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08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
CAS CLINIQUE 1
� Femme, 52 ans, Camerounaise� En France depuis 15 ans� Séjour au Cameroun du 8 au 21 avril� Vaccin anti-amarile, + NIVAQUINE°� Séjour sans problème� 2/05: fièvre à 40°C, céphalées� Prescription en ville d ’un frottis-goutte
épaisse: ne peut être réalisé avant 5j !
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� �FautFaut--il hospitaliser la patienteil hospitaliser la patiente ?OUI
le FGE doit pouvoir être fait en urgence� Hospitalisation:
– 40°C, bien supporté– TA=14/8, Pls=110– Conscience normale– Examen normal
Que faîtesQue faîtes--vous ?vous ?
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
�� Recherche de signes directs ou indirects Recherche de signes directs ou indirects de paludismede paludisme
- Palu = 1° cause de fièvre - Prophylaxie
= Nivaquine- Délai de survenue
> 7j- Plaquettes, CRP, Cholestérol- Frottis - goutte épaisse
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
�� Biologie Biologie :– NFS: Hb = 11g, GB=4600,Lc=1350
Plaq=64 000– Iono., creat., TGO, TGP : N, bili:N– CRP= 98– Chol. = 1,13
�� Frottis Frottis -- goutte épaissegoutte épaissePlasmodium falciparumParasitémie = 1°/°°
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
�� Recherche dRecherche d ’une pathologie associée: ’une pathologie associée:
- Bilan infectieux :Hémocultures, ECBU, Copro: RASSérologies d ’hépatite, typhoïde …
- Examens complémentaires
RP, echo. Abdo.: RAS
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
�� Recherche de signes de gravité :Recherche de signes de gravité :
- Cliniques :T° >40°C,Ictère,Troubles de la conscience,collapsus, OAP, hémorragies diffuses, oligurie
- Biologiques :IR,acidose(pH<7,25),Hb<5g,hypoglycémie
> 0,40G/l, Parasitémie > 5%
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
�� Quel traitement ?Quel traitement ?- Nivaquine ?
NON- SAVARINE° ?
NON- LARIAM° ?
OUI- HALFAN° ?
OUI- Quinine ?
OUI
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�� Surveillance Surveillance ?– Clinique (T°, signes de gravité)– Biologie– Parasitémie
�� J3 et J7J3 et J7
�� EvolutionEvolution:– J3: apyrexie, parasitémie négative,
Plaq=172 000, CRP=25, chol=1,49
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
CAS CLINIQUE 2
� Homme, 57 ans� Séjour en Martinique, 7 au 20 juin� Vaccin antitétanique seul� RAS pendant le séjour� Fièvre apparue 1 sem. après le retour
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�� CliniqueClinique
– 39-40°C, courbatures,asthénie– 1 GGl latéro-cervical– Reste de l ’examen normal
�� BiologieBiologie
– NFS: plaq.=110 000, CRP=56mg– trans. N
�� Examens complémentairesExamens complémentaires
– RP, Sinus, écho. Abdo et prost.: RAS– Hémocultures et ECBU stériles
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� Sd pseudo-grippal�Thrombopénie
Dc = Dengue
Sérologie + ( IgM)Evolution spontanément favorable en
10j��������
14
La dengue
VIRUS de la Famille des Flaviviridae, genre Flavivirus
4 sérotypes
Transmis à l’homme par les moustiques du genre Aedes
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Epidémiologie�2,5 à 3 milliards de personnes vivent dans les zones d’endémie
�50 à 100 millions d’infections / an,
� > 500 000 dengues hémorragiques,
� 12 000 à 30 000 décès (enfants ++)
�Dengue du voyageur rare
–Europe : 250 cas entre 1999 et 2001, 7 DH, 0 décès
–France : 103 cas en 2000, 1 DH, 0 décès
–Etude australienne: 8% des fièvres au retour
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Dengue classique�Incubation = 3 à 4 j ( < 10j )�Fièvre élevée�Asthénie, myalgies, lombalgies, céphalées�Signes évocateurs +++
–Douleurs oculaires et rétro-orbitaires–Dysgueusie–V grippal–Éruption maculo-papuleuse au 3° j
�Signes hémorragiques cutanés : pétéchies, ecchymoses�+ formes inapparentes
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Evolution�Le plus souvent : asthénie prolongée puis guérison
�Manifestations neurologiques (confusion, somnolence, paralysie faciale) très rares
�2 complications mortelles ( à craindre si fièvre persistante, douleurs abdominales, léthargie)
–Hémorragies ( épistaxis, gingivorragies, hématuries …)–Fuite plasmatique --> choc
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Diagnostic�Leucopénie, thrombopénie
�PCR ( mais virémie courte )
�Sérologie
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Traitement�Pas de traitement curatif
�Un vaccin à l’étude
�Prévention +++ = protection contre les piqures de moustiques
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CAS CLINIQUE 3
� Mr B. A., 17 ans� Séjour au Maroc, Juillet et Août� 6/09: Frissons, 40°C, diarrhée, douleurs
abdominales, vomissements, céphalées� Hospitalisation le 09/09 :
apathie, anorexiediarrhée verdâtre, douleurs des FI
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� Biologie :
– GB= 10 000, PNN= 6500, PNE < 400– CRP= 139– Iono, creat. : N– TGO= 69, TGP = 47
� Bilan infectieux :– ECBU: stérile, Copro. Neg– Hémocultures : S. typhi +– Sérologies VHA, C�VHB, VHC,
V�CMV, EBV: neg
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� Examens complémentaires :
– RP= N– Echo. Abdo. et ASP = N
� Prise en charge:
– Fluoroquinolones– Déclaration– Pas d ’éviction scolaire (copro. Neg.)
