Predpisovanje antibiotikov

pri kritič o ol e

Mili a Lukić

Kako predpisujemo antibiotike v EIT?

30% do 60% predpisanih

antibiotikov v EIT je:

- nepotrebno

- neustrezno

- nepravilno predpisanih Kollef et al, Crit Care 2001

I e le to…..

Kollef et al, Chest, 1999

Najpogostejše okuž e pri kritič o ol ih

• zu aj ol iš ič e okuž e

• ol iš ič e okuž e: • pljuč i a zaradi eha skega predihava ja ve tilator associated pneumonia-

VAP)

• okuž e osred jih žil ih katetrov

• okuž e kirurške ra e

• okuž e sečil • čreves e okuž e, povzroče e s C.difficile

Bolnik XY, 4.dan intubiran v EIT, gre za ol ika s hudo poškod o glave, mehansko ventiliran, iz aspirata traheje smo izolirali S.aureus (+++,

antibiogram sledi) in glive kvasovke. Trenutno ne prejema antibiotika. Kaj

naj naredimo?

a) predpiše o piperacilin/tazobaktam ol iš ič a okuž a

b) predpiše o flukloksacilin in flukonazol

c) predpiše o flukloksacilin

d) počaka o antibiogram, ato predpiše o a ti iotik

e) ič od aštetega

: Ali i a ol ik okuž o?

Kli ič a slika:

- o e a si pto ov i z akov okuž e oteže a - drugi, neinfekcijski vzroki SIRS! poškod a,

opekline, pankreatitis, krvavitev….

- opazovati:

- telesno temperaturo

- kvantiteto in kvaliteto aspirata traheje

- poveča o potre o po doda e kisiku

- v od a esta osred jih žil ih katetrov

- kirurške ra e

- novonastala hemodinamska nestabilnost

- aktiv o iskati v et a žarišča!

Porast vrednosti prokalcitonina (PCT) je ustrezen kriterij za predpis proti ikro ega zdravila pri kritič o ol e . a) Da

b) Ne

. Ali i a ol ik okuž o?

Laboratorijski kazalci vnetja:

- CRP, levkocitoza: izka spe ifič ost - prokalcitonin?

• poviša tudi pri ARDS

politravmi, velikih operativnih posegih

večorga ski odpovedi, zavrnitvi

po presaditvi organov, hudih

opeklinah, kardiogenem šoku…

Hoeboer et al, Clin Microbiol Inf 2015

Pri kritič o ol ih je, za razliko od drugih skupi ol ikov, pri iz iri proti ikro ega zdravila potre o upoštevati rezultate vseh prejetih kuž i . a) Da

b) Ne

. Ali i a ol ik okuž o?

Mikro iološki izvidi: - i terpretirati v korela iji s kli ič o sliko! - pozitivni izvidi nesterilnih kuž i aspirat, ris ra e…

- kolonizacija? - kontaminacija? - okuž a?

- izko virule t i patoge i v steril ih kuž i ah koagulaza negativni stafilokoki, Corynebacterium spp) – kontaminacija?

• ponovna izolacija patogena iz nesterilne kuž i e aspirat traheje o kli ič e iz oljša ju stanja : NE

• bakteriurija pri ol iku s stal i uri ski katetro i rez kli ič ih z akov okuž e: NE

• Candida spp. v aspiratu traheje: NE

• kolonizacija z odpornimi mikroorganizmi? - po e o pri ol ikih s sepso/septič i šoko !

Opti ale čas uved e a ti iotič ega zdravljenja?

HEMODINAMSKO

NESTABILEN

HEMODINAMSKO in

RESPIRATORNO

STABILEN

v 1 uri od

prepoznavanja

septič ega šoka/hude sepse

o pozor e kli ič e i laboratorijskem spremljanju

se lahko počaka do izvida ikro ioloških preiskav

. Odvzeti kuž i e pred uved o

a ti iotič ega zdravlje ja

• pri kritič o ol ih uved a a ti iotika rez odvzetih kuž i i spreje ljiva!! • odvze kuž i glede a verjet o esto okuž e, verjet e

povzročitelje i u sko osla eli ol iki!

