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Artículo científico

Palabras clave

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE), ranibizumab, bevacizumab, pegaptanib, aflibercep, te-rapia fotodinámica, factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

INTrODUccIóN

Definición y clasificación

a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de una, o más, de las siguientes alteraciones dege-

nerativas progresivas en la mácula:

> Formación de drusas.

> Alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) como hipo e hiperpigmentación.

> Atrofia geográfica del EPR y la coriocapilar que afecta el centro de la fóvea.

> Neovasos (maculopatía exudativa o neovascular).

La DMAE constituye, actualmente, la principal causa de ceguera en personas mayores de 50 años en los paí-ses desarrollados, con una prevalencia que oscila en el 2-10%. Las variaciones en la estimación de esta enfer-medad dependen de varios factores, principalmente de su definición y de la edad1. No obstante, todos los estu-dios epidemiológicos concluyen que la prevalencia de DMAE aumenta claramente con la edad, en especial más allá de los 70 años.

Existen diferentes clasificaciones: el sistema Wisconsin2; la clasificación internacional; la clasificación AREDS (Age-Related Eye Disease Study)3. Todas ellas coinciden en diferenciar entre estadios iniciales (MAE, maculopa-tía asociada a la edad) y estadios avanzados (DMAE o MAE tardía). Dentro de estos últimos entre la forma atrófica y neovascular o exudativa.

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Degeneracion macular asociada a la edad (Dmae). Guía clínica optométrica, a partir de estudios basados en la evidencia

› manuel Ángel García García 1 O.C. 18.197

› eva maría salinas martínez 2

1Óptico- Optometrista. Hospital Torrevieja2 Oftalmólogo. Hospital Torrevieja

Objetivos. Actualizar al Óptico- Optometrista en los actuales tratamientos de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Orientar sobre las pautas a seguir; desde recomendaciones higiénico-dietéticas hasta asesoramiento en ayudas de baja visión, a pacientes ya diagnosticados. Detección temprana de la enfermedad y derivación oportuna para estudio oftalmológico en su fase inicial.

Métodos. Se ha realizado una búsqueda de las publicaciones científicas en relación con el objeto de esta guía, de forma que las recomendaciones terapéuticas estén basadas en conocimientos científicos.

Resultados. La importancia en la detección precoz es indispensable. Actualmente ranibizumab o bevacizumab, en España, en monoterapia sigue siendo el tratamiento de elección en el tratamiento de la DMAE neovascular.

Conclusiones. Los diferentes estudios basados en la evidencia resultan adecuados para la realización de una guía de actuación clínica optométrica. La actuación optométrica dentro de los servicios de oftalmología es clave para un mejor manejo de pacientes con DMAE

Ó P T I C A O F T Á L M I C A

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La clasificación AREDS define estadios tempranos e intermedios de MAE con fines pronósticos y de recomendaciones de trata-miento, por lo que resulta especialmente in-teresante. El estudio AREDS es un estudio multicéntrico prospectivo diseñado para el estudio del curso de la enfermedad, factores de riesgo y efectos de vitaminas antioxidantes y minerales en la DMAE.

Tipos De DMae

mae

Se incluyen en este tipo la nula o presencia de pocas drusas de (<63µm de diámetro), com-binación de pequeñas drusas intermedias (63-124 µm) o anomalías del EPR y las abun-dantes drusas intermedias o una de, al menos ,125µm o atrofia geográfica, que no afecta el centro de la fóvea.

Dmae atrófica, seca

Conlleva una desaparición progresiva del epitelio pigmentario retiniano, produciéndo-se cambios pigmentarios; zonas de atrofia que lentamente van creciendo y drusas que van de manera progresiva coalesciendo (Figura 1). Las áreas afectadas pierden capacidad vi-sual, ya que la pérdida del EPR se asocia a una alteración importante de los fotorrecep-tores. El estadio final de este proceso se deno-mina atrofia geográfica. Este tipo de DMAE es el más frecuente y representa casi un 90%

del total de casos y afecta aproximadamente a un 10% de las personas mayores de 60 años.

Dmae húmeda, exudativa, neovascular

Se acepta que un 10% aproximadamente de los pacientes con DMAE presentan esta forma neovascular pero, sus efectos sobre la visión, son muy marcados.

El cuadro clínico puede ser muy variado:

> Desprendimiento exudativo del epitelio pigmentario provocando metamorfopsias.

> Membranas neovasculares coroideas (MNVC) provocando hemorragias (Figu-ra 2 y 3), que originan un escotoma cen-tral y disminución de la visión.

> Formación de una cicatriz disciforme ma-cular a causa de los procesos anteriores, produciendo un escotoma central absoluto.

