dissertação mayza luzia dos santos neves 180915 - unicamp · 2018. 8. 28. · 13! 1. introduÇÃo...
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MAYZA LUZIA DOS SANTOS NEVES
AÇÕES EDUCATIVAS E OS SEUS EFEITOS SOBRE A
ACURÁCIA NA MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM NEFROPATAS
CAMPINAS
2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, fonte inesgotável de força, fé e
motivação.
Aos doentes renais, exemplos de determinação, os quais me serviram de
inspiração para esta pesquisa.
A todos os enfermeiros e técnicos de enfermagem das unidades de nefrologia,
que tanto contribuíram para a realização deste estudo.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador José Luiz Tatagiba Lamas, por tamanha colaboração, confiança,
generosidade, estímulo e convivência enriquecedora para meu desenvolvimento intelectual e
profissional.
A Estefanie Vigato e Jocimara Bispo, as quais colaboraram para este estudo com muita
precisão, responsabilidade e esforço.
A minha mãe Maria Luzimar, pelo grandioso amor e estímulo oferecidos para a realização
dos meus estudos, além dos valores éticos e morais que iluminam o meu caminho.
Ao meu esposo Renato, por todo carinho, paciência e apoio oferecidos. Sou grata, meu
amor, por todo companheirismo e incentivo.
A Vó Nena, exemplo de todas as qualidades possíveis do ser humano, doce e ao mesmo
tempo altiva, bela e respeitosa, a qual faz referência aos desígnios de Deus.
A Vó Letícia por seu exemplo de determinação, bondade e fé.
Aos avôs Pedro e Dionísio (in memorian) que, com todo amor e confiança, me
possibilitaram o vencimento de grandes obstáculos.
As amigas de jornada que me incentivaram a trilhar nos momentos mais desafiadores
Taciana Almeida, Léa Silvia e Cláudia Pires.
Ao Grupo de Estudos e Pesquisa em Pressão Arterial (GEPPA), por todo aprendizado e
companheirismo.
Ao Henrique, estatístico, pela enorme ajuda e colaboração para análise dos dados.
RESUMO
A medida da pressão arterial é um procedimento frequente e amplamente utilizado na área
da saúde. Pode ser realizada pelos métodos direto ou indireto, sendo este último, com
técnica auscultatória, o mais praticado. Com vistas ao diagnóstico e prognóstico seguros dos
hipertensos, a realização deste procedimento livre de erros é imprescindível, particularmente
entre pacientes acometidos por doenças renais, nos quais a prevalência da hipertensão
arterial atinge 75,2%, contra 46,3% na população geral. Este estudo teve como objetivo
verificar o efeito de ações educativas relacionadas à medida auscultatória da pressão arterial,
praticado por profissionais de enfermagem de um hospital universitário que atuam em
unidades de assistência a nefropatas. Método: pesquisa quase-experimental de delineamento
tempo-série, realizada em um ambulatório e em uma enfermaria de um hospital público do
interior do estado de São Paulo. A população foi composta por 11 (23,91%) enfermeiros e
35 (76,09%) técnicos de enfermagem prestadores de assistência direta a nefropatas. A coleta
de dados foi dividida em três etapas, sendo a primeira chamada de Observação-1, a qual foi
uma observação sistematizada da técnica de medida auscultatória da pressão arterial, com
vistas a detectar erros por parte do profissional que realizava o procedimento. Na segunda
etapa ou Experimento realizou-se uma capacitação por meio de uma exposição dialogada
sobre a prática da medida da auscultatória da pressão arterial, procedida de uma dinâmica
lúdica. A última etapa, Observação-2, foi semelhante à primeira, a fim de detectar mudanças
na realização do procedimento. Resultados: a média de erros encontrados foi de 50,83 na
primeira etapa e de 44,98 na terceira etapa. A redução observada foi estatisticamente
significativa (p < 0,002). Conclusão: foi pertinente o uso de ações educativas relacionadas à
medida auscultatória da PA, para profissionais de enfermagem atuantes nos cuidados a
nefropatas, com redução significativa dos erros ao término do experimento.
Palavras-chave: Pressão arterial; hipertensão; determinação da pressão arterial; educação
continuada; doença renal crônica.
Linha de pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
ABSTRACT
Blood pressure measurement is a frequent and widely used procedure in health care. It can
be performed by direct and indirect methods. The last one, using auscultation, is the most
practiced. For safe diagnosis and prognosis of arterial hypertension, it must be performed
without mistakes, specially in patients suffering renal diseases, among who arterial
hypertension prevalence is 77.2%, against 46.3% in the general population. Objective: to
evaluate the effect of educational activities related to auscultation measurement of blood
pressure, practiced by a university hospital nursing professionals working in the renal
disease care units. Method: quasi-experimental research design-time series, performed in an
outpatient setting and in a ward of a public hospital in the state of São Paulo. The population
consisted of 11 (23.91%) nurses and 35 (76.09%) nursing technicians providers of direct
assistance to kidney disease. Data collection was divided into three phases, the first call
Observation-1, which was a systematic observation of auscultation measurement technique
in blood pressure, in order to detect errors by the professional who performed the procedure.
In the second step or experiment carried out a training a negotiated through exposure on the
practice of auscultatory measurement of blood pressure, proceeded in a playful dynamics.
The last step Note-2 was similar to the first in order to detect changes in the procedure.
Results: The mean error was found in the first step of 50.83 and 44.98 in the third stage.
The reduction was statistically significant (p <0.002). Conclusion: it was relevant the use of
educational activities related to the auscultatory BP measurement, for working nurses in the
care of kidney disease, with significant reduction of errors at the end of the experiment.
Keywords: Arterial pressure; hypertension; blood pressure determination; education
continuing; renal insufficiency, chronic.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHA American Heart Association ®
AMB Ambulatório
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
dABL Educational Trust ®
DVC Doença cardiovascular
ENF Enfermaria
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FAV Fístula Arteriovenosa
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
INMETRO Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia®
MMSS Membros Superiores
NKF National Kidney Fundation
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Diatólica
PAM Pressão Arterial Média
PAS Pressão Arterial Sistólica
RT Responsável Técnica
SINAN Sistema de Informação e Agravos de Notificação
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
TFG Taxa de Filtração Glomerular
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
1. Introdução.............................................................................................................. 13
1.1 Fatores de erro relacionados à medida auscultatória da pressão arterial........ 14
1.2 Hipertensão arterial sistêmica.......................................................................... 16
1.2.1 Hipertensão arterial sistêmica em nefropatas............................................... 16
1.3 Necessidade de ações educativas relacionadas à medida da PA................... 18
1.4. Conhecimento de profissionais de saúde sobre medida da pressão arterial.. 19
2. Objetivos................................................................................................................ 21
3. Métodos.................................................................................................................. 22
3.1 Tipo de pesquisa.............................................................................................. 22
3.2 Local de estudo................................................................................................ 22
3.3 Sujeitos............................................................................................................. 22
3.4 Critérios de exclusão........................................................................................ 23
3.5 Critérios de descontinuidade........................................................................... 23
3.6 Coleta de dados............................................................................................... 23
3.6.1 Observação - 1.................................................................................... 24
3.6.2 Experimento......................................................................................... 24
3.6.3 Observação - 2.................................................................................... 20
3.7 Recursos Humanos.......................................................................................... 27
3.7.1 Capacitação da pesquisadora....................................................................... 28
3.7.2 Capacitação das colaboradoras.................................................................... 28
3.8 Aspectos éticos.............................................................................................. 29
3.9 Análise estatística............................................................................................. 29
4. Resultados............................................................................................................. 30
5. Discussão.............................................................................................................. 35
6. Conclusão.............................................................................................................. 39
7. Referências............................................................................................................ 41
Apêndices 43
Apêndice - 1: capacitação teórica.......................................................................... 52
Apêndice - 2: Descrição e aplicação do jogo educativo......................................... 56
Apêndice - 3: Termo de consentimento livre e esclarecido (Profissional).............. 58
Apêndice – 4: Termo de consentimento livre e esclarecido (Paciente).................. 60
Anexos
Anexo - 1: Instrumento de detecção de erros por parte do observador.................. 62
Anexo - 2: Parecer consubstanciado do CEP........................................................ 63
13
1. INTRODUÇÃO
A medida da Pressão Arterial (PA) é um procedimento realizado frequentemente e
amplamente utilizado na área da saúde, tanto para diagnóstico como para o seguimento de
pacientes com alteração da PA(1). Sua execução é simples(2), no entanto necessita ser livre de
erros, a fim de garantir o sucesso no tratamento do paciente. Pode ser realizada pelo método
direto, por meio de canulação arterial, procedimento invasivo realizado em Unidades de
Terapia Intensiva e Centros Cirúrgicos(3), ao passo que o método indireto, objeto deste estudo,
pode ser aplicado usando as técnicas oscilométrica ou auscultatória.
A técnica oscilométrica utiliza aparelhos automáticos ou semi-automáticos de
fácil manuseio. É rápida e pode ser executada por leigos, possibilitando a automedida(4). Estes
equipamentos possuem manguitos pressurizados, que são insuflados em nível superior ao da
pressão arterial sistólica (PAS) e se esvaziam gradativamente, captando ondas de pulso até
atingir o nível máximo, o qual equivale à pressão arterial média (PAM). Tais oscilações são
detectadas por meio de um sensor interno e, com base na PAM, por meio de algoritmos,
estimam-se a PAS e a pressão arterial diastólica (PAD)(5). Os valores são exibidos em um
visor, dispensando o uso de estetoscópio.
