Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.

Urologické oddelenie FNsP Skalica

INKOFÓRUM; Hotel Permon, Podbanské; 21. – 22.11. 2014

Definícia ICS:

Potreba v noci vstať a ísť jeden a viac krát (≥ 1) močiť

Každému močeniu predchádza a za ním nasleduje spánok

(Van Kerrebroeck, 2002)

ICS – International Continence Society

∙ 25 % celosvetovej populácie má ≥ 2 mikcie/ noc

∙ ⇧prevalencia u staršej populácie (> 50 % u starších ako 60 r. ⇨ ale len 1/3 vyhľadá lekára)

∙ ~ 17 % mladých ľudí ≤ 40 r. má ≥ 2 mikcie/ noc

∙ ♀ postihuje noktúria rovnako často ako ♂

∙ Noktúria je oveľa prevalentnejšia u afroamerických a

hispánskych ♂ vs. biela rasa

(Wein, 2002; Irwin, 2006; Raskolnikov, 2014)

(Weiss, 2010; Weiss, 2014)

(STENMARK, 2010)

∙ počet pacientov s noktúriou v SR: 500 000 (z nich ~ 50 000 je liečených na BPH/ OAB)

BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder; SR – Slovenská republika

(Bosch, 2013)

(Coyne, 2013)

(Oelke, 2014; Weiss, 2014)

Pohlavie (vekové rozpätie) Výskyt (prevalencia)

Muži (20 – 40 rokov) 2 – 17 %

Ženy (20 – 40 rokov) 4 – 18 %

Muži (starší ako 70 rokov) 29 – 29 %

Ženy (staršie ako 70 rokov) 28 – 62 %

(Weiss, 2014; Van Kerrebroeck, 2014; Raskolnikov, 2014; Oelke, 2014; Goessaert, 2014)

!

↑ tvorba (produkcia) moču v priebehu 24 hodín (↑diuréza)

↑frekvencia (častosť) močenia

↓schopnosť obličiek koncentrovať („zahusťovať“) moč

↓kapacita močového mechúra

↓citlivosť svaloviny močového mechúra počas jeho plnenia

Zmena celodenného rytmu vylučovania antidiuretického hormónu – vazopresínu (↓jeho nočnej produkcie)

↑vylučovania sodíka (Na) v nočných hodinách

Iné zmeny

*dôvody prečo je noktúria častejšia u jedincov vyššieho veku

(Wagg, 2005; Hofmeester, 2014; Weiss, 2014; Goessaert, 2014)

Na - natrium

HUS = ukazovateľ kvality spánku

HUS = čas od zaspania do prvého zobudenia sa močiť (mal by byť najmenej 3 – 4 hodiny)

Dá sa merať: spánkový denník, aktigraf, ...

QoL a pocit zdravia závisia od dĺžky neprerušeného spánku a nie od celkového trvania spánku

⇧NOKTÚRIA

⇩HUS (Hours of Undisturbed Sleep)

⇩QoL (Quality of Life)

Noktúria – hlavná príčina porúch spánku => => ○ ↓pracovná výkonnosť

○ menej energie ○ oslabenie kognitívnych funkcií ○ ↑prevalencia nehôd ○ ↑výskyt ortostatických pádov a fraktúr ○ predčasné umiestnenie v ošetrovateľských zariadeniach ○ oslabené celkové zdravie a ↑úmrtnosť ○ imunologické, endokrinné a metabolické alterácie ○ depresia ○ iné

(Van Kerrebroeck, 2014; Oelke, 2014; Goessaert, 2014; Weiss, 2014)

Až 60 % populácie udáva, že noktúria významne zasahuje do vnímania celkového zdravia a pohody

Výsledky všetkých mortalitných štúdií a štúdií kvality života ukazujú, že ≥ 2 mikcie/ za noc sú „hranicou“ pre signifikantný negatívny vplyv noktúrie na jedinca

Ak liečba redukuje noktúriu na < 2 mikcie/ noc => => signifikantné ⇩rizík pre pacienta

> 2 mikcie/ noc sú spojené s nárastom mortality (Nakagawa, 2008)

(Yu, 2006; Tammi, 2009; Kupelian, 2010; Weiss, 2010)

(Weiss, 2010; Nakagawa, 2010)