Este proceso puede ocurrir de forma rápida, lo que la rápida actuación ante este tipo de patología resulta indispensable. Esta enfer-medad suele ser bilateral, pero asimétrica. Se estima que un paciente con un ojo afectado tiene una probabilidad cercana al 50% de que su otro ojo también se afecte en un plazo de 5 años. Afecta aproximadamente a un 2% de las personas mayores de 60 años.

Este tipo de DMAE es responsable del 90% del total de casos de ceguera atribuidos a la enfer-medad y la pérdida visual se produce de mane-ra más rápida y agresiva que en la de tipo seco.

No se conocen sus causas, aunque hay fac-tores de riesgo aparte de la edad, como el consumo de tabaco y factores genéticos que muestran asociaciones consistentes. Aunque hay alternativas terapéuticas, estas lesiones son irreversibles y suponen una causa impor-tante de alteraciones de la visión y calidad de vida por la afección en mayor o menor gra-do de la visión central.

Historia natural

Es muy rara en personas menores de 50 años. Aunque no está plenamente demos-trado, hay una fuerte asociación entre la presencia de drusas y el desarrollo de for-mas avanzadas. La presencia de numerosas drusas de tamaño intermedio, de drusas irregulares («blandas») o de drusas grandes sí parece incrementar el riesgo de aparición de


Figura 2.

Figura 1.

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Guía clínica optométrica, a partir de estudios basados en la evidenciaA

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> Dieta rica en zeaxantina y luteína, pre-sentes generalmente en frutas y verduras (espinacas, brécol, berros, maíz, naranja y la yema de huevo). Se aconsejan ali-mentos ricos en omega3 (pescado azul y nueces)10-11.

TraTaMienTo De las forMas no exuDaTivas

mae y Dmae seca

Cuando exista alto riesgo, como drusas blandas coalescentes o MNVC en el otro ojo:

Vitaminas antioxidantes (E, C y β-carotenos) y suplementos minerales (Zinc) pueden reducir el riesgo de pérdi-da de visión moderada en pacientes con MAE temprana/intermedia y DMAE atrófica12. Suplementación diaria con vi-tamina C, E, óxido de Zinc, óxido de Co-bre y β-caroteno disminuyo la pérdida de visión moderada de un 23% a 29%, y de un 20% a un 28% el riesgo de desarro-llar DMAE avanzada (atrofia subfoveal o MNVC)13-14

En fumadores los suplementos no deben contener β-carotenos, ya que pueden incrementar el riesgo de cáncer de pul-món15-16

TraTaMienTo De la forMa exuDaTiva

Dmae neovascular activa

> MNVC extrafoveal (>200µ de fóvea) bien definida, fotocoagulación láser17-18, aunque el beneficio disminuye debido al crecimiento recurrente llegando el 50% de los pacientes tratados a desarrollar MNVC subfoveal durante los 5 años posteriores al tratamiento. Actualmen-te se opta por el tratamiento intravitreo

la fase tardía1. Las drusas «duras» no pare-cen incrementar el riesgo de maculopatía y es raro no encontrar alguna en personas ma-yores. La variante atrófica se caracteriza por una formación redonda u ovalada de atrofia del epitelio pigmentario en la mácula.

Clínicamente produce una cierta visión borrosa central y alteraciones en la percep-ción del contraste y también del color. El tipo neovascular se produce por el creci-miento anormal de vasos sanguíneos que, además, origina escapes de fluido o hemo-rragias que pueden aparecer bruscamen-te, llevando a pérdida de visión central y metamorfopsias. La fase más evolucionada es la formación de una cicatriz disciforme que lleva a ceguera central completa e irre-versible. Con un ojo afectado, el riesgo de afección del otro es elevado.

iMpacTo

La DMAE, fundamentalmente la forma neovascular, representa la primera causa de ceguera en personas mayores de países desarrollados. La forma atrófica, o incluso las etapas previas también pueden afectar a la visión.

Raramente lleva a ceguera completa ya que la visión periférica no suele afectarse, pero la afectación en la autonomía y ca-lidad de vida es importante. En personas mayores supone un gran problema, ya que se une a los problemas de dependencia ya existentes, o los genera de forma brusca.

TraTamIeNTO mÉDIcO Y FarmacOlóGIcO

recoMenDaciones higiénico-DieTéTicas

> Suspender hábito tabáquico, control de la hipertensión arterial (HTA), colesterol y obesidad4-8. Protección contra le expo-sición solar9.

Figura 3. AGF de MNVC clásica. a) tiempo inicial. b) tiempo intermedio. c) tiempo final

a b c


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con antiangiogénicos si la MNCV se encuentra en el polo posterior.

