son menores a los valores del
intervalo de confianza al 95% para la fractura de columna se concluye que: los pacientes con
fractura de cadera tienen una menor calidad de vida que los pacientes con fractura de
columna.
En conclusión se delimita la población de estudio como adultos mayores a 65 años en Bogotá
que han sufrido fractura de cadera y fueron tratados quirúrgicamente mediante Artroplastia o
DHS en los últimos 12 meses.
I.III JUSTIFICACIÓN
En línea con lo anterior, es importante destacar que en el mundo al igual que en Colombia, es
relativamente bajo el porcentaje de pacientes en riesgo de osteoporosis que cuentan con la
oportunidad de un diagnóstico oportuno y la atención adecuada, principalmente porque
muchos gobiernos no consideran la osteoporosis y las fracturas resultantes como una prioridad
en materia de salud (International Osteoporosis Foundation).
De acuerdo a los motivos anteriores y en búsqueda de la mayor efectividad clínica para el
paciente, dados los dos tipos de procedimientos quirúrgicos mencionados diversos en costos,
grado e incertidumbre de efectividad, la atención de pacientes con fracturas derivadas de
osteoporosis como causa principal exige una elección efectiva entre estas alternativas de
tratamiento. La elección de un tratamiento para un paciente estará determinada por: los costos
10
que le ocasionen los tratamientos; el grado de efectividad esperado después de realizada la
intervención y el uso de herramientas de información que permitan una decisión médica
informada, este último es un reto a implementar. A nivel de políticas del Hospital El Tunal, la
toma de decisiones en salud debe basarse en herramientas que garanticen el mayor beneficio
con los recursos disponibles. La evaluación económica de tecnologías sanitarias es justamente
la herramienta que compara los beneficios alcanzados entre diferentes alternativas de
intervención y el uso de recursos por parte de dichas alternativas (Uribe Martes, 2011).
I.IV OBJETIVO GENERAL
Apoyar el proceso de creación del Centro de Excelencia para Fractura de cadera del Hospital
El Tunal a partir de la evaluación económica de múltiples desenlaces derivados de dos
intervenciones sanitarias específicas, la Artroplastia y el DHS.
Las variables a considerar incluyen las diferentes medidas de efectividad de los distintos
desenlaces empleadas para evaluar el grado de resolución del trauma, en términos de la mejora
de la calidad de vida. Otras variables serán los costos asociados a las alternativas quirúrgicas
determinadas por el uso de recursos (Uribe Martes, 2011).
El principal resultado esperado es el desarrollo de una evaluación de tecnologías sanitarias que
permita comparar la costo efectividad de múltiples desenlaces para la recuperación de una
fractura de cadera. Esta herramienta debe ser útil para apoyar la toma de decisiones a nivel de
políticas en intervención de salud y para permitir al paciente intervenir en la decisión del
procedimiento al cual desea ser sometido.
I.V OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar los costos y la efectividad de dos procedimientos quirúrgicos para fractura
de cadera: Artroplastia y osteosíntesis clavo placa compresivo deslizante (DHS) que
permitan determinar un indicador de costo efectividad.
11
• Determinar los desenlaces importantes que pueden ocurrirle a una personas con
fractura de cadera dada una intervención sanitaria específica.
• Realizar un análisis de sensibilidad sobre los resultados obtenidos para corroborar la
incidencia de los supuestos tenidos en cuenta en el desarrollo del análisis de costo
efectividad.
II ANÁLISIS DE COSTO EFECTIVIDAD
II.I DESCRIPCIÓN
La investigación médica se ha concentrado tradicionalmente en la comparación de las medidas
de los desenlaces que proporciona una técnica respecto a otra. Dado que los recursos para un
procedimiento en salud pueden llegar a ser más escasos y por tanto más caros respecto a otro
procedimiento, específicamente en el proceso de diagnóstico y el acto quirúrgico, es
importante realizar un análisis de costo efectividad (CEA) en la investigación médica (Stothers,
2007).
Dado lo anterior, dicho análisis permite conocer cuál alternativa de tratamiento entre una serie
de opciones representa un uso eficiente de los recursos (Uribe Martes, 2011) lo que en
términos del problema representa la posibilidad de determinar cuál procedimiento
quirúrgico entre la Artroplastia y el DHS es costo-eficiente en el uso de recursos dado
los resultados en calidad de vida de los paciente en un horizonte de tiempo de un año.
II.II METODOLOGÍA
Lynn Stothers en su artículo Cost-Effectiveness analysis describe detalladamente una propuesta
metodológica para la realización de un análisis de costo efectividad:
12
Tabla 5. Metodología para el desarrollo de un análisis de costo-efectividad
Tanto para los costos como para los efectos en salud, es recomendable describir claramente el
método empleado para valorarlos, puesto que esto permite que el presente estudio pueda ser
comparado con otros (Stothers, 2007).
II.II.I CONCEPTO QALY, CE RATIO, ICE RATIO
A lo largo de la literatura una medida o indicador utilizado con frecuencia para la
cuantificación de la efectividad corresponde a la calidad de vida ajustada por año conocida
también por su abreviación en ingles como QALY (Stothers, 2007). Su función principal es
determinar un valor que represente el estado de salud de una persona. De igual forma, se
observa en la literatura que los estudios de comparación entre medidas convergen en que una
de sus conclusiones es que la utilización de cada indicador debe tener en cuenta los
fundamentos teóricos (Hammitt, 2002). Por tanto, valiéndonos de que el QALY es un
indicador creado para estudios de costo efectividad con múltiples tratamientos y múltiples
desenlaces (Stothers, 2007) se considera un buen indicador para el caso en estudio.
Del mismo modo, el QALY ha ganado mucho reconocimiento en la comunidad médica por la
facilidad para interpretarlo y la comparabilidad que brinda incluso para patologías muy
diversas, sin embargo, no existe un consenso en cuanto a la manera de medir este indicador
(Uribe Martes, 2011). Como medida de efectividad se diferencia al tener en cuenta
simultáneamente tanto la calidad como la cantidad de vida (Stothers, 2007).
N Actividad Descripción
1 Definir la pregunta de investigación
2 Determinar posibles desenlaces
3 Estimar las probabilidades de los posibles desenlaces
4 Determinar las utilidades para cada desenlace
5 Recolectar toda la información de costos relevante
6 Calcular el radio y el radio incremental de costo-efectividad
7 Realizar un análisis de sensibilidad
13
Entre las propiedades de este indicador se encuentra el rango de su escala de medición el cual
fluctúa entre 0 y 1, donde el valor de 0 corresponde al peor caso de estado de salud equivalente
a la muerte y el 1 corresponde al mejor caso equivalente a una salud perfecta. De lo anterior se
observa que los estados de salud más deseables son aquellos que a su vez son los mejores
valorados (Weinstein, 2009)
A continuación en la Tabla 8 se muestra un ejemplo de un primer acercamiento a la medición
de un QALY para tres tratamientos con un único desenlace propuesta por Stothers:
Tabla 6. Ejemplo de Cálculo de QALYs
De forma explicativa, se puede interpretar que los resultados arrojados por la utilización del
QALY para el Medicamento 1 corresponden a que una persona luego de 0,8 años de ingerirlo
y encontrarse en el desenlace X, solo tuvo una calidad de vida equivalente a 0,54 años. En otras
palabras, que una persona que por su estado de salud haya recibido el Medicamento 1 durante
0,8 años de tiempo, en realidad vivió solo 0,54 años de este lapso de tiempo con calidad plena
de vida.
El cálculo realizado anteriormente es tan solo una aproximación inicial de la teoría matemática
existente para el cálculo del QALY, pues aunque el periodo de tiempo en un determinado
desenlace es trivial, el valor de la utilidad para ese mismo desenlace puede depender de tantas
cosas en la realidad que su modelamiento puede llegar a tener un alto grado de complejidad.
Un caso específico de lo anterior se describe más adelante en la sección III.IV Determinación
de la efectividad.
TratamientoPeriodo de tiempo en un determinado estado de salud (Años)
Valor de la utilidad para un estado de salud
QALY (Equivalente al numero de años en perfecto estado de salud)
Medicamento 1 0,8 0,67 0,8*0,67=0,54Medicamento 2 2,4 0,53 2,4*0,53=1.3Medicamento 3 5,2 0,84 5.2*0.84 = 4.4
14
Por otra parte, dado que los resultados del análisis de costo efectividad son expresados en
función del costo por QALY, es necesario recurrir a un indicador que relacione la diferencia de
los costos de cada procedimiento respecto a la diferencia en efectividad de los mismos. Este
indicador es conocido como el radio incremental de costo efectividad y su fórmula es
expresada a continuación:
𝐼𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑜𝑠𝑡!"# !"#$"%&' − 𝐶𝑜𝑠𝑡!"#$ !"#$"%&'
𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"# !"#$"%&' − 𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"#$ !"#$"%&'
Ecuación 1. Cálculo incremental del radio de costo efectividad
El radio anterior representa la costo efectividad adicional cuando un tratamiento es comparado
con otro. Su interpretación se da como la cantidad en unidades monetarias por años de vida
ganados por el tratamiento A, en contraposición a la cantidad en unidades monetarias por años
de vida ganados por el tratamiento B (Stothers, 2007)
De igual forma se propone el indicador 𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 el cual es presentado en la Ecuación 2:
𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑜𝑠𝑡!"#$"%&'𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡 !"#$"%&'
Ecuación 2 Cálculo del radio de costo efectividad
Tal como se expuso al comienzo de esta sección, los resultados del análisis de costo efectividad
se convierten en una guía respecto a cuál procedimiento, entre una serie de opciones, debe ser
estratégicamente preferido por su costo efectividad. Un caso en concreto ocurre con la
definición de políticas de un centro de excelencia en el que se determine que cualquier
tratamiento con un radio de costo efectividad < 20.000 USD/QALY debería ser aceptado,
mientras que una intervención con una radio de costo efectividad > 20.000 USD/QALY y <
100.000 USD/QALY debería ser considerado. Finalmente, una intervención con un radio de
costo efectividad >100.000 USD/QALY debería ser descartado por su inviabilidad económica.