Najmä neliečená noktúria (u jedincov s > 2 epizódami močenia/ noc) má značný ekonomický dopad na celú spoločnosť - USA: vynaložené ročné náklady (zahrňujúce

pokles produktivity práce, pridružené ochorenia a

úrazy v dôsledku pádov a pod. ) = 60 miliárd USD - Európa: 30 miliárd Euro/ rok - Ekonomické údaje o dopade noktúrie na slovenskú populáciu zatiaľ chýbajú

(Weiss, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)

USD - americké doláre

Polyúria

Nočná polyúria

Dysfunkcia močového mechúra

Kombinácie vyššie uvedených stavov

∙ 60–88 % pacientov má noktúriu zapríčinenú nočnou polyúriou ∙ Nočná polyúria je často sprievodným ochorením BPH/ OAB ∙ Aj napriek tomu pacienti často dostávajú nesprávnu/ alebo neúplnu liečbu

(Weiss, 1998; Abrams, 2004; Chang, 2006; Weiss, 2010)

(Marschall-Kehrel, 2004; Nakagawa, 2010)

BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder

BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder

(Fonda, 1999; van Kerrebroeck, 2002; Wein, 2002)

*

*v podstate BPO (benign prostate obstruction) aj z iných príčin ako je BPH

!

Polyúria (= nadprodukcia moču cez deň i v noci) > 40 ml moču/ kg hmotnosti/ 24 hod. resp. > 2, 8 l moču/ 24 hod. (u 70 kg jedinca)

Nočná polyúria (= nadprodukcia moču v noci) - u mladších jedincov: > 20% z 24 hod. množstva moču - u starších jedincov: > 33% z celkového 24 hod. moču - príčiny nočnej polyúrie môžu byť viaceré: toxicita a vedľajšie účinky liekov, príjem tekutín/ diuretík neskoro večer (pred spaním), spánková apnoe, reabsorpcia tekutiny v treťom priestore, zmena (zvrat) cirkadiánnej produkcie moču, ....

- častou príčinou primárnej nočnej polyúrie je zníženie nočnej sekrécie ADH – na čo sa často nemyslí !!

(van Kerrebroeck, 2002; Weiss, 2009)

(Hashim, 2006)

ADH – antidiuretický hormón

DO – detrusor overactivity; BOO – bladder outlet obstruction

(Cardozo, 2004) (Waag, 2005)

ZVÝŠENÝ VÝDAJ MOČU

INSOMNIA a CNS ÚČINKY PRIAME ÚČINKY NA LUT

Diuretiká CNS stimulanciá (dextroamfetamín,

metylfenidát, ... )

Ketamín

SSRIs Antihypertenzíva

(alfablokátory, betablokátory, metyldopa, ... )

Kyselina tiaprofénová

(Surgam, ... )

Blokátory Ca kanálov Respiračné lieky

(albuterol, teofylín, ... )

Cyklofosfamid

Tetracyklíny Hormóny (kortikosteroidy, štítnej žľazy, ... )

Lítium „Dekongestanciá“ (fenylefrín, pseudoefedrín, ...)

Psychotropné lieky (MAOIs, SSRIs, atypické antidepresíva, ... )

Dopamínergickí agonisti (karbidopa, ... )

Antiepileptiká

(fenytoin)

CNS – centrálny nervový systém; LUT – lower urinary tract; Ca - kalcium; SSRIs – selective serotonin reuptake inhibitor(s); MAOIs – inhibítory mono amíno oxydázy

(Drake, 2010)

Detailná anamnéza

Mikčný denník (+ dotazníky)

Fyzikálne vyšetrenie

Laboratórne vyšetrenie (krv – glykémia, kreatinín, PSA; ... moč – „dipstick“, mikroskopické, BV a C, cytologické, ... )

Zobrazovacie vyšetrenia (USG, iné)

(postmikčné reziduum, konfigurácia/ veľkosť prostatickej žľazy, hrúbky steny mechúra, ... )

Iné vyšetrenia

(urodynamické, endoskopické /uretrocystoskopia/, kardiologické, neurologické /vyšetrenie porúch spánku/, endokrinologické, ... )