3. Izbrati ustrezen izkustveni

antibiotik v ustreznem odmerku

• do a prido lje a okuž a/okuž a poveza a z zdravstvo ol iš ič e okuž e, okuž e pri ol ikih v egoval ih

ustanovah/bolnikih s stalno ambulantno oskrbo)

• epidemiologija – podatki o o čutljivosti akterij v lokal e okolju

• dejav iki tvega ja za okuž e z odpor i i povzročitelji • prolo gira o ol iš ič o zdravlje je

• imunska oslabelost

• edav o a ti iotič o zdravlje je

• pričakova i ežele i uči ki a ti iotič ega zdravlje ja • podatki o alergijah, oseč ost, ledvič a odpoved

Izbor antibiotika-sploš i pri ipi

• Hitra in ustrezna izbira izkustvenega antibiotika je bistvena za preživetje! • v začetku iz ere o a ti iotik širšega spektra, ki aj dosega zadost e

koncentracije v tkivih, v katerih menimo, da je izvor sepse

• dejav ik, ki aj olj vpliva a eustrez ost izkustve ega a ti iotič ega zdravlje ja pri kritič o ol ih = a ti iotič o zdravlje je v zad jih 9 d eh

• pri iz iri a ti iotika upoštevati priporočila

Luyt, Crit Care 2014

• spremljanje serumske koncentracije: vankomicin, aminoglikozidi, vorikonazol

• prilagoje i od erki: ledvič a odpoved, ECMO

• podaljša e i fuzije eta laktamskih a ti iotikov pri kritič o ol ih?

Teo et al. Int J Antimicrob Agents 2014:

- meta analiza 29-ih raziskav (18 RCT, 11 observacijskih, 2206 bolnikov) je pokazala oljše preživetje pri ol ikih, ki so preje ali eta laktamske a ti iotike v podaljša i i fuziji

- iz oljša o preživetje predvse a raču o serva ijskih raziskav

- potrebne dodatne RCT

4. Aktivno poizvedovanje o izvidih

ikro ioloških preiskav

• raču al iški siste , ki o ogoča stale dostop do ikro ioloških izvidov

• telefonski klici

• ose a, ki je a oddelku zadolže a za vsakod ev o spre lja je izvidov ikro ioloških preiskav

Pri kritič o ol e , ESBL kolo izira e ol iku s pljuč i o, ki e pirič o preje a imipenem/cilastatin (Conet ) smo iz hemokultur izolirali S.pneumoniae, do ro o čutljiv a pe i ili . Kaj aredi o?

a) imipenem takoj zamenjamo za penicilin

b) z imipenemom zdravimo 7 dni, nato ga zamenjamo za penicilin

c) zaradi večje „var osti“ adaljuje o zdravlje je z imipenemom

5. De-eskalacija

• po prejetju ikro ioloških izvidov

• iz ira us erje e a ti iotič e terapije: • ožje spektral i akteri id i a ti iotik

• ugoden varnostni profil

• doko č ega e ja o var osti i uči kovitosti de-eskalacije ni!

• izkuše ost zdrav ika + dokaz okuž e

• če se izkaže, da ol ik i a okuž e, a ti iotič o terapijo preki e o po 48-72h

. Opazovati uči ek a ti iotič ega

zdravljenja

• prva o e a 7 ur po uved i a ti iotič ega zdravlje ja

• spre lja je kli ič e slike i v et ih kazal ev

• posla ša je kli ič e slike?

• neustrezen antibiotik?

• po ove odvze kuž i

• raz islek o uved i a ti iotika širšega spektra

• eugode kli ič i odziv klju ustrez e a ti iotič e zdravlje ju?

• ali antibiotik dobro prodira v prizadeto tkivo?

• ali so odmerki ustrezni?

• ali je prisot o v et o žarišče, ki ga je potre o odstra iti?

. Nežele i uči ki? Odpor i sevi?

• efrotoksič ost, ototoksič ost – o ičaj o posledi a oč o preseže ih terapevtskih ko e tra ij zdravila

• asta ek odpor osti ed a ti iotič i zdravlje je : • Pseudomonas spp

• Enterobacter, Citrobacter, Morganella morganii, Serratia, Proteus spp – hiter nastanek odpornosti ob zdravljenju s tretjo generacijo cefalosporinov

Pri ol iku s o ugotovili, da gre za pljuč i o zaradi eha skega predihavanja, iz aspirata traheje pa je izolirana Klebsiella pneumoniae.

