This presentation considers:• the risk of track workers being struck by trains

• how well this risk is managed by rules and other risk controls

• barriers to improvements  and• suggests where we go from here

It is supported by a conference paper that contains everything in this presentation 

RSSB Safety Risk ModelProbability of an individual track worker being killed by a train is 1 in 15850 

Fatality risk from all causes is 1 in 9860. Being struck by a train accounts for 63% of this risk

52 Fatalities ‐ 1990 to 2009  (SSoW failure only)

Successful campaign to emphasise rules compliance in early 90sIs continuing this approach alone sufficient to eliminate fatalities?

Analysis by SSoW ‐ 1994 to 2009

• 32% of fatalities are those providing the SSoW• Lookouts, when used, are 55% of fatalities   • Some SSoW may present intolerable levels of risk

Safe                                   RoleSystem of Work

TotalCOSS/IWA

Lookout ProtectionAssistant

Machine  Controller

Other Workforce

Established Possession 5 1 4

Possession Set Up 2 2

Open Line by Green Zone 3 3

Red Zone – Static 6 2 4

Red Zone – Mobile 7 4 3

None 2 1 1

Total 25 5 5 2 1 12

Immediate CausePre ‐ ConditionLatent Failures

“Many accidents are blamed on the actions or omissions of an individual who was directly involved in operational or maintenance work. This typical but short‐sighted response ignores the fundamental failures that led to the accident. These are usually rooted deeper in the organisation’s design, management and decision making functions”

“Everyone can make errors no matter how well trained and motivated they are. Sometimes we are “set up” by the system to fail. The challenge is to develop error‐tolerant systems and to prevent errors from occurring”

Reducing error and influencing behaviour HSG 48

Underlying CauseRules for provision of  “Morpeth” AWS magnets ‐Morpeth North curve did not qualify

LessonNot always appropriate to prescribe rules

Morpeth 1984Immediate CauseDriver did not slow for 40 mph curve

• Rules are required for real time operations but are not always appropriate for planned work

• The Rule Book is the only Group Standard whose purpose and scope is not stated. Standards should  have a defined purpose and scope 

• Group Standards are required for matters “which involve co‐operation between two or more rail duty holders”, so work under direct control of one Railway Group member should not be a Group Standard

• Network Rail is the employer of all those who undertake  infrastructure work and has the legal responsibility for track safety risk controls 

Management of Health and Safety at Work Regs• Undertake a “suitable and sufficient risk assessment” to develop risk controls. Further risk assessment when circumstances change

• Provide comprehensible and relevant information on risk control measures

Construction(Design and Management) Regs• Provide pre‐construction information needed for  site safety

• Ensure design takes account of safety of those who will operate and maintain completed project

• Rules should be derived from risk assessment as required by MHASAW Regulations. A further risk assessment is required when circumstances change

• Rules are only one type of control measure. The risk assessment must also specify other risk control measures

• Rules and other risk controls cannot be considered in isolation from each other.  A cohesive approach by a single authority is needed 

AC AC – AC Electrified LinesDC DC – Electrified LinesOTP On Track PlantT3 Possession of the line for engineering workT11 Movement of engineering trains and on‐track plant 

under T3 arrangementsHB1 General duties and track safety for track workerHB3 Duties of Lookout and site wardenHB6 General duties of an Individual Working Alone (IWA)HB7 General duties of a Controller of Site Safety (COSS)HB8 IWA, COSS or PC blocking a lineHB9 IWA or COSS setting up safe systems of work within 

possessions

AC AC – AC Electrified Lines

14 sections, COSS only concerned with  issue of OLE permit

OTP On Track Plant OTP movements, on & off tracking, safe operation of OTP

T3 Possession of the line for engineering work

Sets up the possession needed when work require train movements

T11 Movement of engineering trains and on‐track plant under T3

Movements once possession is set up. Does not include sideways movements into the possession

HB7 General duties of a Controller of Site Safety

No mention of possessions.  Mandates COSS form, most of which is not relevant to possessions

HB9 IWA or COSS setting up safe systems of work within possessions

Explains how SSoW derived for open line are applied to possessions. 

1. Maximum speed in possession work‐sitesNot clear that the 5 mph required for a green zone only applies to COSS’s site of work. It does not apply to entire  possession work‐site. With access points miles apart, a 5 mile round trip from access to site of work is not untypical

2. Control of On‐track plant (OTP) movementsRule Book requires ES to authorise each move. However  there may be hundreds of individual OTP moves in a possession work‐site.  Custom and practice is for the ES to delegate movement authority to Machine Controller . Module T11 does consider how OTP enters possessions and there is no requirement to record this

3. Route setting in possessionsAlthough the route has been set incorrectly every time a point is run through, there is no defined process to set routes in possessions, as there is for a signal failure on open line. 

4. Red Zone working in possessions Lookouts are for unexpected trains at high speed. Workforce control of movements should be considered

5. Issue of isolation permits to COSSs rather than ESThis does not take account of ES authorising COSSs to start work and thus increases the number of communications before work can start.    

1. Situational Awareness Workforce must have a situational awareness of all aspects 

of the possession. Diagrams are an effective way of providing this especially as various limits being demarcated in different ways

Limit DemarcationPossession Signals and / or points numbersPossession work‐site MileageCOSS’s Site of Work As agreed with ES, not documentedIsolation limits (AC) OLE  mast numbersAccess points Mileage

No specification for possession diagrams or process to provide employees or contractors with the information needed for such diagrams. 