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� MAIS cytolyse et séjour à l ’étranger
� hépatite E ?
IgM VHE +
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CAS CLINIQUE 4
� Femme, 45 ans� Séjour en Martinique pendant 15j� Fièvre en fin de 1° semaine
– Sueurs, céphalées– Amoxicilline sans effet– Persistance 2 sem. Après le retour
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� ATCD= hystérectomie, canal carpien
� Vaccinations = DTP, VHB
� Conditions de séjour:– Chez l ’habitant– Nombreuses visites– Nombreuses piqures de moustiques
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� Clinique:– T° = 38°2– Asthénie, amaigrissement 3 Kgs– Examen normal :
� Biologie:– Hb=12,7g, 8200 GB/mm3,Lc=5900,
plaquettes= 213000– VS=20, CRP=11 mg/l– TGO= 64, TGP=83, PA et GGT N
� Paraclinique:– RP, Sinus, écho abdo-pelvienne N
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� Paludisme: NON� Amibiase: NON � Hépatite virale acquise avant le voyage
– Sérologies négatives� F. typhoïde, à la phase d ’invasion:
– Amoxicilline sans effet– Hémocultures, coprocultures =0– Sérologie négative
� Bilharziose: pas d ’hyperéosinophilie� Arboviroses: sérologie négative� Histoplasmose pulmonaire: NON
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� Fièvre prolongée� Hyperlymphocytose� Cytolyse hépatique
primo-infection à CMV
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CAS CLINIQUE 5
� Maël, 8 ans� Aucun antécédent, vaccinations à jour� Séjour au Sénégal du 20/07 au 18/08,
dans la famille de son père� Consultation le 23/08 pour diarrhée
fébrile ayant débuté le 02/08� = 4 à 5 selles/j, glaires, 38°, appétit
conservé, amaigrissement de 2 kgs� Examen clinique normal
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Quels vaccins avant le voyage ?
� Vaccinations « classiques » à jour+
� Fièvre jaune� Hépatite A� typhoïde
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Prophylaxie anti-palustre
� Sénégal = groupe 3 depuis janvier 2005
� LARIAM° ou MALARONE° selon le poids
� Pas d’oubli et respect de la durée
� +++ répulsifs
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� Vaccinations à jour� Vaccins contre la fièvre jaune, l’hépatite
A et la méningite à méningocoque� LARIAM 1/4 cp / sem� Pas de répulsifs� Règles d’hygiène incomplètes
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
Quel diagnostic faut il évoquer systématiquement ?
� Le paludisme
� Même si prophylaxie correcte et bien suivie
� Car :– séjour au Sénégal (= zone 3 )– Pas de protection contre les moustiques– Délai > 7j– Fièvre et diarrhée
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� A reçu sur place un traitement curatif
� Frottis-goutte épaisse NÉGATIF
� Autres examens:– NFS, CRP, bilan hépatique: normaux– Hémocultures – Examens parasitologiques des selles– coprocultures
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� Parasitologie des selles= Entamoeba histolytica
pas de leucocytes, ni hématies
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
� E. histolytica est-il pathogène ?
OUI
≠ E. dispar, E. coli, et autres …
--> FLAGYL°
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� La fièvre est-elle compatible avec le diagnostic d’amibiase colique ?
� OUI si:� rectocolite amibienne= infection invasive --> sang + selles
�Atteinte extra intestinale ( foie +)
--> écho.
