diyaliz yeterliliğinde membran faktörü‡etİnkaya.pdf · poliakrilonitril (an69), poliamid...
TRANSCRIPT
Diyaliz yeterliliğinde membran faktoumlruuml
Dr Ramazan Ccediletinkaya
Akdeniz Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi
Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz
Kanda birikime uğramış maddelerin yarı geccedilirgen
bir membran aracılığıyla diyaliz solusyonuna
geccedilmesi ve bu maddelerin diyaliz solusyonu ile
vuumlcuttan uzaklaştırılması veya kanda eksik olan
maddelerin diyaliz solusyonu aracılığıyla kana
geccedilmesi prensibine dayanan bir tedavi youmlntemidir
Diyaliz
Yapay bir membran ve hemodiyaliz makinası
kullanılıyorsa HD
Hastaya ait periton membranı
kullanılıyorsa PD
HDrsquode yarı geccedilirgen bir membranla
ayrılmış kan ve diyalizat
kompartmanları arasında soluumlt ve sıvı
transportu gerccedilekleşir
HDrsquode Soluumlt ve sıvı transportu
Diffuumlzyon
Ultrafiltrasyon
Konveksiyon ve
Absorbsiyonrsquola gerccedilekleşir
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz işleminde
hasta bir insanın
kanının sağlıklı bir
insanın kanına en
yakın fizyolojik
değerlere
ulaştırılması
hedeflenir
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz
Kanda birikime uğramış maddelerin yarı geccedilirgen
bir membran aracılığıyla diyaliz solusyonuna
geccedilmesi ve bu maddelerin diyaliz solusyonu ile
vuumlcuttan uzaklaştırılması veya kanda eksik olan
maddelerin diyaliz solusyonu aracılığıyla kana
geccedilmesi prensibine dayanan bir tedavi youmlntemidir
Diyaliz
Yapay bir membran ve hemodiyaliz makinası
kullanılıyorsa HD
Hastaya ait periton membranı
kullanılıyorsa PD
HDrsquode yarı geccedilirgen bir membranla
ayrılmış kan ve diyalizat
kompartmanları arasında soluumlt ve sıvı
transportu gerccedilekleşir
HDrsquode Soluumlt ve sıvı transportu
Diffuumlzyon
Ultrafiltrasyon
Konveksiyon ve
Absorbsiyonrsquola gerccedilekleşir
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz işleminde
hasta bir insanın
kanının sağlıklı bir
insanın kanına en
yakın fizyolojik
değerlere
ulaştırılması
hedeflenir
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz
Yapay bir membran ve hemodiyaliz makinası
kullanılıyorsa HD
Hastaya ait periton membranı
kullanılıyorsa PD
HDrsquode yarı geccedilirgen bir membranla
ayrılmış kan ve diyalizat
kompartmanları arasında soluumlt ve sıvı
transportu gerccedilekleşir
HDrsquode Soluumlt ve sıvı transportu
Diffuumlzyon
Ultrafiltrasyon
Konveksiyon ve
Absorbsiyonrsquola gerccedilekleşir
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz işleminde
hasta bir insanın
kanının sağlıklı bir
insanın kanına en
yakın fizyolojik
değerlere
ulaştırılması
hedeflenir
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HDrsquode yarı geccedilirgen bir membranla
ayrılmış kan ve diyalizat
kompartmanları arasında soluumlt ve sıvı
transportu gerccedilekleşir
HDrsquode Soluumlt ve sıvı transportu
Diffuumlzyon
Ultrafiltrasyon
Konveksiyon ve
Absorbsiyonrsquola gerccedilekleşir
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz işleminde
hasta bir insanın
kanının sağlıklı bir
insanın kanına en
yakın fizyolojik
değerlere
ulaştırılması
hedeflenir
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz işleminde
hasta bir insanın
kanının sağlıklı bir
insanın kanına en
yakın fizyolojik
değerlere
ulaştırılması
hedeflenir
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyalizde hedef
Mevcut diyaliz tekniklerinin hiccedilbirisi normal boumlbrek
fonksiyonlarının tamamını sağlayamamaktadır
Kullanılan diyaliz youmlntemleri ile normal bir insandaki uumlre
klirensinin ancak 15 kadarına ulaşılabilir
Diyalizdeki hastaların mortalite oranı aynı yaş grubundaki
sağlıklı bireylerden 5 ile 20 kat daha yuumlksektir
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyalizde hedef
Hastayı kaliteli konforlu uumlretken ve verimli bir şekilde muumlmkuumln olan
en uzun suumlre hayatta tutmak
ya da diğer bir ifadeyle
Boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış yaşam kalitesinin
yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır
Bunun iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ diyalizin hedeflenen
amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin
geliştirilmiş bir kavramdır ve kompleks bir
değerlendirme ve analizi gerektirir
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyalizde yeterlilik
DİYALİZ YETERLİLİĞİ RUHSAL BEDENSEL
Oumllccediluumllebilen Oumllccediluumllemeyen
Kişinin kendini iyi
hissetmesi hali
Yeterli soluumlt klirensi Halsizlik
Asit-baz dengesinin kontroluuml İştahsızlık
Kalsiyum-fosfor dengesinin kontroluuml Bulantı-kusma
Voluumlm ve kan basıncının kontroluuml Uykusuzluk
Aneminin kontroluuml Kaşıntı
Yeterli beslenme Parestezi-Huzursuz ayak
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyalizin bileşenleri Diyaliz yeterliliğine etki eden faktoumlrler
bull Damar giriş yolu
bull Kan akım hızı
bull Diyaliz membranı (diyalizer-filtre)
bull Diyalizat iccedileriği ve diyalizat ısısı
bull Diyalizat akım hızı
bull Ultrafiltrasyon miktarı
bull Diyaliz suumlresi ve sıklığı
bull Antikoaguumllasyon
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Philosophical Trans Royal Soc London 151183-224 (1861)
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz yeterliliği HD membranı Membranda transport
bull Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumll ağırlıklı toksinlerin geccedilişi membranın her iki tarafındaki soluumlt
konsantrasyon gradiyentine bağlıdır
bull Konveksiyon Oumlzellikle buumlyuumlk molekuumlllerin geccedilişinde rol oynayan kompartmanlar
arasındaki basınccedil farklılığı ve soluumltlerin membran duvarına ccedilarpma sıklılığına bağlı soluumlt
geccedilirgenliğidir Suyu geccedilirme kapasitesi ve yapısına bağlı olarak değişir
bull Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kompartmanlardaki basınccedil farkı
soluumltlerin geccedilirgenliğini etkiler
bull Absorsiyon Genellikle sentetik membranların yuumlzeyinin iccedilerdiği pozitif ve negatif
yuumlklere bağlı olarak ilaccedillar kan proteinleri ve uumlremik toksinlerin tutulmasıdır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
HD membranı seccedilerken en oumlnemli 3 belirleyici
1 Soluumlt temizleme kapasitesi
2 Sıvı uzaklaştırma kapasitesi ve
3 Membranla kan komponentleri arasındaki etkileşimin derecesi ya da
diğer ifadeyle biyouyumluluktur
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz yeterliliği HD membranı membran seccedilerken
İdeal HD membranı
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin klirensi kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membrandır
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz yeterliliği HD membranı membranın belirleyici oumlzellikleri
Performans Kriterleri Geccedilirgenlik Biyouyumluluk
Suumlzme oumlzelikleri High Flux Sterilizasyon youmlntemi
Klirens Low Flux Endotoksin tutma kapasitesi
KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı Membran materyali
UF ndash Ultrafiltrasyon katsayısı
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membran performans kriterleri Suumlzme katsayısı
bull Orta buumlyuumlkluumlkteki molekuumlller suumlruumlkleme yoluyla uzaklaştırıldığından filtrattaki soluumlt konsantrasyonuna dayanan bir hesaplamaya ihtiyaccedil vardır
bull Belirli bir soluumlt buumlyuumlkluumlğuuml veya molekuumll ağırlığı iccedilin membranın geccedilirgenlik kapasitesini goumlsterir
bull 119930uuml119963119950119942 119922119938119957119956119938119962120484119956120484 = 119917119946119949119957119955119938119957119957119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
119922119938119951119941119938119948119946 119948119952119951119956119938119951119957119955119938119956119962119952119951
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Suumlzme katsayısı (sieving coefficient) Beta-2 mikroglobulin iccedilin oumlrnek
Low-flux membran 00 High flux membran 08
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membran performans kriterleri Klirens
