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PLANO DE
SEGURANÇA
DO PACIENTE
Núcleo de
Segurança do Paciente
Versão 1.0
Hospital Universitário
Dr. Miguel Riet
Corrêa Jr.
HU-FURG
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
Núcleo de Segurança do Paciente
Versão 1.0
® 2018, Ebserh. Todos os direitos reservados
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
www.ebserh.gov.br
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Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG
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Rio Grande/RS – CEP: 96200-190
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ROSSIELI SOARES DA SILVA
Ministro de Estado da Educação
KLEBER DE MELO MORAIS
Presidente
SANDRA CRIPPA BRANDÃO
Superintendente do HU-FURG
TOMAS DALCIN
Gerente Administrativo do HU-FURG
FÁBIO AGUIAR LOPES
Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG
MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA
Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG
EXPEDIENTE
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
(Conforme Portaria nº8-SEI, de 08 de janeiro de 2018)
Elaboração
UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data Versão Descrição Gestor Autor/responsável por
alterações
28/08/2018 1.0
Trata do Plano de Segurança do
Paciente implementado no
Hospital Universitário Dr.
Miguel Riet Corrêa Jr (HU-
FURG/Ebserh)
Gerson Salles Machado –
Coordenador do NSP
Núcleo de Segurança do
Paciente
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SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ................................................................................................................. 3
2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................... 4
3. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 5
3.1 Gerais................................................................................................................................. 5
3.2 Específicos......................................................................................................................... 5
4. TERMOS E DEFINIÇÕES .................................................................................................... 5
5. DESCRIÇÃO DAS AÇÕES A SEREM IMPLEMENTADAS E DO PROCESSO DE
GERENCIAMENTO DE RISCOS ........................................................................................ 6
ANEXO 1: PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE ................................. 9
META 1: AVALIAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA ................................................... 9
META 2: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ......................................................................... 10
META 3: MELHORAR A COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE ........ 11
META 4: MELHORAR A SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, NO USO E NA
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ................................................................ 12
META 5: ASSEGURAR CIRURGIA EM LOCAL DE INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO
E PACIENTE CORRETOS ............................................................................................ 13
META 6: HIGIENIZAR AS MÃOS PARA EVITAR INFECÇÕES ....................................... 14
META 7: REDUZIR O RISCO DE QUEDAS ......................................................................... 15
META 8: REDUZIR AS LESÕES POR PRESSÃO (LP) ........................................................ 16
META 9: NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS ........................................................ 17
META 10: GESTÃO DE RISCO ............................................................................................. 18
META 11: CONTROLE DE FLUXO DE PESSOAS NO INTERIOR DO HOSPITAL ......... 19
META 12: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO RELACIONADO
AO USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................................... 20
META 13: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA ......................... 21
META 14: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA AO USO
DE CATETER VESICAL DE DEMORA ...................................................................... 22
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META 15: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO ........................................... 23
META 16: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO PARTO CESÁREO ...................................... 24
META 17: PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E CONTROLE DO USO DE
ANTIMICROBIANOS ................................................................................................... 25
META 18: SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E
HEMOCOMPONENTES ................................................................................................ 26
META 19: PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE SUICÍDIO ................................................ 27
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1. APRESENTAÇÃO
Erros e danos aos pacientes no ambiente hospitalar, durante o atendimento médico, têm
sido estudados e descritos há um bom tempo, entretanto, a perceptibilidade do assunto perante os
profissionais da saúde ainda não atingiu os níveis de atenção necessária.
Desde o ano de 2004, após a sua criação, a Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente vem elaborando diretrizes e programas que objetivam sensibilizar e mobilizar os
profissionais da saúde, além da população, sobre a segurança do paciente.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente, criado em 2013 pelo Ministério da
Saúde, foi um marco importante na atenção à saúde, cujo objetivo é contribuir com a
qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL,
Portaria MS 529/2013, art 2º).
Em 25 de Julho de 2013, também foi publicada a Resolução da Diretoria Colegiada -
RDC ANVISA nº 36 (Anexo I) que instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de
saúde e deu outras providências, como a obrigatoriedade de todo serviço de saúde ter seu Núcleo
de Segurança do Paciente (NSP). A RDC ANVISA No. 36 prevê a elaboração, pelas instituições
de saúde, do Plano de Segurança do Paciente (PSP), que deve estabelecer estratégias e ações de
gestão de risco e segurança do paciente, com base na legislação nacional e nas metas
internacionais de segurança do paciente, para que as instituições possam assegurar ao máximo
uma assistência à saúde segura, livre de danos aos seus pacientes.