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� 2 jours plus tard …
Coproculture + Campylobacter jejuni
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
Colites à Campylobacter
� C. = commensal intestinal de nombreux animaux ( volailles ++)
--> contamination par viande peu cuite ++� Incubation = 3j� Fièvre --> douleurs abdominales,
vomissements --> diarrhée +/- sang� Durée = 4 à 5j� Complications = appendicite, cholécystite,
hépatite, pancréatite, Guillain-Barré, …� Traitement = érythromycine, 5j
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
CAS CLINIQUE 6� Mlle D. s, née en 1986
� Séjour au Sénégal du 10 au 31/07, avec dix autres personnes dont 4 malades
� Vaccination contre la FJ et l’hépatite A� SAVARINE°� Règles d’hygiène alimentaire peu respectées
� Diarrhée le 27/07, pas de sang� 3/08: 40°, céphalées, douleurs abdominales
diffuses, diarrhée + sang, pas de nausée
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� Examen clinique normal
� NFS, bilan hépatique: Nx� CRP = 68� K+ = 3,2
� RP, écho. Hépatique: Nles
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
QUELS EXAMENS DEMANDER ?
� Toujours penser au …PALUDISME +++
--> frottis-goutte épaisse: négatif
� Autres:�Hémocultures�Coprocultures et parasitologie des selles
X 3
08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN
Faut-il traiter par antibiotiques avant l’obtention des résultats ?
� Principales causes de diarrhées fébriles = infections à Salmonella, Shigella, Campylobacter +/- amibiase
� Sang dans les selles = atteinte invasive� Bénéfice du traitement si précoce� Ciprofloxacine active sur la plupart des colites
bactériennes� Métronidazole actif sur les colites amibiennes� --> CIFLOX° 500 mg X 2
+ FLAGYL° 500 mg X 3
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� Évolution =Apyrexie en 48hTransit normal en 72h
� Sortie du service et poursuite des ATB à domicile
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� Coproculture (5/08) + le 9/08 = Shigella sonnnei
ampi-S, cotrimoxazole-S, cipro-S
� Hémocultures stériles
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Gastro-entérites à Shigella
� 4 espèces:S. flexneri (�), sonnei (�), boydii et dysenteriae.
� Réservoir humain� Transmission féco-orale� Dose infectante faible� Capacité d’invasion de l’épithélium
colique
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� Incubation: qq h à qq jours� Diarrhée fébrile� Résolution sans tt en 3-4 j� Formes sévères possibles, parfois
mortelles
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Traitement(Conseil Supérieur d’Hygiène Publique 2003)
� Pourquoi ?
� � portage� � contagion� � durée des symptômes� � risque de complications
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� Quand ?
�Cas isolé: après le Dc bactériologique
�Cas groupés: d’emblée si un cas confirmé bactériologiquement
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� Comment ?
� � réistances à ampicilline et co-trimoxazole ( > 30 %)
�Enfants:–formes peu sévères: azithromycine
20 mg/kg/j, 3 j–Formes sévères ou vomissements:
ceftriaxone 50 mg/kg/j 3j
�Adultes:– 1° intention: CIFLOX° ou OFLOCET°– vomissements ou échec: ceftriaxone
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� Retour en collectivités:certificat médical attestant de deux
coproculures négatives à au moins 24 heures d’intervalle, au moins 48 heures après l’arrêt du traitement
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Fièvre au retour des tropiques
� Affecte 2 à 3% des voyageurs européens
� = 25 % des motifs de consultation après un séjour à l’étranger
� Paludisme = 24 à 40%� Autres causes fréquentes = dengue,
hépatites virales, salmonelloses, shigelloses, amibiase hépatique
� 1/4: aucune cause retrouvée
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Démarche
� Provenance: escales, pays, régions
� Prophylaxie: vaccinations, paludisme� Mode de vie sur place
� Temps écoulé � Signes associés
� Biologie initiale: NFS, transaminases, frottis-goutte épaisse
� Puis: hémocultures, coprocultures, ECBU
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Incubation
� < 15 jours: toutes maladies tropicales
� 15 jours à 3 mois
toutes sauf :�Arbovirus�Fièvres hémorragiques�Salmonelloses et autres colites
bactériennes�Amibiase�Rickettsioses, leptospiroses, borrélioses,
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� > 3 mois
�Paludisme non falciparum�Amibiase hépatique�Hépatite B�Leishmaniose�Tuberculose�VIH
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Diarrhée
� Paludisme� Typhoïde� Salmonelloses� Shigelloses� campylobacter
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neutropénie
� Fièvre typhoïde� tuberculose� brucellose� virose� leishmaniose viscérale
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anémie
� Paludisme� fièvre typhoïde� leishmaniose
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thrombopénie
� Paludisme� dengue� virose� leishmaniose
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Ictère
� Paludisme� Hépatites� Leptospiroses� Fièvre jaune
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Signes méningo-encéphalitiques
� Paludisme� Typhoïde� Arbovirose� Dengue� Trypanosomiase� Méningites
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hépatomégalie
� Amibiase hépatique� Cancer du foie
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splénomégalie
� Paludisme� Typhoïde� Borrélioses� Leishmaniose viscérale