dmk penyakit dalam
DESCRIPTION
DMK penyakit dalamTRANSCRIPT
DMK Penyakit Dalam
Pembimbing :
Deasy F., dr., SpPD
Oleh:
Felicia Hartono 010810110
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAB / SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2012
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Toemiran
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dupak Pasar Baru 10, Surabaya
Pekerjaan : pegawai swasta (kuli bangunan)
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 12 Juli 2012
Tanggal pemeriksaan : 13 Juli 2012
No. DMK : 12.15.70.45
I. DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama : Benjolan di leher
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dari poli onkologi medik dengan keluhan utama
benjolan di leher. Benjolan di leher muncul bersamaan dengan
benjolan di ketiak kiri, perut bawah, dan selangkangan kanan-kiri sejak
2 bulan yang lalu. Benjolan di perut awalnya kecil sebesar telur puyuh,
lama kelamaan membesar, menjadi semakin keras dan tidak bisa
digerakkan. Benjolan tidak nyeri maupun gatal. Pasien juga tidak
merasa berkeringat di malam hari maupun gatal. Saat awal timbul
benjolan pasien hanya merasa panas ringan dan turun dengan
sendirinya. Panas hanya dirasakan di daerah perut dimana ada
benjolan. Pasien merasa semakin kurus, dengan berat awal 49 kg
menjadi 42 kg dalam 1 bulan terakhir. BAB setiap 3-4 hari sekali.
BAK tidak ada keluhan.
Anamnesa Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi maupun kencing manis disangkal.
Riwayat memiliki benjolan seperti ini juga tidak pernah. Riwayat
pemakaian obat imunosupresan dan kemoterapi sebelumnya juga
disangkal.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada menderita sakit seperti pasien.
Riwayat psikososial:
Pendidikan pasien sampai tamat SD. Sebelum sakit pasien bekerja
sebagai kuli bangunan. Pasien setiap hari minum kopi segelas di pagi
hari dan merokok kurang lebih 1 pak per hari sejak umur 17 tahun.
Anamnesa makanan/ Keadaan gizi
Pasien makan dengan teratur 3 kali sehari dengan porsi sedang,
tapi sejak sakit pasien jarang makan dan hanya sedikit makanan yang
bisa dimakan.
Anamnesa umum (review of system):
Kulit : Kuning-, gatal-
Kepala : Pusing -, nyeri kepala -
Mata :Kuning-, penglihatan kabur+/ganda -, memakai
kacamata -, nyeri mata -.
Telinga : Pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga
- , telinga berdenging -
Mulut : Perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -
Hidung dan sinus : Mimisan-, sering pilek -
Leher : Kaku leher -, benjolan+
Paru : Mengi-, batuk+, dahak-, darah-
Jantung : Nyeri dada setelah aktivitas sehari-hari -
(paroxysmal nocturnal dispnea) -,
(orthopneu) - , berdebar-debar -
Pencernaan : BAB 3 hari sekali
Sal. Kencing : Nyeri kencing -, sering kencing di malam hari -
Ekstrimitas :Nyeri sendi - , nyeri tulang -, bengkak pada tungkai
-, luka pada tungkai -
System syaraf : kejang-, rasa tebal pada kedua telapak kaki -
Endokrin :sering kencing- ,sering minum-, suka makan -
keringat malam-, penurunan berat badan +
II. Pemeriksaan fisik (13 Juli 2012) di ruangan
Status generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 456
Tensi : 120/80 berbaring lengan kanan
Nadi : 88x/menit regular, isi cukup, kuat angkat
RR : 16x/menit, reguler
Temperature : 36.5 oC aksila
BB : 42 kg.
TB : 157cm
IMT : 17.04
Kepala leher
Umum : anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -,
peningkatan JVP -
Mata
Alis : normal
Bola mata : normal
Kelopak : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa : katarak + occuli D dan S
Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
Hidung : Normal, tidak ada kelainan, tidak ada pernapasan
cuping hidung
Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak ada perdarahan, tidak tampak kelainan
Lidah : tidak tampak kelainan
Mukosa : tidak tampak kelainan
Palatum : tidak tampak ikterus
Leher
Kel.limfe :
pembesaran di daerah submandibular kanan kiri, multiple,
berjumlah 5, tidak dapat digerakkan, diameter + 1 cm,
konsistensinya kenyal dan tidak ada nyeri tekan.
pembesaran di daerah colli sinistra, berjumlah 3, multiple,
dengan diameter + 2cm, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri
tekan.