A acurácia destes equipamentos tem sido discutida tanto do ponto de vista de
precisão dos algoritmos, quanto de componentes eletrônicos e tamanho de manguito(6). Os
protocolos de validação, únicas ferramentas disponíveis atualmente para avaliação destes
equipamentos, têm como objetivo comum o estabelecimento de requisitos mínimos de
exatidão e confiabilidade, assim como a possibilidade dos aparelhos serem comparados(7).
A técnica auscultatória, por sua vez, permite o uso de esfigmomanômetros de
coluna de mercúrio ou aneróide.
Os aparelhos de coluna de mercúrio têm sido considerados mais confiáveis para
aferição indireta da PA há mais de um século(8-13). Funcionam com o deslocamento de uma
coluna de mercúrio em um tubo transparente graduado(14). Dentre as vantagens deste
equipamento, a sua descalibração pode ser facilmente detectada, uma vez que observa-se a
não coincidência do menisco com o ponto zero. Em caso de descalibração do aparelho de
coluna de mercúrio, este deverá ser retirado ou reposto no reservatório, por pessoa
habilitada(11). No entanto, apresenta como desvantagens o risco de falhas humanas
14
relacionadas ao método auscultatório(2-3,9), a tendência de hipertensão do jaleco branco(15-16), a
dificuldade no transporte, além do risco de toxicidade pelo mercúrio utilizado neste tipo de
aparelhos. Ressalta-se que as duas primeiras não são exclusivas do manômetro de mercúrio,
sendo desvantagens que se relacionam também aos instrumentos aneróides.
Quanto à toxicidade, a exposição significativa ao mercúrio pode resultar em
lesões a vários sistemas orgânicos, como neurológico, renal, respiratório, imunológico,
dermatológico e sequelas no desenvolvimento(17-18). Portanto, existe uma grande tendência ao
banimento desses aparelhos da prática clínica(19). Segundo o Sistema de Informação e
Agravos de Notificação (SINAN), a porcentagem de exposição acidental ao mercúrio no
Brasil está acima de 70%(20).
Esfigmomanômetros aneróides apresentam como vantagens a não toxicidade pelo
mercúrio, o menor preço e a possibilidade de menor tamanho(10,21-23). Seu mecanismo baseia-
se no ar utilizado como fluido manométrico, que deformará o sensor elástico do instrumento,
o qual atua como um amplificador mecânico(24), e causará o deslocamento do ponteiro sobre a
escala, indicando a PA(14).
Entretanto, também não oferecem muita precisão quando comparados a outros
aparelhos(3) descalibram-se facilmente e podem confundir o observador, já que a coincidência
com o ponto zero não significa necessariamente que o aparelho esteja calibrado, sendo
necessária a conexão em Y com um aparelho de coluna de mercúrio para esta certificação(2,11).
Tal procedimento pode ser realizado na própria unidade evitando erros de medição da PA e
desperdício de tempo até o retorno dos mesmos quando são encaminhados aos serviços de
manutenção(10).
1.1 Fatores de erro relacionados à medida auscultatória da pressão arterial
Existem quatro fontes de erros relacionados à medida da PA, sendo elas
instrumental, ambiente, paciente e observador(25,26).
Os erros relacionados ao instrumental, para os aparelhos de coluna de mercúrio e
aneróides, estão associados à calibração, integridade da bolsa e extensão de borracha, pêra e
válvula do sistema para inflar e esvaziar o manguito. Esses defeitos são caracterizados por
15
vazamentos na extensão ou tubos de borracha, envelhecimento e colabamento da pêra,
vazamento da válvula e conexões(13), além do uso de estetoscópios em más condições de
conservação ou sem opção da campânula na peça auscultatória, que podem levar a erros de
medida da PA.
Além destes, destaca-se a importância da disponibilidade de dimensões de
manguitos específicas para cada população, pois existem vários estudos que comparam a
medição com manguito padrão, de 12 a 13 cm de largura, àquela realizada com manguito
correto, os quais caracterizam falsa hipotensão em magros e hipertensão em obesos(3).
Para evitar esses problemas, recomenda-se que a largura seja de 40% e o
comprimento de 80% a 100% da circunferência braquial. Entretanto, a realidade revela grande
discrepância entre a teoria e a prática, na qual, na maioria das vezes, apenas o tamanho padrão
é disponibilizado nos serviços(27).
A fim de prevenir erros relacionados ao ambiente, este deverá ser tranquilo, livre
de ruídos e conversas no momento da medida. A temperatura deverá ser agradável e a bem
iluminação adequada, favorecendo a visibilidade do observador(25). A estes fatores,
acrescentamos a importância de avaliar a exposição do paciente, o que pode trazer a
necessidade de um ambiente privativo.
Quanto aos erros relacionados ao cliente pode-se citar uso de tabaco e ingestão de
bebidas estimulantes ou alcoólicas menos de 30 minutos antes da medida da PA, bem como a
bexiga cheia ou a necessidade de evacuar. No momento da aferição, recomenda-se que esteja
sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, costas apoiadas, braço na altura do
quarto espaço intercostal, livre de roupas, com a palma da mão para cima e cotovelo
ligeiramente fletido(2).
Com relação aos erros cometidos pelo observador foram elencadas falhas
relacionadas à técnica de medida como, a não palpação do pulso para determinação do nível
máximo de inflação, posição inadequada do paciente e do observador, não uso da campânula
do estetoscópio quando disponível, velocidade de deflação maior que 5mmHg/s e não
anotação do valor logo após o procedimento, gerando distorção entre o valor constatado
imediatamente após a medida e o valor anotado(26).
16
Assim sendo, torna-se imprescindível uma medida isenta de erros especialmente
na população de nefropatas, os quais apresentam muitas vezes como fator complicador de seu
tratamento a hipertensão arterial sistêmica (HAS).
1.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
A HAS caracteriza-se por aumento sustentado dos níveis de PA. Com freqüência
altera a função e estrutura de órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos), além
de provocar alterações metabólicas, o que aumenta o risco de moléstias cardiovasculares(2).
Seus níveis são caracterizados por PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg, tanto
para indivíduos jovens como os de meia-idade ou idosos(2,28). A prevalência corresponde de
30 a 45% da população mundial, com importante elevação decorrente do envelhecimento(28).
A HAS é um dos principais fatores de risco de mortalidade no mundo
contribuindo com 9 milhões de mortes no ano de 2010. Além disso, é o maior fator de risco
para doenças cardiovasculares na população geral(29) e o principal componente no avanço e
deterioração da função renal(30).
1.2.1 Hipertensão arterial sistêmica em nefropatas
A Iesão renal aguda caracteriza-se pela perda da função renal em curto espaço de
tempo, horas ou dias, enquanto a doença renal crônica relaciona-se à perda progressiva e
irreversível da capacidade de depuração ou filtração renal(31).
O diagnóstico da DRC decorrente da HAS dá-se pela redução da função renal
e/ou por níveis elevados de excreção de albumina urinária(28), com alterações estruturais e
funcionais, com ou sem redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Esta, quando é menor
que 60ml/min/1,73cm2, classifica os graus de insuficiência renal em níveis de 1 a 5(30).
Nos Estados Unidos a prevalência de DRC em estágio três é de 15 milhões de
adultos(32) e, em estudo epidemiológico realizado no ano de 2009, com uma população de
3612 nefropatas nos estágios 3 e 4, constatou-se que 86% destes possui histórico de HAS(33).
17
Outro estudo realizado no Brasil mostrou que, para uma amostra de 1422
pacientes admitidos em uma unidade hospitalar, no ano de 2009, houve uma prevalência de
HAS em nefropatas de 75,2%, em comparação a 46,3% em pacientes com HAS sem DRC(34).
Este fato é preocupante, já que os nefropatas são mais propensos a morrerem vítimas de
doenças cardiovasculares (DCV), como a HAS, do que em decorrência da falência renal(35).
Além disso, existe a dificuldade crescente de controle da HAS com o progresso da DRC(36).
A doença de base predominantemente causadora da doença renal crônica em
pacientes dialíticos foi a nefropatia hipertensiva, seguida por diabetes melitus e
glomerulonefrites, com 31,3%, 25,3% e 24,5% respectivamente(31). Em 2013 foi realizado um
levantamento em unidades de diálise em todo o país, no qual identificou-se a hipertensão
arterial como causadora de 35% dos casos de doença renal crônica(37).
No entanto, em outro estudo caracterizou-se a doença renal diabética como
principal etiologia da doença renal crônica (47,7%), seguida por nefroesclerose hipertensiva
(34,2%), rins policísticos (7,6%) e causas indeterminadas (10,5%)(38).
A HAS e a DRC estão intimamente relacionadas, podendo uma delas ser tanto
causa como efeito da outra(29,39). Em doentes renais crônicos, a HAS pode ter como causa a
hipervolemia(40). Nesse sentido, observou-se que a redução de 1,5 Kg no peso corporal após
diálise peritoneal esteve associada à diminuição dos valores da PA e do número de
medicações anti-hipertensivas(41). A hipervolemia pode estar relacionada à redução da
capacidade de excretar sódio pelos rins, agravando o quadro de hipervolemia e de sobrecarga
salina(30).
A HAS é bastante comum em pacientes dialíticos, mas os valores da PA
peridiálise são afetados pelo ganho de peso e pela retirada intensa de fluidos(42). Um fator
limitante para a medida da PA nesta população consiste na presença de fístula arteriovenosa
(FAV), que pode tornar necessária a mensuração em locais alternativos, como coxas,
antebraços e pernas(43). Assim, medidas de PA durante este tratamento devem seguir o mesmo
padrão, atentando para o controle dos fatores de erro. Também deve-se realizar duas aferições
e considerar a média das mesmas como a medida a ser considerada.
Além destes, outros fatores colaboram para o aumento da PA em nefropatas como
o excesso de vasoconstritores e diminuição de vasodilatadores, angiotensina II e
prostaglandinas, respectivamente(30).