Potreba individualizácie diagnostického algoritmu podľa konkrétneho pacienta

PSA – prostatický špecifický antigén; BV a C – bakteriologické a kultivačné vyšetrenie; USG - ultrasonografia

(Mc Connell, 2006; Breza, 2006; Marenčák, 2007; Wein, 2010; Herschorn, 2010; Weiss, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)

Upozorňujú nielen na výskyt noktúrie, ale aj na stupeň záťaže pacienta/ zmenu v kvalite život a na ďalšie dôležité príznaky a dáta (aj z dif. dg hľadiska):

- návyky v príjme tekutín/ stravovaní; užívanie liekov (napr. diuretík, ...); hematúria, bolesť, recidivujúca IMC, LUTS (uskladňovacie/ vyprázdňovacie); nočná dyspnoe/ kardiálne príznaky; poruchy spánku (napr. chrápanie/ apnoe); neurologické abnormality; menopauzálne príznaky; chirugická liečbu dolných močových ciest; diabetes mellitus/ insipidus; hypertenzia;....

Existujú špecifické dotazníky na hodnotenie QoL pacientov s noktúriou (IPSS, SPI, SF-36, N-QoL, ICIQ-N,

ICIQ-NQoL, ... )

QoL – quality of life; IMC – infekcia močových ciest; LUTS – lower urinary tract symptoms; IPSS – International Prostate Symptom Score; SPI – Symptom Problem Index; SF – short form; ICIQ – International Consultation on Incontinence Questionnaire

Dátum Čas močenia

Objem moču

(ml)

Príjem tekutín

(ml)

Stupeň urgencie

(0-4)

Únik moču

Výmena vložky

10. 9. 2012 počas bdenia

06: 10 140 300 3 X

08: 33 80 200 4 X

10: 51 110 300 3 X

12: 55 170 200 3

15: 42 120 400 3

18: 12 150 200 4 X X

19: 59 100 200 2

21: 40 120 200 4 X

23: 02 170 100 2

11. 9. 2012 počas spánku

01: 30 150 2

03: 52 200 1

05: 11 190 2

SPOLU 1 700 2 100 3 3

Pacient s OAB s UI aj s NP OAB – overactive bladder; UI – urinary incontinence; NP – nočná polyúria

(van Kerrebroeck, 2002)

Parameter Polyúria Nočná polyúria

Dysfunkcia močového mechúra

Objem moču ↑ normálny normálny/ znížený (↓)

Obdobie dňa cez deň aj v noci najmä v noci cez deň aj v noci

Frekvencia močenia

↑ normálna ↑

Frekvencia močenia v noci (noktúria)

↑

↑

↑

Sa zameriava na základné urologické/ gynekologické a neurologické hodnotenie dolných močových ciest, orgánov malej panvy a panvového dna - DRV (prostata u muža, ... ) - vaginálne vyšetrenie (prolaps, stav panvového dna u ženy, estrogénny status, ... ) - prítomnosť/ neprítomnosť „más“ v malej panve - BMI - zhodnotenie kardiovaskulárneho systému (opuchy DK, ...) - neurologické vyšetrenie (tonus análneho zvierača, bulbokavernózny reflex, citlivosť v S dermatómoch, ... ) - iné

DRV – digitálne rektálne vyšetrenie; BMI – body mass index; DK – dolné končatiny; S - sakrálny

PVR

BPH

USG súčasne (okrem PVR) dáva informácie: ∙ o moč. mechúre (kapacite, hrúbke steny, divertikloch, konkrementoch, nádoroch, ... ) ∙ o prostate (stredný lalok, KP, BPH, ...) ∙ iné

PVR – post void residuum; KP - karcinóm prostaty; USG - ultrasonografia; BPH – benígna prostatická hyperplázia

Analýza moču ∙ „dipstick“ ∙ mikroskopické vyšetrenie, BV a C

Mikčný denník ▪ záznam frekvencie/ objemu ▪ ♀ 4 dni; ♂ 3 dni

Dotazník aj QoL ▪ ICIQ-N ▪ iné

Postmikčné reziduum (USG)

(Hashim, 2006; Oelke, 2014)

ICIQ-N – International Consultation on Incontinence Questionnaire-Nocturia ; BV a C – bakteriologické a kultivačné vyšetrenie; USG - ultrasonografia; QoL – quality of life

NOKTÚRIA

? ? JE „OBŤAŽUJÚCA“ ? ?