Pembesaran di daerah supraclavicular sinistra, single, berjumlah
1, berdiameter + 5cm, konsistensi kenyal, tidak dapat digerakkan,
tidak nyeri.
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak terdapat distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris, retraksi-
ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : pembesaran KGB + sinistra. multiple,
berjumlah 3, dengan diameter + 3cm, tidak dapat digerakkan,
kenyal, tidak nyeri.
Skeleton : gibbus-
Paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus raba Normal Normal normal Normal
Nyeri - - - -
Perkusi
Depan Belakang
Jenis
pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Nyeri ketok - - - -
Kronig
isthmus
Normal Normal Normal Normal
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara
percakapan
Normal Normal Normal Normal
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
Jantung dan sistem kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus : terlihat pada ICS V MCL sinistra
Pulsasi jantung : terlihat pada apeks
Palpasi
Iktus : garis ICS V MCL sinistra
Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis
Getaran ( thrill) : tidak ada
Perkusi
Batas kanan : parasternal line dextra ICS 3-4
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara2 : tunggal, normal
Suara tambahan : murmur-, gallop-, ekstra sistol -
Abdomen
Inspeksi :distended, umbilicus masuk kedalam
Auskultasi :bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis -
Palpasi :hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri
tekan ulu hati -. Terdapat benjolan di daerah
epigastrium paraaorta, tidak dapat digerakkan,
keras, berjumlah 1, tidak nyeri, diameter + 7cm.
Perkusi :redup pada bagian benjolan, timpani pada ke
empat kuadran abdomen, shifting dullness tidak
dilakukan.
Pelvis dan genitalia
Didapatkan benjolan di daerah inguinal kanan kiri. Pada
region inguinal kanan didapatkan pembesaran KGB sebanyak 3,
multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat digerakkan dan tidak ada
nyeri tekan. Pada region inguinal kiri didapatkan pembesaran
KGB sebanyak 4, multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat
digerakkan dan tidak ada nyeri tekan.
Genitalia tidak dievaluasi.
Ekstremitas
Atas
Akral :Hangat kering merah
Tidak didapat deformitas/kelainan.
Sendi : tidak didapat kelainan
Kuku : tidak didapat kelainan
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : tidak didapatkan
Bawah
Deformitas : Tidak didapatkan
Sendi : Tidak didapat kelainan
Kuku : didapatkan paronichia pada digiti I pedis
dextra dan sinistra
Jari : tidak didapatkan kelainan
Edema : Tidak ada edema
Status Neurologis
Pemeriksaan motorik Kanan Kiri
Kekuatan otot : Tangan 5 5
Kaki 5 5
Refleks fisiologis BPR 2 2
TPR 2 2
KPR 2 2
APR 2 2
Refleks patologis Chaddok - -
Babinski - -
Pemeriksaan sensorik
Rangsang nyeri Betis + +
Telapak kaki + +
Rangsang raba halus Betis + +
Telapak kaki + +
III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (11 Juli 2012):
Hasil Nilai Normal keterangan
Darah Lengkap
LED
Leukosit
Neutrofil
Lymfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
RBC
Hb
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
Kimia Klinik
GDA
SGOT
SGPT
Albumin
Direk Bilirubin
45 mm/jam
50.000 /UL
17.6 %
60.1 %
