djuranovic iii congress
TRANSCRIPT
Bolesti hiperaciditeta
Doc. dr Srdjan P. Djuranović
Medicinski fakultet Beograd Klinika za gastroenterologiju Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija
“It is this damned belly that gives a man his worst troubles”
Homer, Odyssey (ca. 850 B.C.)
Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42.
Šta je dispepsija?
Dys – loš,loše Peptein – varenje
• Dispepsija je grupa simptoma koji upozoravaju kliničara da kod pacijenta možda postoji bolest gornjeg dela digestivnog trakta!
British Society of Gastroenterology, 1996.
Definicija (Roma II)
• Stalni ili ponavljani bol ili nelagodnost u sredini stomaka, često praćen nadutošću, osećajem rane sitosti, gorušicom, mučninom i povraćanjem.
• Postojanje tegoba u toku 12 nedelja (ne mora
uzastopnih) u toku poslednjih 12 meseci.
Committee on Functional Gastroduodenal Disorders.
Multinational Working Team to Develop Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders (Rome II).
Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42.
Učestalost dispesije
• Do 40% odraslih osoba.• Nema razlika po polu.• Najčešće izmedju 20 i 40 g.• 50% uvek uzima lekove!• 25% ode lekaru op. medicine• 30% odsustvuje sa
posla/škole!
Jones RH. Gut 1990;31:401-405.
Moayyedi P. Gut 2002; 50 Suppl 4: iv10-iv12
Dispepsija
Funkcionalna dispepsija
Uzroci simptoma izvan GITa
(bolesti srca, mišića, itd..)
„Organska” dispepsija(GERD, ulkusna bolest, bolesti pankreasa, bilijarna
kalkuloza...)
0
10
20
30
40
50
60
Williams 1988Williams 1988 Stanghellini 1996Stanghellini 1996 Heikkinen Heikkinen 20012001 (n=1386) (n=1386) (n=1057) (n=1057) (n=766)(n=766)
Glavni uzroci dispepsije%
Pa
cije
nata
Karcinom želuca
Peptički ulkus
Ezofagitis/ GERD
Funkcionalna dispepsija
Patogeneza funkcionalne dispepsije
Psihosocijalni faktori
• Poremećaj u CNS?• Povećana aferentna aktivnost?
• Usporeno pražnjenje želuca. • Izmenjena antralna kontraktilnost. • Izmenjen akomodacioni odgovor fundusa želuca.
Izmenjena visceralnapercepcija
Izmenjen motilitet gornjeg dela GITa
Genotip - GNβ3(C825T)CC
Helicobacter pylori
Lekovi i biljni preparati
H.pylori i funkcionalna dispepsija (Maastricht III Consensus report)
• Eradikacija H.pylori infekcije je adekvatna kod pacijenata koji su H.pylori poz, a imaju ispitivanu funkcionalnu dispepsiju! (Nivo dokaza 1a; Nivo preporuke A)
• “Test and treat” H.pylori infekciju je adekvatan pristup pacijentima sa neispitivanom funkcionalnom dispepsijom. (Nivo dokaza 1a; Nivo preporuke A)
Gut Online First, published on January 17,2007 as 10.1136/gut.2006.101634.
Pet godina posle “test and treat” eradikacije (neispitivana dispepsija)
McNamara D. Helicobacter 2002; 7: 317-321.
Simptomi funkcionalne dispepsije
●Noćni bolovi
● Lokalizovano žarenje u epig.
● Poboljš.posle jela
● Žgaravica● Retrosternal. pečenje
● Mučnina
● Nadutost
● Rana sitost
● Pogorš. posle jela
Dispepsija slična ulkusu
Dispepsija slična dismotilitetu
Koga ispitivati?
• Pacijente sa alarmnim simptomima!
• Pacijente starije od 45 (55) godina sa novonastalim tegobama.
• Pacijente posle terapijskog neuspeha.
• Pacijente posle eradikacije H.pylori koji i dalje imaju tegobe.
• Kancerofobne pacijente.
• Pacijente sa ozbiljnom simptomatologijom po mišljenju lekara ili samog pacijenta!