bull Membranın birim zamanda difuumlzyon ile uzaklaştırma kapasitesidir
bull Membranın etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek iccedilin bir atık
maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yuumlzdesi membrandan
geccedilen kan akım hızı ile ccedilarpılır bir dakikada atık uumlruumlnden tamamen
temizlenen bir kan miktarı hesaplanır
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın duumlşuumlk molekuumller ağırlıktaki uumlremik soluumltleri uzaklaştırma
kapasitesidir
Membran etkinliğini belirtmek iccedilin kullanılır
KoA (kuumltle transfer katsayısı) en yuumlksek kan ve diyalizat akış hızındaki
membran klirensidir
Normal etkinlikli membranlar uumlre iccedilin 500-700 mldk yuumlksek etkinlikli
membranlar 700 mldknın uumlzerinde KoA değerine sahiptir
Membran performans kriterleri KoA ndash Kuumltle Transfer Katsayısı
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranda soluumlt klirensini etkileyen faktoumlrler Materyal Etkileyen faktoumlrler
Mebrana ait oumlzellikler Membran geccedilirgenliği-Ultrafitrasyon hızı
Membranın adsorpsiyon kapasitesi
Membran kalınlığı ve yuumlzey alanı
Membran elektriksel yuumlkuuml
Membranın akış oumlzellikleri
Soluumlte ait oumlzellikler Soluumltuumln molkuumll ağırlığı ve buumlyuumlkluumlğuuml
Soluumltuumln elektriksel yuumlkuuml
Soluumltuumln yağda ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml
Soluumltuumln proteinlere bağlanması
Kan alanı Kan akım hızı
Hastanın kan parametreleri
Diyalizat alanı Diyalizat akım hızı
Diyalizat-kan ters akım
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
bull Ultrafiltrasyon bir membranın suya karşı geccedilirgenliğini
ifade etmektedir
bull KUF membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınccedil
farkı başına o membrandan bir saatte geccedilen sıvının
mililitre cinsinden miktarıdır
bull KUF= ml (saat bull mmHg)
Membran performans kriterleri Ultrafiltrasyon -KUF
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri-geccedilirgenlik Uumlremik toksinlerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF kuumlccediluumlk ve buumlyuumlk toksinlerin efektif olarak uzaklaştırılması
Membran ve diyaliz tipine goumlre değişir
Difuumlzyon Kuumlccediluumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Konveksiyon Buumlyuumlk molekuumlllerin uzaklaştırılmasında ccedilok efektif
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Geccedilirgenlik ndash High Flux Low Flux
High flux
Low flux Porların daha buumlyuumlk
olmasından dolayı
high-flux
membranlar ile daha
geniş bir yelpazede
uumlremik toksinlerin
uzaklaştırılması
gerccedilekleştirilebilir
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı
Goumlzenek
Geniş goumlzenek
Artmış yuumlzey alanı
Artmış goumlzenek sayısı
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Goumlzenek sayı-buumlyuumlkluumlk Yuumlzey alanı genişlik Adsorpsiyon
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membran performansını etkileyen oumlzellikler Diyalizer kalitesi ndash kanla temas
Geleneksel fiber goumlmuumlluumlmuuml
Puumlruumlzluuml ve kıvrımlı yuumlzey daha yuumlksek direnccedil
İdeal fiber goumlmuumlluumlmuuml
Duumlz ve silindirik yapı
daha duumlşuumlk direnccedil
Membranın fiziksel
şekli membranın
kimyasal yapısından
bağımsızdır farklılık
aynı kimyasal iccedilerikteki
materyalin uumlretimdeki
presipitasyon
basamaklarından
kaynaklanmaktadır
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Tanım kullanılan malzeme ile vuumlcut sıvılarınındokularının kimyasal etkileşimi ve
bu etkileşimin fizyolojik sonuccedillarının vuumlcuda ne kadar zarar verip vermediğidir
Vuumlcudun tepkisi diyaliz sırasında immuumln sistemin uyarılmasına bağlı olarak
vuumlcut tarafından farklı reaksiyonlar alınır
İmmuumln sistemi uyaranlar kan-yabancı yuumlzey teması ccedileşitli bileşenler ve
geometriler sterilizasyon kalıntıları kanın endotelin koruyucu etkisini
kaybetmesi kan huumlcrelerinin hasar goumlrmesi kontamine diyalizat
