UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA II

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DOCUMENTO DE APOYO A LA UNIDAD TEMÁTICA OFTALMOLOGÍA

EXAMEN OFTALMOLÓGICO(NOCIONES BÁSICAS)

Dr. Byron Morán Dra. Marisa de Benítez

OBJETIVO

Reconocer algunas estructuras tanto extraoculares como intraoculares de un ojo normal, en un examen clínico básico.

CONTENIDOS1. Anatomía ocular.2. Medición de la agudeza visual3. Evaluación del reflejo pupilar4. Evaluación de la motilidad ocular5. Uso del oftalmoscopio directo en la evaluación del fondo de ojo6. Evaluación del campo visual por confrontación

INFORMACIÒN BÀSICA

ANATOMÍAPárpados : son las estructuras que protegen al globo ocular y lubrican su superficie.Dentro de cada parpado (en el plato tarsal) se contienen las glándulas de meibomio.Ambos parpados, en sus uniones, se forman los cantos medial y lateral. El espacio que se forma entre ambos parpados, se le denomina fisura palpebral.Esclera: es la capa externa mas gruesa del ojo, de color blanco- gris.Limbo : Es la unión entre la córnea y la esclera.Iris: Es la parte de color del ojo, gracias a una capa de epitelio, que se ubica en su cara posterior.Pupila: se le denomina a la apertura circular en el centro del iris, la cual se ajusta a la cantidad de luz que entra al ojo. El tamaño es determinado por la innervación parasimpático y simpática, según el tamaño si es menor de 2mm se le llama pupila miótico y si es mayor de 5mm se le denomina midriática.Conjuntiva: Es una cubierta delgada de tejido vascular, la cual cubre el lado interno de los parpados (llamada conjuntiva palpebral) y la esclera (llamada conjuntiva bulbar).Córnea: Es el frente transparente en frente del ojo, sirve como la mayor parte refractiva.Músculos Extraoculares: son 6 músculos extraoculares que mueven al ojo, el recto medio (medialmente), el recto lateral (lateralmente), recto superior y el oblicuo inferior (hacia arriba), recto inferior y oblicuo superior (hacia abajo). Son inervados por 3 nervios craneales: el IV par craneal que

inerva el oblicuo superior; el VI par craneal que inerva el recto lateral y el III par craneal que inerva el resto de los músculos extraoculares.Cámara anterior: Es el espacio que se encuentra entre la cornea anteriormente, y el iris posteriormente. Esta cámara contiene un fluido claro que se llama humor acuoso.Cristalino: es transparente, biconvexo, el cual esta suspendido por los ligamentos zonulares por detrás de la pupila y del iris, es parte importante del elemento refractivo del ojo.

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_____________________________________________________Cuerpo ciliar: Es la estructura que produce al humor acuoso. La contracción de este músculo cambia la tensión de los ligamentos zonulares con lo que se permite la acomodación, (mantiene una imagen clara desde un punto lejano hasta uno cercano).Cámara posterior: Es un pequeño espacio el cual esta lleno de humor acuoso por detrás del iris y enfrente del vitreo.Cavidad vítrea : es un gran espacio (4.5cc de volumen) detrás del cristalino la cual se extiende hasta la retina, esta lleno de un material transparente como gelatina llamado humor vitreo.Retina: Se le denomina al tejido neural por detrás del humor vitreo. Esencialmente transparente excepto por los vasos sanguíneos en su superficie interna, la retina envía las señales visuales hacia el cerebro vía el nervio óptico.Mácula: es el área de retina que se ubica en el polo posterior del ojo, es responsable de la visión fina llamada central, posee una depresión central llamada fovea.Coroides: es una capa pigmentada, vascular, que se localiza entre la esclera y la retina. Es la encargada de proveer el aporte vascular para la capa mas externa de la retina.Nervio óptico: es la porción visible del nervio óptico dentro del ojo. Esta compuesta de axones cuyos cuerpos celulares se localizan en la capa ganglionar de la retina.