Terapijski pristup: Nekomplikovana dispepsija(bez alarmnih simptoma, bez NSAL)
• Promena životnih navika• Promena higijensko dijetetskog režima• Medikamentozno lečenje –
inicijalno do mesec dana
• Ako tegobe traju → testirati na H.pylori
Medikamentozna terapija
World J Gastroenterol 2006;12(17):2694-2700
Inicijalni terapijski pristup dispepsiji
25 studija sa 27 poredjenja• IPP vs H2 blokatori (3 studije) • IPP vs antacidi (3 studije)• Rana endoskopija vs
inicijalna kiselinska supresija (5 studija)
• H.pylori testiranje + endoskopija vs uobičajeni pristup (3 studije)
• H.pylori ”test and treat ” vs rana endoskopija (6 studija)
• H.pylori ” test and treat ” vs kiselinska supresija kod H.pylori poz (4 studije)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Inicijalni terapijski pristup dispepsiji
• IPP značajno superiorni u odnosu na antacide i H2 blokatore• Inicijalna endoskopija - malo manji rizik od rekurentnih
tegoba u odnosu na ”test and treat” H.pylori (mnogo skuplje)
• ”Test and treat ” je moguće efikasniji pristup u odnosu na kiselinusku supresiju
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Funkcionalna dispepsijaFunkcionalna dispepsija Funkcionalna dispepsijaFunkcionalna dispepsija
Promena stila životaPromena stila životaHigijensko dijetetski režim ishraneHigijensko dijetetski režim ishrane
Promena stila životaPromena stila životaHigijensko dijetetski režim ishraneHigijensko dijetetski režim ishrane
Test Test na na H. pyloriH. pyloriTest Test na na H. pyloriH. pylori
++++ ----
Nastavak povremene ThNastavak povremene ThNastavak povremene ThNastavak povremene Th
UspehUspehUspehUspeh NeuspehNeuspehNeuspehNeuspeh
Uputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanjeUputiti na ispitivanje
Pokušaj sa IPP i/ili Pokušaj sa IPP i/ili prokineticimaprokineticima
(2 do 4 nedelje)(2 do 4 nedelje)
Pokušaj sa IPP i/ili Pokušaj sa IPP i/ili prokineticimaprokineticima
(2 do 4 nedelje)(2 do 4 nedelje)
EradiEradikaciona terapijakaciona terapijaEradiEradikaciona terapijakaciona terapija Gastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTGGastroskopija ili RTG
UspehUspehUspehUspeh NeuspehNeuspehNeuspehNeuspeh
Strangellini V et al. Dig Liver Dis 2003;35:843-848
karcinomulkus
funkcionalna dispepsija
IBS
GERB
Šta je to GERB?
GERB je stanje koje nastaje kada refluks želudačnog sadržaja izaziva tegobe i/ili komplikacije
A Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease:
A Global Evidence-Based Consensus
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920.
Prevalenca GERB-a je potcenjena – mnogo osoba ne konsultuje lekara
Konsultovali lekara
Konsultovali farmaceuta
Koristili antacide
Osobe koje imaju gorušicu (28%od 2000 intervjuisanih osoba) (%)
0
20
40
60
80
100
n=568
Louis et al 2002
Prevalenca GERB
• Gorušica je česta u zapadnim zemljama25% jednom mesečno12% jednom nedeljno5% svakodnevno
• Jedna od dve najčešće gastroenterološke dijagnoze medju ambulantnim pacijentima
Shaheen NJ et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1-11.
Simptomi GERB u ordinaciji lekara opšte medicine
Žarenje iza grudne kosti Žarenje u epigastrijumu Bol iza grudne kosti Bol u epigastrijumu Podrigivanje Nadutost Regurgitacija tečnosti Flatulencija Mučnina Žarenje u grlu
Jones R et al. Eur J Gen Pract 1995;1:149-154.
4.8
13.014.5
10.4
Analiza bazirana na ProGERD studiji
0
10
20
Bol u grudima nesrčanog porekla
Hronični kašalj
Laringitis Asthma
Prevalenca (%) n=6215
Prevalenca ekstraezofagealnih manifestacija (GERB)
Jaspersen D et al. Aliment Pharmacol Ther 2003.
GERB: Dve glavne kategorije
Pacijenti sa NERB60%
Pacijenti sa ezofagitisom40%
Pacijenti bez komplikacija 35%
Pacijenti sa komplikacijama
5%
Pacijenti sa GERB-om100%
Quigley 2001
“Kada se pacijentima sa tipicnim refluksnim simptomima uradi gastroskopija, 3/4 pacijenata nema endoskopski ezofagitis”
Reflux esophagitisNERB
Pacijenti sa simptomima GERB-a
Limitirana vrednost gornje endoskopije?
DeVault KR et al. Aliment Pharmacol Ther 23 (Suppl 1) 2006.
NERB - neerozivna refluksna bolest
• Do 70% pacijenata sa GERB-om
• Slabije reaguju na standardnu dozu PPI. (10-30% slabije odgovor)
• 30-50% pacijenata ima normalan 24h-ezofagealni ph monitoring.
