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DOCUMENT D’AIDE A LA MISE EN PLACE D’UN COMITE DE RETOUR

D’EXPERIENCE (CREX) ET A L’ANALYSE SYSTEMIQUE DES EVENEMENTS INDESIRABLES

PAR LA METHODOLOGIE ORION

JUIN 2014

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PPRREEAAMMBBUULLEE

Les programmes de lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient ont contribué à la mise en œuvre progressive des retours d’expérience dans les établissements de santé. Le retour d’expérience est une démarche qui s’inscrit dans une politique plus large de gestion du risque a posteriori dans les établissements de santé. Il s’agit d’une modalité de travail en équipe d’analyse rétrospective, qui permet l’introduction d’actions pertinences pour l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. La démarche s’inscrit dans une culture positive d’amélioration basée sur l’analyse d’erreurs. Le principe est simple : apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé (erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l’avenir. La démarche est nécessairement collective, il s’agit d’une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles qui nécessite un certain apprentissage : aujourd’hui différentes techniques et outils sont disponibles.

--- L’Omedit Auvergne, par sa commission technique « gestion des risques et lutte contre la iatrogénie médicamenteuse » souhaite s’investir et accompagner les établissements de santé dans la mise en œuvre des démarches de retour d’expérience. Des formations ont ainsi été proposées aux référents Omedit des établissements de santé. Ces formations ont été dispensées par la société AFM42 (intervenants issus de l’aéronautique), elles ont porté d’une part sur l’organisation des comités de retours d’expérience (CREX), d’autre part sur l’analyse des causes de survenue d’évènements indésirables selon la méthodologie ORION. Ce document synthétique qui vous est proposé s’inscrit dans la continuité de ces formations et présente succinctement les principes et modalités de mise en place des CREX et le suivi de la méthodologie ORION. Il s’appuie donc sur les documents fournis par la société AFM42 et a pour vocation de vous aider, vous tous acteurs de la prise en charge médicale du patient, à mettre en œuvre des démarches de retours d’expérience. Il appartient à chaque établissement de s’approprier les méthodes présentées et de les adapter à sa propre organisation. Remarque importante : Ce document n’a pas vocation d’être opposable ni de promouvoir ces deux outils d’analyse au détriment d’autres outils existants (revues de morbi-mortalité ou RMM, méthode ALARM etc).

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11èèrree

ppaarrttiiee :: LLEESS MMOODDAALLIITTEESS DDEE FFOONNCCTTIIOONNNNEEMMEENNTT DD’’UUNN CCRREEXX

Repose sur une charte de non punition (cf Annexe 1) 1ère étape : le travail en amont

Une réflexion sur la documentation est souvent nécessaire o Inventaire de l’existant (référentiels, procédures, règles de l’art) o Objectifs et méthode de mise à jour

Sensibilisation à la déclaration des évènements o Communication (tous supports et réunions de service) o Formation facteurs humains o Définir le support de signalement

2ème étape : désigner le référent

Le « référent » est une personne qui doit : o Ecouter : être attentif aux problématiques de l’ensemble du service

concerné par le CREX o Connaître : être proche du terrain et bénéficier de la confiance de

l’ensemble du service

Le rôle du « référent » est de : o Collecter : regrouper l’ensemble des évènements remontés o Préparer les CREX : organiser et classer les évènements o S’assurer de l’état d’avancement des actions correctives o Présenter au CREX ; les évènements, l’état d’avancement des actions

correctives et de la réalisation des actions de communication décidées lors des précédents CREX

3ème étape : constituer un pool d’analystes

Identifier les futurs « analystes » o Tout acteur peut faire partie du pool d’analystes : secrétaire, médecin,

IDE, IBODE, IADE, manipulateur, pharmacien… o Un pool d’analystes doit permettre de répartir les analyses pour en

assurer la pratique (minimum souhaitable 1 à 2 analyses par an et par analystes)

o Des « binômes » peuvent être désignés (un seul des 2 est nommé analyste)