ÓPTICA: La córnea y el cristalino hacen la superficie refractiva del ojo. La córnea provee dos tercios del poder

refractivo del ojo y el cristalino un tercio, con lo cual se forma la imagen sobre la retina.La reducción de la agudeza visual puede resultar por que la longitud axial del ojo es muy corta

(hipermetropia) o que sea muy larga (miopía).La agudeza visual también pude ser reducida por cambios refractivos en la córnea o el cristalino

(astigmatismo).Estos errores refractivos pueden ser corregidos por el uso de anteojos, lentes de contacto o por

cirugía refractiva.La pérdida de acomodación la cual se incrementa con la edad (iniciando después de los 40 años), la

cual es la perdida de la habilidad de mantener una imagen clara desde lejos a cerca se llama presbicia.

AGUDEZA VISUAL

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_____________________________________________________Es la medición de la visión, que una persona puede realizar al ver un objeto pequeño, al ser

identificado a la distancia.Se utilizan estas abreviaturas:

AV: agudeza visualOD: ojo derecho (oculus dexter)OS: ojo izquierdo (oculus siniester)OU: ambos ojos (oculus uterque)

CUANDO EXAMINAR:Todo paciente debe tener una evaluación ocular como parte de su examen general, los cuales debe

incluir: medición de la agudeza visual, reacción pupilar, evaluación de movimientos oculares, oftalmoscopia directa.

La agudeza visual de lejos debe medirse en niños tan pronto como sea posible, por la importancia en la detección de ambliopía (ojo haragán), utilizando las E en el cartel de Snellen.

TEST ADICIONALESTonometria (Evaluación de la presión intraocular)Evaluación de la profundidad de la cámara anterior.Evaluación de campos visuales por confrontación.Visión de colores (Test de Ishiara).Tinción de la superficie ocular con fluoresceína.Eversion del parpado superior.

EVALUACIÓNDE LA AGUDEZA VISUALLa agudeza visual de lejos se cuantifica en base a una relación o fracción comparativa entre la

respuesta del paciente y un parámetro estandarizado de dicha agudeza visual.En esta fracción el primer número representa la distancia entre el paciente y el cartel de agudeza visual (Snellen), y el segundo número representa la distancia al cual las letras (optotipos) pueden ser leídos por una persona con una agudeza visual normal.

Por ejemplo una agudeza visual de 20/80 indica que un paciente puede reconocer un objeto a 20 pies (6 metros) un símbolo (optotipo o letra) el cual puede ser reconocido por una persona que tiene agudeza visual normal a 80 pies 24 (metros).

Para evaluar la agudeza visual con el cartel de Snellen, se deben seguir los siguientes pasos :1. Se coloca al paciente en el lugar designado a 6 metros (actualmente hay tablas de Snellen que

pueden ser colocadas a menos distancia), el lugar donde se ubica el cartel debe estar bien iluminado.Sí el paciente usa ya anteojos debe evaluarse la agudeza visual con ellos.

2. Se evalúa primero la agudeza visual del ojo derecho, ocluyendo el ojo izquierdo, usando un oclusor opaco o con la palma de la mano, luego se alterna la mano.

3. Preguntar al paciente si es capaz de leer las letras más pequeñas que el alcance a distinguir.4. Anotar la agudeza visual (primero la distancia al cual se realiza el examen y el segundo

representa la designación numérica de la línea leída en el cartel).5. El procedimiento se repite para el otro ojo.6. Sí la agudeza visual es menor de 20/40 tomar de nuevo la agudeza visual.7. Tomar la agudeza visual con agujero estenopeico (instrumento de diagnóstico en oftalmología

que consta de una pantalla opaca, con un agujero pequeño en el centro, que suprime las aberraciones esféricas y mejora la agudeza visual en las ametropías (miopía e hipermetropía) de ser necesario, en cada ojo.  