> Vitrectomía, cuando existe hemorra-gia submacular masiva como conse-cuencia de la forma exudativa19 y en algunas membranas neovasculares yuxtapapilares cuya extensión no afecte la zona avascular foveal.20

> MNVC yuxta y subfoveales, trata-miento mediante terapia fotodinámi-ca (TFD) e inyecciones intravitreas de fármacos antiangiogénicos (IV AA):

Terapia foToDináMica

Empleo de verteporfina (Visudyne®) combinado con estimulación láser de longitud de onda roja. En DMAE exu-dativa combinada con intravítreas, en algunos casos refractarios y para redu-cir el número de inyecciones.21

En la variante llamada vasculopatía coroidea polipoide idiopática (VCPI) parece más eficaz que en la DMAE22, aunque suele utilizarse en combinación con anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).

inyecciones inTravíTreas De anTian-giogénicos

Fármacos administrados por vía intraví-trea (Figura 4a y 4b), mediante inyec-ciones realizadas de forma periódica, ya que su vida media es corta.

Actualmente, el tratamiento más eficaz. Tratamiento farmacológico con prepa-rados anti-factor crecimiento endotelial vascular (VEGF):

Pegaptinib (Macugen®)Aptámero contra la isoforma 165 del VEGF. La inyección intravítrea de 0,3mg cada seis semanas durante 1 año, como tratamiento de lesiones subfoveales acti-vas de tamaño inferior a 12 áreas de dis-co, con componente neovascular mayor del 50%. Con un 70% de perder menos de 3 líneas de visión en comparación con el 55% del grupo control y una mejoría visual del 5%23

Ranibizumab (Lucentis®)Fragmento de anticuerpo anti-VEGF. Se une a todas las isoformas biológica-mente activas del VEGF-A. La inyección intravitrea de 0,5mg mensual se ha de-mostrado efectivo en el tratamiento de

Figura 4a. Figura 4b.

Figura 5. OCT. a) MNVC clásica sub-yuxtafoveal. AVcc 0.4 b) 4 meses tras tratamiento mediante racibizumab. Inyección mensual, 3 sesiones. AVcc 0.7dif. Sin presencia de fluido subrretiniano

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que ranibizumab o bevacizumab en mo-noterapia sigue siendo el tratamiento de elección en el tratamiento de la DMAE neovascular en la actualidad.31

Aflibercep (Eylea®)Nuevo fármaco para el tratamiento de la DMAE exudativa, ya aprobado por la FDA en USA. En España se aprobará próximamente.

Es un agente anti-VEGF, que presenta una gran afinidad de unión con todas las isoformas del VEGF, y también con el PIGF (factor de crecimiento placen-tario).La afinidad de unión al VEGF-A es notablemente superior a la de ranibi-zumab, tanto que podría permitir un in-tervalo de administración mayor (cada 8 semanas en vez de cada 4).32-34

También están en marcha estudios para su utilización en edema maculares y obstrucciones venosas.35-36

SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientes con DMAE es de vital importancia. Dependiendo del tra-tamiento realizado y del tipo de DMAE, el seguimiento será diferente, aunque siempre implicara la realización de una concreta ba-tería de pruebas. En este aspecto la OCT (to-mografía de coherencia óptica), permite una valoración de los pacientes importantísima. Aportar un informe indicando, si es posible:

la MNVC subfoveal, con una mejora de la agudeza visual que alcanza su máximo a los 4 meses24, considerándose como el fármaco de primera elección. Se realiza una inyec-ción cada 4 semanas los tres primeros meses (Figura 5), y posteriormente cada mes si se evidencia reactivación, llegando a una media de 5,6 inyecciones el primer año de tratamiento25

Bevacizumab (Avastin®).El primer anti-VEGF aprobado por la FDA para la administración sistémica en el tratamiento del cáncer colorrectal. Aceptado por la FDA en febrero 2004, se inició un estudio conocido como SANA Study (SystemicAvastinforNeovascular DMAE Study).

Eficacia demostrada en el tratamiento de la MNVC subfoveal26-30. Al igual que el Ranibizumab se une a todas las iso-formas del VEGF-A, aunque aproxima-damente es tres veces mayor y 20 veces más potente.

Medicamento usado en hospitales, que actualmente debe ser solicitado como uso compasivo en dosis de 1,25mg.

