7/27/2019 Disturbi dellequilibrio nel paziente affetto da morbo di Parkinson revisione della letteratura

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Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

Disturbi dellequilibrio nel paziente affettoda morbo di Parkinson: revisione della letteratura

L. MAGGI1, P.E. FERRARA1, G. FRASCA1, A. RABINI2, D.B. PIAZZINI1, A. SPECCHIA1, G. RONCONI1, C. BERTOLINI1

Introduzione

Il Morbo di Parkinson (MdP) una patologia degenerativa delsistema nervoso che colpisce la sfera fisica, psicologica e sociale del-lindividuo compromettendo le sue capacit funzionali. I sintomiprincipali sono la bradicinesia, rigidit muscolare, tremore e instabi-lit posturale. Il disturbo dequilibrio essenzialmente dovuto allealterazioni posturali a cui il soggetto parkinsoniano va incontrodurante levoluzione della malattia ed a una riduzione dei riflessiposturali di raddrizzamento,che compromettono la stabilit durante ipassaggi di postura ed i trasferimenti, determinando un maggiorrischio di caduta. Il 70% dei soggetti con disturbi di tipo extrapirami-dale cade almeno una volta allanno, ed il numero delle cadute proporzionale alla durata o alla gravit della malattia. Per quantoconcerne la MdP non esistono scale di misura patologia specifiche

che valutino selettivamente il disturbo dellequilibrio. Scopo di que-sta revisione di verificare lo stato dellarte sugli aspetti diagnostico-valutativi e terapeutici, sulle alterazioni dellequilibrio nel pazienteaffetto da MdP.

Materiali e metodi

Abbiamo effettuato una ricerca su PUBMED immettendo leseguenti parole chiave Parkinson disease, balance, exercise con iseguenti limiti: metanalisi, trial clinic, review pubblicati in linguainglese francese ed italiano negli ultimi 10 anni ed abbiamo selezio-nato 16 articoli ritenuti pertinenti per questo studio.

Risultati

Dallanalisi effettuata emerso che:

La valutazione delle alterazioni dellequilibrio e dei passaggiposturali viene effettuata abitualmente mediante cinque items dellasezione motoria dell Unified Parkinsons Disease Rating Scale(UPDRS) relativi alla capacit di rotolarsi nel letto, alla presenza dicadute, alla capacit di alzarsi da una sedia senza aiuto degli artisuperiori, alla valutazione della postura e al pull test. La Berg balan-ce Scale (BBS) lo strumento generico di valutazione qualitativadellequilibrio pi utilizzato, ma la sua sensibilit scarsa nei casi digrave instabilit posturale, poich 13 dei 14 items che la compongo-no valutano lequilibrio in stazione eretta e solo 1 items in posizioneseduta1. Tale scala pu essere usata come mezzo di screening e divalutazione anche nel paziente Parkinsoniano in quanto ben si cor-rela con lo stato funzionale del soggetto, con lo stadio di malattia econ la capacit di eseguire le attivit del vivere quotidiano, rilevatecon la UPDRS, Hoehn & Yahr e Schwab England scale2. Franchigno-

ni et al. hanno dimostrato che la BBS, la scala per rilevare la paura

1UO di Medicina Fisica e Riabilitazione,Policlinico Universitario A Gemelli UCSC, Roma;

2Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione,Policlinico Universitario A Gemelli UCSC, Roma

di cadere (Fear of falling measure FFM) e la scala per i passaggiposturali (PCS) sono mezzi validi ed appropriati nella valutazionedel paziente con MdP e che queste scale si correlano in maniera sta-tisticamente significativa con le altre scale di misura patologia speci-fiche quali lUPDRS sezione II e la Schwab England scale3.

La stabilit del tronco e il mantenimento della sua mobilit sononecessarie per poter svolgere le attivit della vita quotidiana, Verhev-den afferma che le alterazioni del tronco del paziente parkinsonianosono essenzialmente riconducibili a due cause: allatteggiamento incifosi del tronco, forse come meccanismo compensatorio della insta-bilit in retropulsione ed alla rigidit, che comporta un movimentoglobale di testa e tronco con riduzione dello svincolo dei cingoliscapolare e pelvico durante la marcia. La presenza di deficit nellastabilit del tronco pu essere studiata mediante luso del TrunkImpairement scale (TIS), una scala di misura originariamente elabo-rata per i pazienti con esiti di Ictus cerebri, che esplora lequilibrioin posizione seduta sia in condizioni statiche che dinamiche e lacoordinazione motoria. Questo strumento stato validato per lusoin pazienti con MdP, dal confronto con un gruppo di controllo. Dal-lo studio emerso che i pazienti parkinsoniani presentano punteggisignificativamente inferiori nel TIS totale e nei domini della coordi-nazione e dellequilibrio statico da seduto, tali alterazioni sono pre-

senti gi in fase precoce di malattia e si correlano significativamentecon la gravit della malattia4.Studi di posturografia statica e dinamica hanno dimostrato che i

disturbi dellequilibrio sono presenti in maniera subclinica anche infase precoce della malattia. I pazienti con MdP presentano una mag-giore area di oscillazione della distribuzione delle pressioni del pie-de rispetto ad un gruppo di controllo di soggetti sani simile comecaratteristiche al gruppo di studio5.