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_____________________________________________________En la toma de la Agudeza Visual de un paciente si la misma mejora viendo a traves de dicho agujero estamos frente a un error refractivo; por el contrario estamos frente otras enfermedades sistemicas(por ejemplo daños en la retina).

Sí el paciente no puede leer las letras (optotipos) más grandes del cartel de Snellen:1. Se reduce la distancia entre el paciente y el cartel. Se anota en el numerador la distancia al cual

esta colocado el paciente.2. Sí el paciente no puede leer los optotipos a 3 pies (menos de 1 metro) se levanta la mano con

dos o mas dedos extendidos, preguntando al paciente si puede contar los dedos. (por ejemplo Cuenta dedos a 60cm.)

3. Sí el paciente no puede contar los dedos, se debe determinar si el paciente mira el movimiento de la mano.

4. Sí el paciente aun no puede ver el movimiento de la mano, se usa una lámpara de mano y preguntarle al paciente si mira la proyección de luz y si logra determina la dirección de la misma. Anotando PL o si no mira la luz NPL.

Para la toma de agudeza visual de cerca se evalúa cuando el paciente consulta por disminución de la visión cercana. Sí el paciente ya usa lentes debe de evaluarse con las gafas para cerca.

Se le da a sostener una tarjeta para visión cercana (Rosenbaum) a 35 cms., mientras el paciente se ocluye uno de sus ojos. Diciéndole al paciente que lea la letras (optotipos) mas pequeños que pueda leer. Anotando la respuesta por puntos, por puntuación de Jaeger o su distancia equivalente (por ejemplo 20/40).

Sí el paciente no colabora para evaluar la agudeza visual, debe evaluarse la reacción pupilar con una lámpara de mano, si se obtiene una respuesta rápida pupilar se sugiere la presencia de visión.

EVALUACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓNSe realiza con o sin aparatos. La primera con el campímetro, es muy precisa y revela detalles

finos; la segunda al alcance de todos los prácticos, comprende la “perimetría por confrontación”, la cual describiremos a continuación.

El médico y el paciente se colocan frente a frente y al mismo nivel a una distancia de 50 cm. Se sugiere al paciente que cubra con la palma de la mano izquierda el ojo izquierdo y el médico hace lo mismo con su ojo derecho o simplemente lo cierra, de modo que los ojos no cubiertos estén enfrentados y mirándose uno a otro en todo momento. Extienda su brazo completamente y diríjalo hacia el centro haciendo un movimiento ondulante con los dedos o con algún objeto (lapicero); pídale al paciente que sin dejar de mirarle al ojo le indique en qué momento lo observa y compare la respuesta del paciente con el momento en que usted los vio . Examine los cuadrantes nasal, temporal, superior e inferior. Recuerde que el cuadrante nasal del campo visual está limitado por la nariz. Puede admitir la integridad de los campos del paciente si se corresponden con los suyos. El procedimiento se repite en el ojo izquierdo. Como norma general, se asume que los campos describen un ángulo de 60 grados en el sentido nasal, 90 grados en sentido temporal, 50 grados hacia arriba y 70 grados hacia abajo.

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EVALUACIÒN DEL REFLEJO PUPILARLa inspección debe incluir la evaluación del reflejo pupilar directo y el consensual, cuando el

paciente mira un objeto a distancia.

Para la evaluación del reflejo pupilar directo a la luz, primero se dirige una lámpara de mano al ojo derecho y se observa si la pupila se constriñe, se repite para el ojo izquierdo.

Para evaluar el reflejo consensual a la luz, se dirige la luz al ojo derecho y se observa la constricción pupilar en el ojo izquierdo (respuesta normal) se repite para el ojo izquierdo.

En algunas ocasiones la alteración de esta respuesta puede significar enfermedad neurológica.