18
A National Kidney Fundation (NKF) dos Estados Unidos da América(44) publicou
níveis recomendados de PA pré diálise (<140/90 mmHg) e pós diálise (<130/80 mmHg). Os
autores reconhecem que tais recomendações são limitadas por serem baseadas em valores da
população geral e, portanto devem ser utilizadas com cautela enquanto padrões específicos
para a população em hemodiálise não são estabelecidos(42).
Dentre as modalidades de tratamento para a DRC, destaca-se o transplante renal,
que, no Brasil, apresenta 31,2% de candidatos dentre os portadores de DRC dialítica(37).
Entretanto, a HAS contribui significativamente para falência do enxerto e afeta 90% dos
receptores de transplante renal(45).
Além disso, outros mecanismos favorecem a hipertensão persistente após o
transplante renal como medicações imunossupressoras e corticosteróides, os quais elevam os
níveis de colesterol e aumentam a retenção de sal. Isso contribui para que a HAS seja mais
predominante em pacientes transplantados renais(46,47).
Portanto, no cuidado ao hipertenso e ao doente renal é fundamental que o
profissional de saúde realize a medição correta da PA, de forma consciente e responsável,
prevenindo danos na continuidade do tratamento ao cliente.
1.3 Necessidade de ações educativas relacionadas à medida da pressão arterial
Educação em enfermagem é um processo dinâmico e contínuo, com
características crítico reflexivas, que culminam em compromisso pessoal e profissional.
Educação permanente é vista como um processo contínuo de aprendizado, é a busca constante
pelo conhecimento teórico e prático, de forma inseparável. Educação em serviço é definida
como aquela realizada no próprio local de trabalho. A educação continuada é definida como
um conjunto de experiências para o aprimoramento do conhecimento teórico-prático do
indivíduo desde a sua formação, com a finalidade de desenvolver potencialidades, com vistas
a mudanças de atitudes e comportamentos para transformação da prática(48).
Neste contexto de busca do conhecimento e atualização, os profissionais sentem-
se mais motivados, competentes e seguros enquanto cuidam(49). A capacitação estimula
benefícios para a instituição, por meio da redução do absenteísmo, do risco de erros e do uso
19
exorbitante de materiais e, consequentemente aumenta a satisfação do cliente(50). Tal processo
de troca de conhecimentos e habilidades valoriza o potencial humano, tornando-os parceiros
dessas entidades(51).
O profissional deve ser crítico e participar das atividades de educação permanente
para que estas sejam realmente eficazes. Isso exige novas técnicas e dinâmicas de
aprendizagem e de disseminação do conhecimento(52).
A atividade lúdica é um método que desperta a atenção do aprendiz, permitindo a
troca de conhecimento entre os participantes, no caso de jogos coletivos, trazendo-os para a
realidade de forma estimulante e motivadora(53), sendo eficaz ao facilitar a aprendizagem
caracterizada pelo aumento do conhecimento e pela mudança de comportamento(54).
1.4 Conhecimento de profissionais de saúde sobre medida da pressão arterial
Foram detectadas lacunas no conhecimento de profissionais de enfermagem
envolvidos com a medida da PA, principalmente em relação ao método auscultatório(55). Isso
é preocupante, pois a atuação da equipe de enfermagem é fundamental para prevenção,
controle e manutenção dos valores da PA de qualquer população.
Estudos realizados em nosso meio detectaram alta frequência de erros na medida
da PA. Em um deles foi constatado que enfermeiros assistenciais e auxiliares de enfermagem
realizaram menos de 50% das 16 etapas recomendadas(56) por diretrizes da época(57) para
medida da PA, enquanto médicos e enfermeiros docentes, médicos residentes e acadêmicos de
enfermagem cumpriram 70% destas etapas. A etapa menos realizada por todos os
profissionais foi a seleção do manguito correto(56). Outro estudo, realizado apenas com
profissionais de enfermagem, encontrou erros de diferentes fontes, independente do grau de
formação. Estes autores consideram que o observador é a principal, senão a única, fonte de
erro na medida da PA, visto que é o responsável por todo o processo de orientação do
paciente, escolha do instrumental, ambiente e realização da técnica correta(26).
Destaca-se o enfermeiro como profissional que causa menor reação de alerta no
paciente, como hipertensão do avental branco(58). No entanto, torna-se imperativo que tenha
total domínio sobre este procedimento, com vistas à adoção de condutas de forma segura
20
garantindo o bom prognóstico do paciente(59), além de representarem exemplo para toda sua
equipe.
Além disso, o oferecimento de capacitações durante a formação e a educação
complementar é imprescindível, pois está relacionado à melhora significativa das variáveis
envolvidas na técnica de medida da PA(60).
A identificação de problemas relativos à medida de PA entre profissionais de
saúde que atuam junto a nefropatas é fundamental, para garantir o prognóstico favorável e
prevenir danos à sua saúde. Para tanto, torna-se imprescindível que o profissional de
enfermagem domine a técnica correta de medida da PA de forma racional, individualizada e
consciente da importância de tal procedimento.
Isso exige facilidade de acesso à atualização profissional, motivação e interesse
por parte do profissional, além de investimento na formação e na educação complementar(60).
Além disso, existe uma lacuna ao se tratar de estudos sobre medida auscultatória
da PA em nefropatas, pois apenas uma pesquisa compara a medida oscilométrica à medida de
consultório (auscultatória) em transplantados renais, o qual defende a primeira como sendo a
mais fidedigna(61).
Por conseguinte, no cenário da doença renal crônica é de fundamental importância
o manejo e controle da hipertensão, visto que esta acelera a progressão da nefropatia,
desencadeando consequências irreversíveis(62).
Com vistas ao diagnóstico e prognóstico seguros dos hipertensos, a realização
deste procedimento livre de erros é imprescindível, particularmente entre pacientes
acometidos por doenças renais, nos quais a prevalência da hipertensão arterial atinge 75,2%,
contra 46,3% na população geral(34), como já foi citado nesta introdução.
Diante desses dados, surgiu a inquietude de como está sendo medida a PA de
pacientes renais, se existem lacunas no conhecimento teórico e prático dos profissionais que
realizam a medida auscultatória da PA e, se ações educativas relacionadas a este
procedimento podem ser eficazes nesta população. Por esse motivo decidiu-se realizar esta
pesquisa, com o objetivo de verificar o efeito de ações educacionais no procedimento de
medida auscultatória da pressão arterial, por profissionais de enfermagem de um hospital
universitário que atuam em unidades de assistência a nefropatas.
21
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar o efeito de ações educacionais no procedimento de medida auscultatória da
pressão arterial, por profissionais de enfermagem de um hospital universitário que atuam em
unidades de assistência a nefropatas.
2.2 Objetivos específicos
• Avaliar a técnica auscultatória de medida da pressão arterial realizada por
profissionais de enfermagem e identificar possíveis erros de mensuração.
• Implementar ações educativas sobre medida da pressão arterial, pelo método
auscultatório, com base em uma aula expositiva dialogada, procedida de um jogo
educativo.
• Avaliar o efeito da intervenção no comportamento da medida da pressão arterial
desses profissionais.
22
3. MÉTODOS
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa quase-experimental delineamento tempo-série. O estudo
quase-experimental institui um tratamento no intervalo entre as etapas de coleta de dados, mas
a designação dos sujeitos não é feita usando randomização, o que o diferencia de um estudo
experimental. O delineamento tempo-série envolve a coleta de dados durante um período de
tempo e incorpora um tratamento neste mesmo intervalo; a coleta de dados ocorre antes e
após a intervenção ou tratamento, o que o caracteriza como um estudo longitudinal(63).
3.2 Local de Estudo
O estudo foi desenvolvido em um ambulatório, que engloba a unidade de
hemodiálise (AMB) e, em uma unidade de internação especializada em nefropatas (ENF), de
um hospital público de um município do interior de São Paulo, com cerca de 1.100.000
habitantes (IBGE)(64).
3.3 Sujeitos
Fizeram parte do estudo a população composta 11 enfermeiros (23,91%) e 35
técnicos de enfermagem, os quais atuam nos setores AMB e ENF da instituição acima e, que
realizam a medida da PA durante o seu turno de trabalho, totalizando 46 sujeitos. Quanto à
escolaridade 20(43,5%) possuíam apenas o ensino médio, 03(6,5)% superior incompleto e
23(50%) possuíam ensino superior completo. Destes, 4(8,7%) possuíam especialização em
nefrologia e 5(10,8%) possuíam outras especializações.
A carga horária destes profissionais era de oito horas diárias para os cargos de
responsável técnico (RT) e de supervisão, seis horas diárias para funcionários assistenciais do
23
período diurno e de 12 horas para cada plantão noturno, totalizando 40 horas semanais para
todos os profissionais.
3.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo a pesquisadora por ser enfermeira contratada neste
serviço, enfermeiros ou técnicos de enfermagem em férias, licença maternidade ou licenças
médicas durante o período de coleta de dados e os que ocupam cargos de RT ou de
supervisão.
3.5 Critérios de descontinuidade
Três enfermeiros e dois técnicos de enfermagem foram descontinuados durante a
fase do Experimento (Figura 2). As causas de descontinuidade dentre os enfermeiros foram
mudança de setor, licença médica, férias e falta de parceiro para realização da atividade
lúdica.
3.6 Coleta de Dados
Foi realizada em três etapas, sendo a primeira por meio de observação
sistematizada do procedimento de medida indireta da PA utilizando-se do instrumento de
Lamas et al(26) e intitulada como Observação-1. Esta foi procedida pelo Experimento, o qual
caracterizou-se por uma capacitação profissional. A terceira e última etapa, intitulada como
Observação-2, foi idêntica a Observação-1 e ocorreu 30 dias após o término do Experimento.