15
II.III PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
En el análisis de costo efectividad la pregunta de investigación debe basarse en la comparación
de consecuencias entre varias opciones de tratamientos en términos de costos (Stothers, 2007),
tanto monetarios como de pérdida o ganancia de calidad de vida. De acuerdo a lo postulado
por Stothers, una buena pregunta de investigación debe considerar la evaluación de los
siguientes elementos: perspectiva, horizonte de tiempo, tratamientos de interés, desenlaces
relevantes y medida de efectividad, los cuales se describen a continuación.
Perspectiva
La forma de desarrollar un análisis de costo efectividad dependerá de quien vaya a utilizar los
resultados y con qué propósito pues, por ejemplo, los costos de un tratamiento no son los
mismos para las directivas del hospital que para los pacientes. Específicamente, la perspectiva
determina cuáles costos y efectos de los tratamientos deben ser considerados y cómo deben ser
evaluados (Subak LL, 2000).
Para el presente estudio la perspectiva se define como la del paciente, ya que los desenlaces a
evaluar son los asociados al mismo. Por otro lado, dada la población objetivo del estudio, los
costos corresponderán a los asociados en el sistema público de salud, Sistema General de
Seguridad Social en Salud de Colombia, por tanto comprenderá los recursos destinados para
salud de la sociedad. Sin embargo, independiente el pagador, es importante estimar los costos
conocidos asociados día a día al tratamiento y los costos por incapacidad.
Horizonte de tiempo
El periodo de tiempo para el cual los costos y los beneficios serán determinados en el presente
estudio corresponderá a un año. Este valor es seleccionado dado que, como se mencionó
anteriormente, en este rango de tiempo se encuentra la mayor tasa de mortalidad de los
pacientes de fractura de cadera lo cual será considerado el peor desenlace posible.
Igualmente, dado que el rango de edad de la población en estudio incluye el grupo geriátrico, la
calidad de vida en un periodo mayor a un año aproximadamente, puede ser afectada por un
alto grado de comorbilidades y no correspondería a los efectos generados por la intervención
por fractura de cadera.
16
Tratamientos de interés
De acuerdo a la población objetivo del estudio y la opinión de expertos en cirugía de cadera se
determina que los tratamientos importantes para su comparación son:
• Procedimiento quirúrgico de Artroplastia para fractura de cadera.
• Procedimiento quirúrgico de osteosíntesis por DHS para fractura de cadera.
En reunión con el médico asesor del proyecto, Doctor Néstor Suarez, se concluye que desde la
perspectiva médica los dos procedimientos son excluyentes lo cual avala un supuesto del
análisis de costo efectividad.
Desenlaces relevantes
En la amplia mayoría de los casos, las personas con fractura de cadera tienen un cambio radical
en su estilo de vida. Principalmente, por la pérdida de la autosuficiencia, pues quienes
anteriormente vivían independientemente, ahora requieren del cuidado de un familiar o un
profesional de la salud y en aproximadamente la mitad de su vida restante requerirán de
caminadores o bastones para moverse (Hobecker, Guayán, Vorrath, & Giménez, 2005).
Lo anterior hace que la efectividad valorada mediante la calidad de vida en el paciente dada una
fractura de cadera, no dependa solo de su estado físico sino de las consecuencias reflejadas en
sus relaciones sociales, en el dolor físico, en su salud mental y en su vitalidad. De acuerdo a
esto se toman los desenlaces de los tratamientos de la fractura de cadera en la siguiente tabla:
Número Desenlace 1 Función física 2 Desempeño Físico 3 Función social 4 Dolor Físico 5 Salud Mental 6 Vitalidad
Tabla 7. Enumeración de desenlaces asociados a los tratamientos
17
Medida de efectividad
Dado el uso de múltiples desenlaces y la necesidad de medir la calidad y la cantidad de vida
simultáneamente, se propone el uso del QALY como media de efectividad para el
presente estudio.
De acuerdo a lo anterior se define la pregunta de investigación como: Entre los tratamientos
quirúrgicos de Artroplastia y DHS, ¿es alguno mejor opción costo efectiva, medida en
unidades COP$/QALY, con un horizonte de 1 año para la atención de la fractura de
cadera en pacientes mayores a 65 años en la ciudad de Bogotá, considerando como
desenlaces de cada tratamiento los presentados en la Tabla 9?
II.IV DETERMINACIÓN DE LA EFECTIVIDAD ASOCIADA
En el caso en concreto de una evaluación económica en salud, la efectividad corresponde a la
medición de qué tanto una persona recupera su condición anterior a la fractura e inclusive qué
tanto mejora con el tratamiento respecto a su condición anterior a la fractura.
En muchas ocasiones las evaluaciones médicas específicas pueden conllevar a pensar que, dado
que el paciente tiene una recuperación perfecta posterior a la cirugía, visto desde la perspectiva
médica, su calidad de vida no se ve afectada. Algunas mediciones de este tipo corresponden a:
test de funcionalidad, medición de ángulo de fractura, comorbilidades postoperatorias, etc.
Estas no tienen en cuenta efectos secundarios importantes como lo son la pérdida de
independencia, mencionada con anterioridad, que puede traer problemas emocionales y
sociales, entre otros al paciente.
De acuerdo a lo anterior, y lo mencionado por el profesor Drummond en su artículo, su
recomendación para los instrumentos de medición de efectividad corresponde a aquellos que
permitan ver al paciente integralmente. No solo desde la perspectiva funcional, nutricional,
emocional, etc, sino al paciente como un todo. Por lo anterior, propone la calidad de vida
como la mejor aproximación para la medición de la efectividad de un procedimiento médico.
18
La calidad de vida en salud puede entenderse como: en qué medida las enfermedades y sus
tratamientos varían tanto la integridad psicológica, social, económica como la integridad física
del paciente (Fallowfield, 2009). Los mecanismos de medición más utilizados en la literatura
para medir la calidad de vida en pacientes son los cuestionarios. Estos cuestionarios pueden
ser unidemensionales o multidimensionales, cada uno tiene sus ventajas y sus desventajas.
Específicamente, mientras los cuestionarios unidimensionales solo evalúan un aspecto puntual
del paciente, por ejemplo su nivel de dolor, los cuestionarios multidimensionales observan al
paciente como un conjunto de dimensiones, por ejemplo evalúan su nivel de dolor, estado
físico, emocional, mental, etc. Sin embargo, cabe aclarar que los cuestionarios
multidimensionales permiten ambigüedad en la información recolectada del paciente sino se es
riguroso en el procedimiento de evaluación de la misma.
Los cuestionarios multidimensionales más reconocidos en el campo de la investigación médica
por las propiedades descritas anteriormente son: SF-36, FACIT y EQ-5D (Fallowfield, 2009).
Cabe destacar que estos cuestionarios tienen en común el objetivo de medir la calidad de vida
del paciente sin tener en cuenta la opinión médica, sino solo la percepción del paciente. Esto
debido a que se ha concluido que cuestionarios basados en consideraciones de enfermería o de
fisioterapia ya no son aceptados como medida de calidad de vida. Por este motivo, el interés se
traslada a determinar ¿cuál de los cuestionarios ampliamente utilizados actualmente debería
usarse en el presente estudio para medir la calidad de vida como medida de efectividad?
Según el artículo Quality of life in elderly people: A structured review of generic self-assessed health
instruments, se determinó que en una muestra de 122 artículos se encontraron 15 cuestionarios
diferentes de los cuales los SF-36, COOP CHARTS, EQ-5D, NHP y SIP correspondían a los
más usados. De estos solo en los SF-36, EQ-5D y NHP se encontró evidencia estadística para
asegurar confiabilidad, validez y sensibilidad. Igualmente, cabe resaltar, que según las
conclusiones de dicho artículo el SF-36 debe ser utilizado para cuando se requiera determinar
la efectividad sobre una población específica y delimitada con comorbilidades asociadas que
limiten ampliamente al paciente. Mientras el EQ-5D es recomendado para determinar la
efectividad en poblaciones de las que se espera un cambio sustancial en la vida del paciente por
efectos de su complicación médica. (Haywood, Garratt, & Fitzpatrick, 2005)
19
De acuerdo al artículo Comparison of Euroqol EQ-5D and SF-36 in patients with chronic fatigue
syndrome, se determina que el cuestionario EQ-5D generó resultados sobre-estimados de los
componentes de movilidad (funcionalidad física) y auto cuidado, mientras que el SF-36 generó
estimaciones confiables para ambos componentes. (Myers & Wilks, 1999)
Por otra parte, dado que se usa el proceso metodológico de Stothers para análisis de costo
efectividad, en este se recomienda evaluar el componente de calidad de vida mediante el SF-36.
Además, de acuerdo al artículo Confiabilidad del cuestionario de calidad de vida en salud SF-36 en
Medellín, Colombia, se concluye que el SF-36 es confiable para evaluar calidad de vida en salud
después de adaptarse lingüísticamente en adultos colombianos.
Igualmente, es utilizado por organizaciones como la universidad de Sheffield, reconocida en el
campo de la economía de la salud al colaborar con publicaciones reconocidas como: FRAX
una nueva herramienta para decisiones médicas informadas y por ser un grupo de investigación de la
OMS con artículos como: Assement of osteoporosis at the primary health care level.
