dispatch nr. 1 01/2012

1° supplemento a «Obbiettivo professione infermieristica» n. 1/2012 - Direttore responsabile Luca Bartalesi, Autoriz. Trib. Firenze n. 4103 del 10/05/91 - sped. in a.p. 70% DL 353/ʼ03 (con. in L. 27/02/ʼ04 n. 46 art 1, c. 2, DCB FI - Direzione e redazione: Collegio IPASVI, via Pier Luigi da Pa-lestrina, 11 - 50144 Firenze Tel. 055359866 - Fax 055355648 - sito: www.ipasvifi.it, e-mail: [email protected] - stampa: Tipografia Coppini Firenze

COLLEGIO IPASVI FIRENZEdispatchdispatchdispatch

Erranti nell’errore

Il verbo “errare” porta con se due significati e non è un caso. Infatti lo usia-mo quando vengono commessi degli errori e quando si vuole indicarequalcuno che vaga, non a caso qua e là, ma punta dritto, nel nostro caso contenacia e con coraggio, alla ricerca di qualcosa. Proprio questa vicinanza deisignificati fa risaltare quanto l’errore porta con sé una grande potenzialitàeducativa.L’uomo, con il suo continuo vagare nella realtà, ha accresciuto la sua cono-scenza con la ricerca di soluzioni adeguate ai problemi che continuamenteimpegnano il suo vivere. La palla da tennis che si ferma sul nastro, la palli-na da golf che per un pelo non entra nella buca, il pallone da calcio che sistampa all’incrocio dei pali sono errori, per poco, ma sono errori. Il discor-so diventa molto più difficile quando si parla di errori in medicina per le con-seguenze, talvolta devastanti, sulla salute delle persone.

“Errare humanum est,sed perseverare diaboli-cum”: come spesso suc-cede, la saggezza dei vec-chi proverbi sintetizzabene gli aspetti essenzialidella realtà.Anche in questo caso ildetto sottolinea l’inevita-bilità dell’errore qualeconseguenza della condi-zione umana, ma ancheammonisce sullo sforzoche ciascuno di noi devecompiere per non ripe-terlo una seconda volta.Si sa che i proverbi espri -mono in forma lapidariagiudizi o precetti sullavita che scorre; una vitache scorre diversa perognuno e rispetto allaquale ognuno può assu-mere un atteggiamentodiverso. La nostra pro-fessione non ammetteperò il pressappochismoe la superficialità.

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La coscienza dell’errore…Luca Bartalesi

Proprio quando si parla di orga-nizzazioni, cioè di un sistema si-nergico multidisciplinare di pro-cedure e attività per lo stesso fi-ne, con meccanismi di verifica eautocontrollo, gli errori trovanovita dura. Ma per quanto pochi,saranno sempre troppi quando so-no in gioco di salute e malattia edil fragile rapporto di fiducia chelega chi richiede assistenza a chiopera per offrirla nel suo quoti-diano agire professionale.La possibilità che l’errore si ve-rifichi equivale alla possibilità difar collimare i buchi di più fettedi groviera (Reason, 1990). Quan-te più sono le fette, tanto più saràdifficile vedere la luce attraver-so i buchi. Una metafora che ren-de bene l’idea sulle possibilitàd’intercettare l’errore che soltantodopo aver superato l’ultimo osta-colo darà segno di sé.Tra il personale sanitario, la com-ponente infermieristica percen-tualmente più esposta all’eventoavverso perché più operativa enumerosa ha sviluppato la co-scienza dell’errore in termini diautocontrollo e di partecipazio-ne alla realizzazione di progettispecifici che mettono al centro lasicurezza dell’assistito ideale per-nio nella gestione del rischio cli-nico.Inutile negare che esiste una pira-mide dell’errore, fatta di piccolieventi a gravità crescente in rap-porto alla complessità assisten-ziale che solo eccezionalmentesfocia nell’evento infausto, non“per fortuna”, elemento irrinun-