Em cumprimento à legislação vigente e com o compromisso ético de contribuir para a
melhoria da segurança do paciente e da qualidade do atendimento prestado ao usuário do
Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Jr. foi criado no ano de 2014 pela portaria
Nº166/2014, o Núcleo de segurança do Paciente (NSP). Em 2016, foi validado o Plano de
Segurança do paciente pelo NSP, este plano estava alinhado com a estratégia de atuação do HU-
FURG/Ebserh para promoção de ações relacionadas à segurança do paciente. O plano é avaliado
anualmente ou sempre que necessário. Em 2018, este plano foi reavaliado e está sendo
reestruturado de forma que contemple todas as exigências da legislação brasileira, bem como
seguir a diretriz para implantação dos núcleos e planos de segurança do paciente nas filiais
Ebserh de 2016.
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2. JUSTIFICATIVA
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) constitui-se em “documento que aponta
situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão
de riscos, visando à prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência,
a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde”.
A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos adversos
resultantes da exposição aos cuidados em saúde e deve ser focado na melhoria contínua dos
processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura
de segurança, na articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas
práticas de funcionamento do serviço de saúde.
A implantação do PSP contribuirá ainda para o provimento de informações às autoridades
sanitárias brasileiras, como por exemplo, o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância
Sanitária - NOTIVISA, que funciona como observatório no âmbito dos serviços para o
gerenciamento de riscos de produtos e hemoderivados à saúde, em atuação conjunta e efetiva
com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) do HU-FURG/Ebserh é constituído de ações de
orientação técnico-científicas e administrativas com foco primordial em prevenir a ocorrência de
incidentes e eventos adversos relacionados à assistência aos pacientes assistidos nesta instituição.
O PSP do HU-FURG/Ebserh prevê ações voltadas ao cumprimento dos protocolos de
segurança do paciente previstos na legislação brasileira e que são pertinentes ao HU-
FURG/Ebserh, de acordo com o perfil assistencial do mesmo.
O PSP abrange a adoção de ferramentas para notificação de incidentes, eventos adversos
e queixas técnicas e o estímulo aos colaboradores para que pratiquem a notificação, com vistas a
promoção de melhorias nos processos e na cultura de segurança institucional. Além dos
protocolos de segurança e das ferramentas de notificação, o PSP HU-FURG/Ebserh prevê ainda
que os incidentes e queixas técnicas notificados sejam investigados adequadamente com foco
nos processos e também que recomendações, alertas e solicitação de providências sejam feitas às
equipes de governança e assistenciais, bem como planos conjuntos com as áreas envolvidas de
acordo com a gravidade de cada caso. Os objetivos dessas ações são para o alcance das
melhorias nos processos e na atuação dos colaboradores, com estímulo a uma cultura não
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punitiva. Também estão previstos feedbacks para notificadores, equipes de governança e
assistenciais.
3. OBJETIVOS
3.1 Gerais
Estabelecer estratégias e ações de gestão de risco no HU-FURG/EBSERH a serem
implementadas nos anos de 2018 e 2019, conforme o perfil assistencial deste serviço.
Estabelecer estratégias e ações que previnam e minimizem os riscos inerentes aos
processos assistenciais.
Estabelecer estratégias e ações que promovam a cultura de segurança local.
3.2 Específicos
Identificar os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho HU-
FURG/Ebserh.
Realizar o processo de gestão dos riscos identificados.
Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos tipos
de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial para danos, incidentes
sem danos, eventos adversos e never events, a fim de oportunizar a revisão de processos e
metodologias sistematizadas que garantam a segurança em diferentes âmbitos.
Implementar ações de controle dos riscos com foco nos processos, com vistas a atenuar e
minimizar suas consequências e melhorar resultados.
4. TERMOS E DEFINIÇÕES
Para o correto entendimento dos termos utilizados no PSP, são apresentadas as seguintes
definições com base na RDC 36/2013:
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente.
Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito,
qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos
mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
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Never event: Termo introduzido em 2001 por Ken Kizer em referência a falhas no
cuidado à saúde particularmente chocantes (tais como cirurgia no lado errado) que nunca
devem acontecer. Há uma lista de eventos adversos que não deixam dúvidas (claramente
identificáveis e mensuráveis), sérios (que resultam em morte ou incapacidade) e
usualmente preveníveis. Como exemplos de never events têm-se amputação de membro
errado, suicídio, retenção de objetos, erros de medicação, lesões por pressão estágios 3 e
4 entre outros. Os never events elencados pelo National Quality Forum (NQF) são
considerados eventos sentinelas pela Joint Commission e esta exige realizar uma análise
de causa raiz (ACR) depois de um evento sentinela. Outras organizações recomendam,
além da ACR, o disclosure (processo em que se reconhece e se informa ao paciente ou à
família a ocorrência de um evento).
Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas
e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a
saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Cultura de Segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos
que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo
a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à
saúde.