Dado lo anterior el presente estudio utiliza como mecanismo de evaluación de la efectividad la
medición de la calidad de vida del paciente a través del cuestionario SF-36, al demostrar
confiabilidad, validez y sensibilidad, además de una amplia acogida médica lo que permitirá la
comparación de los resultados con otros trabajos realizados al momento.
II.IV.I CÁLCULO DE QALY MEDIANTE SF-36 Y SF-6D
El mecanismo propuesto para la determinación del QALY mediante el SF-36 corresponde al
presentado por la universidad de Sheffield, de la que se comentó brevemente en la sección
anterior. Este corresponde a la utilización de once de la treinta seis preguntas de dicho
formulario, ubicadas en seis categorías, que coinciden con los desenlaces presentados en la
Tabla 9. Las preguntas correspondientes a cada categoría se pueden observar en la Tabla 10
(continuación), igualmente pueden ser consultadas en el Anexo 1. Este subconjunto de once
preguntas del SF-36 es conocido como SF-6D. (Kharroubi & Brazier, 2007)
20
Número Categoría Preguntas 1 Función física 3a, 3b, 3j 2 Desempeño Físico 4c, 5b 3 Función social 10 4 Dolor Físico 7,8 5 Salud Mental 9b, 9f 6 Vitalidad 9e
Tabla 8 Preguntas por categoría del SF-6D
El cálculo de la calidad de vida medida en el QALY con el SF-6D del paciente está compuesto
por dos procesos: inicialmente se toman las 6 categorías definidas anteriormente y se les asigna
un valor de 1 a 4, 1 a 5 o 1 a 6 dependiendo de la respuesta del paciente y de cuántas posibles
respuestas tienen las preguntas asociadas a cada categoría, generando un vector compuesto por
6 enteros que representará uno de los 18.000 casos (6X4X5X6X5X5) donde cada uno
modelará un estado de salud diferente.
Es importante mencionar que lo anterior permitirá realizar una buena evaluación de la
información al no combinar la información de las diferentes categorías evitando así la
ambigüedad, mencionada al momento de escoger una herramienta mutidimensional como el
SF-6D
En un segundo momento, se le asigna a cada uno de los 18.000 estados de salud un valor de
QALY correspondiente. Esta asignación es generada a partir de una de las dos aproximaciones
matemáticas desarrolladas por la universidad de Sheffield la ordinal y la bayesiana (Kharroubi
& Brazier, 2007)
Con el ánimo de permitir que el desarrollo de esta estimación de QALY pueda ser utilizada
para otros proyectos de investigación, la universidad de Sheffield ha puesto a disposición de
quienes adelantan proyectos de costo efectividad en salud, una serie de herramientas
computacionales que permiten el cálculo del QALY a partir de la información de las preguntas
correspondientes al SF-6D. El uso de estas herramientas requiere el consentimiento del
departamento de Health economics and decision science de la misma universidad por lo que el 4 de
21
abril del 2015 se realizó la solicitud formal del uso de esta herramienta a la cual se recibió visto
bueno el día 10 de abril del 2015. Por tanto, todas las estimaciones realizadas de calidad de vida
en pacientes expresadas en QALY del estudio son estimadas a partir de la aplicación del
cuestionario SF-6D y posteriormente el uso de dicha herramienta.
Para este estudio en concreto, se genera un listado con datos de 55 pacientes los cuales
corresponden a pacientes operados mediante alguno de los dos procedimientos quirúrgicos en
estudio en el Hospital El Tunal. Es claro que la cantidad de datos tenidos en cuenta
corresponden a una muestra pequeña para el uso de inferencia estadística, lo que complica el
uso de herramientas de esta naturaleza. La razón principal de la cantidad de datos corresponde
a la inexistencia de la sistematización de información de los pacientes.
Para el uso del cuestionario SF-6D en alguno de los pacientes del listado mencionado
anteriormente se realizó la debida petición del protocolo de estudios clínicos, el cual contó con
la aprobación del comité de ética del hospital. Este cuestionario SF-6D, fue respondido por 16
de las 55 personas, esto ocurre principalmente por las características de la población de
estudio, pues las personas en el listado con edades cercanas a los 90 años presentaron una alta
dificultad para responder el cuestionario ya que son pacientes asociados a problema de sordera,
ceguera, analfabetismo entre otros que imposibilitan la aplicación del cuestionario.
II.V DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS ASOCIADOS
Como se definió en la sección anterior, de acuerdo a la perspectiva del paciente descrita, los
costos que serán tomados en cuenta en el estudio corresponden a dos clases. La primera son
los costos cubiertos por el sistema público de salud relacionados a todas las actividad
prequirúrgicas, quirúrgicas y posquirúrgicas. Estos serán todos aquellos que estén cubiertos por
el Sistema General de Seguridad Social. La segunda corresponde a los costos generados al
paciente por incapacidad.
22
II.V.I COSTOS GENERADOS AL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD
Es importante mencionar que el Hospital El Tunal se encuentran dirigido a poblaciones que
presentan altos índices de pobreza y vulnerabilidad, por lo que de acuerdo a lo estipulado en la
constitución política de 1991, esta población se le asegura la prestación del sistema de salud a
través del llamado régimen subsidiado de salud. La diferencia de este régimen es que tal como
su nombre lo describe, las personas adscritas a este tienen derecho a la prestación sin cobro del
servicio de salud en el caso de pertenecer al nivel 1 del sisben o del pago de una parte de los
procedimientos denominado copagos si pertenecen a un nivel diferente.
La importancia de lo anterior es que el Hospital El Tunal, por su objetivo social, tiene asociada
facturación igual o menor por un procedimiento determinado respecto a diferentes clínicas de
la ciudad de carácter privado. Y dado que ellas cuentan con grupos de investigación y
proyectos de investigación de índole similar al presente estudio, es importante tener cuidado a
la hora de la comparación y se recomienda, utilizar algún mecanismo económico para hacer
comparables los costos presentados con lo de otras clínicas.
Los costos generados al sistema público de salud serán discriminados a través de la estimación
de:
• Costos proceso revisión paciente
• Costo procedimiento quirúrgico
• Costo proceso control
• Costo por día estancia hospitalaria
• Costo proceso egreso
Estos pueden encontrarse en detalle en el Anexo 14
II.V.II COSTOS GENERADOS AL PACIENTE POR INCAPACIDAD
El costo por incapacidad se entiende como los ingresos que deja de percibir el paciente de
fractura de cadera a causa de su condición. Para esto se propone la modelación del costo por
incapacidad mediante el concepto de costo de oportunidad, desde el enfoque del área de la
economía. Donde el coste de oportunidad es definido como: la suma del coste de las
23
oportunidades que se pierden por no destinar los recursos disponibles al mejor fin alternativo
(Pindyck & Rubinfeld, 2009).
Para el marco de este estudio, el costo de oportunidad cuenta con los siguientes componentes:
el recurso corresponde al paciente, las oportunidades disponibles para éste serán 1) Paciente
con fractura de cadera y 2) Paciente sin fractura de cadera. El costo asociado a cada
oportunidad será al correspondiente a los ingresos que solo pueden ser generados si se escoge
esa oportunidad.
Dado que el costo de oportunidad es propio para cada individuo pero la población objetivo
corresponde a un conjunto de personas, es necesario estimar un valor esperado para la
población de estudio. Por tal motivo, a continuación se propone un método de estimación
esperada a través de árboles de probabilidad y probabilidad condicionada que permitirá
conocer el costo por incapacidad esperado de un paciente.
De acuerdo al informe en relación a adultos mayores de la encuesta nacional de demografía y
salud en Colombia, se determinaron los siguientes porcentajes de adultos mayores que
trabajaron la semana anterior a la encuesta. En la categoría de quienes trabajaron se incluyen
todas las personas que durante la semana anterior a la encuesta tuvieron algún ingreso por
realizar cualquier trabajo, por estar en vacaciones remuneradas o por trabajar con familiares.
En la categoría de quienes no trabajaron se incluyeron quienes buscan trabajo, los que hicieron
oficios en el hogar, los jubilados y los rentistas. Los resultados se encuentran en la Tabla 18
(Profamilia, 2010):
Rango&de&edad
%&Promedio&
Personas&
trabajaron&
Necesita&
Ingresos
Ayudar&a&la&
familiaEstar&ocupado Sentirse&útil Le&gusta&el&trabajo
Otra&
Razón
Número&de&personas&
que&trabajaron
65E69 33,3% 81,2% 5,7% 4,5% 5,4% 3% 1% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.988&
70E74 22,5% 78,4% 6,5% 6,3% 5,6% 3% 0% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.147&
75E79 16,2% 71,1% 5,3% 9,5% 6,8% 6% 1% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.439&
80E84 10,0% 62,6% 7,3% 14,9% 11,1% 4% 0% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1.538&
85E89 5,2% 65,3% 8,2% 9,1% 16,2% 1% 0% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&739&
90E94 3,0% * * * * * * &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&249&
>95 1,7% * * * * * * &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&103&
RAZÓN&POR&LAS&QUE&TRABAJÓ
24
Tabla 9 Porcentaje de personas que trabajan en función de la edad y las razones por las que lo hicieron
Se observa que existe una tendencia decreciente del porcentaje de personas que trabajaron en
función del rango de edad. Este mismo comportamiento se observa respecto a la información
del número de personas encuestadas. Respecto al porcentaje de personas que no trabajan y las
razones por las que no lo hacen se presenta la siguiente información de la Tabla 19
(continuación) (Profamilia, 2010):
Tabla 10 Porcentaje de personas que no trabajaron en función de la edad y la razón por la que no lo hicieron
Como se observa, tanto los porcentajes de personas que trabajan como de quienes no lo hacen,
se encuentran en función de una serie de razones por las que lo hacen. Sin embargo, no todas
las razones están relacionadas con el costo de oportunidad por incapacidad. Por ejemplo, una
persona que actualmente trabaje con el único fin de ocupar su tiempo no tendrá un costo de
oportunidad perdido, medido en unidades monetarias, al sufrir una fractura de cadera.