James Reason nella sua teoria dell’errore distingue traerrori di esecuzioni e azioni compiute secondo le intenzio-ni delinenado tre tipologie di errore: a) errori di esecuzio-ne che si verificano a livello abilità (slips); b) errori provo-cati da un fallimento della memoria (lapses); c) errori noncommessi nell’esecuzione pratica dell’azione (mistakes).

ciabile ma scarsamente affidabi-le, ma per garanzia professiona-le dell’infermiere moderno che ba-sa la sua formazione anche sullacultura dell’errore.È assolutamente un bisogno e undovere etico, oltre che una nostraresponsabilità, segnalare e con-dividere la criticità perché ognievento fallace deve essere con-siderato una lezione da cui ap-prendere, costruire e migliorare.Noi infermieri rassicuriamo ilcittadino e le istituzioni che iltermine “malasanità”, coniatopiù per esigenze editoriali chenon per identificare un proble-ma diffuso, è sotto assedio e sem-pre più vicino all’estinzione.

Assicurazioneobbligatoria

Con il DPR 7 Agosto 2012 n. 137l’assicurazione responsabilità civileprofessionale e tutela giudiziaria èdivenuta obbligatoria per legge.

…art. 5- È obbligatorio per il profes-sionista stipulare un’assicurazione peri danni derivanti al cliente dall’eserci-zio dell’attività professionale, compre-se le attività di custodia di documentie valori ricevuti dal cliente stesso[…].Gazzetta uff. 14/08/2012

Contatta il Collegio IPASVI per avereinformazione sulla convenzionenazionale tra Carige AssicurazioniS.p.A e Federazione IPASVI.

Immagine di S. Felici

SETTEMBRE 2012 - COLLEGIO IPASVI FIRENZE dispatch3

FIRENZE

Reparto di chirurgia vascolareUna giornata di un un momento diffici-le della vita, i pensieri si accavallano suiricordi, sui problemi, la mente non la-scia spazio ad altro, che ansia….Squilla il telefono, è l’ospedale, il lavo-ro chiama per mezzo di una voce amica. Una voce conosciuta, affidabile, pro-pone un turno di rientro in un repartosconosciuto. Ok, va bene, un motivo di svago e, duesoldini in più non guastano … tanto noiinfermieri siamo ” intercambiabili”.Il turno ha inizio, il lavoro scorre, le so-lite cose da fare: la terapia , i campa-nelli che squillano, la sacca di sangueda applicare prima possibile a quel pa-ziente tanto grave, poveretto… ecco, èpronta, la metto su l’ho fatto un milionedi volte…

dalla cronaca[…] Una sacca di sangue attaccata allavena di un paziente diverso da quella acui era destinata, con un gruppo san-guigno non compatibile. È successo alpoliclinico di Careggi […]

ROMA

Terapia intensiva neonatale… Ma perché non prendono quelle bel-le culle munite di bilancia, che tutte levolte dobbiamo scollegare tutto, fare lapesata e ricollegare velocemente … Allora vediamo, questo va qui, que-sto va qua… ohh..ecco fatto, ora toccaall’altro

dalla cronaca-[…] Neonato, prematuro muore perchèriceveva latte materno per via enteralee una soluzione fisiologica di intrali-pid per via parenterale, dopo la pesata,che richiedeva la disconnessione tem-poranea della terapia infusionale, ve-niva rimesso nell’incubatrice e ricon-nesso alle terapie infusionali. E’ in que-sta occasione che si è verificato lo scam-bio tra il catetere enterale e quello pa-renterale.[…]