STANOVIŤ PRÍČINY Poradenstvo

Poruchy spánku

Poruchy uskladnenia

moču

POLYÚRIA Psychologické Behaviorálne

NOČNÁ POLYÚRIA

24 HOD. POLYÚRIA

nie áno

ZÁSAHY DO (ÚPRAVA) ŽIVOTOSPRÁVY

FARMAKOTERAPIA

CHIRURGICKÁ LIEČBA

INÁ

Úprava nadbytočného príjmu tekutín/ nadbytočnej tvorby moču: ↓príjmu tekutín, ovocia a zeleniny 4 hodiny pred spaním (ale ↓celkového príjmu tekutín nie je vhodné); kompresívne pančuchy a polohovanie dolných končatín popoludní; obmedzenie príjmu soli v potrave; správne časovanie užívania močopudných liekov (diuretík) – 6 hodín pred spaním; vyprázdnenie močového mechúra pred spaním; ...

Príjem tekutín by mal byť rozdelený na tretiny: 2/3 tekutín má pacient prijať pred 18. hodinou večer

Úprava príjmu tekutín => vyrovnanie produkcie moču počas dňa i noci => normálne vyprázdňovanie moču z močového mechúra

Obmedzenie tekutín nemá výrazný vplyv na redistribúciu tekutín pri venostáze/ kardiálnom zlyhávaní (potrebná kardiologická liečba/ jej úprava)

Povzbudenie pacienta aj v prípade neuspokojivých iniciálnych výsledkov

(Breza, 2006; Marenčák, 2007; Oelke, 2014; Weiss, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)

Nonantidiuretická farmakoterapia -alfablokátory, inhibítory 5 alfareduktázy, protizápalové lieky, antimuskariniká, inhibítory fosfodiesterázy 5. typu, beta-3 agonisti, botulinum toxín, kombinácie liekov, ...

Diuretická farmakoterapia (správne časovaná) - najmä thiazidy a „slučkové“ diuretiká, ...

Antidiuretická farmakoterapia - desmopresín !!!

Kombinácie liekov (Raskolnikov, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014; Weiss, 2014)

(Weiss, 2014)

RCTs – randomized clinical trials

• syntetický analóg arginín vazopresínu (=ADH) • ↑osmotickú reabsorpciu H₂O v zberných kanálikoch obličky • ↓tvorbu moču a ↑osmolaritu moču => dlhší a lepší spánok • príčinná liečba noktúrie s dobrou efektivitou u jedincov s dokázaným nedostatkom hormónu vazopresínu • Indikácie: dospelí s noktúriou v dôsledku nočnej polyúrie, polyúrie (diabetes insipidus), deti s primárnou nočnou enurézou • Formy aplikácie: per orálna (bežné ale aj v ústach rozpustné tablety bez potreby zapitia tekutinou), intranasálne • Postupné zvyšovanie dávky (0, 1 – 0, 2 – 0, 4 mg v týždňových intervaloch) a využitie nižších dávok u žien • Jednorazová dávka pred spaním • Minimálny príjem tekutín 1 hod. pred a 8 hod. po aplikácii • Efektivita (RCTs): 46 % signifikantné ↓počtu nočných mikcií o viac ako 50 % vs. 7 % pri použití placeba • Vedľajšie účinky: bolesti hlavy, nauzea, závrate, hnačka, bolesť brucha; ↓Na sa môže vyvinúť v priebehu 7 dní od začiatku liečby najmä u starších jedincov => KONTROLA Na !

ADH – antidiuretický hormón; RCTs – randomized clinical trials; Na- natrium

(Weiss, 2014)

(Lose, 2004)

(Weiss, 2012; Cornu, 2012; Weiss, 2014)

!