5. DESCRIÇÃO DAS AÇÕES A SEREM IMPLEMENTADAS E DO PROCESSO DE
GERENCIAMENTO DE RISCOS
O Núcleo de Segurança do Paciente, em conformidade com a Portaria 529/2013, que
institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente, e a RDC 36/2013, que institui as Ações
para Segurança do Paciente, adota como escopo de atuação para os incidentes associados à
assistência à saúde as Seis Metas da Organização Mundial da Saúde, as quais foram abordadas
nos 6 Protocolos de Segurança do Paciente publicados nas Portarias MS 1377/2013 e 2095/2013.
Considerando o perfil assistencial do HU-FURG/Ebserh, para os anos de 2018/2019, o
NSP estabelece que devem ser implementados todos os protocolos de segurança previstos
Programa Nacional de Segurança do Paciente e também inclui os Protocolos de Prevenção de
Infecção da Corrente Sanguínea, Prevenção de Infecção do Trato Urinário, Prevenção de
infecção do Sítio Cirúrgico, Prevenção de Infecção do Parto Cesáreo, Prevenção de Infecção do
Trato Respiratório relacionado ao uso de Ventilação Mecânica, Medidas de Prevenção de
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Resistência microbiana e controle do uso de antimicrobianos, Controle do Fluxo de Pessoas no
Interior do Hospital e Protocolo de Prevenção de Suicídio.
O NSP considerou como metas atingidas do plano validado em 2016 as ações
relacionadas a Avaliação da Cultura de Segurança, Gestão de Riscos e Notificações de Eventos
Adversos.
Atualmente, estão implantados ou em fase de implantação, no HU-FURG os seguintes
protocolos:
Protocolo de Higienização das Mãos;
Protocolo de Identificação do Paciente;
Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão;
Protocolo de Prevenção de Quedas;
Protocolo de Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica;
Protocolo de Prevenção de Infecção do Trato Urinário Associado ao uso de SVD.
Estão em fase de elaboração e discussão os seguintes protocolos:
Protocolo de Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea;
Protocolo de Cirurgia Segura;
Protocolo de uso Seguro de Medicamentos;
Protocolo de Prevenção de Suicídio.
Serão elaborados os protocolos abaixo:
Protocolo de Prevenção de Infecção do Sitio Cirúrgico;
Protocolo de Prevenção de Infecção do Parto Cesáreo;
Protocolo de Comunicação efetiva entre os profissionais do serviço de saúde;
Prevenção da Resistência Microbiana e Controle do uso de Antimicrobianos;
Protocolo para Controle do Fluxo de Pessoas no Interior do Hospital;
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
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O PSP tem como meta a implantação de todos os protocolos citados acima até o final de
2019.
6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de Referência Para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente – Fundação Oswaldo Cruz – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
DF, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os
Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim informativo: segurança do paciente
e qualidade em serviços de saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília, Jan-Jul de
2011. Volume 1, nº 1.
CAPUCHO HC, CASSIANI SHDeB. Necessidade de Implantar Programa Nacional de
Segurança do Paciente no Brasil. Revista Saúde Pública 2013; 47(4): 791-8.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de
Segurança do Paciente.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº2095, de 24 de setembro de 2013 aprova os protocolos
básicos de segurança do paciente.
BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.: Institui ações
para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
Ministério da Educação (BR). Diretriz para Implantação dos Núcleos e Planos de Segurança do
Paciente nas Filiais EBSERH. Serviço de Qualidade Hospitalar. Diretriz SQH/CGQH/DAS, 2ª
Edição, 2016.
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ANEXO 1: PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 1: AVALIAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
Responsável
Líder de
equipe
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
Cultura de
Segurança
- Avaliar a
cultura de
segurança no
HU;
- Conhecer o
entendimento
dos
profissionais
da saúde sobre
o que é a
cultura de
segurança.
- Utilizar
ferramentas
que
possibilitem a
coleta de dados
Acerca da
cultura de
segurança
existente
Em toda a
instituição
SVSSP
Gerson
Machado
Rubia Salgado
Aplicar um
instrumento
capaz de medir
a percepção da
cultura de
segurança
pelos
trabalhadores
do HU
Foi
identificado
que a maior
barreira
encontrada
pelos
profissionais
foi a falta de
percepção
quanto ao
trabalho da
gerência nas
unidades
assistenciais
Campanhas
educativas
direcionadas
aos
profissionais
da instituição e
aos usuários.
Reavaliar em
2020
Promover a
cultura de
segurança em
todo o HU
Campanhas
educativas
relacionadas a
segurança do
paciente
Em toda a
instituição
SVSSP
NSP
2ª Semana de
segurança do
paciente
Foram
realizadas
sensibilizações
quanto a
cultura de
segurança
atingindo mais
de 400
colaboradores
Repetir
anualmente a
semana de
segurança do
paciente entre
outras ações
Contínuo
OBS.: Foi aplicado pela Enfª Rubia Salgado o Safety Attitudes Questionnaire, para avaliação da cultura de segurança
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 2: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
Responsável
Líder de
equipe
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av. (a ser
realizado) Protocolo de
Identificação
do Paciente
Implantar e
fortalecer a
adesão ao
protocolo de
identificação
do paciente em
todas as
unidades
assistenciais da
instituição.