Former le pool d’analystes à la méthode ORION

De nouveaux analystes pourront rejoindre le pool par la suite (formation complémentaire pour assurer une certaine rotation)

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4ème étape : le CREX

Qui doit participer ? o Le « référent » o Une personne par corps de métier du service concerné o Le responsable qualité / GDR du service lorsqu’il existe ou celui de

l’établissement o Si possible un invité (différent à chaque session)

Avec quelle organisation ?

o Un règlement intérieur qui définit au minima : - périodicité des réunions et leur durée, - mode et critères de sélection des cas, - participants aux réunions

o Un « chef » soutient la tenue du CREX o Un « coordinateur » assure la logistique (dates prévues à 6 mois, salle

de réunion ; relance de l’analyse ORION… il peut également être le référent

o Un « animateur du temps » est responsable du respect de l’ordre du jour du CREX et délai qui lui est réservé, il en rédige le compte-rendu

Avec quel calendrier ? o Une fois par mois

Avec quel timing ?

o 1heure (1h15 max) : une durée plus longue démotive le CREX et rend le CREX non pérenne (le rôle de l’animateur du temps est primordial pour respecter cet impératif !)

o Une personne absente se fait temporairement mais obligatoirement représenter. Il est souhaitable de désigner à l’avance le suppléant de chaque membre du CREX

Un ordre du jour systématique : 1. Ecoute des évènements du mois (organisés et classés par le

référent) 2. Choix (collégial) d’un évènement 3. Choix (collégial) de l’analyste de l’évènement choisi (parmi le panel

des personnes formées à ORION®) 4. Ecoute de l’analyse ORION® de l’évènement choisi lors du

précédent CREX 5. Choix d’une (ou deux maximum) action(s) corrective(s) pour cet

évènement (responsable, échéance) 6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements non

soldés 7. Choix des actions de communication 8. Dates des prochains CREX (au moins 3 mois)

25’

25’

5’

5’

5

Le CREX est une instance de décision. Il décide de :

- L’évènement à analyser d’ici le prochain CREX - L’identité de l’analyste responsable de cette analyse - L’action corrective à mettre en œuvre (jusqu’à deux actions correctives si l’une

des deux est simple et rapide à mettre en œuvre). Pour ce choix, il s’assure pour chaque action envisagée :

o Du rapport gain/coût et bénéfice/risque ; o De sa pérennité ; o De son acceptabilité en interne (dans le périmètre) ; o De son acceptabilité en « externe » o De sa portée o De la durée de mise en œuvre

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22èèmmee

ppaarrttiiee :: MMEETTHHOODDOOLLOOGGIIEE OORRIIOONN

La méthode ORION est une méthode d’analyse d’évènement qui permet de proposer des actions correctives concrètes à l’équipe CREX.

Quand utiliser la méthode ORION? La méthode s’applique à tout type d’évènement. Elle peut être utilisée pour analyser des évènements retenus tant en CREX qu’en RMM (revue de morbi-mortalité). Les 6 étapes d’une analyse

1 Collecte des données par le biais des fiches de déclaration

2 Classement chronologique des faits dans le tableau d'analyse

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Identification des écarts : Noter conforme ou non conforme à chaque étape

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Identification des facteurs contributifs (causes directes) et des facteurs influents (causes indirectes) dans le tableau d'analyse en balayant les 4 domaines d'investigation (Organisation, Technique, Humain, Environnement)

5 Proposition d’actions correctives

6 Rédaction du rapport d'analyse

1/ Collecter les données Quelles données, qui les collecte, quand ?

- Objectif : rassembler toutes les informations sur l’évènement, son contexte et sa gestion, sur les plans : technique, organisationnel, humain, environnement.