Per quanto concerne il trattamento dei disturbi dellequilibrio,leffetto della terapia dopaminergica sulla riduzione delle cadute limitata, mentre sono pi evidenti gli effetti positivi sullinstabilitposturale e sulla motilit. Tali risultati sono stati rilevati con la BergBalance Scale, ma non nella stadiazione Hoehn & Yahr, SchwabEngland scale e UPDRS6. La Deep Brain Stimulation (DBS) mediantestimolazione del nucleo subtalamico permette un maggior controllo

posturale attraverso la riduzione dei tremori oscillatori del tronco

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)

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MAGGI DISTURBI DELLEQUILIBRIO NEL PAZIENTE AFFETTO DA MORBO DI PARKINSON: REVISIONE DELLA LETTERATURA

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Tabella 1. RCT selezionati.

Autore Rivista Anno Obiettivo Intervento Pz Outcome Valutazione Conclusione

Hackney ME* Gait Posture 2008 Effetti su Tai chi 20 33 Berg balance Pre, post Miglioramentoequilibrio sedute vs scale trattamento maggiore nel gruppomarcia e controllo UPDRS Tai chi rispetto almobilit Timed up & go controllo

tandem stancetest

6 min walkingtest

camminoallindietro

Ebersbach G Arch Phys 2008 Miglioramento Whole body 13 WBV Tinetti bilance Pre intervento Miglioramenti diMed Rehab dellequilibrio Vibration 14 FKT conv scale 4 settimane equilibrio e

e della marcia (WBV) vs sez motoria dopo fine velocit inin pz resistenti fisioterapia UPDRS trattamento entrambi i gruppialla dopamina convenzionale velocit del Miglioramento alla

cammino posturografia

pull test dinamica solo stand walk in WBVsit test

posturografiadinamica

Hackney ME J Neurol Phys 2007 Miglioramento 20 lezioni di 19 UPDRS Pre, post MiglioramentoTher del deficit Tango vs20 Berg balance t rattamento significativo in

motorio sedute di scale UPDRS in entrambiesercizio Time up & go i gruppiterapeutico Questionario del Miglioramento

freezing della significativo in BBSmarcia; solo gruppo tango

Cakit BD Clin Rehab 2007 Effetti su Training 21 frequenza UPDRS sezioneinstabilit deambulatorio delle cadute motoriaposturale con treadmill a 10 gruppo Berg balance test Pre. Post Miglioramento

equilibrio velocit controlli Dynamic gait trattamento significativo neldinamico crescente index gruppo di trattati

paura di Falls efficacycadere scale

Velocit e distanzadel cammino

Brichetto G Clin Rehab 2006 Lefficacia di Allenamento 12 UPDRS sez. Pre, Post Efficacia su freezingun protocollo per lequilibrio, motoria; trattamento della marcia,riabilitativo sul per la marcia, Questionario Follow-up ma nel brevefenomeno per il controllo del freezing un mese dopo termine.freezing della posturale della marcia;marcia in Questionariopazienti con PD Quality of Life.MdP H&Y 2-3

Protas EJ Neurorehabil 2005 Efficacia di un Treadmill per 8 gruppo UPDRS, Cognistat Pre. Post Miglioramentotraining della migliorare la trattati parametri della trattamento significativo deimarcia e velocit e la 8 gruppo marcia (velocit, paramentri dellaequilibrio per resistenza del controllo cadenza, e marcia

ridurre la cammino nelle lunghezza del Riduzione noncadute 4 direzioni, con passo) test di significativa delle

delle provocazione del cadute nel gruppoperturbazioni freezing, frequenza trattatiimprovvise. delle cadute

Lun V Mov disor 2005 Efficacia tra Allenamento 8 gruppo UPDRS; Pre, post Risultati significativiun programma dellequilibrio e domiciliare UPDRS sez. trattamento in entrambi idi esercizi della forza, per 11 gruppo motoria; follow-up gruppi su UPDRSdomiciliari Vs 8 sett.ne/ 2 supervisionato Berg balance; dopo 8 settimaneesercizi volte la sett.na/ . Time up andsupervisionati per 1h go test;

Hirsch MA Arch Phys Med 2003 Confrontare 2 ABalance A n 9 Posturografia Pre, post Amigliora la stabilitRehabil programmi di training B n 6 dinamica trattamento B mantiene pi

trattamento in B Balance e computerizzata follow-up a lungo i risultatiPz con MdP resistance Forza muscolare a 4 sett imane

training

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durante la statica eretta e attraverso un effetto simultaneo sul con-trollo motorio assiale e distale7.