- Identificar
por meio de
pulseira
padronizada
todos os
pacientes
durante todo o
período da
internação;
- Estimular
todos os
profissionais a
utilizar a
pulseira como
identificador
do paciente;
- Produzir
indicadores
acerca da
identificação
do paciente.
Em toda a
instituição.
SVSSP
Gerson
Machado
Reduzir ao
mínimo
aceitável os
incidentes
relacionados a
identificação
dos pacientes
Prazo
Até o final de
2018
identificar
todos os
pacientes
internados e
atendidos no
SPA e Ala
Verde
Aumento do
número de
pacientes
identificados
corretamente
até obter 100%
dos pacientes
utilizando a
pulseira de
identificação
ou outro tipo
de
identificação
conforme o
protocolo
-Campanhas
informativas
direcionadas
aos
profissionais
da instituição,
pacientes e
familiares
acerca da
importância da
identificação
adequada do
paciente;
-Capacitação
dos
profissionais
da instituição
para o
fortalecimento
das ações do
protocolo.
-Investigação
das
notificações de
incidentes
relacionados a
identificação
do paciente;
-Realização de
senso mensal
para avaliação
da presença da
pulseira de
identificação
no corpo dos
pacientes
internados.
O protocolo foi elaborado e implantado no hospital e mensalmente é realizado o senso para verificar a adesão ao uso da pulseira de identificação.
Estamos em processo de implantação da identificação dos pacientes em atendimento no SPA e Ala Verde
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 3: MELHORAR A COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is)
de
Execução
Setor
Responsável
Líder de
equipe
Meta
Resultados
Nova Ação Definida
Monitoriz. e
Avaliação
(a ser
realizado)
Protocolo de
Segurança
Comunicação
efetiva
entre
Profissionais
da Saúde
Promover
uma melhor e
mais efetiva
comunicação
entre os
profissionais
da saúde.
- Melhorar a
comunicação
entre as
equipes de
saúde
promovendo
maior
segurança no
atendimento
dos pacientes
e no trabalho
realizado, por
meio de ações
educativas e
inserção de
cultura de
segurança.
Elaborar
formulário
único para
passagem de
plantão
Informatizar
as evoluções
dos pacientes
Em toda a
instituição.
Svssp
SRAS
Divisão do
Cuidado
Divisão de
Enfermagem
Gerson
Machado
Clark
Theisen
Carolina de
Souza
Santos.
José
Gustavo
Penha
- Promover
conhecimento
acerca da
importância de
uma efetiva e
correta
comunicação
entre as equipes
da saúde e com
os pacientes.
Prazo. 2019
- Melhorar a
comunicação
entre as equipes
de saúde por
meio de
capacitações e
de mudanças no
sistema
informatizado
Elaborar um
protocolo de
comunicação
efetiva
Prazo:2019
Melhorar a
comunicação
entre as
equipes
principalmente
no que se
refere a
transmissão do
cuidado do
paciente.
- Desenvolvimento de
protocolo de
Comunicação Efetiva
(uso das técnicas read
back e SBAR); -Utilização de
indicadores para
avaliação da
efetividade desta ação;
- Campanhas
informativas
direcionadas aos
profissionais da
instituição, pacientes e
familiares acerca da
importância da correta
comunicação entre
eles;
- Capacitação dos
profissionais da
instituição para o
fortalecimento das
ações do protocolo;
- Desenvolver alertas
em prescrição
eletrônica, evitando
ordens verbais e
manuais.
- Análise de
indicadores
sobre a
comunicação
efetiva entre
profissionais da
saúde.
- Análise de
indicadores
sobre a
comunicação
efetiva entre
profissionais da
saúde com os
pacientes e
acompanhantes
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 4: MELHORAR A SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, NO USO E NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is)
de
Execução
Setor
responsáv
el
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação Definida
Monitoriz. e
Avaliação
(a ser
realizado)
Protocolo de
Segurança dos
Medicamentos
de alerta
elevado
Promover
práticas
seguras na
administração
adequada dos
medicamento
s de alto risco
- Divulgar a lista
de medicações de
alta vigilância a
todos os
profissionais da
saúde;
- Estimular todos
os profissionais a
notificarem
qualquer evento
adverso ligado às
medicações;
- Desenvolver
um protocolo para
o uso de
medicações de
alta vigilância;
- Instituir a dupla
checagem na
dispensação e na
administração de
medicamentos de
alta vigilância
Em toda a
instituição.