Cronacadell’errore

Massimo Martelloni

Lo spunto dell’intervista riguarda il casodi Careggi. La materia, sottolinea Martel-loni, è tutta in mano ai centri sangue.Oggi il rischio di eventi simili è ridotto.Gli errori sono filtrati da una barrieradifensiva costituita da linee guida standar-dizzate che vengono rinnovate e aggiorna-te frequentemente.In linea generale, quando si studia unerrore, è necessario far riferimento a tregrandi fonti: Appropriatezza clinica, riferi-ta a Linee Guida aggiornate e protocolliapplicativi, Appropriatezza organizzativacon attenzione ai punti deboli del percorso sanitario e con gestionedel rischio clinico derivante dagli stessi in rapporto ai quali si appli-cano criteri di sicurezza, che implicano scelte che devono comportarebenefici al paziente, creando il minor numero di effetti negativi, eAppropriatezza relativa al rispetto dei diritti dei cittadini, che riguar-da i campi della trasparenza degli atti pubblici, come ad esempio car-tella clinica ed infermieristica, rispetto della privacy e rispetto delleregole del biodiritto con particolare riferimento a consenso informatoe direttive anticipate.Il campo dell’appropriatezza è quindi vasto e sempre oggetto di stu-dio.Dice Martelloni: «Rispettare i campi dell’appropriatezza e le sueregolamentazioni è fondamentale, anchese l’errore può comunque avvenire perchél’assistenza è complessa e sono tante leprofessionalità che lavorano insieme. Lacomplessità di un ospedale è infatti para-gonata a quella di una centrale atomica eil lavoro avviene quasi sempre in equipe.Il paziente viene assistito in un quadro cheprevede un percorso dall’ospedale, allastruttura intermedia, al domicilio». «Per affermare un quadro di responsabilitàbisogna vedere non solo che ci siano stati un errore e un danno, ma

Argomento scottante che impone attente riflessioni, di seguitovi proponiamo i contributi di esperti in materia.Stefano Casprini ha intevistato per noi Massimo MartelloniDirettore Unità Operativa Medicina Legale e Clinical RiskManager dell’AUSL 2 Lucca; Francesco Venneri, ClinicalRisk manager dell’Azienda Sanitaria di Firenze; Nardo Bo-nomi, Presidente dell’Associazione “Tutela dei Diritti del Ma-lato”. Chiediamo il pensiero anche di Alessandro Cecchi S.C.Innovazione e Sviluppo Servizi Sanitari ASL 10 Firenze e diTommaso Bellandi Laboratorio per le attività di studio e ri-cerca applicata. Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza deiPazienti dell' Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi.

Oggi il rischio dieventi simili è ridot-to. Gli errori sono fil-trati da una barrieradifensiva costituitada linee guida stan-dardizzate che ven-gono rinnovate e ag -giornate frequente-mente.

La complessità diun ospedale è infattiparagonata a quelladi una centrale ato-mica e il lavoro av -viene quasi semprein equipe.


che il danno sia stato ingiusto. È necessario quindistudiare il nesso di causalità e vedere se il soggettosi è comportato in maniera diligente, prudente eperito».«In ambito di responsabilità civile si studia l’azio-ne o l’omissione che abbia potuto determinare ilfatto. La valutazione tiene conto in linea generaledella regola del più probabile che non».«Può altresì essere valutata la perdita di chance enon più in questo caso il nesso di causalità, comead esempio nel caso di un ritardo di diagnosi cheriduce le chance di sopravvivenza al tavolo opera-torio. Bisogna sempre dimostrare che c’è stato l’er-rore e vedere se sono state perdute possibilità disopravvivenza».«È altresì importanteche l’operatore compilibene la documentazioneclinica perché ormai lagiurisprudenza affermache ciò che non è scrit-to non esiste». Quinditrasparenza, cartella cli-nica ben compilata ediligenza sono fonda-mentali.Prosegue Martelloni: «In ambito penale, invece, lavalutazione è lontana da criteri probabilistici. Sitratta piuttosto di trovare la certezza della prova.Bisogna cioè dimostrare che, per esempio, la deter-minata azione od omissione sia stata quella che haportato al danno o alla morte con certezza. A que-sto proposito, molte sentenze di primo grado deter-minano una condanna che poi diventa una assolu-zione in secondo grado o in Cassazione».Altro ambito è quello della pubblica tutela dei cit-tadini che riguarda il campo dei reclami dove ildiritto leso può riguardare problematiche di comu-nicazione e relativi aspetti deontologici o disserviziorganizzativi.Il cittadino può quindi adire a tre azioni: reclamo,richiesta risarcimento danni o denuncia in sedepenale. Il cittadino ha diritto inoltre a una comunicazionecorretta e deve essere favorito nella possibilità discelta trattamento sanitario. Quello alla salute èinfatti non solo un diritto sociale, ma anche dilibertà. Il paziente deve sapere quali sono i rischiche corre. Continua Martelloni: «In questo quadroin Toscana la gestione del contenzioso risarcitorioe dei reclami si accompagna alla prevenzionemedico-legale dei conflitti per garantire la correttacompilazione della cartella clinica e per registrareciò che è stato comunicato in ambito di consensoinformato. Inoltre anche per quanto riguarda leassicurazioni sono stati fatti passi avanti. Alcuni