Actualmente también se utiliza terapia combinada de antiangiogénicos con te-rapia fotodinámica, consiguiendo resul-tados visuales similares a los obtenidos en monoterapia pero con un menor nú-mero de inyecciones intravitreas21, aun-

DMAEneovascular

MNVCextrafoveal

Hemorragia submacular

masiva

MNVCYuxta/Subfoveal

Fotocoagulación Láser/IV AA Vitrectomía Terapía

combinada:TFD+AA

Inyecciones Intravitreas

de AA(IV AA)

PegaptinibMacugen®

RanibizumabLucentis®

BevacizumabAvastin®

AflibercepEylea®

MensualSemestral

ATRÓFICA EXUDATIVA

MAE

Anual

DMAE

ALGORITMO DE TRATAMIENTO MEDICO DMAE NEOVASCULAR ACTIVA


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DMAEneovascular

MNVCextrafoveal

Hemorragia submacular

masiva

MNVCYuxta/Subfoveal

Fotocoagulación Láser/IV AA Vitrectomía Terapía

combinada:TFD+AA

Inyecciones Intravitreas

de AA(IV AA)

PegaptinibMacugen®

RanibizumabLucentis®

BevacizumabAvastin®

AflibercepEylea®

MensualSemestral

ATRÓFICA EXUDATIVA

MAE

Anual

DMAE

ALGORITMO DE SEGUIMIENTO

el tipo de DMAE; la AV con su mejor co-rrección y las recomendaciones de estilo de vida; fármacos antioxidantes (en caso necesario); ayudas visuales prescritas y ne-cesidad de rápida derivación a oftalmólo-go, en caso de pérdida de visión central o metamorfopsias.

Se aconseja para este propósito facilitar al paciente una rejilla de Amsler para au-toevaluación en casa. Especialmente útil ,en casos de buena visión en ambos ojos, ya que si se afecta un ojo puede pasar des-apercibido para el paciente.

Cuando se trata del “primer ojo” del paciente, se debe advertir de la bilatera-lidad y simetría de la enfermedad, con una velocidad de progresión/crecimiento de 1/10 de diámetro de papila/año en el caso de la forma atrófica. En el caso de forma neovascular la tendencia a la bila-teralización es de: 4% el primer año, 10% el segundo año, 17% el tercer año y alre-dedor del 25% a los 5 años.37

Explicar que, ante alteración visual, pér-dida de visión central o metamorfopsia, acudan de inmediato para valoración op-tométrica y rápida derivación a oftalmólo-go (tiempo recomendado 1 semana), junto con informe indicando, como mínimo, la AV con la mejor corrección posible.

En DMAE neovascular que se traten me-diante inyecciones de antiangiogénicos se realizaran revisiones mensuales oftalmo-lógicas/optométricas con la siguiente ba-tería de pruebas:

> Toma de AV mediante optotipos ET-DRS (estudio para el tratamiento pre-coz de la retinopatía diabética).

> Biomicroscopía de mácula. > OCT (tomografía de coherencia óptica)

durante el primer año y cada 3 meses el segundo año. Evitando el seguimiento con AGF (angiografía fluoresceínica).

Está por determinar lo que hacer a par-tir del segundo año, que dependerá de la evolución de la enfermedad. Se espacia-rán las revisiones, conforme se alcance la estabilidad de la visión.38

CONCLUSIÓNES

La degeneración macular asociada a la edad es una de las causas más impor-tantes de pérdida significativa de visión en adultos en los países desarrollados. El impacto de la enfermedad, en términos económicos, de pérdida de productivi-dad y de calidad de vida, es devastador.

Hasta que los medios para curar la DMAE estén suficientemente desarrolla-dos, los optometristas tenemos la nece-sidad de comprender la etiopatogenia de la enfermedad, con el fin de reducir el riesgo del paciente de sufrir una pérdida severa de visión, mediante la identifica-ción temprana y la derivación oportuna para detenerla en su fase inicial. A su vez, el optometrista debe poseer el cono-cimiento necesario sobre las nuevas te-rapias para implicarse en la valoración ocular del paciente; a la vez que educar e informar sobre la historia natural de anormalidades asociadas al problema macular.

En ciertos casos la visión puede mante-nerse, o cuanto menos retardar su desa-rrollo, si el paciente es informado y edu-cado para buscar atención oftalmológica de forma inmediata. Una mejor com-prensión del paciente con DMAE sobre su enfermedad, ayudará al cumplimiento más estricto de las recomendaciones sobre el cuidado de su vista, y en algunos casos puede ayudar a preservar una visión de más calidad y durante más tiempo.

Por último, el optometrista está involu-crado en la atención visual avanzada de los pacientes con DMAE a través del área que ocupa:

1) la detección precoz y su vinculación a la práctica clínica junto al oftalmólogo.

2) las ayudas de baja visión y la rehabilita-ción visual.


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