18.4 %
0.241 %
3.69 %
3.32x10^6/UL
9.9 g/dL
31.3 %
94.2 fL
29.8 pg
31.7 g/dL
16.4 %
125.000/UL
6.49 fL
130 mg/dL
47 U/L
25 U/L
3.7 g/dL
0.21 mg/dL
0-15
3.70-10.1
39.3-73.7
18.0-48.3
4.40-12.7
0.60-7.30
0.00-1.70
4.06-5.58
12.9-15.9
37.7-53.7
81.1-96.0
27.0-31.2
31.8-35.4
11.5-14.5
155.000-366.000
6.90-10.6
< 200
15-37
00-45
3.4-5.0
0.00-0.30
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Normal
Meningkat
Menurun
Menurun
Menurun
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Menurun
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Total Bilirubin
BUN
Kreatinin Serum
Asam urat
Kalium
Natrium
Klorida
Kalsium
Fosfat
Urine Lengkap
pH
Leu
Nit
Protein
Glukosa
Keton
UBG
Bilirubin
Erytrosit
Color
Clarity
mikroskopis
Erytrosit
Leukosit
Epitel
Kristal
Silinder
Lain-lain
0.51mg/dL
19 mg/dL
1.3 mg/dL
9.3 mg/dL
4.2 mmol/L
133 mmol/L
100 mmol/L
9.0 mg/dL
4.3 mg/dL
5
25
Neg
25
Normal
15
1
1
25
Amber
Sl.cl
2-4
4-6
2-4
Negative
Negative
Negative
0.00-1.00
7-18
0.6-1.3
2.6-7.2
3.5-5.1
136-145
98-107
8.5-10.1
2.5-4.9
5-8
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
0-2
0-5
Sedikit
Negative
Negative
Negative
Normal
Meningkat
Batas atas
Meningkat
Normal
Rendah
Normal
Normal
Normal
normal
meningkat
normal
meningkat
normal
meningkat
meningkat
meningkat
meningkat
meningkat
meningkat
normal
normal
normal
normal
Hasil foto thorax (15 Juni 2012):
Cor dan pulmo tidak tampak kelainan.
Tak tampak proses metastase pada paru dan tulang yang tervisualisasi
Hasil USG Abdomen (25 Juni 2012):
Massa solid di cavum abdomen sampai cavum pelvis kesan berasal dari
mesentrium disertai pembesaran kelenjar para aorta multiple di para aorta.
Ascites
Hepatomegali ringan
Hasil Pemeriksaan Kolonoskopi (2 Juli 2012):
Hasil: Skope masuk dari anus sampai caecum. Didapatkan caecum, colon
ascenden, colon transversum, colon descenden, sigmoid tampak mukosa normal,
erosi (-), ulkus (-), massa intralumen (-), divertikel (-), lumen cenderung
menyempit dan tidak dapat mengembang secara maksimal pada insuflasi
mengesankan pendesakan dari ekstralumen. Rektum mukosa tampak edema. Pada
posisi skope retrofeksi tampak gambaran pembuluh darah kebiruan pada anus
(hemorrhoid interna).
Dilakukan biopsy pada semua segmen.
Kesimpulan:
1. Tidak didapatkan massa intralumen
2. Proktitis
3. Hemorrhoid interna
Hasil Pemeriksaan Patologis Anatomi (2 Juli 2012-10 Juli 2012):
Bahan : colon
Makroskopis: diterima potongan-potongan jaringan kecil, ukuran 0.3x0.3x0.1 cm
– 0.1x0.1x0.1 cm, warna putih abu-abu, padat kenyal, diproses dalam 1 kaset.
Mikroskopis: menunjukkan mucosa kolon mengandung tumor terdiri dari
proliferasi sel limfoid anaplastic, inti bulat berukuran besar, hiperkromatik,
sitoplasma tipis.
Kesimpulan:
Colon descendens biopsy: Non Hodgkin Lymphoma, Kesan jenis Large cell
TPL PPL Assessment Planning
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Benjolan di
submandibular, leher
kiri, supraclavicular
kiri, axilla kiri,
paraaorta, inguinal
kanan-kiri.
Penurunan berat
badan. (BB:42 kg,
TB: 157cm. BMI:
17.04)
Panas ringan di
bagian perut saja
Penglihatan kabur
Merokok, minum
kopi
BAB 3 hari sekali
Batuk tidak berdahak
Benjolan di
submandibular,
leher kiri,
supraclavicular
kiri, axilla kiri,
paraaorta, inguinal
kanan-kiri.