Setor de
Farmácia
Hospitalar
Núcleo de
Segurança
do
Paciente
Gisele
Senhorin
Alberto
de
Oliveira
Filho
-Promover
conhecimento
acerca das
medicações de
alta vigilância
do hospital
Prazo2018
- Reduzir ao
mínimo possível
os incidentes
relacionados ao
uso das
medicações de
alta vigilância e
de outras
medicações
Prazo:
Contínuo
Promover a
identificação
das medicações
de alta
vigilância com
etiquetas
coloridas
Melhoria em
alertas de
identificação e
no
armazenamento
das medicações
de alta
vigilância nas
unidades.
Redução do
número de
eventos
adversos
relacionado a
medicamentos
de alta
vigilância
- Produzir indicadores
acerca do
conhecimento, das
medicações de alta
vigilância;
- Campanhas
informativas
direcionadas aos
profissionais da
instituição, pacientes e
familiares acerca da
importância dos
cuidados com
medicações em geral e
com as de risco elevado;
- Capacitação dos
profissionais da
instituição para o
fortalecimento das
ações do protocolo;
- Mudanças no sistema
utilizado, com alertas, e
conferência de
dosagens;
-Validação da prescrição
médica por
Farmacêuticos Clínicos.
- Investigação
das
notificações de
incidentes
relacionados
ao uso de
medicações de
alta vigilância;
- Análise dos
indicadores
sobre
conhecimento
e práticas
seguras no uso
das
medicações.
Em Elaboração com alguns itens já implantados
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 5: ASSEGURAR CIRURGIA EM LOCAL DE INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO E PACIENTE CORRETOS
Estratégia
de
Segurança
Objetivo Ação
Local(is) de
Execução Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação definida
Monit. e Av. (a ser
realizado) Protocolo de
Cirurgia
Segura
Elaborar e
Implantar o
Protocolo de
Cirurgia
Segura em
todos os
procedimentos
cirúrgicos
realizados na
instituição.
- Produção de
um modelo de
lista de
verificação de
Cirurgia Segura
adequado às
necessidades da
instituição;
- Checklist pré-
operatório
- Realização de
campanhas
informativas
direcionadas aos
profissionais do
centro cirúrgico
com vistas à
implantação da
lista de
verificação de
Cirurgia Segura.
Centro
Cirúrgico
SVSSP
Unidade de
Cirurgia/RP
A e CME
Gilliardia
de Moura
Utilização da
lista de
verificação de
Cirurgia Segura
em 100% dos
procedimentos
cirúrgicos
eletivos
realizados na
instituição.
Utilização do
Checklist pré-
operatório em
100% dos
pacientes
encaminhados
ao centro
cirúrgico para
cirurgias
eletivas.
Prazo:
2018
Análise dos
prontuários dos
pacientes
cirúrgicos para
avaliação da
adesão a lista
de verificação
de cirurgia
segura
- Realizar ações
informativas e
educativas direcionadas
aos profissionais do
centro cirúrgico com
vistas a implantação da
lista de verificação de
Cirurgia Segura;
- Selecionar uma
equipe cirúrgica para o
projeto piloto de
implantação;
- Partindo do projeto
piloto estender a
implantação
progressivamente as
demais equipes até
atingir a totalidade dos
procedimentos.
-Análise pelo
NSP das não
conformidades
apontadas nos
formulários
das listas de
verificação de
Cirurgia
Segura
preenchidos;
-Realização
periódica de
levantamentos
para avaliar os
índices de
utilização da
lista e a
qualidade dos
registros.
O protocolo de cirurgia segura já foi elaborada e foi realizado um contato inicial com a equipe do centro cirúrgico para implantação.
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 6: HIGIENIZAR AS MÃOS PARA EVITAR INFECÇÕES
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsáv
el
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
Definida
Monitoriz. e
Avaliação
(a ser
realizado)
Protocolo de
Higienização
das mãos
Orientar os
profissionais
da saúde
quanto a
importância
da correta
higienização
das mãos
para a
segurança
dos pacientes
e dos
próprios
funcionários
- Promover práticas
educativas que gerem
conhecimento e cultura de
segurança quanto à
importância da correta
higienização das mãos, aos
profissionais da saúde e
usuários do hospital;
- Realizar ações de
demonstração da correta
higienização das mãos em dias
especiais, como o dia nacional
e internacional para este fim,
utilizando de artifícios como o
luminol para que os
indivíduos possam analisar a
efetividade da higienização
que fazem em suas mãos, por
meio da técnica que estão
usando;
- Orientar a técnica correta
para uma eficaz higienização
das mãos;
-Distribuição de álcool gel em
frascos de bolso para a equipe
multiprofissional.
Em toda a
instituição.