Koliko časa o o ugod e kli ič e poteku trajalo a ti iotič o zdravljenje?

a) 7 dni

b) 14 dni

c) do egativ ega ikro iološkega izvida aspirata traheje

d) 21 dni

. O ejiti traja je a ti iotič ega

zdravljenja

• traja je a ti iotič ega zdravlje ja je pogosto predolgo

• odvis o je od kli ič ega i ikro iološkega odziva, vrste povzročitelja, prisot osti septič ih zasevkov, z ačil osti ol ika i u ska osla lje ost, prisot ost u et ih

aterialov…. • sploš o sprejetih pravil o traja ju a ti iotič ega zdravlje ja i

Surviving Sepsis Guidelines 2016

De Jong E et al, Lancet Inf Dis 2016

Predvide o traja je zdravlje ja ekaterih pogostih okuž pri kritič o ol ih

okužba trajanje zdravljenja

pljuč i a zaradi eha skega

predihavanja (VAP)

do er kli ič i odgovor, do ro o čutljivi povzročitelji: 7 d i nekrozantna pljuč i a/Pseudomonas/Acinetobacter: 14-21

dni

sepsa i septič i šok

- S.aureus

- MRSA

- Pseudomonas aeruginosa

- evtrope ič i bolnik

- Enterococcus spp

- glive

7 – 10 dni

vsaj 14 dni (nezapletena)

nezapleten potek : 2 tedna, zapleten potek 4-6 tednov

14-21 dni

vsaj čas traja ja nevtropenije

14 dni

14 dni od konca kandidemije

ezaplete e okuž e sečil 5-7 dni Antimicrob Agents Chemother 2013; 57:1150

Clin Inf Dis 2011; 52: e56-e93

Clin Inf Dis 2011; 52: e103-e120

Int Care Med 2017; DOI 10.1007/s00134-017-4683-6

Traja je zdravlje ja okuž pri kritič o ol ih

Kdaj je potre o daljše a ti iotič o zdravlje je?

• okuž e z večkrat o odpor i i povzročitelji vsaj 4 d i

• prisot ost u et ih aterialov več ted ov

• imunsko oslabljeni/ evtrope ič i bolniki

• prisot ost septič ih zasevkov/v et ih žarišč, ki jih i ož o kirurško odstraniti

. Določiti zdrav ika, ki o skr el za predpisova je a ti iotič e terapije

na oddelku

• Oblikovanje delovne skupine (medicinske sestre, tehniki): • z ira je podatkov, vpeljeva je protokolov, periodič a o e a postopkov v

zdravstveni negi

• sesta ki s kli ič i i ikro iologi/far a evti • izdelava epide iološke „izkaz i e“ EIT

• ko trola i dika ij, od erkov i traja ja a ti iotič ega zdravlje ja

• izdelava terapevtskih i profilaktič ih protokolov za ajpogostejše okuž e

INTENZIVIST

INFEKTOLOG KLINIČNI

MIKROBIOLOG

KLINIČNI FARMAKOLOG

10. Smotrna raba antibiotikov

= dolž ost elot ega ti a EIT

• seznaniti tim s kazalci porabe antibiotikov

• spre ljati pojav ost ol iš ič ih okuž

• spre ljati o čutljivost ajpogosteje prisot ih povzročiteljev

• o e iti upošteva je priporočil

Bolnik XY, 4.dan intubiran v EIT, gre za ol ika s hudo poškod o glave, eha sko ve tilira , poveča a potre a po kisiku i i filtrat a RTG pc,

gnojne aspiracije, iz aspirata traheje smo izolirali S.aureus (+++,

antibiogram sledi) in glive kvasovke. Trenutno ne prejema antibiotika. Kaj

naj naredimo?

a) predpiše o piperacilin/tazobaktam ol iš ič a okuž a

b) predpiše o flukloksacilin in flukonazol

c) predpiše o flukloksacilin

d) počaka o antibiogram, ato predpiše o a ti iotik

e) ič od aštetega

Hvala za pozornost!