Penurunan berat
badan >10%
Panas ringan di
bagian perut saja
LED meningkat
Leukositosis
Neutrofilia
Lymfositosis
Monositosis
Basofilia
Lymphoma
Non hogdkin
Submandibular
D/S, Colli S,
axilla S, para
aorta, inguinal
D/S, colon
Large cell
intermediate
grade
Stadium IV
DL ulang
HDT
Konsul HOM
Kultur darah
CD20
-Diet TKTPTS 2000 Kkal/hari
- pro kemoterapi CHOP + 8
siklus
-Keluhan
- keadaan
umum
-Vital sign
-Efek
samping
kemoterapi
-menjelaskan
mengenai penyakit
yang diderita dan
penanganan yang
akan dilakukan.
sesekali
Tampak anemis pada
sclera
Katarak +
Iktus cordis terlihat di
ICS V MCL sinistra
Abdomen distended
Pada digiti I D & S
extrimitas bawah
terdapat paronychia
Hasil Lab:
SGOT : 47
(meningkat)
BUN: 19 (meningkat)
SK : 1.3 (bts atas)
As.Urat: 9.3
(meningkat)
Na: 133 (rendah)
LED: 45 (meningkat)
USG Abd:Massa
solid di cavum
abdomen sampai
cavum pelvis
kesan berasal dari
mesentrium
disertai
pembesaran
kelenjar para aorta
multiple di para
aorta
Hasil PA dari
biopsy colon
descenden:
Non Hodgkin
Lymphoma, Kesan
jenis Large cell
Leukosit: 50.000
(meningkat)
Neutrofil: 17.6%
(meningkat)
Lymfosit: 60.1%
(meningkat)
Monosit: 9.21%
(meningkat)
Baso: 1.85%
(meningkat)
RBC: 3.32x10^6
(menurun)
Hb: 9.9 (menurun)
HCT: 31.3 (menurun)
RDW: 16.4
(meningkat)
PLT: 125.000
(menurun)
MPV: 6.49 (menurun)
UL:
Leu :25 (meningkat)
Protein: 25
Tampak anemis
pada sclera
Hb menurun, RBC Anemia
Hapusan darah
tepi,
retikulosit,
- - Keluhan
klinis
- Vital
Menjelaskan
mengenai penyakit
yang diderita.
(meningkat)
Keton: 15
(meningkat)
UBG:1 (meningkat)
Bilirubin: 1
(meningkat)
Erytrosit:25
(meningkat)
Mikroskopis:
Ery; 2-4 (meningkat)
Leu:4-6 (meningkat)
Hasil USG
abdomen:
Massa solid di cavum
abdomen sampai
cavum pelvis kesan
berasal dari
mesentrium disertai
pembesaran kelenjar
menurun dan HCT
menurun. MCV,
MCH, MCHC
normal.
normokromik
normositer
SI/TIBC,
ferritin
sign
Asam urat darah
meningkat
Hiperuricemia - Allopurinol 300mg 0-0-1 -keluhan
klinis
-as. Urat
darah
Menjelaskan
tentang penyakit
yang diderita dan
meminta pasien
mengurangi
makanan yang
dapat
mempertinggi
kadar asam urat
darah.
Leukosituria
Proteinuria
leukositosis
Suspek ISK UL ulang
Kultur urine
- Keluhan
klinis
- vital sign
Menjelaskan
penyakit yang
diderita
BAB 3 hari sekali
Hasil kolonoskopi:
Hemoroid
Interna
- -Laxadine 1x1 sdm, malam hari
-makan makanan tinggi serat
-keluhan
klinis
Menjelaskan
tentang penyakit
para aorta multiple di
para aorta, Ascites,
Hepatomegali ringan
Hasil kolonoskopi:
Proktitis, hemoroid
interna
Hasil PA biopsy
colon descenden:
Non Hodgkin
Lymphoma, Kesan
jenis Large cell
hemoroid interna yang diderita serta
dibutuhkan
perubahan gaya
hidup dengan lebih
banyak makan
makanan berserat,
lebih sering
berjalan dan tidak
mengejan saat
BAB.
Penglihatan kabur
Katarak +
Katarak Konsul mata -keluhan
klinis
Menjelaskan
penyakit yang
diderita.