Unidade de
Vigilância
em Saúde
SCIH
Karina
Pinheiro
Teixeira
Sibele
Ezequiel
-Promover
conhecimento
acerca da
Importância da
correta
higienização das
mãos a todos os
funcionários do
hospital;
Prazo: contínuo
-Estender o
plano educativo
aos pacientes e
acompanhantes;
-Reduzir os
níveis de
Infecção
Hospitalar, por
meio da cultura
de higienização
das mãos
Prazo: contínuo
Aumentar a
adesão dos
profissionais
quanto à
higiene das
mãos
Melhoria da
técnica
utilizada
pelos
profissionais
da saúde
para
higienizar
suas mãos
- Produzir
indicadores acerca
do conhecimento,
sobre a técnica
adequada para a
correta
higienização das
mãos;
- Seguimento das
campanhas
informativas
direcionadas aos
profissionais da
instituição,
pacientes e
familiares;
- Capacitação dos
profissionais da
instituição para o
fortalecimento das
ações do
protocolo, com o
despertar para a
cultura de
segurança.
Análise dos
indicadores
sobre
conheciment
o e práticas
adequadas de
higienização
das mãos,
focando sua
importância
na
diminuição
de taxas de
infecção
hospitalar.
Protocolo Implantado e Produzindo Indicadores
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 7: REDUZIR O RISCO DE QUEDAS
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsáve
l
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av. (a ser
realizado)
Protocolo de
Prevenção de
Quedas
Elaborar e
implantar o
protocolo de
risco de
quedas
Avaliar todos
os pacientes
internados
quanto ao
risco de
quedas
Identificar
adequadamente
os pacientes
com risco de
queda;
Divulgação e
capacitação dos
profissionais
quanto ao
protocolo
Gerar e divulgar
indicadores
Unidade de
Clínica
Médica e
SPA.
posteriorme
nte
Em toda a
instituição
SVSSP
Gilliardia de
Moura
Reduzir ao
mínimo
aceitável o
número de
quedas.
Prazo:
2017/2018
Capacitação dos
profissionais da
instituição para o
fortalecimento das
ações do protocolo,
com o despertar
para a cultura de
segurança, evitando
o risco de quedas
dos pacientes.
- Avaliação
periódica dos
pacientes com
risco de queda;
- Avaliação
periódica do
uso da pulseira
identificativa
do risco de
queda
- Investigação
das
notificações de
quedas
O protocolo está em implantação na UCM e SPA
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 8: REDUZIR AS LESÕES POR PRESSÃO (LP)
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsáv
el
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Protocolo de
Prevenção
de Lesão por
Pressão
Elaborar e
implantar o
protocolo de
prevenção
de lesão por
pressão
- Produção de
indicadores sobre a
ocorrência de lesão por
pressão dentro da
instituição;
- Utilizar um
identificador visual
(“relógio” impresso)
demarcando os horários
para as trocas de
decúbito;
- Utilizar um
identificador visual para
os pacientes com risco
de LP;
- Divulgação e
implantação das ações
definidas no protocolo.
Unidade de
Clínica Médica
e,
posteriormente,
em todas as
unidades de
internação
Setor de
Vigilância
em Saúde
e
Segurança
do
Paciente
Unidade
de Gestão
de Riscos
Assistenci
ais
Ana Paula
Oliveira
Reduzir ao
mínimo
aceitável o
número de
LPs.
Prazo:
2018/19
- Reduzir ao
mínimo o
número de LPs
- Todos os
pacientes
internados
devem ser
avaliados para
risco de LP
através da
escala de
Braden
- Identificação
dos pacientes
com risco de
LPs por meio
de avaliação
diária pela
escala de
Braden.
- Identificar
visualmente os
pacientes com
risco para LP
- Estabelecer
medidas para
prevenção de
LP nos
pacientes com
risco.
- Avaliação
periódica dos
pacientes com
risco de ulcera
de pressão;
- Avaliação
periódica do
uso correto do
identificador
visual.
- Avaliação dos
prontuários para
verificação da
adesão ao uso
da escala de
Braden
- tratamento das
notificações de
LPs no
VIGIHOSP
Em implantação na UCM, SPA e UTI Geral
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 9: NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av. (a ser
realizado) Notificação de
Eventos
Adversos (EA)
- Promover o
estímulo as
notificações de
Eventos
adversos em
todo o hospital
-Mitigar a
ocorrência de
EA.
-Divulgar o
VIGIHOSP
nas unidades
de internação
--Estimular a
Notificação
dos eventos
Adversos
ocorridos no
hospital pela
equipe
assistencial.
-Divulgar os
índices das
notificações
para as
unidades de
internação
Em toda a
instituição.
Setor de
Vigilância em
Saúde e
Segurança do
Paciente e
Unidade de
Gestão de
Riscos
Assistenciais
Gerson
Machado Ana Paula
Oliveira
- Promover o
conhecimento
acerca da
importância da
Detecção e
Notificação de
EA
- Diminuir os
eventos
adversos a
partir do
fortalecimento
da cultura de
segurança. Prazo:
contínuo
- A serem
determinados
posteriormente
conforme
dados obtidos
a partir da
análise das
Notificações
de EA.
- Campanhas
educativas
direcionadas
aos
profissionais
da instituição e
usuários,
orientando
sobre a
importância da
detecção e
Notificação
dos EA.
