DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEMEGÖRÜNTÜLEME

BURÇAK GÜMÜŞBURÇAK GÜMÜŞ

Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma HastanesiHastanesi

GÜNCELGÜNCEL AKSES BİLGİLERİAKSES BİLGİLERİ

NKF-DOQI 2006 vascular access guideline NKF-DOQI 2006 vascular access guideline önerilerine göre kronik hemodiyaliz önerilerine göre kronik hemodiyaliz hastalarında temel hedefler;hastalarında temel hedefler;

1.1. Akses mümkünse Akses mümkünse otojen AVFotojen AVF2.2. Prostetik aksesProstetik akses ikinci seçenek ikinci seçenek3.3. Mümkün oldukça Mümkün oldukça kateter bazlıkateter bazlı diyaliz aksesinden kaçınılmalıdır diyaliz aksesinden kaçınılmalıdır..

Kronik hemodiyaliz tedavisi amacıyla vasküler akses ihtiyacı her yıl Kronik hemodiyaliz tedavisi amacıyla vasküler akses ihtiyacı her yıl % 10% 10 artış artış göstermektedir.göstermektedir.

Kronik hemodiyaliz hastalarının hastane başvurularının yaklaşık Kronik hemodiyaliz hastalarının hastane başvurularının yaklaşık % 15% 15 ini vasküler ini vasküler aksese bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır.aksese bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır.

DOQIDOQI klinik pratiğin uzun dönem akses ihtiyacı olan hastaların % 50 sinde otojen AVF klinik pratiğin uzun dönem akses ihtiyacı olan hastaların % 50 sinde otojen AVF olmasını önermektedir.olmasını önermektedir.

Tekrarlayan akses başarısızlığı mortaliteye etkili bir risk faktörü olarak belirlenmiş olup Tekrarlayan akses başarısızlığı mortaliteye etkili bir risk faktörü olarak belirlenmiş olup ((Almeida E, 1997Almeida E, 1997), son dönem böbrek yetmezliği harcamalarınında ), son dönem böbrek yetmezliği harcamalarınında 1/31/3 ünü ünü oluşturmaktadır.oluşturmaktadır.

AVFAVF

AVF ilk seçenek olup, bunlar içerisinde de AVF ilk seçenek olup, bunlar içerisinde de radial aradial a. ile . ile sefalik vsefalik v. arasında ki . arasında ki Brescia-Brescia-Cimino Cimino ( side-to-side) en sık tercih edilen AVF tipidir.( side-to-side) en sık tercih edilen AVF tipidir.

Bu fistüller düşük komplikasyon oranları, uzun ömürleri ve maturasyonlarını Bu fistüller düşük komplikasyon oranları, uzun ömürleri ve maturasyonlarını tamamladıklarında ponksiyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedirler.tamamladıklarında ponksiyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedirler.

Bu fistüllerde 2 temel dezavantajdan bahsedilebilir;Bu fistüllerde 2 temel dezavantajdan bahsedilebilir;

1. Maturasyon için gereken süre1. Maturasyon için gereken süre

2. Yetersiz maturasyon ya da fistül trombozu2. Yetersiz maturasyon ya da fistül trombozu

(Literatürde % 10-65 arasında, % 15-20 normal)(Literatürde % 10-65 arasında, % 15-20 normal)

AVGAVG Otojen fistülün alternatifi arteriovenöz greft kullanımıdır. Bu greftlerin çoğunun ana Otojen fistülün alternatifi arteriovenöz greft kullanımıdır. Bu greftlerin çoğunun ana

maddesi maddesi PTFE PTFE dir. dir. LoopLoop veya veya düzdüz olabilir. olabilir.

GreftlerGreftler nativ fistüllere oranla daha erken kullanılabilir ( Genellikle operasyon sonrası nativ fistüllere oranla daha erken kullanılabilir ( Genellikle operasyon sonrası 14 14 güngün içerisinde). Genellikle endojen fistüllerinki kadar uzun ömürlü olmazlar. içerisinde). Genellikle endojen fistüllerinki kadar uzun ömürlü olmazlar.