• Redje pokazuju udruženost izmedju simptoma gorušice i refluksa kiseline
R Fass, Gut 2002
3 fenotipske ekspresije GERB (novi konceptualni model)
Neerozivna refluksna bolest Erozivni ezofagitis Barrett jednjak
Tipični i atipični simptomi Strikture,ulkusi,krvarenje AdenoCa jednjaka
Fass R et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(8):1901-1909.
Dijagnostičke metode
1. Analiza simptoma
2. Terapijska proba sa PPIs
3. Endoskopija
4. pH-monitoring
5. Radiologija
GERB – ciljevi lečenja
• Kompletan nestanak gorušice i drugih simptoma.
• Izlečiti ezofagitis.
• Održati simptomatsku i endoskopsku remisiju.
• Lečiti ili prevenirati komplikacije.
Dent et al 1999
Promena životnih navika!
Izraženost GERB ≈
Broj epizoda refluksa“Klirens” kiseline
Veće uzglavljeManji obrociManje soliFizička aktivnostSmanjenje telesne masePrekid pušenjaIzbegavanje začina Bez kasnih obroka Uspravan položaj posle jela
Lekovi u terapiji GERB
Sve je u vezi sa kiselinom!
• Antacidi• Blokatori H2 receptora
• Inhibitori protonske pumpe
Genval preporuke za inicijalnu terapiju GERB-a
“Najbolja strategija za inicijalnu terapiju pacijenata sa
ezofagitisom je primena PPIs sa postepenim smanjenjem doze.”
•Genval postulat 59, prihvaćen sa malo rezerve
“Za inicijalnu terapiju endoskoski-negativne refluksne bolesti
treba primeniti H2 antagoniste ili cisaprid pa sve do PPIs.”
•Genval postulat 47, prihvačen potpuno
•Genval postulatt 60, prihvaćen sa malo rezerve
“Najefikasnija inicijalna terapija za refluksnu bolest je
ujedno i najisplativija.”
Dent et al 1999
Korišćenje IPP ili H2-receptor antagonista kod ljudi sa gorušicom
0
20
40
60
80
100
Osobe sa gorušicom (%)
Izmenaživotnihnavuka
Antacidi H2-RA PPIs(6,3%)
n=568
Louis et al 2002
Meta analiza efikasnosti antacida u refluksnom ezofagitisu
Graham DY et al. Dig Dis Sci 1983;28:559-563
Stanciu C et al. Lancet 1974;1:109-111.
Farup PG et al. Scand J Gastroenterol 1980;25:315-320.
Weberg R et al. Scand J Gastroenterol 1989;24:401-406.
Meta analiza: Blokatori H2 receptora i IPP u GERB
Chiba N et al. Gastroenterology 1997;112:1798-1810.
Različiti IPP u lečenju GERB
.
L = lansoprazole P = pantoprazole O = omeprazole R = rabeprazole
Healing rates for various PPIs in GORD
Healing rates for various PPIs in GORD
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20
Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20
Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
Patients healed at 8 weeks (%)
30 = 30 mg/day, 20 = 20 mg/day, 40 = 40 mg/day
0 20 40 60 80 100
Kada je empirijska terapija GERB preporučljiva?
• Kada postoje tipični simptomi (gorušica, regurgitacija ...)
• Kada nema alarmnih simptoma:
1. Otežano gutanje2. Povraćanje krvi ili crnog sadržaja3. Crna stolica4. Slabost i malaksalost (anemija?)5. Učestalo povraćanje6. Gubitak telesne mase7. Palpabilna masa u trbuhu
Uloga H. pylori u GERB-u ?
Da li H. pylori infekcija ima protektivnu ulogu za nastanak GERB-a?
Hp eradikacija I GERB
• Ključno pitanje - Da li eradikacija Hp ima korisno, štetno dejstvo, ili ne utiče na GERB?
• Kod većine pacijenata, Hp eradikacija ne izaziva GERB
• Hp eradikacija ne pogoršava GERB
• Hp eradikacija se preporučuje kod GERB pacijenta pre dugotrajnog PPI tretmana.
Malfertheiner, Gut 2004
IPP – terapijski test uspešan, simptomi pod kontrolom
IPP, kontinuirano, 4 nedeljeujutru, 1sat pre obroka
Uspešnakontrola simptoma
IPP, kontinuirano, još 4 nedeljeujutru, 1 sat pre obroka
Terapija održavanja (Lansoprazol/placebo)
Robinson M et al. Ann Intern Med 1996;124:859.
Na kraju...
Četiri saveta protiv gorušice na koktelu:
• Jedite malo i neslano• Polako se krećite izmedju stolova• Nemojte jesti kada idete uz stepenice • Ne pričajte dok jedete