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk - Sterilizasyon youmlntemi
Kimyasal
Eto
Formaldehit
Hidrojen peroksit
Diğer reaktif maddeler
Fiziksel
Termik
Buhar
Kuru ısı
Radyasyon
Gama
Beta
UV
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndash Sterilizasyon youmlntemi
1 Sıcak su buharıyla
sterilizasyon
2 Steril su ile
yıkama
3 Buumltuumlnluumlk testi ndash steril
hava ve su kullanılarak
4 Steril hava
ile kurulama
5 Giriş ve ccedilıkış
portlarının kapatılması
Buhar
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
bull Endotoksinler gram negatif bakterilerin dış membran duvarından gelen buumlyuumlk molekuumlllerdir (lipopolisakkaridler - LPS)
bull Kimyasal olarak daha kuumlccediluumlk parccedilalara ayrılabilirler (oumlr Lipid A)
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma kapasitesi
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri
Biyouyumluluk ndashEndotoksin tutma etme kapasitesi
Polisu
lfon
membra
n
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk- Membran materyali
Membran Tipi Materyal
Değiştirilmemiş seluumlloz membranlar Rejenere seluumlloz Kuprammonium seluumlloz (Cuprophan)
Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış selluumlloz membranlar Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere seluumlloz
E vitamini ile kaplı rejenere seluumlloz (Excebrane)
Değiştirilmiş seluumlloz membranlar Seluumlloz asetat (Celluate) Seluumlloz diasetat Seluumlloz triasetat Cellosyn Hemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN) Metalil suumlfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisuumllfon (PS)
Polietersuumllfon
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Membranın belirleyici oumlzellikleri Biyouyumluluk
Biyouyumlu membranların kısa doumlnem faydaları
minus maksimum tedavi etkinliği
minus minimum kan kaybı
minus ilave EPO ihtiyacı olmaz
minus ilave sarf kullanımına ihtiyaccedil olmaz
Biyouyumlu membranların uzun doumlnem faydaları
minus daha az enfeksiyon
minus daha iyi beslenme durumu
minus reziduumlel renal fonksiyonun daha uzun korunması
minus azalmış mortalite ve morbidite
bull Diyalizer biyouyumlu olmadığında
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
bull HD tedavisinde hedefe ulaşmanın temel parametrelerinden birisi
lsquoyeterli diyalizrsquo yapılmasıdır
bull Yeterli diyaliz işlemi iccedilin değişik klinik sonuccedillara neden olan
uumlremik toksinlerin hastadan yeterince uzaklaştırılması gerekir
bull lsquoYeterli diyalizrsquo iccedilin etki eden faktoumlrlerden birisi ise hasta
ihtiyacı dikkate alınarak HD işlemi iccedilin seccedililecek membrandır
Hd hedefe ulaşmak iccedilin membran seccedilimi
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Uumlremik Toksinler Protein ve amino asit metabolizması yan uumlruumlnleri
Uumlre (Itrah edilen total nitrojenin 80 ni)
Guanidino bileşikleri (Guanidin metil guanidin dimetil guanidin kreatinin kreatin vd)
Uratlar ve hipuratlar
Nuumlkleik asit metabolizması son uumlruumlnleri
Alifatik amin metabolizması son uumlruumlnleri
Aromatik amino asit metabolizması son uumlruumlnleri (triptofan tirozin fenil alanin arginin)
Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler myoinositol fenoller benzoatler indoller)
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Uumlremik Toksinler
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE)
bull Ligand protein bağlanma inhibitoumlrleri
bull Somadomedin ve insuumllin inhibitoumlrleri
bull Orta molekuumll ağırlıklı maddeler (β2-mcg vd)
bull Leptinler
bull Hormonlar
bull Eser elementler
Duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (lt500 D) Orta molekuumll ağırlıklı toksinler (500-15000 D) Buumlyuumlk molekuumll ağırlıklı toksinler (gt15000 D)
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Uumlremik Toksinler Klinik Sonuccedilları
bull Beta-2 mikroglobulin Diyaliz amiloidozu mortalite
bull İleri glikasyon son uumlruumlnleri (AGE) İnflamasyon