Yıllık primer patensileri Yıllık primer patensileri %40%40 olup, sekonder patensileri olup, sekonder patensileri %60-90%60-90 arasında değişmektedir. arasında değişmektedir.

Kullanım insidansı giderek artış göstermekte olup, bazı merkezler için ilk seçenek halini Kullanım insidansı giderek artış göstermekte olup, bazı merkezler için ilk seçenek halini almıştır (Giderek uzayan hemodiyaliz tedavisi ).almıştır (Giderek uzayan hemodiyaliz tedavisi ).

AVF GÖRÜNTÜLEMEAVF GÖRÜNTÜLEME

Vasküler akses ihtiyacı olan hastaların Vasküler akses ihtiyacı olan hastaların ortak özellikleriortak özellikleri;;

1.1. Hastalar yaklaşık Hastalar yaklaşık 60 60 yaş ve üstüyaş ve üstü

2.2. En az En az 22 komorbidite eşlik etmekte komorbidite eşlik etmekte 3.3. Bu hastaların Bu hastaların %20-40%20-40 ı ı diabetikdiabetik

Cerrahi sonrası açılan AVF lerin % 25-30 u ilk ay içerisinde tromboze olur. Cerrahi sonrası açılan AVF lerin % 25-30 u ilk ay içerisinde tromboze olur.

Diabetiklerde, kadınlarda, yetersiz inflow, yetersiz venöz çap 4 mm altı riski Diabetiklerde, kadınlarda, yetersiz inflow, yetersiz venöz çap 4 mm altı riski artırıyor. Akses operasyonu öncesi artırıyor. Akses operasyonu öncesi baselinebaseline radyolojik çalışma ve radyolojik çalışma ve haritalama yapılmalıharitalama yapılmalı

Amaç:Amaç: cerrahi başarıyı arttırmak, anatomik varyasyonları ortaya koymak, cerrahi başarıyı arttırmak, anatomik varyasyonları ortaya koymak, arteriyel inflow yetmezliği varsa saptamak, SVO gibi maturasyonu önleyici arteriyel inflow yetmezliği varsa saptamak, SVO gibi maturasyonu önleyici engelleri demonstre etmek ya da önlemekengelleri demonstre etmek ya da önlemek

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEPREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Mutlaka hem arteriyel hem venöz anatomi incelenmeliMutlaka hem arteriyel hem venöz anatomi incelenmeli Suklavyen arterdenSuklavyen arterden - el arterlerine-el bileğinden –SVK ya kadar - el arterlerine-el bileğinden –SVK ya kadar

değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

Gri skala Gri skala veve Doppler US Doppler US MRAMRA BTABTA DSA Venografi DSA Venografi ArteriografiArteriografi

En yaygını En yaygını US US veve DOPPLER DOPPLER (Yaygın,ucuz, real time, radyasyon yok) (Yaygın,ucuz, real time, radyasyon yok) TEK DEZAVANTAJ SANTRAL VENÖZ YAPILARIN TEK DEZAVANTAJ SANTRAL VENÖZ YAPILARIN

DEĞERLENDİRİLMESİ nde yetersizlik!!!DEĞERLENDİRİLMESİ nde yetersizlik!!!

İnvaziv natürüne rağmen altın standart İnvaziv natürüne rağmen altın standart VENOGRAFİ VENOGRAFİ olup, hem periferik hem olup, hem periferik hem de santral venöz yapıları çok iyi değerlendirme imkanı sağlar. de santral venöz yapıları çok iyi değerlendirme imkanı sağlar.

ARTERİYEL DEĞERLENDİRMEARTERİYEL DEĞERLENDİRME

Preoperatif arteriyel muayene ve US değerlendirmesi gerekli.Preoperatif arteriyel muayene ve US değerlendirmesi gerekli.

Varolan ateroskleroz, stenoz, akım farkllıkları ve anatomik varyasyonlar değerlendirilmeli.Varolan ateroskleroz, stenoz, akım farkllıkları ve anatomik varyasyonlar değerlendirilmeli.