Mientras por el contrario, una persona que trabaja por que requiere ingresos o ayuda a su
familia, si tendrá un costos de oportunidad perdido. Por lo anterior, se presenta en la siguiente
tabla las razones que se consideran con relación al costo por incapacidad.
Tabla 11. Razones respecto al hecho de trabajar en función de su relación con el costo
Rango&de&edad%&Promedio&Personas&trabajaron&
No&consiguió&trabajo
Problemas&de&salud
Jubilado&por&edad
Quedo&cesante
La&familia&no&quiere&que&trabaje
Otra&Razón
Número&de&personas&que&no&trabajaron
65B69 67% 22,2% 28,0% 24,3% 2,5% 18,2% 4,8% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.658&70B74 78% 19,0% 35,2% 23,0% 2,9% 15,9% 4,0% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.440&75B79 84% 13,2% 43,3% 24,6% 2,0% 14,0% 2,9% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.043&80B84 90% 11,5% 48,6% 21,5% 1,7% 13,6% 3,1% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1.385&85B89 95% 11,1% 53,6% 17,7% 2,3% 13,1% 2,2% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&701&90B94 97% 11,5% 53,8% 19,5% 1,8% 9,4% 4,0% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&241&>95 98% 13,4% 51,7% 10,5% 4,7% 14,0% 5,7% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&101&
RAZÓN&POR&LAS&QUE&NO&TRABAJÓ
Razones(con(relación(al(costo(
Razones(sin(relación(al(costo
Necesita(Ingresos Estar(ocupadoAyudar(a(Familia Sentirse(útil
Le(gusta(el(trabajoOtra(razón
No(consigue(trabajo Jubilado(por(edadProblemas(de(salud Quedó(Cesante
Familia(no(quiereOtra(razón
Personas(que(sí(trabajaron(
Personas(que(no(trabajaron(
25
Por lo anterior se calcula la media ponderada del porcentaje de personas que dado el caso de
una fractura de cadera tendrían un costo de oportunidad perdido.
Rango de edad % Promedio ponderado personas trabajaron
% Promedio ponderado personas No trabajaron
65-69 28,9% 16,7% 70-74 19,1% 12,2% 75-79 12,4% 9,2% 80-84 7,0% 6,0% >85 3,4% 2,8%
Tabla 12. Porcentaje promedio ponderado respecto al hecho de trabajar
Tabla 13. Proporción de la población de personas que trabajan en función del riesgo y el N de SMMV
De lo anterior se concluye que el valor esperado del costo por incapacidad para un paciente
mayor a 65 años que sufre una fractura de cadera corresponde a COP$450.780 mensual.
II.V.III MODELO FINAL DE COSTOS
Conjuntos:
I: Conjunto de Paciente indexado en 𝑖.
J: Conjunto de Procedimiento Quirúrgicos indexado en j.
Parámetros:
rx!: Requerimiento de rayos x en el control post quirúrgico del procedimiento j.
Insumos!: Costo de insumo asociado procedimiento j.
𝑑! : Días de hospitalización paciente i.
Rango&de&edad <1&SMMV 1&a&menos&de&2&SMMV& 2&a&menos&de&3&SMMV
3&y&mas&SMMV
65569 78,3% 16,9% 2,0% 2,8%70574 87,5% 9,0% 1,5% 2,1%75579 88,6% 8,5% 0,9% 1,9%80584 85,5% 10,9% 0,2% 3,4%>85 82,5% 14,9% 0,0% 2,6%
26
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍𝒊𝒋 = 𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑰𝒏𝒄𝒂𝒑𝒂𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒊𝒋+𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑰𝒏𝒄𝒂𝒑𝒂𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒊 = 𝐶𝑂𝑃$450.780 ∗ 12
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋
= 𝐶𝑅𝑒𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒!" + 𝐶𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑃𝑜𝑠𝑡𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" + 𝐶𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜!"
+ 𝐶𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" + 𝐶𝐸𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎!"
𝐶𝑅𝑒𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒!" = 𝐶𝑂𝑃$179.490
𝐶𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑃𝑜𝑠𝑡𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$91.994+ 𝐶𝑂𝑃$230.000 ∗ 𝑟𝑥!
𝐶𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜!" = 𝐶𝑂𝑃$14.372
𝐶𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$2.254.000+ 𝐼𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠!
𝐶𝐸𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$383.200 ∗ 𝐷!
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋 = $3.551.790+ $230.000 ∗ 𝑟𝑥! + 𝐼𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠! + $383.200 ∗ 𝐷!
II.VI DETERMINACIÓN PACIENTE TIPO
Dado que todos los pacientes tienen condiciones médicas diferentes, se genera un problema
respecto al uso del modelo de costo efectividad propuesto ya que tanto el estimado de costo y
de efectividad requieren de la información de un paciente, es decir el indicador de costo
efectividad no depende de la información de la muestra sino de la de un paciente concreto. Por
lo anterior se requiere determinar cual paciente de la muestra se debe estudiar para extrapolar
sus resultados como resultados de toda la muestra. En pocas palabras determinar un paciente
que represente a la población de estudio.
Se propone una aproximación denominada paciente tipo, la cual corresponde a observar toda
la información disponible para cada variable que representa el estado médico de un paciente
tanto de costo como de efectividad y generar un paciente simulado que represente la
población. Concretamente, el paciente tipo tendrá el promedio de los valores asociados al
costo. Respecto a su efectividad, se propone estimar las posibles respuestas a cada una de las
preguntas del SF-6D, a partir de que la respuesta del paciente tipo para cada pregunta
27
corresponda a la moda de esa pregunta en la muestra, es decir a la respuesta más repetitiva
entre los pacientes que respondieron el cuestionario.
El registro de pacientes de fractura de cadera del Hospital El Tunal arroja que el paciente tipo
corresponde a mujer de 90 años, sin fracturas osteoporóticas registradas, con marcha previa al
trauma con ayuda, con poca dependencia, sometida a procedimiento quirúrgico DHS para la
corrección de la fractura de cadera sin complicaciones. Adicionalmente, tiene un periodo de
latencia entre la fractura e intervención quirúrgica de 8 días y 2 días de hospitalización
posterior a la cirugía. Igualmente se determina que el paciente tipo debe llevar un seguimiento
mensual mediante controles durante periodo de 1 año.
Del mismo modo se estiman las respuestas al SF6D a tres tipos de pacientes tipo. El primero
independiente de intervención médica, el segundo pacientes operados mediante DHS y tercero
paciente operados mediante Artroplastia. Los valores obtenidos por pregunta son mostrados
en la Tabla 24.
Estimación mediante Moda REGISTRO sf3 sf4 sf12 sf15 sf18 sf21 sf22 sf24 sf27 sf28 sf32
Paciente Tipo 1 1 3 1 1 4 5 1 4 4 1 Paciente Tipo Artroplastia 1 1 3 1 1 4 2 1 4 4 5 Paciente Tipo DHS 1 1 1 1 2 5 5 1 6 4 2
Tabla 14 Valores obtenidos en el SF 6D en función de la pregunta y paciente tipo
De igual forma se determina los criterios de elección de procedimiento quirúrgico para el
paciente dadas las características médicas de las fractura y se menciona los diferentes insumos
requeridos para cada procedimiento, lo anterior es presentado en el Anexo 13.
II.VII RESULTADOS OBTENIDOS PARA PACIENTE TIPO EN EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DHS
Para el análisis del paciente tipo, se determinan inicialmente los costos a partir del uso del
modelamiento expuestos en la sección III.V.III Modelo Final de Costos y los atributos del
paciente tipo determinado en la sección III.VI. El modelo asociado al costo para el paciente
28
tipo DHS, corresponde al costo base para la intervención quirúrgica de $1.624.590 compuesta
por la suma de los costos de revisión del paciente, los costos del proceso de control de 12 citas
en el año, los costos quirúrgicos (sin honorarios) y los costos de egreso. Los costos asociados a
los honorarios de cirujano, anestesiólogo y derecho a sala corresponden a $1.927.200 COP.
Posterior a esto se estima que los costos de hospitalización corresponden a 10 días de
hospitalización avaluados en $3.832.000. Igualmente, se estima el costo de los insumos
relacionados al paciente tipo en el procedimiento de cadera en $2.825.485, es importante
aclarar que este valor corresponde a una estimación realizada en el artículo costo de fracturas
en mujeres con osteoporosis en Colombia (García, 2014) . De acuerdo a esto, el costo asociado
a una fractura de cadera tratada por DHS sin tener en cuenta en costo por incapacidad
corresponde a $10.209.275.
Además, se determina el costo asociado por incapacidad en $2.704.680 correspondiente a 6
meses de costo de oportunidad, partiendo del supuesto que este es el tiempo estimado para
que las personas varíen su fuente de ingresos y este costo de oportunidad se convierte en $0.
El costo total de una intervención de fractura de cadera mediante DHS independiente del
pagador, teniendo en cuento el costo de incapacidad para el paciente y el costo de la operación
para el sistema público de salud, corresponde a $12.913.995.
Para la determinación de la medida de efectividad a partir del uso de QALY y el cuestionario
SF6D, se utilizan las respuestas estimadas para el paciente tipo del literal III.VI, calidad de
vida un año después de su cirugía correspondiente a 0.278
De acuerdo a la información anterior el indicador CER para este procedimiento quirúrgico
corresponde a:
𝐶𝐸𝑅 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑜𝑠𝑡!"#$"%&!𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"#$"%&'
29
𝐶𝐸𝑅 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑂𝑃$12.913.9950.278𝑄𝐴𝐿𝑌 =
𝐶𝑂𝑃$46.453.212,42𝑄𝐴𝐿𝑌
Su interpretación se da como: el costo requerido para que un paciente con fractura de cadera
intervenido quirúrgicamente mediante DHS, tenga un año de la mejor calidad de vida
corresponde a COP$46.453.212,42
II.VIII RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
ARTROPLASTIA
Al igual que en la estimación del paciente tipo DHS, se determina inicialmente la estimación de
costos para el paciente tipo en el procedimiento quirúrgico en Artroplastia.