- Collecter toutes les données susceptibles de permettre de reconstruire le scenario de l’évènement et son contexte

- Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé - C’est l’analyste (désigné par le CREX) qui doit recueillir les données - Il est important que l’analyste ne soit pas à la fois juge et partie donc

indépendant de l’évènement - Ni trop tôt (les acteurs pouvant être, dans certains cas, encore perturbés par

l’évènement) - Ni trop tard (risque de perte d’informations)

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Comment collecter les données ? - Un but : rassembler les faits dans leur totalité, auprès de tous les acteurs

impliqués, en recueillant les visions partielles de chacun - Une attitude : l’analyste doit rester neutre dans ses formulations - Une préparation de la collecte à partir de :

o Documents liés à l’évènement : référentiels, dossiers, plannings… o Une liste de personnes à rencontrer (y compris celles impliquées dans

les phases de préparation et de planification des activités concernées) - Trois manières de collecter les données : entretiens individuels, débriefings

collectifs, déclarations écrites Quelle méthode pour recueillir les données ?

- Une collecte de données en deux temps : o 1er temps : des questions exploratoires ouvertes pour laisser la

personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu o 2ème temps : des questions plus précises pour compléter les manques

du récit spontané - Un recueil de suggestions d’actions correctives :

Demander à l’interviewé ou au groupe s’il a des suggestions à faire pour éviter que l’évènement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation

- Une validation systématique des données recueillies par les personnes écoutées

2/ Reconstituer la chronologie de l’évènement Objectif : reconstituer le « film » de l’évènement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) Tri pour déterminer les faits, classer

- Faire le tri (reformuler si besoin est) pour sélectionner les faits et uniquement les faits

- Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné et doit pouvoir être défini par une phrase simple sous la forme active, de type « un sujet, un verbe et un complément »

- Ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et l’heure (faisant apparaître l’avant, le pendant et l’après)

Valider l’étape

- A la fin de cette étape, il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis

- Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s’assurer de la validité et de la cohérence du scénario

Cette validation constitue la garantie d’une base solide pour continuer l’analyse

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3/ Identifier les écarts Objectif : repérer parmi les faits les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées Quels écarts ?

- La collecte des données va permettre à l’analyste de déceler des écarts par rapport :

o Au référentiel défini au sein de l’établissement o A une procédure ou à une consigne écrite permettant de répondre à un

évènement identifié o A une « règle de l’art » généralisée et acceptée par une majorité

d’intervenants Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées

- Plus généralement, à côté de la chronologie des faits, l’analyste fera ressortir les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées

4/ Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Objectif : trouver « les causes » en explicitant les relations de cause à effet entre les faits, c’est-à-dire en déterminant les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer :

- Les écarts aux attendus - Les écarts défaillants - Les actions inappropriées

Rechercher les facteurs contributifs

- Afin de comprendre l’enchaînement des faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers

- La reconstitution du mécanisme de l’évènement nécessite de partir des faits aboutissant à l’évènement et de se poser les questions suivantes :

o Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? o Etait-ce suffisant ?

- Les « facteurs contributifs » (ou causes directes) sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées. Ils sont directement reliés à l’évènement.

- Cette reconstitution se fait par itération Rechercher les facteurs influents

- Les relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’évènement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent

- Ils sont appelés « facteurs influents » (ou « causes indirectes ») o Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de

retrouver de façon générique dans d’autres évènements o Ils aident à comprendre voire compléter certains facteurs contributifs

Exemples : travaux, réorganisation, vieux ou nouveau logiciel…

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- 4 grandes familles de facteurs à explorer : o Technique o Environnement o Organisation/processus o Humain

Prépondérance du facteur humain Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche des facteurs contributifs et influents :

Conscience de la situation Stress Erreur Physiologie Prise de décision Communication opérationnelle Synergie d’équipe Système complexe Interface homme-machine Vigilance collective

5/ Proposer des actions à mettre en œuvre Objectif : trouver des actions permettant d’éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés afin de les proposer au CREX (ou RMM) avec pour chaque action sa description et l’entité chargée de sa mise en œuvre. Déterminer les actions envisageables

- Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurs contributifs et les facteurs influents et non les symptômes repérés en cours d’analyse

- Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents (prendre en compte les suggestions recueillies lors des interviewe ou/et brainstorming éventuels en groupe)

- L’action qui avait permis de « sortir de l’évènement » et de revenir à une situation normale stabilisée peut être une des actions envisageable