(Raskolnikov, 2014)

Režimové opatrenia

Farmakologická liečba ∙ antidiuretiká (desmopresín) ⇛pomáhajú retinovať tekutiny do vhodnejšej doby ∙ diuretiká ⇛prevencia akumulácie vody jej aktívnym vyplavovaním

Iné

▶ Problém je diagnostika NP

▪ 71 % ♂ s BPH má noktúriu ▪ 65 % ♂ s BPH a noktúriou má nočnú polyúriu (NP)

(Matthiesen, 1996; Koji, 2003)

∙ 74% ♀ s OAB a 75 % ♂ s OAB má noktúriu ∙ 62 % pacientov s OAB a noktúriou má NP

(Brubaker, 2007; Irwin, 2008)

BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder

(Raskolnikov, 2014; Kwon, 2014; Wada, 2014)

Používanie jednoduchých pomôcok uľahčujúcich zaspanie (upchávky /„zátky“/ do uší a pod. )

Efektívna liečba bolesti/ strachu/ obáv pacientov

Sedatíva pre jedincov s „ľahkým“ spánkom

Hypnotiká pri insomnii

Liečba spánkovej apnoe (redukcia hmotnosti; vytvorenie trvale pozitívneho tlaku v dýchacích cestách /CPAP/; odoslanie k špecialistovi zaoberajúcemu sa poruchami spánku, ... )

Iné

Podmienka: normálna funkcia močového mechúra !

CPAP – continuous positive airway pressure

Liečba anatomických/ funkčný porúch dolných močových ciest ∙ subvezikálnej obštrukcie – BPH, KP a pod. ∙ panvového prolapsu u žien ∙ hyperaktívneho/ neurogénneho močového mechúra ∙ ...

Liečba kardiálnej dekompenzácie Liečba obličkovej nedostatočnosti Liečba endokrinologických príčin noktúrie Liečba ďalších neurologických príčin noktúrie Liečba porúch spánku Iné

BPH – benígna prostatická hyperplázia; KP – karcinóm prostaty

(Mc Connel, 2006; Breza, 2006; Marenčák, 2007; Wein, 2014; Oelke, 2014)

Nie len samotná štatistická významnosť

Musí byť aj klinická signifikancia (t. j. pozitívny efekt liečby na všetky negatívne dôsledky klinicky spojené s noktúriou, ako sú):

∙ QoL a závažnosť noktúrie („obťažovanie“; „bother“)

∙ Signifikantná chorobnosť

∙ Pády, fraktúry, mortalita

∙ Produktivita

∙ Ekonomický dopad

...

QoL – quality of life; EBM – evidence based medicine

Zatiaľ: malá alebo žiadna EBM v tomto ohľade ! ! (Wein, 2014)

vyžaduje: ▶ komplexný a systematický prístup ▶ medziodborovú spoluprácu

(Breza; Kliment; Marenčák; Švihra; Valanský, 2006) (Oelke, 2014)

Noktúria je nezávislá entita

Noktúria je častý problém multifaktoriálneho pôvodu významne znižujúci kvalitu života (najmä v dôsledku prerušovaného spánku)

Noktúria sa vyskytuje u oboch pohlaví, so starnutím populácie rastie aj jej prevalencia

Noktúria nie je len urologický problém – okrem urologických ochorení, môže byť dôsledkom aj neurologických, endokrinologických, kardiologických, gynekologických porúch/ chorôb

Algoritmus diagnostiky a liečby noktúrie závisí od jej etiológie a vyžaduje multidisciplinárny prístup vo väčšine prípadov

Častými príčinami noktúrie bývajú: primárna nočná polyúria so zníženia sekrécie ADH (na ktorú sa však nemyslí, aj keď býva u > 60% pacientov s OAB a BPH) a dysfunkcia dolných močových ciest

Mikčné denníky sú nevyhnutné pri diagnostike a monitorovaní pacientov s noktúriou

Noktúria sa dá úspešne liečiť

Liečba noktúrie by mala byť „zacielená“ najmä na jej hlavnú príčinu

Iniciálna liečba by mala byť konzervatívna

Farmakologické liečebné možnosti noktúrie:

∙ Antimuskariniká pri syndróme OAB

∙ Alfablokátory/ I-5AR/ kombinácie pri BPH (?)

∙ Hypnotiká pri pri insomnii

∙ Diuretiká pri kongestívnom zlyhaní srdca

∙ Anidiuretiká (desmopresín) pri nočnej polyúrii (!)

„Noktúria nemusí byť tak jednoduchý problém ako sa na prvý pohľad môže zdať“ (P. Abrams, 2006)

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ ! (marencak@ehs.sk)