- Mapear a
ocorrência dos
eventos
adversos para
posterior
intervenção.
-Investigação
das
notificações e
tratamento das
ocorrências
notificadas no
VIGIHOSP. - Realizar
reuniões com o
Núcleo de
Segurança do
Paciente para
elaborar Estratégias de
intervenção.
Em maio de 2017 o sistema foi implantado em todo o Hospital, gerando notificações, investigações e ações de melhorias.
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 10: GESTÃO DE RISCO
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Gestão de
Risco
(GR)
-Fortalecer as
ações
relacionadas a
Gestão de
Riscos
- Mapear os
riscos de cada
unidade e
estabelecer um
plano de ação
para os
principais
riscos
identificados
Sensibilizar a
gestão
hospitalar
sobre a
importância
das ações da
Unidade de
Gestão de
Riscos
Levantar os
dados das
notificações no
Vigihosp por
unidade de
internação para
traçar um
PDCA
Em toda a
instituição.
SVSSP
Gerência de
Risco
Ana Paula
Oliveira
Gilliardia
Ferreira de
Moura
Coleta de
dados
centralizada na
UGRA
Divulgação de
boletins e
informes da
UGRA
Serviço
implantado e
com chefia
nomeada.
Local
estabelecido
com
infraestrutura
adequada para
execução das
atividades
Dados sendo
coletados
Elaboração de
relatórios para
a chefia
Aprimorar as
investigações
dos eventos
notificados
Gerar
indicadores
com metas de
melhoria.
.
Elaborar
relatórios para
tomada de
decisão da
gestão
A partir da nomeação da gerente de risco, e da implantação do Vigihosp em maio de 2017 iniciaram-se as investigações das notificações e o
gerenciamento de risco.
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 11: CONTROLE DE FLUXO DE PESSOAS NO INTERIOR DO HOSPITAL
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is)
de
Execução
Setor
Responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Controle de
fluxo de
pessoas no
interior do
hospital
Estabelecer
estratégias de
controle de
fluxo de
pessoas no
interior do
hospital
- Identificar todos
que adentram o
hospital por meio
de crachás ou
etiquetas.
- Estabelecer uma
cor para cada andar
ou unidade de
internação para que
os visitantes e
acompanhantes
recebam etiquetas
coloridas e circulem
somente nas
unidades
autorizadas
- Instalação de
catracas eletrônicas
para controle de
acesso
Em todo o
hospital
Divisão de
infraestrutura
Wilson
Oliveira
Junior
Identificar 100%
das pessoas que
circulam pelo
hospital.
- Diminuir o
fluxo de
pessoas no
interior do
hospital.
- Aumentar a
segurança para
os pacientes
internados e
trabalhadores
Meta discutida reunião do NSP outubro 2017
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 12: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO RELACIONADO AO USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is)
de
Execução
Setor
responsáv
el
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
Prevenção de
PAV na UTI
Geral
Diminuir a
densidade de
incidência de
PAV na UTI
Geral
Elaborar um POP
de PAV.
Capacitar as
equipes
multiprofissionais
da UTI Geral
Gerar indicadores
para
acompanhamento
da adesão do
Bundle
UTI Geral
SVSSP
UTI Geral
SCIH
Gerson
Machado
Talita Werner
Reduzir em 30% a
incidência de PAV
em 4 meses. Início
em 1º/06/18
Implementar os 04
componentes do
Bundle até junho de
2018 com adesão
mínima de 70%.
Em outubro
de 2018 será
apresentado
relatório com
os dados
coletados no
período pelo
SCIH
Melhorias
serão
propostas
SCIH
SVSSP
Protocolo implantado na uti geral em 1º/06/2018
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 13: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
Prevenção de
infecção da
corrente
sanguínea
Diminuir a
densidade de
incidência
infecção da
corrente
sanguínea
Elaborar um POP
de prevenção de
infeção da
corrente
sanguínea
Capacitar as
equipes
multiprofissionais
do HU
Gerar indicadores
para
acompanhamento
da adesão do POP
Áreas
assistenciais
SVSSP
SCIH
UGRA
Ana Paula
Oliveira
Implantar o
protocolo
reduzindo as
infecções da
corrente sanguínea
Protocolo em fase de validação
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 14: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA AO USO DE CATETER VESICAL DE DEMORA
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
Prevenção de
infecção do
trato urinário
Diminuir a
densidade de
incidência
infecção do
trato urinário
Elaborar um
POP de
prevenção de
infeção do trato
urinário
Estabelecer
estratégias para
capacitar as
equipes
multiprofissiona
is do HU
Gerar
indicadores para
acompanhament
o da adesão do
POP
Áreas
assistenciais
SVSSP
SCIH
UGRA
Karina
Pinheiro
Teixeira
Ana Paula
Oliveira
Disponibilizar o
protocolo para todo
o hospital.