Lo primero que se infiere es que a partir del modelo de costos propuestos en el literal III.V.III
Modelo Final de costos, el costo de incapacidad no depende del tratamiento realizado. Por lo
que correspondería al mismo calculado anteriormente $1.624.590 COP. De igual forma, se
observa que el costo generado al sistema público de salud, contiene un elemento constante y
por tanto no depende del procedimiento y será el mismo del procedimiento DHS estimado en
$3.551.790 COP. Los costos asociados a los honorarios de cirujano, anestesiólogo y derecho a
sala corresponden a $3.152.200 COP
El procedimiento quirúrgico de Artroplastia a diferencia del DHS requiere de la realización de
un TAC de cadera avaluado en $230.000 COP, igualmente los insumos para este
procedimiento quirúrgico según el artículo costo de fracturas en mujeres con osteoporosis en
Colombia (García, 2014) corresponden a $3.412.916 COP. Finalmente, se determina que los
días de hospitalización son de diez días independiente el procedimiento médico asociado por
lo que el costo de hospitalización para ambos procedimientos quirúrgicos es el mismo
$3.832.000 COP
El costo total de una intervención de fractura de cadera mediante Artroplastia para el sistema
de salud pública corresponde a $12.251.506 COP. El costo total de intervención de fractura de
30
cadera mediante Artroplastia teniendo en cuenta el costo de oportunidad corresponde a
$14.956.186 COP.
Por otra parte, el cálculo de QALY mediante el cuestionario SF6D para el paciente tipo de
fractura de cadera intervenido mediante Artroplastia corresponde a 0.4949
De acuerdo a la información anterior el indicador CER para este procedimiento quirúrgico
corresponde a:
𝐶𝐸𝑅 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑜𝑠𝑡!"#$"%&'𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"#$"%&'
𝐶𝐸𝑅 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑂𝑃$14.956.1860.4949𝑄𝐴𝐿𝑌 =
𝐶𝑂𝑃$30.220.622,35𝑄𝐴𝐿𝑌
Su interpretación se da como: el costo requerido para que un paciente con fractura de cadera
intervenido quirúrgicamente mediante Artroplastia, tenga en su calidad de vida lo
correspondiente a un año de la mejor calidad de vida corresponde a$30.220.622,35 𝐶𝑂𝑃
II.IX RESULTADOS MEDIDAS DE EFECTIVIDAD CONJUNTAS PARA LOS
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN FRACTURA DE CADERA
MEDIANTE DHS Y ARTROPLASTIA.
De lo anterior se infiere que ninguna de las dos opciones en el estudio es dominante, es decir
que no se cumple que alguno de los tratamientos sea el de menor costo y mayor efectividad.
Pues se observa que el DHS es el de menor costo pero igualmente el de menor efectividad, en
el mismo sentido la Artroplastia es la del mayor costo pero la de mayor efectividad.
Una medida propuesta inicialmente para la cuantificación conjunta de la costo efectividad en
los dos procedimientos quirúrgicos corresponde al ICER,
31
𝐼𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑜𝑠𝑡 !"#$"%&' ! − 𝐶𝑜𝑠𝑡!"#$ !"#$"%&' !𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"#$"%&' ! − 𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡!"#$"%&' !
Se toma la alternativa uno como aquella de mayor efectividad, mayor medida de QALY, y por
tanto la alternativa dos como la de menor efectividad, menor medida de QALY.
𝐼𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑂𝑃$14.956.186− 𝐶𝑂𝑃$12.913.995
0.4949𝑄𝐴𝐿𝑌 − 0.278𝑄𝐴𝐿𝑌
𝐼𝐶𝐸 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =𝐶𝑂𝑃$9.415.541,72
𝑄𝐴𝐿𝑌
De lo anterior se concluye: por cada QALY ganado en la Artroplastia respecto al DHS, se
requiere el pago de $9.415.541,72 𝐶𝑂𝑃. Es importante mencionar que este resultado es
aplicable solo para el caso base, sin embargo, este es tan solo una aproximación a lo que
realmente pueda ocurrir principalmente porque se observa una variabilidad de los datos
recolectados que no se tiene en cuenta, ya que dado el tamaño de la muestra recolectada no se
considera la opción de utilizar herramientas estadísticas tales como ajustes a distribución o
simulación de pacientes.
Por otro lado, se cuenta con la información de valores máximos y mínimos, con los que se
conforman el rango de valores en los que se mueve una variable. Por lo anterior, es posible
conformar escenarios y ejecutar un análisis de sensibilidad que permita conocer las relaciones
entre variables y los casos en que el ICEratio varíe su conclusión.
III ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Existen parámetros, especialmente en el cálculo de costos, que al contrario de ser un valor fijo
corresponden a un valor que se encuentra en un rango numérico, los cuales dependiendo el
valor que tomen podrían llegar a cambiar las conclusiones encontradas. Por lo anterior se
requiere el uso de alguna herramienta que permita el análisis del comportamiento de las
32
metodologías propuestas, especialmente el efecto que pueda llegar a tener sobre los resultados
del análisis de costo efectividad. Las metodologías y los parámetros a analizar se presentan a
continuación:
Metodologías:
Método evaluac ión SF-6D: En el texto se contextualiza el SF-6D como herramienta de
evaluación de calidad de vida de los pacientes, igualmente se comenta que el mecanismo de
evaluación de los cuestionarios corresponde a una herramienta computacional generada por la
universidad de Sheffield. Esta herramienta, en su primera versión incorpora un modelo
matemático paramétrico el cual cambian en una segunda versión a un modelo no paramétrico.
Aunque bien las estimaciones realizadas se hacen a partir del modelo no paramétrico, es
prudente verificar si existe algún cambio significativo entre los dos métodos, principalmente
con el objetivo de permitir la comparación de trabajos realizados anteriormente que incluyen el
uso del modelo paramétrico.
Estimación de las respuestas a las preguntas de l cuest ionario SF6D para e l pac iente
t ipo: En el texto se menciona que la forma de estimar la costo efectividad es a partir del
cálculo de las respuesta para cada pregunta del SF6D, cada cálculo corresponde a la moda de
esa pregunta en la muestra, es decir a la respuesta más repetitiva entre los pacientes que
respondieron el cuestionario y compartían el hecho de haber sido operados bien sea por DHS
o por Artroplastia. Sin embargo, existe una segunda aproximación y es estimar la calidad de
vida de la muestra a partir de calcular la calidad de vida QALY para cada uno de los paciente y
asignarle al paciente tipo como medida de calidad de vida QALY la media entre todos estos
valores calculados.
Parámetros:
Costo de oportunidad: De acuerdo a lo comentado por algunos pacientes del estudio, 6 meses
es el tiempo, posterior a la intervención quirúrgica, que les toma reorganizar muchos aspectos
de su vida entre ellos, el lugar donde vivirán, las personas que los cuidaran y la forma en que se
sostendrán económicamente. Por lo tanto, se estima que el costo de oportunidad se generará
por solo un periodo de 6 meses. Sin embargo, lo anterior es una percepción por lo que se
33
propone analizarlo respecto a que este costo de oportunidad se mantenga por el horizonte de
tiempo del estudio 1 año.
Costo de insumo: La estimación de costos para un procedimiento quirúrgico en hospitales
públicos se realiza a través de paquetes, los cuales, mediante un único precio, ofrecen una serie
de elementos al paciente. Lo que impide tener un costo único por insumos, por lo que se
recurre a la opinión de expertos, entre ellos médicos ortopedistas y encargados de planeación,
quienes tienen valores mínimos y máximos por insumo.
Por otra parte, los experimentos factoriales corresponden a aquellos experimentos que
estudian simultáneamente dos o más factores y donde los tratamientos se forman por la
combinación de los diferentes niveles de cada uno de los factores(Universidad Rafael
Urdaneta). Como lo menciona Joan Ferré en su libro El diseño factorial completo 2k “[…] El
diseño de experimentos está definido como una metodología basada en útiles matemáticos y
estadísticos cuyo objetivo es ayudar al experimentador a seleccionar la estrategia experimental
óptima que permite obtener la información buscada con el mínimo costo y evaluar los
resultados obtenidos, garantizando la máxima fiabilidad en las conclusiones que se obtengan”
(Ferré). Entre las herramientas de diseño de experimentos se encuentra el diseño experimental
2! el cual permite medir cómo influyen K factores en un proceso en el que cada factor cuenta
con dos niveles analizando si hay interacción entre ellos (Ferré). Por lo anterior se propone el
uso de un diseño experimental 2! .
El experimento 2! en términos del presente estudio está definido como:
Tabla 15 Descripción componentes diseño de experimentos 26
Nivel (-) Nivel (+)X1: Estimación respuestas SF6D Media ModaX2: Metodo de aproximación No paramétrico ParamétricoX3: Supuesto meses costo oportunidad 6 12X4: Honorarios Cirujano Mínimo Valor SOAT Máximo Valor SOATX5: Honorarios Anestesiólogo Mínimo Valor SOAT Máximo Valor SOATX6: Derecho Sala Mínimo Valor SOAT Máximo Valor SOAT
FACTORES DOMINIO EXPERIMENTAL
34
De acuerdo a esto se modifica el modelo de costo al presentado a continuación:
Parámetros:
rx!: Requerimiento de raxos x en el control post quirúrgico del procedimiento j.