Définir les actions à proposer

- S’assurer de la pertinence des actions correctives proposées - Pour chaque action, analyser son contexte d’application pour s’assurer

qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques - Proposer ensuite la spécialité / le métier / l’instance responsable de la

prise en charge de l’action corrective (pas de non de personne) Le CREX (ou la RMM) désignera la personne pour chacune des actions retenues

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6/ Rédiger le rapport d’analyse Objectif : retracer le résultat des principales étapes de la méthode dans un rapport clair et lisible pour une personne externe au processus d’analyse pour servir de base à la décision du CREX (RMM). Forme Le tableur excel ou équivalent utilisé pour élaborer l’analyse peut constituer le rapport d’analyse. Toute autre forme simple et rapide à saisir est également acceptable. Contenu du rapport d’analyse

- Identification de l’évènement : Métier du rédacteur de la fiche, date de rédaction, date de l’évènement, libellé succinct et conséquences de l’évènement

- Chronologie des faits en y repérant les écarts - Description des facteurs contributifs - Repérage des facteurs influents - Actions correctives proposées - Métier ou instance proposée pour la mise en œuvre de l’action

Respect de l’anonymat : le seul nom de personne contenu dans le rapport d’analyse est celui de l’analyste. Les autres intervenants cités, ne le sont que par leurs fonctions, métier ou état (IDE 1, IDE 2, MED 1, MED 2, patient X, patient Y etc.)

Conclusion Les conditions de réussite d’une analyse :

- La désignation par le CREX de l’analyste : il est le garant de la démarche et compétent sur le sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’évènement

- La confiance entre l’analyste et les acteurs sollicités conditionne la qualité des données

- La conduite de l’analyse dans les délais proches de la détection de l’évènement

- L’insertion de l’analyse dans une démarche REX organisée et acceptée Les conditions de la bonne utilisation d’une analyse :

- La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par la RMM-CREX

- La communication

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Les documents supports ci-après sont proposés par la société AFM42 : Annexe 1 : Charte de non punition Incitation à la déclaration, instauration d’une culture positive de l’erreur Annexe 2 : Diagramme de criticité gravité/fréquence Aide au choix de l’évènement à retenir pour l’analyse Annexe 3 : Do-List Actions à mener par l’analyste Annexe 4 : Extrait de la grille d’analyse (fichier complet en version excel) Canevas pour la conduite de l’analyse Annexe 5 : Compte-rendu CREX Trame proposée pour le compte-rendu de CREX

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AANNNNEEXXEESS

ANNEXE 1 : CHARTE DE NON PUNITION Exemple proposé par AFM42 : "La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé. Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions. Le souci de.... est d'améliorer la visibilité sur ceux ci afin d'entretenir la conscience des risques liées à notre activité médicale et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention conduite par l'établissement. Pour favoriser ce retour d’expérience, je m'engage à ce que.... n'entame pas de procédures disciplinaires à l'encontre d'un agent qui aura spontanément et sans délai relevé une erreur dans l'application des règles de sécurité dans laquelle il est impliqué et dont l'établissement n'aurait pas eu connaissance autrement. Toutefois ce principe ne peut s'appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J'insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l'établissement s'implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité."

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ANNEXE 2 : DIAGRAMME DE CRITICITE GRAVITE/FREQUENCE

2

3 6

84

Gravité – Fréquence

Gra

vité

1/an

Peu grave

1

2 3 4 6 75 9 10 11 12 138

Pas grave 2

4

3

6

9

12

4

8

12

16

1/mois 1/semaine 1/jour

Grave

Très grave

Fréquence

14 151

14

ANNEXE 3 : DO-LISTE ORION

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ANNEXE 4 : EXTRAIT DE LA GRILLE D’ANALYSE (fichier EXCEL version complète)

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ANNEXE 5: COMPTE-RENDU CREX

Compte Rendu Comité de Retour d’Expérience (CREX) #1

Réunion du xxx

(LOGO de l’établissement)

Service xxx

Date : xx/xx/xxxx

Référence : ....………....