Reaktif hiperemi muayenesinin Reaktif hiperemi muayenesinin DOPPLER USDOPPLER US ile yapılması (Trifazik akımın bifaziğe dönüşü) ile yapılması (Trifazik akımın bifaziğe dönüşü)

Klinik hikaye ile Klinik hikaye ile risk faktörlerininrisk faktörlerinin belirlenmesi önem taşır ( belirlenmesi önem taşır ( Diyabetik, kadın hasta, çapın 2mm Diyabetik, kadın hasta, çapın 2mm küçük olması gibi…).küçük olması gibi…).

AVF TİPLERİAVF TİPLERİ

NATİV AVFNATİV AVF

Radial sefalikRadial sefalikBrakial sefalikBrakial sefalikBrakial bazilik (Bazilik ven Brakial bazilik (Bazilik ven

transpozisyonu ile)transpozisyonu ile)Brakial antekubital median venBrakial antekubital median venFemoro safenözFemoro safenöz

AVGAVG

Ön kol (Loop ve düz)Ön kol (Loop ve düz)Yüksek kol (C şekilli brakial arter Yüksek kol (C şekilli brakial arter

ve ven arasında)ve ven arasında)Aksiller arter ve ven arasında U Aksiller arter ve ven arasında U

veya C şeklinde)veya C şeklinde)Aksiller arter ile kontralateral Aksiller arter ile kontralateral

aksiller ven arasında (U veya C aksiller ven arasında (U veya C şekilli)şekilli)

Femoral arter ile ven arasıda U Femoral arter ile ven arasıda U şekillişekilli

EL BİLEK FİSTÜLLERİEL BİLEK FİSTÜLLERİ

Çoğunlukla radio-sefalik fistüller olup, düşük debiliÇoğunlukla radio-sefalik fistüller olup, düşük debili

En kolay akses (yüzeyel)En kolay akses (yüzeyel)

Ponksiyon ve işlem sonrası kompresyon kolayPonksiyon ve işlem sonrası kompresyon kolay

Uzun dönem açıklığı çok iyiUzun dönem açıklığı çok iyi

Erken dönem düşük debi nedeniyle maturasyon problemli olabilirErken dönem düşük debi nedeniyle maturasyon problemli olabilir

Maturasyon olursa uzun dönem patensi çok yüksekMaturasyon olursa uzun dönem patensi çok yüksek

Lezyon çoğunlukla anastamoz komşuluğundaLezyon çoğunlukla anastamoz komşuluğunda

Lezyona eşlik eden minimal trombusLezyona eşlik eden minimal trombus

YÜKSEK (DİRSEK) FİSTÜLLERİYÜKSEK (DİRSEK) FİSTÜLLERİ

Yüksek debiliYüksek debili

Yüksek debiye bağlı komplikasyonlar daha fazla Yüksek debiye bağlı komplikasyonlar daha fazla

Erken tromboz ya da immaturasyonu engellemek amacıyla yapılıyorErken tromboz ya da immaturasyonu engellemek amacıyla yapılıyor

Özellikle uzun segment tromboz birlikteliği fazla Özellikle uzun segment tromboz birlikteliği fazla

Anastamoz hattına uzak özellikle sefalik yay lezyonları belirginAnastamoz hattına uzak özellikle sefalik yay lezyonları belirgin

GREFTGREFT

Neointimal hiperplaziye sekonder AVG problemleri ortaya çıkar.Neointimal hiperplaziye sekonder AVG problemleri ortaya çıkar.

Greft başarısızlığının yaklaşık % 80 inden venöz outflow venindeki darlık Greft başarısızlığının yaklaşık % 80 inden venöz outflow venindeki darlık sorumludur.sorumludur.

Çıkış venindeki % 50 yi geçen stenoz 6 ay içerisinde neredeyse % 100 greft Çıkış venindeki % 50 yi geçen stenoz 6 ay içerisinde neredeyse % 100 greft trombozu ile birliktedir.trombozu ile birliktedir.