Formular uma
apresentação para
inserção na
plataforma 3EC
para capacitação
dos profissionais
Reduzir as
infecções urinárias
associadas ao uso
de SVD
Protocolo concluído
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 15: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
prevenção de
infecção do
sítio cirúrgico
Diminuir a
densidade de
incidência
infecção em
cirurgias
limpas
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
prevenção de
infecção do sítio
cirúrgico
Capacitar as
equipes
multiprofissionais
do HU
Gerar indicadores
para
acompanhamento
da adesão do POP
Áreas
assistenciais
SVSSP
SCIH
UGRA
Unidade de
Cirurgia/
CME/SRPA
Gisamara
Fontes de
Ávila
Reduzir as
infecções do Sitio
Cirúrgico,
principalmente das
cirurgias limpas.
Todas as equipes
devem estar
capacitadas em
relação ao
protocolo até o
final de 2019
Publicar os
indicadores
levantados
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 16: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO PARTO CESÁREO
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is)
de
Execução
Setor
responsá
vel
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar e
implantar um
Protocolo de
prevenção de
infeção em
parto cesáreo
Diminuir a
densidade de
incidência
infecção em
partos
cesáreos
Elaborar e
implantar um POP
de prevenção de
infeção do parto
cesáreo
Capacitar as
equipes
multiprofissionais
do
C.O e Maternidade
Gerar indicadores
para
acompanhamento
da adesão do POP
Centro
Obstétrico
e
Maternida
de
SVSSP
SCIH
Unidade
Materno
infantil
Jurema Pontes
Reduzir as
infecções do parto
cesáreo
Conscientizar as
equipes em relação
as ações para
prevenção da
infecção.
Publicar
indicadores
relacionados ao
parto cesáreo
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 17: PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Estabelecer
um perfil
microbiológico
do HU
Elaborar um
manual para
uso de
antibióticos
Fazer o
controle de
antimicrobian
os na
prescrição
médica
Prevenir a
resistência
microbiana
Orientar os
profissionais
quanto ao uso
adequado de
antimicrobianos
Reduzir o uso
de
antimicrobianos
no HU
Elaborar e
divulgar perfil
de resistência
microbiano
Fazer
campanhas e
orientações para
as equipes
medicas
referente ao uso
adequado de
antimicrobianos
Controlar
através da
prescrição
eletrônica o uso
dos
antimicrobianos
Unidades
assistenciais
SVSSP
UGRA
SCIH
Karina
Teixeira
Divulgar o perfil
dos
microrganismos das
principais
patologias
encontradas no HU
Reduzir em 30% o
uso de
antimicrobianos em
1 ano a partir da
data de implantação
do manual.
Controlar a
prescrição de
antimicrobianos de
todos os pacientes
em 1 ano após a
implantação do
manual.
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 18: SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsá
vel
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar um POP
para orientações
quanto a
prescrição, uso e
administração de
hemocomponentes
Reduzir os riscos na
administração de
hemocomponentes
Reduzir o uso de
hemocomponentes
Melhorar a
qualidade da
prescrição de
hemocomponentes
Levantar dados
quanto ao número
de
hemocomponentes
administrados no
hospital
Capacitar as
equipes quanto aos
cuidados
relacionados ao uso
de
hemocomponentes
Produzir
indicadores
relacionados ao uso
e eventos adversos
quanto ao uso de
hemocomponentes
Unidades de
internação e
emergência
SVSSP
UGRA
SCIH
Gerson
Machado
Obter indicadores
relacionados ao uso
de
hemocomponentes.
Reduzir os eventos
adversos
relacionados ao uso
de
hemocomponentes
Reduzir o uso
desnecessário de
hemocomponentes
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PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 19: PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE SUICÍDIO
Estratégia de
Segurança
Objetivo
Ação
Local(is) de
Execução
Setor
responsável
Líder
Meta
Resultados
Nova Ação
definida
Monit. e Av.
(a ser
realizado)
Elaborar um
Protocolo de
Prevenção de
Suicídio
Identificar
precocemente os
pacientes em risco
de suicídio
Estabelecer um
fluxo de
atendimento/
encaminhamento
para os pacientes
em risco de
suicídio
Capacitar os
profissionais para
identificação precoce
do risco de suicídio
nos pacientes
atendidos no HU
Divulgar as formas
de encaminhamento
destes pacientes
Em todas as
unidades de
internação e
ambulatórios
SVSSP
Unidade de
Atenção
Psicossocial
Gerson
Machado
Dinarte
Ballester
Minimizar o
risco de suicídio
dos pacientes
atendidos no
HU
Todos os
pacientes
identificados
como de risco
sejam
devidamente
atendidos/
encaminhados
Setor Comercial Sul - SCS, Quadra 09, Lote "C",
Edifício Parque Cidade Corporate, Bloco "C",
1° pavimento, Asa Sul
Brasília - Distrito Federal - 70308-200
Telefone: (61) 3255-8900