Insumos!: Costo de insumo asociado procedimiento j.
𝑑! : Dias de hospitalización paciente i.
Hc: Nivel de honorario de cirujano.
Ha: Nivel de honorario de anestesiólogo.
𝐷𝑠: Nivel de derecho a sala
𝐶𝑜: Nivel de meses con costo de oportunidad
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍𝒊𝒋 = 𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑰𝒏𝒄𝒂𝒑𝒂𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒊𝒋+𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑰𝒏𝒄𝒂𝒑𝒂𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒊 = 𝐶𝑂𝑃$450.780 ∗ 𝐶𝑜
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋
= 𝐶𝑅𝑒𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒!" + 𝐶𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑃𝑜𝑠𝑡𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" + 𝐶𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜!"
+ 𝐶𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" + 𝐶𝐸𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎!"
𝐶𝑅𝑒𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒!" = 𝐶𝑂𝑃$179.490
𝐶𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑃𝑜𝑠𝑡𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$91.994+ 𝐶𝑂𝑃$230.000 ∗ 𝑟𝑥!
𝐶𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜!" = 𝐶𝑂𝑃$14.372
𝐶𝐶𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$326.800+ 𝐻𝑐 + 𝐻𝑎 + Ds+ 𝐼𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠!
𝐶𝐸𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎𝐻𝑜𝑠𝑝𝑖𝑡𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎!" = 𝐶𝑂𝑃$383.200 ∗ 𝐷!
𝑪𝒐𝒔𝒕𝒐𝑺𝒊𝒔𝒕𝒆𝒎𝒂𝑺𝒂𝒍𝒖𝒅𝒊𝒋
= $1.624.590+ $230.000 ∗ 𝑟𝑥! + 𝐼𝑛𝑠𝑢𝑚𝑜𝑠! + 𝐻𝑐 + 𝐻𝑎 + Ds
+ $383.200 ∗ 𝐷!
Respecto al modelo de estimación de calidad de vida se presentan a continuación los valores a
utilizar:
35
Tabla 16 Medidas de QALY en función del procedimiento quirúrgico
Igualmente, los niveles correspondientes a las variables de costo de honorarios cirujano,
honorarios anestesiólogo y derecho de sala se presentan a continuación:
Tabla 17 Costo honorarios SOAT en función del procedimiento quirúrgico
Formalmente el diseño de experimentos utiliza el siguiente modelo de regresión lineal:
𝑦! = 𝛽! + 𝛽!𝑋1+ 𝛽!𝑋2+⋯+ 𝛽!𝑋6+ 𝛽!𝑋1 ∗ 𝑋2+⋯+ 𝛽!"𝑋6 ∗ 𝑋5+ 𝛽!!𝑋1 ∗ 𝑋2 ∗ 𝑋3
+⋯+ 𝛽!"𝑋4 ∗ 𝑋6 ∗ 𝑋5+ 𝛽!"𝑋1 ∗ 𝑋2 ∗ 𝑋3 ∗ 𝑋4+⋯+ 𝛽!"𝑋3 ∗ 𝑋4 ∗ 𝑋5
∗ 𝑋6+ 𝛽!"𝑋1 ∗ 𝑋2 ∗ 𝑋3 ∗ 𝑋4 ∗ 𝑋6+⋯+ 𝛽!"𝑋2 ∗ 𝑋3 ∗ 𝑋4 ∗ 𝑋5 ∗ 𝑋6
De lo anterior se observa la ausencia de componente aleatorio, lo que permite verificar
supuestos básicos del modelo de regresión lineal tales como multicolinealidad,
heteroscedasticidad y autocorrelación de una forma sencilla. A continuación se muestran los
resultados asociados:
Multi co l ineal idad: Las pruebas asociadas a este supuesto se encuentran en el Anexo 1. Se
observa una tolerancia para todas las regresiones auxiliares igual a 1, esto indica la ausencia de
multicolinealidad en el modelo. Igualmente, se observa que el coeficiente de determinación es
igual a 0 lo que significa que las variables independientes no tienen colinealidad y son
ortogonales. De igual forma tal como se muestra en el Anexo 2. El índice de condición de la
matriz de (XtX)-1 toma el valor de uno, es decir una matriz tratable sin problemas de
colinealidad.
QALY NO PARAM QALY PARAM QALY NO PARAM QALY PARAMPaciente Tipo Artroplastia
0,4949 0,5322 0,5460125 0,54895
Paciente Tipo DHS 0,278 0,2149 0,445228571 0,394428571
EFECTIVIDAD MODA EFECTIVIDAD MEDIA
HC HANES Derecho Sala HC HANES Derecho SalaPaciente Tipo Artroplastia
830.600,00$ 576.000,00$ 823.500,00$ 1.304.400,00$ 815.100,00$ 1.032.500,00$
Paciente Tipo DHS 546.200,00$ 319.000,00$ 747.900,00$ 710.900,00$ 432.100,00$ 784.200,00$
VALOR MÍNIMO VALOR MÁXIMO
36
Heteroscedast i c idad: De acuerdo al Anexo 3. Los estimadores utilizados son de máxima
varianza 100% por tanto se supone presencia de heteroscedasticidad.
Autocorre lac ión: De acuerdo al Anexo 4. Se observa que la matriz no cuenta con
autocorrelación dado que la única relación serial se encuentra en cada variable respecto a ella
misma, lo cual es esperado y no afecta supuesto de homoscedasticidad.
Corroborados los supuestos del modelo, se prosigue a correr el modelo de regresión asociado
al diseño de experimentos Tabla 28 (continuación).
Tabla 18 Resultados modelo regresión diseño experimental 2k
37
En la tabla anterior se observa que la variación en los factores: X1, X2, X4, X5 Y X6 son
significativas estadísticamente, con confiabilidad del 99.9999%, para la explicación de la
variabilidad del ICER. Sin embargo la variables X3 correspondiente al estimador de meses con
costos asociado a incapacidad no es significativa estadísticamente con una confiabilidad
cercana al 100% para explicar la variabilidad del ICER.
Respecto a las interacciónes se observa que todas aquellas interacciones en las que intervenga
la variable X3 no son significativas a un nivel de significancia cercaño al 100%. Igualmente, se
hace la aclaración en la que ninguna interacción entre tres variables o más es signifciativa por lo
cual los resultados presentados solo incluyen interacciones entre dos variables. Las
interacciónes significativas con un P-valor <0.0001 se presentan en la siguiente tabla:
Variables con interacción significativa
N interacción Primera variable Segunda Variable 1 X1 X2 2 X1 X4 3 X1 X5 4 X1 X6 5 X2 X4 6 X2 X5 7 X2 X6
Tabla 19 Listado interacciones significativas entre factores
Se observa que todas las interacciones posibles de las variables X1 y X2 son las únicas
interacciones significativas estadísticamente. Esto implica que ninguna interacción entre las
variables X4, X5 Y X6 explican la variabilidad de la medición de costo efectividad ICER.
Luego de identificar las fuentes de variabilidad de la medida ICER entre los factores incluidos
en el análisis de sensibilidad, se procede a observar los efectos de cada una de estas fuentes en
los resultados de costo efectividad a través de las gráficas en los anexos 5 a 12. Es importante
mencionar que en cada caso las variables que no se alteran toman los valores correspondientes
a los del paciente tipo.
38
De acuerdo a lo presentado en el Anexo 5. La interacción entre las variables X1 y X2 genera el
el valor más alto de ICER !"# $"#.!"#.!"#!"#$
cuando la variable X1 y X2 toman el valor de su nivel
(-), y valor mínimo !"# $".!"#.!"!!"#$
cuando las variables toman el valor de su nivel (+).
Respecto a las interacciones entre las variables X1 y las variables X4, X5 Y X6, tratadas
independientemente y presentadas en los anexos 6, 7 y 8. Se observa un comportamiento
similar entre ellas, las gráficas relacionadas a estos son presentadas en la serie de anexos 6, 7 y
8. Se determina que todas las interaccione alcanzan el valor máximo del ICER !"# $"#.!"#.!"#!"#$
cuando X1 toma el valor del nivel (-) y las variable X4 o X5 o X6 toman el valor del nivel (+).
El valor mínimo del ICER !"# $".!"#.!""!"#$
se alcanza cuando la variable X1 toma el valor de su
nivel (+) y la variable X4, X5 o X6 toma el valor del nivel (-)
Respecto a las interacciones entre las variables X2 y las variables X4, X5 Y X6, tratadas
independientemente, al igual que en los casos evaluados, se observa un comportamiento
similar entre ellas el cual se presenta en los anexos 9, 10 y 11. Se determina que todas las
interacciones alcanza un valor máximo de ICER de !"# $".!"#.!"" !"#$
cuando X2 tomo el valor del
nivel (-) y X4 o X5 o X6 toman el valor del nivel (+). El valor mínimo de ICER de
!"# $".!"".!"# !"#$
se da cuando X2 tomo el valor del nivel (+) X4 o X5 o X6 toman el valor del
nivel (-)
De acuerdo a lo observado se concluye que:
• La medida del ICER no toma valores negativos por tanto en cualquier escenario del
análisis de sensibilidad presentado, el procedimiento de Artroplastia tiene un mayor
costo y una mayor efectividad respecto al procedimiento DHS. En otras palabras, la
interacción entre las variables de estimación respuestas SF6D y métodos de
aproximación, aunque bien genera variabilidad significativa en la estimación ICER, no
varía la conclusión respecto a los dos procedimientos quirúrgicos.