O período de coleta dos dados abrangeu os meses de setembro de 2014 à janeiro de 2015.
A primeira foi a mais longa das etapas e decorreu por 50 dias. Nela aconteceu o
primeiro contato das colaboradoras com os profissionais e pacientes, período no qual estes
foram orientados a participar do estudo e assinaram os TCLE’s. A segunda etapa aconteceu
em 43 dias e a terceira em 28 dias.
24
3.6.1 Observação - 1
Os participantes foram convidados a verificar a PA de um paciente e a execução
do procedimento foi avaliada por meio de um instrumento desenvolvido por Lamas, et al(26)
(ANEXO 1). Tal instrumento faz a descrição de fontes de erro na medida da PA encontradas
nas recomendações da American Heart Association de 1993(57), uma vez que não houve
mudanças importantes na descrição do procedimento de medida auscultatória da PA desde
então(57,65). Neste instrumento é listado o passo a passo deste procedimento, e há espaço
adequado para a indicação de cada erro cometido.
O instrumento foi aplicado por duas colaboradoras, que foram duas enfermeiras
devidamente capacitadas. Tanto os pacientes como os profissionais foram abordados pelas
observadoras no momento da coleta de dados, no AMB e na ENF, com no mínimo 15 minutos
de antecedência, para que pudessem ser devidamente orientados sobre a pesquisa e tivessem
as dúvidas esclarecidas.
O paciente não foi caracterizado ou identificado, deveria ser maior de 18 anos e
não poderia apresentar quaisquer tipo de vulnerabilidade que o incapacitasse de tomar de
decisões, como portadores de deficiência mental, demências ou pacientes sedados, entre
outros. Logo após o paciente ter sido convidado a participar do estudo, as colaboradoras
verificaram a existência de situações que pudessem impedir a medida da pressão arterial em
seus membros, tais como realização de mastectomias, FAV ou queimaduras nos dois
membros superiores. Caso nenhuma destas condições se apresentasse, a observação tinha
continuidade.
3.6.2 Experimento
O experimento, de responsabilidade exclusiva da pesquisadora, ocorreu logo após
a observação do último sujeito da primeira etapa. Consistiu da realização de uma capacitação
teórica, seguida por uma atividade lúdica com os funcionários do respectivo turno sobre
medida indireta da PA, a fim de fornecer esclarecimentos sobre a correta realização de cada
fase da técnica de medida da PA. A mesma foi realizada no próprio setor, durante o horário de
25
trabalho dos sujeitos da pesquisa, e só aconteceu quando os setores estiveram livres de
situações que caracterizassem urgência ou emergência.
Os profissionais foram separados em duplas, trios ou quartetos, dependendo da
quantidade de funcionários por turno e da disponibilidade dos mesmos, para que não
deixassem o setor desassistido e não fossem prejudicados durante seus horários de lanche ou
de descanso.
Os aspectos teóricos da medida auscultatória foram apresentados pela
pesquisadora verbalmente. Foram abordados todos os passos do procedimento, com ênfase
nas fontes de erro e as consequências ao paciente. A prática da medida da PA foi realizada
nos profissionais, entre os mesmos ou na pesquisadora, sanando dúvidas e acrescentando
informações que poderiam não ter sido oferecidas durante a exposição dialogada. A atividade
lúdica consistiu na aplicação de um jogo de dominó, Figura 1, desenvolvido e validado por
Andrade et al (2012)(66). Neste momento foi necessária a presença de no mínimo dois
profissionais.
O jogo decorreu com a combinação das cartas dos participantes, como no dominó
clássico. A cada peça posta à mesa por um jogador, este recebia uma carta lida pelo
moderador (pesquisadora), correspondendo a uma PERGUNTA ou SITUAÇÃO,
direcionada à medida indireta da PA ou à situações gerais sobre HAS.
O vencedor seria aquele que obtivesse o maior número de pontos e, em caso de
empate, o que conseguisse colocar primeiramente todas as cartas à mesa. Os pontos foram
contabilizados com a distribuição de cédulas de brinquedo de acordo com o número de
acertos e, ao término do jogo, os participantes contavam seus respectivos saldos.
Todo o processo de intervenção teve duração de 90 minutos, sendo em média 45
minutos para teoria e 45 minutos para a dinâmica lúdica. No setor de internação (ENF), foi
realizada ininterruptamente, com dois ou três profissionais simultaneamente. No setor
ambulatorial (AMB) foi preciso fragmentá-lo em duas fases, teórica no primeiro momento e,
a aplicação da dinâmica lúdica em outra data, visto que os profissionais não poderiam
ausentar-se do setor por mais de 45 minutos.
Ao término desta etapa foi entregue aos profissionais uma cópia da técnica de
medida auscultatória da PA, de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão(2).
26
Figura - 1: Jogo educativo utilizado, desenvolvido e validado por Andrade et al(66).
Campinas, 2015.
3.6.3 Observação - 2
A Observação - 2 consistiu da reaplicação do instrumento de Lamas, et al(26)
(ANEXO-1), para observação de mudanças na realização da medida da PA. Esta foi realizada
pela mesma equipe envolvida na primeira etapa após um mês da aplicação da estratégia
educacional. A sequência das etapas está apresentada na Figura - 2.
27
Figura - 2: Fluxograma de constituição amostral e de demonstração das etapas. Campinas,
2014-2015.
3.7 Recursos Humanos
Esta pesquisa foi realizada pela pesquisadora e duas enfermeiras colaboradoras, já
mencionadas no item 3.5.1, que executaram as Observações 1 e 2 sob coordenação da
pesquisadora, a qual foi responsável pela execução do Experimento.
28
3.7.1 Capacitação da pesquisadora
A pesquisadora foi capacitada quanto ao conhecimento teórico e prático da
medida auscultatória da PA. A capacitação teórica ocorreu durante a realização de uma
disciplina da pós-graduação intitulada “Seminário Avançado de Pesquisa IV”, com carga
horária de 30h, a qual foi ministrada pelo orientador.
A capacitação prática sobre a realização da medida auscultatória da PA ocorreu
em um hospital escola do interior de São Paulo, seguindo as orientações das VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão(2), por meio um estetoscópio duplo utilizado pela pesquisadora e
seu orientador, para ausculta da PA de forma simultânea.
3.7.2 Capacitação das colaboradoras
As colaboradoras foram escolhidas entre as participantes do Grupo de Estudos e
Pesquisa em Pressão Arterial (GEPPA), coordenado pelo orientador deste estudo. Tais
colaboradoras são enfermeiras, estudiosas do assunto de medida da pressão arterial e
aceitaram o convite para participar deste estudo voluntariamente.
Elas passaram por capacitação teórica sobre medida da PA em disciplina de pós-
graduação ocorrida no segundo semestre de 2013, juntamente com a pesquisadora. Antes do
início da coleta de dados, foi realizada a capacitação relacionada ao uso do instrumento de
observação sistematizada de Lamas et al(26) (ANEXO 1) com o objetivo de assegurar que os
dados seriam coletados de forma padronizada e uniforme. A mesma foi realizada pela
pesquisadora e seu orientador, que lhes apresentaram o projeto de pesquisa com os seus
objetivos e, a discussão do instrumento de detecção de erros (ANEXO 1), o qual foi utilizado
pelas colaboradoras.
A capacitação prática ocorreu em uma enfermaria de um hospital-escola do
interior de São Paulo, na qual os participantes foram divididos em duas duplas, sendo uma
composta pela pesquisadora e uma colaboradora e a outra dupla por seu orientador e a outra
colaboradora.
29
Na primeira dupla, a pesquisadora realizava a medida, enquanto a colaboradora
preenchia o check-list (ANEXO 1). A segunda dupla realizava o mesmo procedimento, no
qual o professor orientador realizava a medida. Tal conduta foi posta em prática 10 vezes por
dupla.
3.8 Aspectos éticos
De acordo com a resolução CNS 466-2012, o projeto de pesquisa foi submetido
ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
(FCM/UNICAMP), recebendo aprovação (Parecer número 620.592, de 21 de abril de 2014),
ANEXO-2. No início da primeira etapa, todos os profissionais participantes e pacientes em
que a medida foi realizada assinaram o TCLE. No caso dos profissionais, o TCLE já
esclarecia a realização da segunda e terceira etapas.
3.9 Análise estatística
Os dados foram inseridos em planilhas do Microsoft® Excel® e analisados
posteriormente pelo software de estatística Statistical Analysis System (SAS) versão 9.4. Fez-
se uso do teste não-paramétrico da Soma de Postos Sinalizados de Wilcoxon ao realizar a
comparação entre as primeira e terceira etapas com relação ao número de erros. Ao realizar a
comparação entre os setores AMB e ENF, com relação à soma dos erros para cada etapa,
utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney(67). Ao equiparar as etapas, de acordo
com os setores, fez-se novamente uso do teste não-paramétrico da Soma de Postos
Sinalizados de Wilcoxon, considerando o nível de significância corrigido segundo o critério
de Bonferroni realizando-se quatro comparações com p-valor de 0,0125(68). Aplicou-se o teste
de Stuart-Maxwell(69) para verificar se existiam diferenças entre as duas etapas, com relação
ao número de erros, para cada item do instrumento (ANEXO 1), utilizando-se p-valor de 0,05.
Por fim, foi aplicado o coeficiente de correlação intraclasse para avaliar a concordância entre
os valores de PA falados e os anotados(67).
30
4. RESULTADOS
Foram sujeitos do estudo profissionais prestadores de cuidados a nefropatas,
pertencentes a dois setores de uma mesma instituição. Durante a Observação-1 foram
incluídos 46 sujeitos e 41 destes concluíram a pesquisa, sendo descontinuados cinco sujeitos
no decorrer do Experimento, por motivos apresentados na Figura-2.