Version : 1

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Etablissement xxx Comité de Retour d’Expérience (CREX) #1 sur 22

Réunion du xxx Date : xx/xx/xxxx

SOMMAIRE

SOMMAIRE ................................................................................................ 17

Introduction .............................................................................................. 18 Etaient présents ................................................................................... 18 Objet de la réunion ............................................................................... 18 Prochains CREX .................................................................................... 18

Préambule : rappels sur le déroulement des CREX ..................................... 18 Organisation du CREX ........................................................................... 18

Première partie : choix d’un événement à étudier ..................................... 19 Evénements relevés pendant le mois de xxxx ........................................... 19 Choix de l’événement à étudier .............................................................. 19 Personne en charge de l’analyse de l’événement à étudier ......................... 19

Deuxième partie : restitution de l’analyse de l’événement sélectionné le

mois précédent ......................................................................................... 20 Rappel de l’événement étudié ................................................................ 20 Rapport de l’analyse ORION© menée ...................................................... 20 Conclusions retenues ............................................................................ 20

Troisième partie : suivi des actions ........................................................... 21

Quatrième partie : choix des actions de communication ............................ 22 Retour vers les déclarants ...................................................................... 22 Action(s) corrective(s) retenue(s) ........................................................... 22 Information règlementaire ..................................................................... 22 Information au sein de l'institution .......................................................... 22

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Introduction

Etaient présents Prénom – nom – fonction

Objet de la réunion Comité de Retour d’Expérience du Service xxx n° X

Prochains CREX Préciser les dates des prochains CREX

- Merci d’être présent ou de déléguer sa présence à

une personne appropriée -

Préambule : rappels sur le déroulement des CREX

Organisation du

CREX

Rappel du découpage des réunions CREX à venir :

1. Écoute et sélection d’un évènement puis désignation

d’un pilote ayant suivi la formation ORION© : 15

minutes

2. Restitution de l’analyse de l’évènement sélectionné

le mois précédent et choix des actions correctives :

30 minutes

3. Suivi de la mise en œuvre des actions correctives

sélectionnées les mois précédents : 15 minutes

4. Choix des actions de communication : 15 minutes

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Première partie : choix d’un événement à étudier

Evénements

relevés pendant le

mois de xxxx

Donner un descriptif succinct des événements collectés pendant le

mois passé

Choix de

l’événement à

étudier

Préciser ici l’événement à analyser pendant le mois à venir

(méthode ORION). En donner a minima la référence

Personne en

charge de l’analyse

de l’événement à

étudier

Préciser ici le nom et la fonction de la personne en charge de

l’analyse de l’événement choisi.

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Deuxième partie : restitution de l’analyse de

l’événement sélectionné le mois précédent

Rappel de

l’événement étudié

Référence et résumé succinct de l’événement étudié pendant le

mois écoulé

Rapport de

l’analyse ORION©

menée

Attacher ici le rapport de l’analyse (> Insertion > Objet > et

choisir le document à insérer, en cochant la case « afficher sous

forme d’icône »)

Conclusions

retenues

Préciser ici les conclusions du rapport que le CREX a retenu comme

action à suivre. Ces actions seront reprises dans la troisième

partie : le suivi des actions.

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Troisième partie : suivi des actions

Id Date du CREX

Responsable Libellé Date init.

Date actu

Date de réal.

Etat

1 xx/xx/xxxx Prénom Nom

Non commencé / En cours / Clos

2

22

Etablissement xxx

Comité de Retour d’Expérience (CREX) #1 sur 22


Quatrième partie : choix des actions de

communication

Retour vers les

déclarants

Chaque déclarant doit être informé que son événement a bien fait

l’objet d’une écoute en CREX

Action(s)

corrective(s)

retenue(s)

Communiquer vers l’équipe de l’action retenue en CREX et en lien

avec l’événement retenu

Information

règlementaire

Existe-t-il parmi les événements déclarés, un événement à

signaler à l’Autorité ?

Information au

sein de l’institution

Information vers le gestionnaire des risques, information vers la

direction médicale et/ou administrative