bull p-krezol Mortalite hastaneye yatış sıklığı
bull Homosistein Ateroskleroz
bull Leptin Malnuumltrisyon
bull Eritropoez inhibitorleri Anemi
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Kardiyovaskuumller Hasara Neden Olabilen Uumlremik Toksinler Orta molekuumll ağırlıklı toksinler
AGE
Ang-A
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
leptin
TNF-a
Suda eriyen kuumlccediluumlk mol ağ bileşikler
ADMA
guanidino acetic acid
methylguanidine
Proteine bağlı molekuumlller
AGEc
dinucleotide polyphosphates
Ap5A
Ap6A
homocysteine
indoxyl sulfate
leptin
pCS
phenylacetic acid
TNF-a
Vanholder R et al J Am Soc Nephrol 19 863ndash870 2008
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı Beta-2 mikroglobulin klirensi
bull LF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi duumlşuumlktuumlr
bull HF membranlarda beta-2 mikroglobulin klirensi daha yuumlksektir
bull Konvektif tedaviler beta-2 mikroglobulin klirensi iccedilin HDrsquoden daha
uumlstuumlnduumlr
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Diyaliz ve membran tipi beta-2 mikroglobulin birikimi Duumlşuumlk akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Yuumlksek akımlı
hemodiyaliz
(4 saat 3
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemodiyaliz
(2 saat 6
kezhafta)
Uzun guumlnluumlk
hemodiyaliz
(8 saat 6
kezhafta)
Kısa guumlnluumlk
hemofiltrasyon
(2 saat 6
kezhafta)
Uzaklaştırılan
beta-2
mikroglobulin
(mgtedavi
seansı
0 92 109 185 194
Yıllık beta-2
mikroglobulin
birikimi (g)
111 97 77 53 51
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Hemodiyaliz hastalarında sitokin duumlzeyleri
Sitokin duumlzeyleri hemodiyaliz hastalarında anlamlı olarak yuumlksek
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı akut faz proteinleri ve sitokin
p=001 plt002 plt001
Nephrol Dial Transplant 2000 15379-384
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı serum albuumlmin duumlzeyi Kuprofanrsquodan polisulfonrsquoa geccediliş
Serum albumin duumlzeyinde hem diyabetiklerde hem de diyabetik olmayanlarda anlamlı artış
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranıtrombojenite
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı kompleman aktivasyonu
Diyaliz suumlresi (dakika)
Understanding Membranes and Dialysers Good dialysis practice 2003
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı fosfor klirensi
Hemodiyalizin fosfor
atılımındaki etkisi sınırlıdır
Standart konvansiyonel bir
diyaliz seansında 500-600 mg
fosfor temizlenir
Uzun suumlreli diyaliz (8 saat) ya
da guumlnluumlk diyaliz
uygulandığında fosfor
bağlayıcıya gerek
kalmayabilir
Ser
um
fo
sfo
r m
gd
l S
eru
m f
osf
or
mg
dl
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HEMO CcedilALIŞMASI
HEMO CcedilALIŞMASI
bullHD yeterliliği ile ilgili bir klinik sonlanım ccedilalışmasıdır
bullDiyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite uumlzerindeki etkilerini
araştırmak iccedilin planlanmıştır
bullProspektif randomize ve ccedilok merkezli bir ccedilalışmadır
bullPrimer sonlanım olarak hasta oumlluumlmuuml seccedililmiştir
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HEMO CcedilALIŞMASI
ANA SONUCcedil HF ile mortalite riskinde 8 azalma RR
092 95 GA 081-105 p=023 HF ve LF arasında anlamlı
fark yok
Standart ve yuumlksek doz survival benzer 5 yıllık sağ
kalım 40
High-flux ve low flux survival benzer 5 yıllık sağ kalım
40
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
bull gt37 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda oumlluumlm riski low-flux grubuna goumlre 32 daha azdı
bull lt37 yıl HD yapılan hastalarda tuumlm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı
bull Yuumlksek doz grubunda kadınlar arasında oumlluumlm riski standart doz grubundan 19 daha azdı
HEMO CcedilALIŞMASI
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
MPO ccedilalışması
bull ANA SONUCcedil HF kullanımı ile mortalite riskinde 24 azalma (RR 076 95 GA 056-104 p=009)