U, C, düz gibi çeşitli konfigürasyonları olup genel olarak PTFE den imal U, C, düz gibi çeşitli konfigürasyonları olup genel olarak PTFE den imal edilmektedirler. edilmektedirler.

NE ZAMAN GÖRÜNTÜLEME ?NE ZAMAN GÖRÜNTÜLEME ?

DOQIDOQI, bazı klinik ve fonksiyonel diyaliz parametrelerinin organize bir , bazı klinik ve fonksiyonel diyaliz parametrelerinin organize bir monitorizasyon programı dahilinde kullanılmasını monitorizasyon programı dahilinde kullanılmasını önermektedir.Monitorizasyon akses içi akım, statik venöz diyaliz basıncı ve önermektedir.Monitorizasyon akses içi akım, statik venöz diyaliz basıncı ve dinamik venöz basınç takiplerini önermektedir.Akses resirkülasyonu dinamik venöz basınç takiplerini önermektedir.Akses resirkülasyonu ölçümleri, hemodiyaliz efektivitesinde azalma gibi parametrelerde yardımcı ölçümleri, hemodiyaliz efektivitesinde azalma gibi parametrelerde yardımcı olmaktadır.olmaktadır.

Mutlaka inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı (Mutlaka inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı (DOQIDOQI))

Normalde beklenenNormalde beklenen;; Greftte 800-1000mL/dk ( Hız 600 ün altına düşerse Greftte 800-1000mL/dk ( Hız 600 ün altına düşerse

görüntüleme yapılmalı)görüntüleme yapılmalı) Klinik bulgularKlinik bulgular; ; thril şeklinde değişme, fistülden pıhtı gelmesi, düşük arteriyel basınç, uzamış thril şeklinde değişme, fistülden pıhtı gelmesi, düşük arteriyel basınç, uzamış

kanama, kol şişliği, kanülasyon zorluğu, parmaklarda morarma ve yarakanama, kol şişliği, kanülasyon zorluğu, parmaklarda morarma ve yara

Hızlı akımHızlı akım

TürbülansTürbülans

Ven kapakçık fibrozuVen kapakçık fibrozu

Önceki iğne girim yerleriÖnceki iğne girim yerleri gibi mekanizmalar sonucu stenoz ve oklüzyonlar gibi mekanizmalar sonucu stenoz ve oklüzyonlar oluşuyor.oluşuyor.

AVF AVF ‘‘lerin lerin % 8-12% 8-12’’sisi; fonksiyonunu devam ettirebilmek için her yıl ; fonksiyonunu devam ettirebilmek için her yıl girişim gerektiriyor.girişim gerektiriyor.

Bu nedenle problemin Bu nedenle problemin TANITANI ve ve TEDAVİSİ TEDAVİSİ fistül ömrünü uzatmak fistül ömrünü uzatmak için şart !!!için şart !!!

GÖRÜNTÜLEMEGÖRÜNTÜLEME

B-mod/Doppler ultrasonografi B-mod/Doppler ultrasonografi

MRAMRA

BTABTA

Fistülografi Fistülografi

ArteriyografiArteriyografi

GRİ SKALA ve DOPPLER USGRİ SKALA ve DOPPLER US

Gri skalada trombus varlığı, stenoz ve kalsifikasyon varlığıGri skalada trombus varlığı, stenoz ve kalsifikasyon varlığı

Doppler USDoppler US

Avantajları:Avantajları: – Radyasyon yokRadyasyon yok– Kontrast madde yokKontrast madde yok– UcuzUcuz– İnvaziv değilİnvaziv değil– Her hastanede yapılabilir.?Her hastanede yapılabilir.?

Dezavantajları:Dezavantajları: – Santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz !!!Santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz !!!– Operator bağımlı ve zaman alan bir tetkik..Operator bağımlı ve zaman alan bir tetkik..