39
• La maximización del ICER está asociada a que las variables X1 y X2 tomen el valor de
su nivel (-) y las variables X4, X5 y X6 tomen los valores de sus niveles (+). El valor
máximo del ICER para este análisis de sensibilidad corresponde a !"# $"#.!"#.!"#!"#$
, este
comportamiento es el mismo presentado en el Anexo 5
• La minimización del ICER está asociada a que las variables X1 y X2 tomen el valor de
su nivel (+) y las variables X4, X5 y X6 tomen los valores de sus niveles (-). El valor
máximo del ICER para este análisis de sensibilidad corresponde a !"# $".!"#.!"#!"#$
. Este
comportamiento es el presentado en el Anexo 12.
IV CONCLUSIONES
La fractura de cadera es un problema a nivel mundial y nacional ampliamente asociado a la
presencia de osteoporosis. En el presente estudio se trabaja con una población objetivo
definida como: todos aquellos adultos mayores de 65 años operados quirúrgicamente por
fractura de cadera mediante DHS o Artroplastia.
Se plantea una relación entre los tipos de fractura de cadera de mayor prevalencia,
intertrocantérica y de cuello, con los procedimientos quirúrgicos mencionados. Las fracturas
intertrocantéricas se relacionan con el procedimiento DHS y las fracturas de cuello se
relacionan al procedimiento de Artroplastia.
La medida de efectividad corresponde a la calidad de vida en QALYs, estimada a través del
cuestionario multidimensional SF36 y SF6D que corresponde a la metodología propuesta por
la universidad de Sheffield. La estimación de costos se encuentra asociada a la suma de los
costos generados al sistema público de salud y el costo de incapacidad del paciente.
40
Los resultados obtenidos son que para un paciente tipo del procedimiento DHS se determina
una razón de costo efectividad de !"#$%&.!"#.!"!,!"!"#$
mientras para el paciente tipo de
Artroplastia corresponde a !"#$%&.!!".!"",!"!"#$
. Al comparar los dos procedimientos la
Artroplastia genera un resultado con mayor eficiencia respecto al DHS en términos de la
calidad de vida medida mediante un ICER de !"#$".!"#.!"#,!" !"#$
sin embargo también se
concluye que este procedimiento tiene un mayor costo y por tanto se hace necesario el uso de
un análisis de sensibilidad.
Con el método de análisis factorial 2! se concluyó que la medida de efectividad ICER no
tomas valores negativos por tanto se determina que el procedimiento de Artroplastia sigue
teniendo una mayor efectividad pero a su vez siempre tiene un mayor costo. Igualmente, se
determina que en los escenarios planteados el valor máximo del ICER corresponde a
!"# $"#.!"#.!"#!"#$
mientras su valor mínimo corresponde a !"# $".!"#.!"#!"#$
.
41
V BIBLIOGRAFÍA
AAOS. (Agosto de 2010). Ortho info . (A. A. Surgeon, Productor) Recuperado el 14 de Enero
de 2015, de Osteoporosis: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00606
A. N. A. Tosteson, S. E. (Diciembre de 2001). Impact of Hip and Vertebral fracture on
Quality-Adjusted life years. Osteoporosis International , 1042-1049.
Ardila, E. (2011). Epideomiología de la Osteoporosis. Bogotá.
Departamento Administrativo Nacional de Estadística. (2005). Censo General 2005.
Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Bogotá.
EuroQol. (s.f.). Recuperado el 24 de 3 de 2015, de About us:
http://www.euroqol.org/euroqol/about-us.html
Fallowfield, L. (Mayo de 2009). What is Qol? What is ..? , 8.
Ferré, J. EL DISEÑO FACTORIAL COMPLETO 2K. Universidad Rovira i Virgili ,
Departamento de Química Analítica y Química Orgánica, Tarragona.
Fundamentos de Producción. (2015). Estudio Del Trabajo P_1. Universidad de los Andes,
Departamento Ingenieria industrial, Bogotá.
García, J. (2014). Costos de fracturas en mujeres con. Acta Médica Colombiana .
Granda, A. S. (2004). Fracturas Osteoporóticas . OFFARM , 23 (2), 140-143.
Hammitt, J. K. (2002). QALYs Versus WTP. Risk Analysis , 22.
Haywood, K., Garratt, A., & Fitzpatrick, R. (31 de Enero de 2005). Quality of life in older
people: A structured review of generic self-assessed health instruments. Quality of Life Research ,
18.
Hobecker, O., Guayán, V. A., Vorrath, N. P., & Giménez, S. L. (2005). Impacto de la
osteoporosis sobre la población. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina (144).
International Osteoporosis Foundation. (2009). FRAX® Identificando personas con riesgo elevado de
fractura. International Osteoporosis Foundation, Sheffield.International Osteoporosis
Foundation. Colombia.
Kharroubi, S. A., & Brazier, J. E. (2007). Modelling SF-6D health state preference data using a
nonparametric Bayesian method . 598-599.
Myers, C., & Wilks, D. (1999). Comparison of Euroqol EQ-5D and SF-36 in patients with
chronic fatigue syndrome. Quality of Life Research , 9-16.
42
NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases ~ National Resource Center. (Enero de 2012).
NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases ~ National Resource Center. Recuperado el 20 de Enero
de 2014, de Osteoporosis and Arthritis: Two Common but Different Conditions:
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/espanol/Osteoporosis/osteoporosis_osteoartr
itis_ff_espanol.asp
Opazo, A. (2011). Fractura de cadera en adulto mayor: manejo de tratamiento . MedWave .
Pignolo, R. J., & Kennan, M. A. (2011). Fracture in the Elderly. Philadelphia, USA: Human Press.
Pindyck, R. S., & Rubinfeld, D. L. (2009). Microeconomia. Madrid, Espana: Pearson prentice hall.
Profamilia. (2010). Adultos Mayores. En Profamilia, Encuesta Nacional de demografía y salud (págs.
505-552). Bogotá.
Riera-Espinoza, G. (2009). Epidemología de la Osteoporosis en Latinoamérica. Salud Pública de
México , 51 (1).
Sanz Granda, Á. (2004). Fracturas osteoporóticas. OFFARM , 23 (2).
Stothers, L. (2007). Cost-Effectiveness Analyses. En D. F. Penson, Clinical Research Methods for
surgeons (págs. 283-296). Totoea, New Jersey, USA: Human Press.
Suárez. (2014). Acta Reunion Centro de Excelencia.
Suarez. (2014). Acta Reunion Centro de Excelencia.
Subak LL, C. (2000). Measuring cost-effectiveness of surgical procedures. 551-560.
Uribe Martes, C. J. (2011). Evaluación Económica de tratamientos para la Obesidad Mórbida: Toma de
desiciones Económicas desde el análisis de Costo-Efectividad. Bogota, Colombia.
University of Chicago. (s.f.). Hip Fracture. Recuperado el 23 de Enero de 2014, de The
university of Chicago Medicine: http://www.uchospitals.edu/online-library/content=P08957
Universidad Rafael Urdaneta. (s.f.). Experimentos Fatoriales.
Weinstein, M. C. (2009). QALYSs: The basics. Value In Health , 12, 5.
WHO Scientific Group Technical Report. (2007). Assement of osteoporosis at the primary health care
level. WHO, Sheffield.
World Health Organization. (1994). Assessment of fracture risk in screening for osteoporosis.
World Health Organization, . (2011). Global Burden Disease Death Estimates Sex Age 2008.
43
ANEXOS
Anexo 1. Resultados Para pruebas de
autocorrelación análisis de
sensibilidad.
Term StdErr VIF Ri-Squared
A 0.12 1.00 0.0000
B 0.13 1.00 0.0000
C 0.13 1.00 0.0000
D 0.13 1.00 0.0000
E 0.13 1.00 0.0000
F 0.13 1.00 0.0000
AB 0.13 1.00 0.0000
AC 0.13 1.00 0.0000
AD 0.13 1.00 0.0000
AE 0.13 1.00 0.0000
AF 0.13 1.00 0.0000
BC 0.13 1.00 0.0000
BD 0.13 1.00 0.0000
BE 0.13 1.00 0.0000
BF 0.13 1.00 0.0000
CD 0.13 1.00 0.0000
CE 0.13 1.00 0.0000
CF 0.13 1.00 0.0000
DE 0.13 1.00 0.0000
DF 0.13 1.00 0.0000
EF 0.13 1.00 0.0000
ABC 0.13 1.00 0.0000
ABD 0.13 1.00 0.0000
ABE 0.13 1.00 0.0000
ABF 0.13 1.00 0.0000
ACD 0.13 1.00 0.0000
ACE 0.13 1.00 0.0000
ACF 0.13 1.00 0.0000
ADE 0.13 1.00 0.0000
ADF 0.13 1.00 0.0000
AEF 0.13 1.00 0.0000
BCD 0.13 1.00 0.0000
BCE 0.13 1.00 0.0000
BCF 0.13 1.00 0.0000
BDE 0.13 1.00 0.0000
BDF 0.13 1.00 0.0000
BEF 0.13 1.00 0.0000
CDE 0.13 1.00 0.0000
CDF 0.13 1.00 0.0000
44
CEF 0.13 1.00 0.0000
DEF 0.13 1.00 0.0000
ABCD 0.13 1.00 0.0000
ABCE 0.13 1.00 0.0000
ABCF 0.13 1.00 0.0000
ABDE 0.12 1.00 0.0000
ABDF 0.12 1.00 0.0000
ABEF 0.13 1.00 0.0000
ACDE 0.13 1.00 0.0000
ACDF 0.13 1.00 0.0000
ACEF 0.13 1.00 0.0000
ADEF 0.12 1.00 0.0000
BCDE 0.13 1.00 0.0000
BCDF 0.13 1.00 0.0000
BCEF 0.13 1.00 0.0000
BDEF 0.13 1.00 0.0000
CDEF 0.13 1.00 0.0000
ABCDE 0.12 1.00 0.0000
ABCDF 0.12 1.00 0.0000
ABCEF 0.13 1.00 0.0000
ABDEF 0.13 1.00 0.0000
ACDEF 0.12 1.00 0.0000
BCDEF 0.12 1.00 0.0000
ABCDEF 0.13 1.00 0.0000
Anexo 2. Índice de condición de la
matriz (XtX)-1
Condition Number of Coefficient Matrix =
1.000
Anexo 3. Correlación de las variables en
la matriz (XtX)-1
G Efficiency = 100.0 %G Efficiency is
inversely related to maximum variance.