A média e a mediana do tempo de serviço corresponderam a 16 anos, sendo o
mínimo de um ano e o máximo de 43 anos trabalhados.
Após exclusão de cinco sujeitos, para realização de análise pareada das amostras
das Observações 1 e 2 e utilizando-se do teste de Stuart-Maxwell(69), quatro variáveis
destacaram-se por mudanças significativas no decorrer do estudo, sendo elas membro
escolhido para medida não estava livre de roupas (p=0,0213), não foi feita a palpação do
pulso para colocação do manguito (p=0,0161), observador não palpou o pulso para
determinar o nível máximo de inflação (p<0,0001) e o observador estava em uma posição
inadequada (p=0,0430), conforme descrito na Tabela-1.
Na Observação-1, a campânula do estetoscópio não foi utilizada em nenhuma das
medidas e, após a intervenção foi utilizada em 110 (89,43%) das mesmas (Tabela-1).
Outros itens diminuíram consideravelmente em quantidade de erros, apesar de não
sofrerem mudanças significativas, da primeira para a segunda observação, conforme descrito
na Tabela-1, a exemplo do manguito adaptado frouxamente e esfigmomanômetro mal
posicionado em relação à fossa cubital.
O tempo de espera de cinco minutos para realização do procedimento não foi
respeitado em 21,0% da medidas na Observação-1 e em 24,3% na Observação-2. Quanto à
posição do paciente, a mais frequente foi deitada, com 71,0% no AMB e 68,1% no ENF na
primeira observação, e 73,0% e 65,0%, respectivamente, na segunda. Fato bastante relevante
e pouco valorizado foi a seleção do manguito correto, a qual não ocorreu em 99,2% e 97,4%
nas observacões 1 e 2, respectivamente.
31
Tabela - 1: Frequência de erros cometidos na medida auscultatória da pressão arterial na
Observação-1 (138 observações = 46 sujeitos) e Observação-2 (123 observações = 41
sujeitos). ≠ - Observação 1 – Observação 2. Campinas, 2014-2015.
Observação-1 Observação-2 Variável
n % n % ≠ p
Braço na altura errada 52 37,68 41 33,33 11 0,587
Sentado sem apoio nas costas 15 10,87 11 8,94 04 0,985
Sentado sem apoio nos pés 5 3,62 5 4,07 0 0,543
Paciente com as pernas cruzadas 45 32,61 49 39,84 -4 0,917
Membro não estava livre de roupas 81 58,70 31 25,20 50 0,021
Observador não permitiu cinco minutos de repouso 29 21,01 30 24,39 -1 0,969
Observador não investigou o estado emocional 131 94,93 117 95,12 14 0,999
Observador não investigou enchimento vesical 117 84,78 99 80,49 18 0,386
Observador não investigou necessidade de defecar, uso de tabaco ou de bebidas cafeínadas, ingestão alimentar e prática de exercícios físicos nos últimos 30 min.
137 99,28 120 97,56 17 1,000
Não foi escolhido o manguito de largura correta 137 99,28 119 97,54 18 0,985
Não foi feita a palpação do pulso para colocação do
manguito 118 85,51 69 56,10 49 0,016
Esfigmomanômetro mal posicionado em relação à fossa
cubital 69 50,00 47 38,21 22 0,420
Esfigmomanômetro mal posicionado em relação à artéria
braquial 123 89,13 86 69,92 37 0,186
Esfigmomanômetro adaptado frouxamente 17 12,32 7 5,69 10 0,808
Observador não palpou o pulso para determinar o nível máximo de inflação
121 87,68 39 31,71 82 <0,0001
O observador estava em uma posição inadequada 40 28,99 11 8,94 29 0,043
Não foi usada a campânula do estetoscópio - - 110 89,43 110 0,543
Erro na colocação do estetoscópio 99 71,74 58 47,15 41 0,133
O esvaziamento do manguito foi muito lento 4 2,90 5 4,07 -1 0,953
O esvaziamento do manguito foi muito rápido 58 42,03 47 38,21 11 0,352
O paciente conversou durante a medida 1 0,72 3 2,44 -2 0,083
O observador não anotou o braço da medida 126 91,30 119 96,75 7 0,572
O valor da PA não foi anotado logo após a medida 45 32,61 18 14,63 27 0,193
Esfigmomanômetro em más condições de uso 61 44,20 74 60,16 -13 0,454
Estetoscópio em más condições de uso 17 12,32 26 21,14 -9 0,945
32
Na Tabela-2 foi possível observar que houve diminuição de erros entre as
Observações 1 e 2, com p-valor significante. Essa diminuição expressou-se em todos os
parâmetros utilizados, com destaque para a queda do valor mínimo e a aproximação entre Q3
na Observação-2 e a mediana na Observação-1.
Tabela - 2: Valores de média, desvio-padrão, variação de mínimo e máximo (Min e Máx),
primeiro e terceiro quartis e mediana dos erros cometidos nas Observações 1 e 2. n = 41.
Campinas, 2014-2015.
Variável n Média(DP) Variação
(Min-Máx) Q1 Mediana Q3 p *
Observação - 1 41 50,8 (5,5) 38,0 - 62,0 48,00 51,00 55,00 0,0002
Observação - 2 41 44,9 (6,7) 22,0 - 57,0 40,00 45,00 50,00
• p-valor obtido por meio do teste de Wilcoxon pareado.
A Tabela-3 demonstra que o fato do Experimento ter sido fragmentado em duas
fases no setor ambulatorial não provocou diferenças estatisticamente significantes.
A Tabela-3 demonstra que o fato do Experimento ter sido fragmentado em duas
fases no setor ambulatorial não provocou diferenças estatisticamente significantes entre este e
a unidade de internação. Considerando os valores médios, o AMB, na Observação-1,
apresentou menor quantidade de erros em comparação ao ENF, ao observarem-se as médias e
máximos dos respectivos setores. Na Observação-2 isso se inverteu e no setor ENF foi
observada menor quantidade de erros. Houve diminuição do número de erros entre as duas
observações. Isso foi mais evidente no ENF: o valor mínimo diminuiu em 16 unidades e o
valor máximo na Observação-2 foi igual à mediana da Observação-1. No AMB o valor da
mediana na Observação-1 encontra-se acima do Q3 na Observação-2.
33
Tabela - 3: Valores de média, desvio-padrão, variação de mínimo e máximo (Min e Máx),
primeiro e terceiro quartis (Q1 e Q3), mediana do total de erros por observação (Obs), em
função dos setores. n = 41. Campinas, 2014-2015.
Obs Setor n Média (DP) Variação (Mín-Máx) Q1 Mediana Q3 p-valor
1 AMB 21 49,4 (4,48) 39,0-56,0 48,00 51,00 52,00 0,0945
ENF 20 52,25 (6,21) 38,0-62,0 48,00 53,00 56,50
2 AMB 21 45,62 (5,45) 36,0-57,0 41,00 45,00 49,00 0,8659 ENF 20 44,30 (7,98) 22,00-53,0 39,00 46,00 50,50
* p-valor obtido por meio do teste de Mann-Whitney. Considerar p-valor < 0,0125 como significante.
A Tabela-4 nos mostra que a média, mediana, mínimo, Q1 e Q3 do número de erros
sofreram redução da Observação-1 para a 2, em ambos os setores. Esta redução foi superior
na ENF, onde atingiu níveis significantes. Embora no AMB as diferenças não tenham sido
estatiscamente significantes, aproximaram-se, em muito, do p-valor <0,0125, estabelecido
como nível de significância em função da correção de Bonferroni. Tanto no AMB quanto no
ENF, os valores de Q3 na Observação-2 foram inferiores aos valores de mediana na
Observação-1. No AMB, o valor máximo aumentou.
Tabela - 4: Valores de média, desvio-padrão (DP), variação de mínimo e máximo (Min e
Máx), primeiro e terceiro quartis (Q1 e Q3), mediana (Med) e máximo do total de erros por
setor, em função das observações (Obs). n = 41. Campinas, 2014-2015.
Setor Obs n Média (DP) Mín-Máx Q1 Med Q3 p-valor
AMB 1 21 49,48 (4,48) 39,0-56,0 48,00 51,00 52,00 0,0187
2 21 45,62 (5,45) 36,0-57,0 41,00 45,00 49,00
ENF 1 20 52,25 (6,21) 38,0-62,0 48,00 53,00 56,50 0,0057
2 20 44,30 (7,98) 22,0-53,0 39,00 46,00 50,50
* p-valor obtido por meio do teste de Wilcoxon pareado. Considerar p-valor < 0,0125 como significante.
34
Na Observação-1 os valores da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão
arterial diastólica (PAD) não foram arredondados em 3 e 2 medidas, respectivamente,
enquanto na Observação-2 a PAS não sofreu arredondamentos em 22 e a PAD em 25
verificações. Isso corresponde a um aumento de 7,33 e 12,50 vezes na prática desejada para a
verificação da PAS e da PAD, respectivamente. Em relação aos valores anotados e falados
das PAS e PAD em ambas as observações houve concordância entre 97% e 100%.
35
5. DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo verificar o efeito de um programa educacional
sobre o procedimento de medida auscultatória da PA realizado por profissionais de
enfermagem de um hospital universitário, os quais atuam em unidades de assistência a
nefropatas. Os resultados mostram que houve queda significante dos erros entre as
Observações 1 e 2.
A tabela 1 destaca que os itens não foi feita a palpação do pulso para colocação
do manguito (p=0,0161) e observador não palpou o pulso para determinar o nível máximo
de inflação (p<0,0001) contribuíram significativamente para diminuição de erros de medida
da PA, sendo este último o que contribui para prevenir hipoestimação da PAS ou
hiperestimação da PAD durante a ausculta dos sons de Korotkoff, especialmente em
pacientes com hiato auscultatório(70).