FİSTÜLOGRAFİFİSTÜLOGRAFİ

AvantajlarıAvantajları– Anatomik net haritalamaAnatomik net haritalama

– Kesin lokalizasyonKesin lokalizasyon

– Santral venleri en iyi gösteren tetkikSantral venleri en iyi gösteren tetkik

– Kollateralizasyonu en iyi gösteren tetkikKollateralizasyonu en iyi gösteren tetkik

– Tek dinamik tetkikTek dinamik tetkik

– Darlık derecesi (US ye göre en önemli üstünlüğü)Darlık derecesi (US ye göre en önemli üstünlüğü)

DezavantajlarıDezavantajları– İnvaziv ??İnvaziv ??– RadyasyonRadyasyon– İyonik kontrast madde ?İyonik kontrast madde ?– Arteriyel reflü yaparak arter bacağının görüntülenmesiArteriyel reflü yaparak arter bacağının görüntülenmesi– Rutinde tek plan görüntüRutinde tek plan görüntü

BT FistülografiBT Fistülografi

Karşı koldan yerleştirilen damar yoluKarşı koldan yerleştirilen damar yoluİyotlu kontrast madde ~ 100mlİyotlu kontrast madde ~ 100ml5 dakikadan kısa süreli tetkik.5 dakikadan kısa süreli tetkik.Ortalama 1000 kesitOrtalama 1000 kesitPost-processing işlemi ~ 15-20dk.Post-processing işlemi ~ 15-20dk.– ‘‘Volume renderingVolume rendering’’ – ‘‘Maximum intensity projection (MIP)Maximum intensity projection (MIP)

Anastomozu gösterme becerisiAnastomozu gösterme becerisi– Fistülografi ile Fistülografi ile 13/20 (%65)13/20 (%65)– BTF ile BTF ile 20/20 (%100)20/20 (%100)

Saptanan darlık sayısı:Saptanan darlık sayısı:– Fistülografide Fistülografide 2929– BTFBTF’’de de 4040

BT FistülografiBT Fistülografi

DezavantajlarıDezavantajlarıRadyasyon (Venografiye göre yüksek doz)Radyasyon (Venografiye göre yüksek doz)– 3 ila 5 mSi3 ila 5 mSi

İyotlu kontrastİyotlu kontrast– En az venografi kadarEn az venografi kadar

MaliyetMaliyetAvantajları:Avantajları:

Non-invaziv, kısa tetkik (USNon-invaziv, kısa tetkik (US’’de de ), ), film + (USfilm + (US’’de yok) de yok) 3 boyutlu görüntüleme3 boyutlu görüntülemeYüksek görüntü kalitesi (MRG de Yüksek görüntü kalitesi (MRG de ↓↓↓↓))

MR FistülografiMR Fistülografi

MRG her yerde yok ?MRG her yerde yok ?

Uzun tetkik süresi, Uzun randevu süresiUzun tetkik süresi, Uzun randevu süresi

Karşı kola yerleştirilen intraketten verilen Karşı kola yerleştirilen intraketten verilen kontrast madde kontrast madde

Kontrast ajan GadolinyumKontrast ajan Gadolinyum– KBHKBH’’da Nefrojenik sistemik fibrosis riski??da Nefrojenik sistemik fibrosis riski??

SANTRAL VENÖZ STENOZ ve OKLÜZYONLARSANTRAL VENÖZ STENOZ ve OKLÜZYONLAR

% 90% 90’’ında santral kateter öyküsü varında santral kateter öyküsü var– Subklaviyan kateterSubklaviyan kateter % 20-50 % 20-50 – İnternal Jugüler kateterİnternal Jugüler kateter % 5-20 % 5-20

% 10% 10’’unda santral kateter öyküsü unda santral kateter öyküsü YOKYOK

İlk başvuruda tüm hastalar arasında sıklık % 5İlk başvuruda tüm hastalar arasında sıklık % 5