EVALUACIÒN DE LA MOTILIDAD OCULARSe le solicita al paciente que siga un objeto en las 6 direcciones de la mirada:1. derecha y arriba2. derecha3. derecha y abajo4. izquierda y arriba5. izquierda6. izquierda y abajo

OFTALMOSCOPÍA

Cuando se examina el ojo derecho del paciente, se sostiene el oftalmoscopio en la mano derecha usando el ojo derecho para examinar el ojo del paciente.Se usa la mano izquierda y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente.

Sí el paciente usa anteojos deben de ser retirados excepto los lentes de contacto que pueden ser dejados en su lugar o cuando el paciente padece de astigmatismo.

Técnica para la oftalmoscopia directa:

- Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitación apagada o tenue.

Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejárselos o quitárselos y el sujeto examinado no deberá llevar anteojos a menos que padezca de astigmatismo.

- El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente.

- El médico tomará el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el índice sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer éstas fácilmente haciendo girar el disco sin cambiar la posición de la mano tal como lo muestra la foto.

- Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y situamos la rueda de enfoque de la

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_____________________________________________________cabeza del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el paciente. - Viendo a través de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el reflejo rojo.

- El explorador se sitúa a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente.

- La mano libre del examinador se debe colocar la en la frente del paciente y elevar suavemente el párpado superior con la yema del pulgar.

- Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a través de la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda el ojo a 45° desde el lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, muévalo 15° hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio esté muy cerca del ojo, casi en contacto con las pestañas.

- En caso de perder de vista el reflejo, volveríamos otra vez a situarnos a 20 cm y a acércanos gradualmente al ojo del paciente.

- Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al que tendremos acceso por lo que nos acercaremos todo lo posible quedándonos a 2 ó 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o disco óptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen nítida y ya sólo nos quedaría ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa. - Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posición de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco óptico será el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploración primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una bifurcación nos dirigiremos hacia su origen.

- Otra forma que facilita la visualización del disco óptico, es solicitándole al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco óptico queda por dentro del eje visual que parte de la mácula.

- Partiendo del disco óptico examinaremos a continuación una a una las cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar.

- Por último, para explorar el área macular se enfoca el disco óptico y se desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la mácula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observación.

Nota: Con objeto de que la exploración del fondo sea sistemática, sígase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco óptico, vasos sanguíneos, mácula, periferia. Seguir siempre este orden de la exploración permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificación de las estructuras del fondo de ojo.

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_____________________________________________________REFLEJO ROJO:

Se le llama a la luz reflejada del fondo del ojo, cuando se mira a través del oftalmoscopio a 30cm.. El reflejo rojo normal se mira uniforme sin interrupción por sombras.

DISCO ÓPTICOEl disco óptico normal es ligeramente oval en el meridiano vertical, de color rosado. Posee una

depresión general en la superficie del nervio óptico llamada copa fisiológica. Existen variaciones normales de la apariencia del nervio óptico, la copa fisiológica varia de individuo a individuo.

CIRCULACION RETINIANAEstá compuesta de arterias y venas, visibles durante la oftalmoscopia. La arteria central de la retina

tiene sus divisiones las cuales suplen los 4 cuadrantes de la retina. La relación normal es de 3.2 ; las arterias usualmente son mas claras que las venas y tienen un reflejo luminosos mas fuerte que el de la venas; también las venas pueden mostrar colapso durante la sístole. Es importante mencionar que las arterias están sobre las venas, por lo que los cruces A/v son importantes.

FONDO RETINIANOEl fondo de retina normal es de un color rojo naranja, uniforme gracias al epitelio pigmentario de la

retina. Algunos vasos junto con el pigmento de la coroides pueden contribuir a que el fondo sea atigrado.

MÁCULALa mácula normal se localiza temporal al disco óptico, esta posee una mayor pigmentación que el

resto de la retina. Posee una depresión central llamada fóvea.

Fondo de ojo normal

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