1.   Situational awareness 

Example diagram with same information as on signaller’s panel

2. Controller of Site Safety (COSS)•COSSs need to be able to set up many different safe systems of work (SSoW). On the open line this is a demanding role•This is not so in an all lines blocked Possession as the SSoW has, in effect, already been established•Many COSSs only work in all lines blocked possessions, but to do so they must have the full range of COSS competencies •A suitable COSS possession competency would thus reduce training requirement and eliminate risk of a COSS losing competence to set up open line SSoWs due to lack of practice •It is not feasible for many who supervise possession work to obtain the full COSS competency and so workgroups often have both a COSS and site supervisor managing their safety 

3.  Facilities for PICOP / ES• Although simple possessions can be managed from a van 

by those who know their area, complex possessions need facilities to reduce risk of reliance on human memory e.g. an office, magnetic board with diagram and forms to track movements and on / off tracking

• “I’d rather control a complex work‐site with facilities such as this than a simple work‐site from the back of a van”

4.  Access points • Personnel and plant often travel miles along the railway 

from access point to site of work• Opportunities to provide access points as part of projects 

are often lost with no standard requiring their provision 

5.  Authority to Work Communications 

• Possession rules are in various modules / handbooks and have been evolved from the need to control train movements with other rules “bolted on” in an ad hoc manner. They need to be better presented and enhanced to address issues not currently addressed 

• This could be resolved by a possession safety handbook which could be provided relatively quickly as there is little, if any, requirement to change existing rules

• Scope of this guide should be interfaces between the operational railway and between different principal contractors 

• The starting point for such a guide must be the requirements of the work rather than train movements

RIMINI A significant improvement in 2001 giving greater emphasis on work planning but:‐

• Does not specify T2 hierarchy (T2A  / T2D less prone to human error than detonator protection)

• Complex paperwork• 9 years after RIMINI introduced, there is no process to provide asset information required for planning 

Lookout Operated Warning Systems (LOWS)

• Since 1994 there were 5 lookout fatalities (20% of total), 3 of which were mobile sites. Lookouts face greater risks than other track workers. Risk may be intolerable

• Lookout must be in a place of safety and have line of sight the workgroup and approaching trains. This is difficult to achieve when walking along the track

Lookout Operated Warning Systems (LOWS)

• LOWS does not require the lookout to be in sight of workgroup, so the lookout need not be close to the track 

• LOWS could eliminate the need for a lookout chain (site, intermediate and distant lookouts)

• Widespread use of LOWS could reduce risk to lookouts and provide cost savings

• Some LOWS trials but minimal use of LOWS• LOWS systems used are cumbersome and cannot be 

used for mobile worksites. There is a need to develop easily used portable systems 

Track Circuit Operating Devices (TCODs)• TCODs enable COSS on site to directly maintain a signal at danger

• Eliminates risk of miscommunication with signaller 

• Not widely used although popular with those who use them 

• Type approval issues• Unclear where they can be used• Fixed TCODs are switches that activate track circuits and is a low cost alteration to signalling system

Trackside facilities• Although significant sums have been spend on access points, a strategy is required for the provision of assets to improve safety and possession efficiency

• This includes access points, remotely operated DEPs, track warning systems and lockouts

• Although these can be expensive to provide, cost can be minimal if specified at start of project design 

• CDM requires project designers to consider safety of those working on the track.  This applies to anyone taking a design decision (e.g. Project Sponsors who specify project requirements)

Despite report recommendations and improvement initiatives over many years there have been few track safety improvements•Report into fatal On Track Plant accident at Hednesford in 2004 “a review of module T3 and T7 of the rule book should be undertaken to establish safe systems of work which accommodate multiple activities and train movements within worksites.”•Rail Accident Investigation Branch bulletin on the Kentish Town 26.10.09 possession incident notes that its recommendations from the similar Acton 24.6.08 incident have yet to be implemented

Why• Rules culture – A great strength  but can lead to a blame culture 

that does not allow for genuine mistakes and masks the need to improve risk controls.

• Organisational culture ‐ Safety improvement requires a willingness to openly identify problems. Under reporting of hundreds of RIDDOR accidents is indicative of a culture that does not encourage this.

• Risk not understood ‐ Suitable performance indicators for track safety incidents are needed.  

• Reluctance to accept risks associated with changed risk controls.  • Track safety rules are Group Standards subject to extensive 

stakeholder communications that are produced by RSSB committee whose focus is train movements. Only 3 of its 18 members work for Network Rail.

• LOWS eliminates need for lookout chains• No duplication of site supervisor and COSS• Avoid points run throughs• Reduced time to start from simplified possession 

communications• Reduced travel time from access point to site of work

As well as reducing risk, suggestions in this presentation offerproductivity and cost savings. for example

Machine Controllerstarting 2 mile walk 

to site of work in a freezing rain squall

ORR consider that NR’s infrastructure work 34% to 40% less efficient than in Europe, in part due to way possessions are undertaken.

• Network Rail, as the responsible employer, should take ownership of track safety at Director level to ensure a cohesive approach to rules and other risk controls, a culture that encourages safety improvement and a strategy for the provision of track safety assets and systems   

• This should be based on risk assessment, legislative requirements, address issues in this presentation and incorporate lessons from previous initiatives