O item membro escolhido para medida não estava livre de roupas apresentou
redução significante (p=0,0213) que pode ter sido favorecida pelo fato da coleta da última
etapa ter ocorrido durante o verão e com altas temperaturas no setor ENF. Se a Observação-2
acontecesse em outra estação do ano, este item poderia ter sido realizado de forma rotineira e
sem reflexão, como foi observado por Machado e Veiga et al(56,71). No entanto, tal
justificativa não se aplica ao setor AMB, por possuir ar condicionado em todos os ambientes.
A posição do paciente preferencialmente escolhida para realização da medida da
PA foi deitado (60,87%). Isso deve-se ao fato de no AMB os pacientes permanecerem
deitados por quatro horas, em média, realizando a sessão de hemodiálise em uma poltrona
reclinável, enquanto, na ENF a posição sentada ocorreu com maior frequência entre os
pacientes que deambulavam (39,13%), sendo esta a posição mais indicada pela VI Diretrizes
Brasileiras de HAS(2). Já em outro estudo, a PA tende a ser menor quando o paciente está
deitado, do que quando está sentado ou em pé(72).
Neste estudo, a seleção do manguito correto foi realizada somente uma vez,
negligenciando etapa extremamente relevante da técnica correta de medida da PA. Não se
pode, no entanto, ignorar que são poucas as instituições brasileiras que disponibilizam para
seus funcionários diversos tamanhos de manguitos, o que torna esta etapa inexequível na
maioria delas(73). A instituição em que o estudo foi realizado não foge a esta regra geral. Esta
36
etapa vem sendo discutida desde 1901, quando Von Recklinghausen detectou que o manguito
de Riva-Rocci era estreito, por possuir apenas 4,5 centímetros de largura, acarretando
hiperestimação da PA(74). Em 1951 foi proposto o uso da razão de 0,4 em relação à
circunferência do braço para a determinação da largura adequada do manguito(75). No entanto,
em estudo realizado em 2009 verificou-se que havia apenas o manguito de largura padrão nas
enfermarias e, que mais de 50% da amostra de 81 pacientes possuía circunferência braquial
inferior a 30cm, sendo desaconselhável a utilização de manguitos de 12cm (padrão), o inverso
ocorreu com 38,2% dos pacientes que possuíam circunferência braquial superior a 32,5cm da
mesma amostra e, que apenas 17,3% dos pacientes tinham a circunferência braquial adequada
para o manguito padrão(27).
Em muitas situações, o profissional não aguardou cinco minutos, antes de realizar
a medida, conforme o estabelecido pelas VI Diretrizes de Hipertensão(2). A importância do
repouso deve-se ao predomínio da atividade parassimpática, pois nos momentos em que o
corpo encontra-se em atividade existe predomínio do sistema nervoso simpático, o qual
contribui para a elevação dos níveis pressóricos, sendo necessária a espera de 30 minutos para
restabelecimento do sistema parassimpático(76). Isto não configura um erro, necessariamente:
no caso, os pacientes permaneciam a maior parte do tempo deitados (setor ENF) ou
posicionados em poltronas reclináveis (setor AMB), ou seja, tinham tempo de repouso
suficiente.
A Tabela-2 nos mostra a diminuição significante dos erros, mas acredita-se que,
em algumas situações, isso possa ter ocorrido por uma mudança de comportamento devido à
presença das colaboradoras, especialmente na última etapa, despertando nos profissionais a
sensação de estarem sendo avaliados. No entanto, esta avaliação de aprendizagem deveria ser
compreendida como uma análise da capacitação e não do profissional, a fim de permitir a
identificação de falhas e promover estratégias de melhorias(50).
Historicamente a cultura punitiva de erros foi utilizada com vista à reeducação
com foco no funcionário ou na equipe. Atualmente, a cultura não-punitiva deve predominar,
com foco nos departamentos responsáveis, preservando a identidade do funcionário,
mantendo-o capacitado e seguro para a realização dos procedimentos requeridos(77).
Em estudo realizado por Cordella et al(78), no qual foram aplicados questionários à
equipe de enfermagem, afim de detectar o conhecimento dos mesmos sobre a medida indireta
37
da PA, 97% destes profissionais julgaram necessárias mais informações sobre esta técnica. É
possível que muitos destes profissionais tenham tido contato com o ensino deste
procedimento somente na realização de cursos técnicos e de graduação, o que já foi observado
por Almeida et al(55), embora com um percentual menor (aproximadamente 60%). Isto pode
gerar sérias consequências aos pacientes, subestimando ou hiperestimando seus valores de
pressão arterial. Para a amostra deste estudo, a média e a mediana do tempo de serviço dos
profissionais foram de 16 anos, a qual é ainda mais elevada, em comparação a outros
estudos(56,71). Se considerarmos que a única ocasião de ensino da técnica de medida da PA
tenha sido o curso técnico ou de graduação, a defasagem torna-se muito grande, o que reforça
a necessidade de estratégias como a aplicada neste estudo.
Visando a necessidade de modelos eficazes de intervenção educativa para a
capacitação em medida da PA, foi utilizado, neste estudo, o jogo de dominó, pois os
participantes já conheciam suas regras e isso favoreceu o aproveitamento do curto espaço de
tempo disponível para a execução do mesmo(66). Além disso, demonstrou ser válido, de
acordo com os resultados apresentados nas tabelas 2 e 4. Mesmo que a melhora observada
tenha ocorrido em função da presença das observadoras, como já foi ponderado
anteriormente, este resultado mostra que a atividade educativa realizada atingiu seu objetivo.
Foi utilizado um tempo médio de 90 minutos para atividade educativa, sendo esta
dividida em dias diferentes para as equipes do AMB. A Tabela-3 nos mostra que a realização
da capacitação no setor AMB em dois momentos não ocasionou diferenças significativas de
aprendizagem entre este e a unidade de internação, levando a crer que as duas estratégias
foram igualmente eficazes. Entretanto, a comparação entre as duas observações em cada setor
permitiu observar que a intervenção educativa produziu diminuição significante do número de
erros cometidos apenas no setor ENF (Tabela-4). No setor AMB também foi observada
importante redução dos erros de medida auscultatória da PA. Mesmos sem ter atingido
relevância estatística, isto contribui para melhor conduta dos nefropatas e hipertensos
participantes do estudo. Em função do valor de p obtido quando se comparou as duas
observações no setor AMB estar bem próximo ao limite estabelecido para significância,
acredita-se que a continuidade do experimento ali aplicado permitisse atingi-la.
Outro estudo realizou esta capacitação sobre a técnica de medida auscultatória da
PA, no decorrer de um dia e fora do turno de trabalho, o que possibilitou que os enfermeiros
dedicassem-se exclusivamente a isso. Houve uma exposição teórica do procedimento, por
38
meio de áudio e vídeo, seguida de treinamento prático. Seus resultados demonstraram
melhoria significativa para todos os itens, com p<0,001 e p=0,0004, exceto para os itens
tempo de deflação do manguito e paciente/observador conversaram durante o
procedimento(79). Comparando estes dados aos aqui apresentados, pode-se acreditar que a
duração da intervenção e a possibilidade de se dedicar exclusivamente à mesma contribuíram,
em muito, para a significância dos resultados daquele estudo.
Neste estudo, optou-se pela capacitação usando a técnica em um tempo com a
realização da estimativa palpatória(70), a fim de agilizar não só o processo de capacitação, mas
fazer com que esteja mais próxima da realidade dos profissionais de saúde.
Quanto à preferência pelo dígito final, na observação-1 os valores das PAS e PAD
foram arrendondados em quase sua totalidade, enquanto na observação-2 isso foi reduzido em
19,1% para a PAS e 21,7% para a PAD. Isso reflete a falta de aproximação dos profissionais
com as diretrizes sobre medida da PA, entregues no momento da capacitação(2,80). Ao
arredondar dígitos, o profissional pode pressupor que o paciente está normotenso ou
hipertenso(73). No entanto, não houve diferença entre os valores falados imediatamente após a
realização das medidas e os anotados nas duas observações, mostrando que tal erro não era
frequente mesmo antes da capacitação.
Algumas variáveis apresentaram resultados piores da primeira para última
observação, o que pode estar relacionado a falta de reflexão e de conhecimento por parte dos
profissionais, sobre a importância de cada etapa e à ausência de capacitações em medida
auscultatória da PA após a formação dos mesmos, além da falta de manutenção e
disponibilidade de equipamentos(71). A medida inadequada pode induzir erros de diagnóstico,
o que se reflete em diversas facetas da atenção à saúde, inclusive na segurança do paciente. Se
verificada corretamente pode reduzir tempo de hospitalização, mortalidade e retardar a
nefropatia(34,81). Ao realizar este procedimento, o profissional deve estar atento e consciente
da importância de cada etapa e não praticá-la de forma rotineira e irreflexiva(71). Isso só se
torna viável a partir de estratégias eficientes de educação permanente.
Como limitação do estudo aponta-se o pequeno intervalo desejado entre o
Experimento e a Observação-2, que pode ter facilitado a diminuição da frequência dos erros
observados. Torna-se importante repetir a verificação em intervalos maiores para avaliar
adequadamente a fixação da técnica apresentada.
39
6. CONCLUSÃO
Em conformidade com a proposta do objetivo geral, este estudo mostrou que é
pertinente e a relevante a realização de ações educativas, relacionadas à medida auscultatória
da PA, para profissionais de enfermagem atuantes nos cuidados a nefropatas, de um hospital
universitário do interior do estado de São Paulo e, diante dos objetivos específicos:
Primeiro objetivo específico: Avaliar a técnica auscultatória de medida da pressão arterial
realizada por profissionais de enfermagem e identificar possíveis erros de mensuração.