İPUÇLARIİPUÇLARI

US US preoperatif radyolojik değerlendirme de önemli. Ucuz, kolay erişilebilir, preoperatif radyolojik değerlendirme de önemli. Ucuz, kolay erişilebilir,

real-time görüntüleme, radyasyon ve kontrast yokreal-time görüntüleme, radyasyon ve kontrast yok

dezavantajıdezavantajı; operatör bağımlı olması ve santral venöz yapıları ; operatör bağımlı olması ve santral venöz yapıları değerlendirmede yetersizdeğerlendirmede yetersiz

BT ve MR FistülografiBT ve MR Fistülografi

Radyasyon, kontrast madde, maliyet, tetkik süresi uzun ve software Radyasyon, kontrast madde, maliyet, tetkik süresi uzun ve software gereksinimigereksinimi

Hala gelişmekte ve özellikle MRG de periferal venöz rezolusyon Hala gelişmekte ve özellikle MRG de periferal venöz rezolusyon giderek iyileşiyor. Multiplanar görüntülemegiderek iyileşiyor. Multiplanar görüntüleme

İPUÇLARIİPUÇLARI

Fistülografi Fistülografi hala altın standarthala altın standart

Aynı seansta tedavi imkanıAynı seansta tedavi imkanı

Arteriyel bacağı ve tüm venöz traseyi gösterebilirArteriyel bacağı ve tüm venöz traseyi gösterebilir

Santral venöz yapıları değerlendirmede başarılıSantral venöz yapıları değerlendirmede başarılı

Merkez tecrübesi ve yetişmiş eleman önemli zira invaziv natürü Merkez tecrübesi ve yetişmiş eleman önemli zira invaziv natürü nedeniyle komplikasyon riski varnedeniyle komplikasyon riski var

Radyasyon, kontrast madde ve minimal de olsa invaziv natürü Radyasyon, kontrast madde ve minimal de olsa invaziv natürü DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI

ANATOMİK VARYASYONANATOMİK VARYASYON

Demonstrasyonu önemliDemonstrasyonu önemli

Özellikle Özellikle yüksek yerleşimli brakiyal yüksek yerleşimli brakiyal arter bifurkasyonuarter bifurkasyonu fistül fistül maturasyonu ve greft trombozu maturasyonu ve greft trombozu insidansını artırıyor.insidansını artırıyor.

Bunun için cerrahi öncesi radyolojik Bunun için cerrahi öncesi radyolojik work-up önemliwork-up önemli

İPUÇLARIİPUÇLARI

İMMATÜR FİSTÜL İMMATÜR FİSTÜL e yaklaşımda daha tedbirli olmak gerekir. e yaklaşımda daha tedbirli olmak gerekir. İnvaziv seçenekleri sona saklamak ve önceliği US incelemesine İnvaziv seçenekleri sona saklamak ve önceliği US incelemesine vermek önerilir. Gerekli olduğundada erken dönemde fistül vermek önerilir. Gerekli olduğundada erken dönemde fistül matürasyonu amacıyla girişim yapılmalıdır.matürasyonu amacıyla girişim yapılmalıdır.

İPUÇLARIİPUÇLARI

El bilek fistüllerindeEl bilek fistüllerinde anastamoz hattı darlıkları, daha anastamoz hattı darlıkları, daha proksimal proksimal fistüllerdefistüllerde anastamoz hattına uzak bölgelerde stenoz aranmalıdır. anastamoz hattına uzak bölgelerde stenoz aranmalıdır.

Proksimal fistüllere uzun segment troboz sıklıkla eşlik eder.Proksimal fistüllere uzun segment troboz sıklıkla eşlik eder.

Sefalik yay darlıklarıSefalik yay darlıkları farklı bir grubu temsil etmekte olup, tedaviye farklı bir grubu temsil etmekte olup, tedaviye dirençlidirler.dirençlidirler.

İPUÇLARIİPUÇLARI

EL İSKEMİSİEL İSKEMİSİ% 1-4% 1-4

Parmaklarda soğukluk ve ağrı Parmaklarda soğukluk ve ağrı

Sorun Sorun – AterosklerozAteroskleroz– Çalma sendromuÇalma sendromu

VENÖZ KAÇAK SENDROMUVENÖZ KAÇAK SENDROMU

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…