bull HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG HF kolunda 44 mgL LF kolunda 80 mgL)
bull Alt grup analizlerinde Serum albumin lt 4gdl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde 39 azalma (RR=063 95 GA 045-090 p=001)
bull Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde 38 azalma (RR=062 95 GA 038-101 p=0056)
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
Prospektif randomize ve kontrolluuml ccedilalışma 704 prevalan HD hastası 4 yıl izlem
Primer sonlanım Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi
Hemodiyaliz hastalarında membran geccedilirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovaskuumller sağkalım uumlzerine etkisi
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HF kullanan grupta daha iyi KV olaysız KV ve tuumlm sağkalım izlenmiş
Tuumlrkiye (EUumlTF) HFLF kullanımı
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
bull HF kullanımı daha iyi anemi youmlnetimi lipid profili ve beta-2 MG klirensi
bull HF kullanımı AVF olan grupta ile daha iyi hasta sağkalımı
bull HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım
bull Ultrapuumlr diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma
bull HD suumlresi 3 yıldan uzun hastalarda daha duumlşuumlk CRP ve daha iyi hasta sağkalımı
bull AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
HD membranı High Flux kullanımı
Klinik avantajlar
bull Daha iyi duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha iyi orta molekuumll ağırlıklı toksin klirensi
bull Daha duumlşuumlk beta-2 mikroglobulin duumlzeyi
bull Daha iyi anemi tedavisi
bull Daha iyi lipid profili
Daha iyi sağkalım bildiren ccedilok sayıda goumlzlemsel ve retrospektif ccedilalışma Bloembergen WE Am J Kidney Dis 1999
Hornberger JC J Am Soc Nephrol 1992
Koda Y Kidney Int 1997
Port FK Am J Kidney Dis 2001
Krane V Am J Kidney Dis 2007
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Sonuccedil
Hemodiyalizde hedef boumlbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden azalmış
yaşam kalitesinin yuumlkseltilmesi ve artmış morbidite ve mortalitenin
azaltılmasıdır
Bunu sağlamak iccedilin etkin guumlvenli ve yeterli bir diyaliz işlemi gerekir
Diyalizin hedeflenen amaca ulaşmasını değerlendirmek iccedilin DİYALİZ
YETERLİLİĞİ kavramı geliştirilmiştir
Bir hemodiyaliz hastasında hedeflenen DİYALİZ YETERLİLİĞİrsquone ulaşmak
iccedilin etki eden hemodiyaliz işlemine ait değişik bileşenler vardır
En temel bileşenlerden birisi hemodiyalizde kullanılan membrandır
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Sonuccedil
bull Diyalizde kullanılacak membran seccedililirken membrana ait
belirleyici oumlzellikler dikkate alınmalıdır
bull Membranın etkinliği geccedilirgenliği ve biyouyumluluğu bu
belirleyici oumlzellikleri oluşturur
bull Hasta oumlzellikleri ve ihtiyaccedilları goumlz oumlnuumlnde
bulundurulmalıdır
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Sonuccedil
bull Hemodiyaliz hastasında artmış morbidite ve mortalitenin en oumlnemli nedeni
değişik molekuumll ağırlıklı ccedilok sayıda uumlremik toksinin birikimidir
bull Difuumlzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı yeterli olmamakta
genel ve KV mortalite hala yuumlksek duumlzeyde devam etmektedir
bull Diyaliz etkinliğinin ve kardiyovaskuumller korunmanın arttırılmasında HFHDF
gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi youmlntemleri fayda sağlayabilir
bull Konvektif tedavilerin mortalite uumlzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır Ancak
bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler
Sonuccedil
1 Orta ve duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı uumlremik toksin uzaklaştırma kapasitesi fazla olan
2 Diyalizde yeterli ultrafiltrasyonu sağlama kapasitesine sahip
3 Biyouyumlu materyalden yapılmış
4 HD işleminin olumsuz metabolik ve hemodinamik etkilerini azaltan
5 Diyalizde yaşamsal soluumltlerin kaybı az olan
6 Duumlşuumlk kan hacmine sahip ve
7 Ekonomik olan membranlar
Oumlzellikle seccedililmelidir
Teşekkuumlrler