Foi feita uma observação sistematizada da técnica de medida auscultatória da
PA realizada por profissionais de enfermagem e foram identificados diversos erros de
mensuração, no decorrer de toda a técnica de medida recomendada pelas mais recentes
diretrizes de HAS nacional e européia. Tais erros foram identificados em todas as suas fontes
como ambiente, equipamentos, paciente e observador, o qual foi considerado responsável
pelas demais fontes. Verificou-se a presença de lacunas no conhecimento deste procedimento,
independente do grau de escolaridade e do tempo de serviço.
Segundo objetivo específico: Implementar ações educativas sobre medida da pressão
arterial, pelo método auscultatório, com base em uma aula expositiva dialogada, procedida de
um jogo educativo.
A experiência de implantação de tal estratégia foi satisfatória ao considerar a
relevância do tema, o qual é frequente na prática dos sujeitos deste estudo. A aula expositiva
dialogada despertou-os para importância da realização de cada passo da técnica e de seus
porquês. Isso contribuiu, com o esclarecimento de dúvidas e conscientização de que cada erro
pode influenciar no valor da PA e, por conseguinte na segurança e prognóstico do paciente
renal.
A utilização do jogo de dominó estimulou a participação e interação dos sujeitos
com a pesquisadora (moderadora) e entre os mesmos, pois todos os sujeitos conheciam suas
regras. Isso contribuiu para o curto espaço de tempo designado para o Experimento e
demonstrou ser válido de acordo com os resultados da pesquisa. Além do que, a atividade
40
lúdica foi o momento que despertou maior interesse, gerando competitividade, embora de
forma descontraída e cativante.
Terceiro objetivo específico: Avaliar o efeito da intervenção no comportamento da medida
da pressão arterial desses profissionais.
Notou-se que, o uso dessas estratégias reduziu o número de erros de medida e que
a dinâmica utilizada favoreceu o processo de aprendizagem da técnica de medida da PA.
Apesar disso, a frequência de erros detectada na Observação-2 foi inaceitável para condução
de diagnósticos e prognósticos seguros de pacientes renais, pois isso pode gerar sérias
consequências aos pacientes, subestimando ou hiperestimando seus valores de pressão
arterial.
Ressalta-se que, a presença das colaboradoras especialmente no momento da
Observação-2 deve ter influenciado a melhora no comportamento durante a medida, de forma
que os sujeitos possam ter se sentido avaliados. Por isso, reforça-se a necessidade de mudança
de cultura e de esclarecimento da objetividade das ações educativas, as quais devem ser vistas
pelos profissionais de forma positiva e não-punitiva e pelo empregador primeiramente como
melhoria da educação continuada e, consequentemente, da assistência ao paciente. Logo, isso
é viável por meio do uso de estratégias educativas eficientes de forma permanente e
motivadora.
41
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52
APÊNDICE 1: Capacitação Teórica
Exposição Dialogada
Apresentação do perfil de pacientes atendidos na instituição e foco da
intervenção realizada pelos profissionais, pacientes com algum tipo de doença renal,
dialíticos ou não, que estão sujeitos a alterações pressóricas importantes, as quais devem ser
diagnosticadas e tratadas rigorosamente.
Definição de pressão arterial, simplesmente pode ser definida como PA igual a
força do sangue na parede das artérias e, cientificamente definida pela equação:
• PA = DC x RVP, na qual o débito cardíaco é o produto do volume sistólico (VS) pela
freqüência cardíaca (FC) e, a resistência vascular periférica (RVP) é a diferença de
pressão entre as artérias e veias, que ocorre nos capilares).
• Assim:
• Métodos: a PA pode ser aferida pelos métodos direto e indireto. Direto pela canulação
arterial, comumente utilizado em Unidade de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico. Indireto
pode ser tanto o auscultatório como o oscilométrico.
• São inúmeros os aparelhos oscilométricos encontrados no mercado brasileiro, mas que não
basta possuírem os selos da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) ou do Instituto
Nacional de Metrologia (INMETRO), mas que tenham sido submetidos a estudos de
validação.
• Tais estudos de validação servem para comparar a medida realizada pelo aparelho digital com
a medida realizada pelo aparelho de coluna de mercúrio (padrão-ouro). Tal seriedade do
estudo, com inúmeras exigências faz com que sejam aprovados ou não. Caso não sejam, seus
valores não coincidiram com a medida auscultatória realizada por duas pessoas
simultaneamente, com estetoscópio em “Y”, o que os caracteriza como não validado.
• Esses aparelhos podem ser consultados nas páginas da Educational Trust (dABL),
cujo site é http://www.dableducational.org/.org
PA = DC x RVP
(VS x FC)
53
• Medida Auscultatória deve ser realizada de forma séria, segura e livre de erros. Afim
de prevenir falsos diagnósticos, que levam à graves consequências.
Fontes de erros:
Estão relacionadas ao ambiente, paciente, equipamentos e observador.
Erros relacionados ao ambiente:
• Temperatura agradável, pois o calor excessivo pode desencadear hipotensão por
vasodilatação ou o frio em demasia pode levar à hipertensão por vasoconstrição,
• Iluminado, para que o manômetro possa ser bem visualizado,
• Silencioso, permitindo boa ausculta da PA,
• Privativo, evitando o constrangimento do cliente ao ter que tirar uma peça de roupa
para medida da PA.
Erros relacionados ao paciente:
• Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia ou com vontade de
evacuar, praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos. Ingeriu bebidas
alcoólicas, café ou outros alimentos, nem fumou nos últimos 30 minutos,
• Quanto ao seu posicionamento deverá estar sentado, com apoio nas costas e nos pés e,
que está com as pernas descruzadas. Braço na altura do nível do coração, livre de
roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente
fletido.
Erros relacionados aos equipamentos:
Esfigmomanômetros:
• Manguitos de borracha: a importância da medição da circunferência braquial para
escolha do manguito adequado, pois manguitos pequenos para circunferência braquial
superestimam a PA. Enquanto, que manguitos grandes a subestimam, levando à
condutas errôneas.
• Para calcular a largura faz-se a medida da circunferência braquial, na porção entre os
ossos acrômio e olécrano, posicionando uma fita métrica precisamente no meio do
braço, pois caso fique abaixo causará diferença. Após a medida, multiplica-se esse
54
valor por 0.4. Exemplo: mediu-se uma circunferência braquial igual a 30, multiplica-
se 30 x 0.4 = 12, sendo assim o manguito de borracha deverá ter 12 cm de largura.
• O cálculo do comprimento da bolsa de borracha deverá ser o equivalente a 80 a 100%
do comprimento. Exemplo: se o comprimento entre os ossos acrômio e olecrano é de
27cm, o comprimento da bolsa de borracha deverá estar entre 21,6 (valor equivalente
a 80% de 27cm) e 27cm.
• Outros problemas relacionados ao esfigmomanômetro:
• a braçadeira deverá estar íntegra, costurada ao manguito de borracha e com o velcro
aderente. Braçadeiras de botão deverão ser evitadas por deixarem o manguito mal
aderido ao membro do cliente e, com folgas.
• Deve ser verificada a integridade de válvulas e extensões de borracha, além das pêras,
afim de se evitar o colabamento.
• Calibração: aparelhos descalibrados também não oferecem uma medição precisa. Para
os aparelhos aneróides e de coluna de mercúrio, o ponteiro deverá coincidir com o
ponto “zero” do manômetro, além do que não podem oscilar intensamente durante a
inflação do manguito. Portanto, no caso de aparelhos de coluna de mercúrio a
calibração deverá ser anual, enquanto para os aneróides ou digitais deverá ser
semestral.
Estetoscópios:
• Deverão estar bem higienizados, antes e após o uso, com álcool a 70%.
• A campânula deverá ser selecionada, quando possível, para produzir “eco” durante a
ausculta da PA e, as olivas posicionadas para frente.
• Aparelhos com extensões muito longas dificultam a ausculta e, se muito curtas
interferem na privacidade do observador com o cliente.
• Atentar para olivas e diafragmas quebrados e encaminhar o equipamento para
conserto.
Erros relacionados ao observador:
• É o responsável por todas as outras fontes de erros.
• De possuir domínio da técnica, ser devidamente treinado e, ter acesso à educação
continuada.
55
• Deve evitar a preferência pelo dígito “zero” e/ou arredondamentos, a favor da conduta
correta. Além disso, não existe dígito ímpar no valor final da medida.
• Deve possuir boa acuidade visual e auditiva, evitando erros de medida e favorecendo o
prognóstico correto do paciente.
Exposição prática
Foi demonstrada a técnica medida auscultatória da PA, realizada em um passo
(RIBEIRO 2012). Foram utilizados um esfigmomanômetro aneróide de pedestal do
próprio setor, uma fita métrica e um estetoscópio Littman Quality® com opção de
campânula, da pesquisadora.
A qual demonstrou a técnica de medida auscultatória PA em um dos
participantes do treinamento e, após, estes praticavam nos outros participantes ou na
própria pesquisadora.
Foram incluídas informações relacionadas a algumas cartas do jogo educativo
que não se referiam, propriamente, ao procedimento de medida (ex.: para medida em
consultório é necessário verificar a PA três vezes e, considerar a média das duas
últimas medidas como a PA real; atualização da denominação da Síndrome
Hipertensiva Específica da Gestação (SHEG); classificação da PA, por estágios e seus
respectivos valores)
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APÊNDICE - 2: Descrição e aplicação do jogo educativo
Este consiste em um jogo de dominó, adaptado com figuras relacionadas à medida
da pressão arterial, hipertensão e seu tratamento, cujo objetivo é refletir sobre conhecimentos
e condutas adequadas em relação à mensuração da pressão arterial.