45
Anexo 4. Correlación de las variables en
la matriz (XtX)-1
ANOVA for selected factorial model
Analysis of variance table [Partial sum
of squares - Type III]
Sum of
Mean F
p-
val
ue
Sourc
e
Square
s
d
f Square
Valu
e
Pro
b >
F
Model 1.336E
+015
2
1
6.363E
+013
4769.
24
<
0.0
001
signifi
cant
A-Est.
Res.
SF6D
9.006E
+014 1
9.006E
+014
6750
2.14
<
0.0
001
B-Met.
Aprox
2.913E
+014 1
2.913E
+014
2183
6.38
<
0.0
001
C-Sup
Costo
Oportu
nidad
0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
D-
HonCi
r
5.575E
+013 1
5.575E
+013
4178.
61
<
0.0
001
E-
HonA
ne
9.264E
+012 1
9.264E
+012
694.3
4
<
0.0
001
F-
DerSal
1.740E
+013 1
1.740E
+013
1304.
42
<
0.0
001
AB 4.795E
+013 1
4.795E
+013
3594.
21
<
0.0
001
AC 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
AD 7.119E
+012 1
7.119E
+012
533.5
7
<
0.0
001
AE 1.183E
+012 1
1.183E
+012 88.66
<
0.0
46
001
AF 2.222E
+012 1
2.222E
+012
166.5
6
<
0.0
001
BC 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
BD 2.303E
+012 1
2.303E
+012
172.6
1
<
0.0
001
BE 3.827E
+011 1
3.827E
+011 28.68
<
0.0
001
BF 7.189E
+011 1
7.189E
+011 53.88
<
0.0
001
CD 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
CE 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
CF 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
DE 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
DF 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
EF 0.000 1 0.000 0.000 1.0
000
Residu 5.604E 4 1.334E
al +011 2 +010
Cor
Total
1.337E
+015
6
3
47
Anexo 13
INTERVENCIONELEMENTOS DE
PROCEDIMIENTO QUIRUGICO
CRITERIOS DE INCLUSION
TIEMPO QUIRURGICO
Placa DHS. 90 de 3 o 4 orificios Fractura intertrocantéricaestable desplazada
Tornillo de seguridad Fractura intertrocantericainestable
Tornillo de cortical Numero 4 de4,5.
Fractura intertrocantericaunilateral, en seudoartrosis con falla dematerial deosteosíntesis(DHS)
Injerto de matriz ósea liofilizada(50 grs)
Fractura intertrocanteriaclasificación Tronzo III B
Copa acetabular de talla 40 a 58mms y diámetro interno de 22 a 28mms.(No cementada tipoHospímport)
Alto riesgo con fracturade cuello
Tornillo de 6,5 de 25 mms Artrosis severa de caderaCabeza femoral: cerámica, cobaltoo titanio de diámetro externo de 22 a 32 mms
Acetábulo displasicoCrowe tipo II
Inserto de polietilenoacetabular(injerto morcelizado enfondo de acetábulo) Numero 28
Cuello corto femur DorrTipo I
Vastago femoral cementado ovástago femoral no cementadonumero 0
Fractura de cuellofemoral
Centralizador o guía Fractura subcapitalfemur
DHS. Clavo placa 60 minutos
ARTROPLASTIA 120 minutos
48
Anexo 14 Costos
Costos proceso revisión Paciente
Tabla 20 Costos proceso de revisión paciente
Esta clase de costos corresponden a los asociados desde el momento que se recibe al paciente
en la sala de urgencias, hasta el momento en que el ortopedista diagnostica la fractura de
cadera. Se determina un costo total de $179.490, generado a través de 5 actividades donde el
costo promedio por actividad corresponde a $35.989.
Costo procedimiento quirúrgico
Actividad Recurso Costo UnidadValoración Triage Médico General $38.700 Consulta
Cuidado auxiliar enfermería.
Atención terapia respiratoria.
Suministro de oxígeno.
Rayos X de Cadera Placa radiológica $45.300 1 Placa AP y LateralToma, procesamiento y reporte de pruebas diagnósticas durante estancia hospitalaria
Laboratorios básicos: cuadro hemático, hemo- clasificación.
$16.100 1 Laboratorio
Valoración por Ortopedia Consulta médico especialista $38.700 1 ConsultaTotal
REVISIÓN PACIENTE
Atención del paciente por equipo de urgencias: consulta médica general, atención de enfermería(auxiliar enfermería, atención inmovilización ).
$40.690 Actividad de cuidado
$179.490,00
Actividad Recurso Costo Unidad
Honorarios cirujano Médico especialista en ortopedia $710.900 Atención especializada
Honorario de Anestesia general
Médico especialista en anestesiología $432.100 Atención especializada
Honorario ayudantía quirúrgica
Médico general $193.900 Atención especializada
Derecho sala general Sala General $784.200 Estancia en área quirúrgica
Banco de sangre Prueba de unidad transfusional $52.300,00 Prueba
Medicamentos sala de cirugía(farmacia quirúrgica)
Medicamentos en peroperatorio, inducción anestesia y pos operatorio mediato $80.600,00 Paquete medicamentos sala
general
Total
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
$2.254.000
49
Tabla 21 Costos procedimiento quirúrgico
Este costo corresponde a los asociados al procedimiento quirúrgico, sin incluir el costo de los
insumos, es importante mencionar que algunas actividades al estar cubiertas por la políticas del
sistema de pagos SOAT, su valor oscila en un rango de precios y no siempre es constante.
Los valores asociados a materiales en función del procedimiento son presentados a
continuación:
Tabla 22 Costos implementos DHS
Tabla 23 Costos implementos Artroplastia
Costo proceso de control
Actividad Recurso Costo Unidad
Elementos de osteosíntesis: Placa DHS de 6 o 4 o 3 orificios, tornillo de cortical Numero 4 de 4,5. Injerto de matriz osea liofilizada (50 grs)
Elementos de osteosíntesis $2.825.485 1 unidad
Total $2.825.485
INSUMOS DHS
Actividad Recurso Costo Unidad
Elementos de artroplastia Elementos de osteosíntesis $3.412.916 1 unidad
Total $3.412.916
INSUMOS ARTROPLASTIA
Actividad Recurso Costo UnidadControl radiográfico: Rayos X Cadera
Placa radiológica $17.894 1 placa
Interconsulta Ortopedia Ortopedia $38.000 1 consultaInterconsulta clínica del dolor Atención especializada $36.100 1 consulta
Total $91.994,00
CONTROL POST
50
Tabla 24 Costo control posquirúrgico
Este costo corresponde a las citas de control y las imágenes diagnósticas requeridas para
determinar la evolución del trauma en el paciente. Este se genera mensualmente en el primer
año. Es importante mencionar, que el procedimiento de Artroplastia requiere una actividad
adicional correspondiente al control radiográfico: Tac Cadera. Su información relevante se
observa en la Tabla 15
Tabla 25 Costo control posquirúrgico adicional Artoplastia
Costo por día estancia hospitalaria
Tabla 26 Costo estancia en el hospital
Esta clase de costos están asociados al momento desde que el paciente es diagnosticado con
fractura de cadera hasta que el médico general hospitalario avala la salida del paciente del
hospital. Su costo es diario y corresponde a un valor total de $383.200, generado a través de 6
inductores de costo, el valor promedio por cada inductor corresponde a $63.866.
Actividad Recurso Costo UnidadControl radiográfico: Tac Cadera
Estudio tomográfico $230.000 1 estudio
Total
CONTROL POST
$230.000
Actividad Recurso Costo UnidadAdministración de medicamentos
Medicación general $5.900,00 Paquete de medicamentos
Cuidado auxiliar enfermería.Jefe enfermería.
Hotelería
Honorarios médico general Médico General $110.700,00 Atención medica en hospitalización por un día.
Honorarios ortopedia Medico Ortopedista $38.700,00 Atención Ortopedia en hospitalización por un día.
Laboratorio en estancia hospitalaria
Prueba diagnóstica básica $35.700,00 Prueba diagnóstica básica.
Sesión de Rehabilitación Plan de tratamiento Terapia Física $36.100,00 Atención de terapia física por día Total $383.200,00
Asistencia en hospitalización general $156.100,00 Día estancia hospitalaria general
COSTO ESTANCIA HOSPITALARIA POR DÍA
51
Costo proceso de egreso
Tabla 27 Costo proceso de egreso
Esta clase de costos corresponderán a los asociados a la salida del paciente del hospital, su
cobro se realiza una única vez en todo el proceso de fractura de cadera. Se determina un costo
total de $14.372, generado a través de 5 actividades donde el costo promedio por actividad
corresponde a $2.874.
AGRADECIMIENTOS
A Dios agradezco la oportunidad de regalarme el apoyo de mi familia, y de todos aquellos que
permitieron concluir este estudio.
Actividad Recurso Costo UnidadRealización de plan de egreso. (Incluido en honorarios de médico general)
Médico general hospitalario 0 0
Facturación Facturador $4.102 Actividad administrativa apoyoExpedición de paz y salvo para egreso
Cajero $2.312 Actividad administrativa apoyo
Autorización salida piso Enfermera jefe $4.423 Actividad administrativa apoyoSalida de paciente Operario de vigilancia $3.535 Actividad administrativa apoyo
Total
EGRESO
$14.372,00