Numerosi sono le tipologie di intervento riabilitativo che vengonoproposte nel trattamento dellinstabilit posturale nel paziente con

MdP, dal training della marcia e del passo, al rinforzo muscolare,allesercizio per migliorare equilibrio e coordinazione motoria. Nel-lambito dei programmi riabilitativi, sembrano incoraggianti i tratta-menti con lutilizzo del treadmill per migliorare la deambulazione elequilibrio nel paziente parkinsoniano Due studi simili per disegnosperimentale hanno evidenziato che un programma di allenamento diotto settimane con lutilizzo del treadmill a velocit crescente hadeterminato un miglioramento significativo su velocit del camminoe distanza percorsa; anche linstabilit posturale misurata con scalequalitative e quantitative dellequilibrio migliorata, riducendo inol-tre la paura di cadere,in 21 pazienti con MdP stadio 2-3 Hoehn &Yahr rispetto al gruppo di controllo8. Protas et Al hanno riscontratouna riduzione nelle cadute dopo un training della marcia e del passofino a due settimane post trattamento, ma certamente visto lesiguitdel campione tale risultato non pu considerarsi assodato9.

Un programma di esercizi per lequilibrio, per la marcia, per ilcontrollo posturale e per imparare nuove strategie per superare ildisturbo causato dal Freezing della marcia ha mostrato buoni risulta-ti alla fine del trattamento, che per non si mantenevano a distanzadi un mese dalla sospensione10.

Lallenamento combinato sullequilibrio e sulla resistenza deimuscoli stabilizzatori del ginocchio e collo piede ha prodotto deimiglioramenti significativi rilevabili fino ad un mese dalla sospensio-ne del trattamento, mentre lesercizio mirato solo al miglioramentodellequilibrio ha fornito risultati positivi a fine trattamento ma chenon si sono mantenuti nel tempo11.

Un programma di esercizi per migliorare i sintomi motori caratte-rizzato da 40 esercizi con dei tempi di lavoro prestabiliti, (2-5 min.di riscaldamento iniziale, 12-15 min. di allungamento muscolare,10-

15 min. di rinforzo muscolare, 20-30 min. di equilibrio e stabilit, 5-10 min. di allungamento e rilassamento), eseguito autonomamente acasa dopo un addestramento o somministrato direttamente da unfisioterapista, ha evidenziato risultati significativi in entrambi i gruppicon un decremento di 5 punti sulla UPDRS motoria e di 6 nellaUPDRS Totale, mentre non ci sono state variazioni su BBS e Timeup and go test nel pre, post trattamento, probabilmente perch igruppi di studio, con stadio 2-3 Hoehn & Yahr, partivano gi dapunteggi molto alti in queste due scale12.

Hackney ha condotto 2 studi per valutare lefficacia del tai chi edel tango13,14 in alternativa allesercizio terapeutico in piccoli gruppidi pazienti parkinsoniano ed ha riportato effetti positivi sulla mobi-lit, sulla marcia e sullequilibrio, quasi a sottolineare che molte tipo-logie di esercizio fisico sono utili nel migliorare la performancemotoria in questi pazienti, ma non ha effettuato un controllo a

distanza per verificarne la durata.Anche lenergia vibratoria stata utilizzata per migliorare lequili-

brio e la marcia in un gruppo di pazienti confrontati con un grupposimile che effettuava un programma basato sullesercizio terapeutico.Entrambi i gruppi sono migliorati significativamente alla fine del trat-tamento sia nella scala di Tinetti che nelle misure di outcome secon-darie, solo il gruppo trattato con la Whole body vibration ha eviden-ziato un miglioramento anche nel controllo con la posturografiadinamica15.

Da una recente revisione sull efficacia dellesercizio terapeuticonella Mdp, basata su 14 studi randomizzati e controllati di qualitmoderata emerso che vi evidenza di efficacia dellesercizio sufunzione fisica, qualit della vita correlata alla salute, forza, equili-

brio e velocit del cammino, permangono evidenze insufficienti sul-la capacit dellesercizio terapeutico di ridurre le cadute o la depres-sione16. Mancano comunque studi di buona qualit, metodologica-mente corretti, con numerosit campionaria adeguata e soprattuttocon un follow-up a distanza, per poter supportare in maniera incon-futabile il miglior tipo di intervento terapeutico, lesercizio piappropriato e la dose ottimale per rallentare il declino funzionalenel paziente affetto da MdP

In conclusione dallanalisi della letteratura risulta che non ci sonochiare evidenze sullefficacia dellesercizio terapeutico nei disturbidellequilibrio del paziente parkinsoniano. Sono presenti dei miglio-ramenti nei soggetti che praticano con regolarit un programmamotorio mirato alle problematiche tipiche di tali pazienti, ma doposospensione del trattamento i benefici vengono rapidamente perduti.

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