Contém 28 peças que constituem o carroção. Cada peça possui um par de figuras
relacionadas à pressão arterial (alimentação não balanceada, uso de sal, obesidade, tabagismo,
etilismo, controle terapêutico medicamentoso, realização de exercício físico), fazendo par
umas com as outras e entre si. As peças eram distribuídas igualmente e aleatoriamente para
cada adversário, em caso de 2 jogadores ou 4 jogadores. No caso de trio, dois jogadores
ficavam com 9 peças e o terceiro com 10 peças.
Iniciava-se pelo indivíduo, que possuísse a única peça representada por atividade
física, de ambos os lados, por ser a única a representar exclusivamente uma situação
saudável.
A cada peça posta à mesa por um jogador, este recebia uma carta lida pelo
moderador (pesquisadora), correspondendo a uma PERGUNTA ou SITUAÇÃO.
As perguntas BÔNUS (12 cartas), versavam sobre a correta verificação da PA e,
em caso de acerto, equivaliam a 5 pontos. Se o jogador não soubesse a resposta, não perdia
pontos.
No caso das cartas SORTE (8 cartas, caracterizadas por atitudes corretas), ou
REVÉS (8 cartas, que demonstravam atitudes erradas), a moderadora realizava a leitura da
situação e o participante respondia “certo” ou “errado”. Se a resposta estava correta ganhava o
valor correspondente ao da carta em pontos. Se respondia de forma errônea, em caso de carta
SORTE não perdia nada e, na situação REVÉS perdia os pontos correspondentes ao valor da
carta, que correspondiam a 1 ou 2 pontos, respectivamente. No jogo original, o sorteio de uma
carta sorte ou revés implicava no ganho ou perda da pontuação correspondente, independente
do que o participante soubesse a respeito. Esta foi a única alteração introduzida na forma de
aplicação do jogo.
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O jogador que acertava a resposta continuava jogando e passaria a vez para o
adversário somente se respondesse erroneamente. O próximo a jogar deveria colocar uma
peça com a figura de um dos extremos da peça inicial e assim por diante.
O vencedor seria aquele obtivesse o maior número de pontos e, em caso de
empate, o que conseguisse colocar primeiramente todas as cartas à mesa.
Os pontos foram contabilizados também de forma lúdica, com a distribuição de
cédulas de brinquedo, sendo que cinco pontos eram equivalentes a uma nota de R$ 50,00, dois
pontos a R$ 20,00 e um ponto a R$ 10,00. Ao término do jogo, os participantes contavam
seus respectivos saldos.
As cartas do jogo são apresentadas na figura 1.
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APÊNDICE - 3: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Profissional) Título da pesquisa: Medida da pressão arterial em nefropatas: conhecimentos e práticas de profissionais de enfermagem. Nome do(s) responsável(is): Mestranda: Mayza Luzia dos Santos Neves, Prof.Dr. José Luiz Tatagiba Lamas Número do CAAE:27384914.0.0000.5404 Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo. Justificativa e objetivos:
O objetivo desta pesquisa é conhecer as condutas relativas à medida da pressão arterial, possibilitando estudar e melhorar a prática, por meio de treinamento teórico e prático; Procedimentos: Participando do estudo você está sendo convidado a:
- Na primeira etapa, ser observado durante a realização da medida da pressão arterial pelo método auscultatório em um paciente nefropata, o qual também deverá ter consentido com a pesquisa e, no mesmo momento, a pesquisadora fará anotações sobre o que foi observado. Tal etapa tem duração de aproximadamente 10 minutos.
- Na segunda etapa, participar de um treinamento teórico e prático sobre medida da pressão arterial pelo método auscultatório, com duração de 15 a 20 minutos.
- Após três meses, na terceira e última etapa, ser novamente observado de forma semelhante à primeira. Observações: Todas as etapas serão aplicadas no horário de expediente, no seu setor de trabalho e, e em momentos que você esteja disponível para participação da mesma. Além disso, a pesquisadora só poderá coletar os dados da pesquisa em momentos que o setor esteja livre de situações que caracterizem urgência e emergência. Desconfortos e riscos: Não há riscos previsíveis. Benefícios:
As vantagens desta pesquisa relacionam-se à obtenção de informações que subsidiem ações direcionadas à atualização de meus conhecimentos em métodos de medida da pressão arterial. Acompanhamento e assistência:
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Durante a realização da pesquisa, caso sejam detectadas situações que indiquem necessidade de intervenção médica, você poderá ser encaminhado ao serviço médico da própria instituição - HC Unicamp. Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado. Ressarcimento: Tal estudo não acarretará nenhum tipo de despesa para o participante, como transporte ou alimentação, já que será feito durante o seu horário de trabalho. Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com Mayza Luzia do Santos Neves. Cel: (19) 99256-0845; email: [email protected]
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected] Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar: Nome do(a) participante: ________________________________________________________ _______________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do responsável) Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
_______________________________________________ Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador) Rubrica do pesquisador____________ Rubrica do participante:_____________
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APÊNDICE - 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Paciente)
Título da pesquisa: Medida da pressão arterial em nefropatas: conhecimentos e práticas de profissionais de enfermagem. Nome do(s) responsável(is): Mestranda: Mayza Luzia dos Santos Neves, Prof.Dr. José Luiz Tatagiba Lamas Número do CAAE:27384914.0.0000.5404 Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo. Justificativa e objetivos:
O objetivo desta pesquisa é conhecer as condutas relativas à medida da pressão arterial, possibilitando estudar e melhorar a prática, por meio de treinamento teórico e prático; Procedimentos: Participando do estudo você está sendo convidado para que realizem a medida da pressão arterial em seus braços direito ou esquerdo. Tal procedimento deverá ser realizado durante seu período de internação ou sessão de hemodiálise podendo durar em torno de 5 a 10 minutos. A medida da sua pressão arterial será realizada por um funcionário do setor onde você se encontra, de acordo com a rotina da instituição, enquanto isso a pesquisadora fará as anotações sobre a técnica de medida realizada. Desconfortos e riscos: Ao ser convidado a participar da pesquisa, a pesquisadora deverá verificar a existência de situações que impeçam a medida da pressão arterial em seus braços, tais como retirada das mamas, ou fistula para hemodiálise, ou queimaduras que tomem os dois braços.
Se isso acontecer, você não poderá participar da pesquisa evitando qualquer risco ou desconforto e,deverá ser orientado pela pesquisadora sobre o(s) motivos(s). Benefícios:
Relacionam-se a conseguir informações que permitam atualizar os conhecimentos a respeito de medida da pressão arterial, o que pode melhorar a assistência que eu estiver recebendo, já que a medida correta da pressão é fundamental no tratamento das doenças do rim.
Rubrica da pesquisadora________________ Rubrica do participante______________________
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Acompanhamento e assistência: Em caso de queda ou aumento da pressão arterial, no momento da realização da pesquisa, serão tomadas as medidas para correção, por funcionários do setor, sendo o enfermeiro e o médico comunicados com antecendência. Mesmo após o término da pesquisa, você continuará recebendo tratamento da pressão arterial na própria instituição. Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado. Ressarcimento: Tal estudo não acarretará nenhum tipo de despesa para você, como transporte ou alimentação, já que será feito durante o seu período de internação ou sessão de hemodiálise. Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com Mayza Luzia do Santos Neves. Cel: (19) 99256-0845; email: [email protected]
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected] Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: ________________________________________________________ _______________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do responsável) Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
_______________________________________________ Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
Rubrica da pesquisadora________________ Rubrica do participante______________________
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ANEXO-1: Detecção de erros por parte do observador Data: / /
Função: __________________________ Tempo de serviço (total): ______________ Nível de escolaridade: __________________________________________________ Horário de trabalho:_________________ Setor: ______________________________ Local da 1a medida:____________ Por quê? _______________________Hora_____ Local da 2a medida:____________ Por quê? _______________________Hora_____ Local da 3a medida:____________ Por quê? _______________________Hora_____ CONDUTAS do OBSERVADOR 1o 2o 3o Posição do paciente (S - sentado, D - deitado, P - em pé) Paciente sentado, com o braço na altura errada Paciente sentado, sem apoio nas costas Paciente sentado, sem apoio nos pés Paciente com as pernas cruzadas Membro escolhido para medida não estava livre de roupas Observador não permitiu cinco minutos de repouso Observador não investigou o estado emocional Observador não investigou enchimento vesical Observador não investigou necessidade de defecar Observador não investigou uso de tabaco nos últimos 30’ anteriores Observador não investigou ingestão alimentar nos 30’ anteriores Observador não investigou a realização de exercícios físicos nos últimos 60 minutos
Observador não investigou uso de bebidas cafeinadas nos 30’ anteriores
Não foi escolhido o manguito de largura correta Não foi feita a palpação do pulso para colocação do manguito Esfigmomanômetro mal posicionado em relação à fossa cubital Esfigmomanômetro mal posicionado em relação à artéria braquial Esfigmomanômetro adaptado frouxamente Observador não palpou o pulso para determinar o nível máximo de inflação
O observador estava em uma posição inadequada Não foi usada a campânula do estetoscópio Erro na colocação do estetoscópio O esvaziamento do manguito foi muito lento O esvaziamento do manguito foi muito rápido O paciente conversou durante a medida Momento de abertura completa da válvula O observador não anotou o braço onde a medida foi realizada O valor da PA não foi anotado imediatamente após o término do procedimento
Esfigmomanômetro em más condições de uso Estetoscópio em más condições de uso Valor anotado OBS:_SVD(_)__________________________________________________________
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ANEXO-2: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
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