Francesco Venneri

Incontriamo Venneri a Villa Fabbri, all’interno delcomprensorio di San Salvi. Formatosi a New York, il chirurgo e Clinical Riskmanager dell’Azienda Sanitaria di Firenze ha por-tato in Italia la metodologia di analisi di eventiavversi secondo la gestione del rischio clinico.I macroeventi, quelli da prima pagina dei giorna-li, sono rari. Più frequenti, invece, i quasi errori,i cosiddetti near miss. Solo diffondendo una cul-tura di gestione del rischio si possono individua-re le cause sistematiche e umane che portano aun errore.«La medicina non è unascienza esatta – esordi-sce Venneri – Negli ulti-mi anni il backgrounddegli infermieri ha fattopassi avanti; meno quel-lo dei medici per cui l’er -rore rimane, per conce-zione culturale, unacolpa. Spesso gli errori vengo-no taciuti per paura ecredibilità. Una suddi-tanza, sia psicologica ogerarchica, porta asituazioni che impedi-scono di parlare libera-mente. Anche se insanità non è bene accet-to il detto “Sbagliando

È altresì importanteche l’operatore com -pili bene la docu-mentazione clinicaperché ormai la giu-risprudenza affermache ciò che non èscritto non esiste.

anni fa una valutazione nel nord ovest della Tosca-na dimostrò che i premi assicurativi erano alti eche le compagnie non risarcivano quasi mai. Ilsistema gestiva male la responsabilità professiona-le per conto terzi. Dagli anni Novanta al primodecennio del 2000 la medicina legale ha iniziato aoffrire le conoscenze professionali per lo scenarioassicurativo. Fra il 2006 e il 2009 abbiamo fatto untentativo di cogestione con le assicurazioni cheperò continuavano a non pagare. Grazie a unabuona gestione del contenzioso, a un risarcimentopronto, al dialogo per la valutazione dei fattori dirischio dal punto di vista medico legale, abbiamoottenuto anche un crollo delle querele ed un ritornodi notizie sulle criticità rilevate che permettono diriflettere su ciò che deve essere corretto. La medi-cina legale in questo modo concorre a produrresalute».

Spesso gli errori ven-gono taciuti per pau-ra e credibilità. Unasudditanza, sia psi-cologica o gerarchi-ca, porta a situazio-ni che impedisconodi parlare libera-mente. Anche se insanità non è bene ac-cetto il detto “Sba-gliando si impara”,gli organi direziona-li e manageriali de-vono far passare lacultura della non col-pevolizzazione.

* * *

(segue a pag. 6)


Il Consiglio dei ministri ha dato il via libera al decretoSanità. Sono state introdotte numerose modifiche dalmomento della prima stesura messa a punto dal ministrodella Salute Renato Balduzzi e ancora (al momento diandare in stampa) si parla di possibili limature. Fra le misure adottate per fronteggiare e risolvere leurgenze e le necessità connesse ai bisogni di salute nelnostro paese (qualità e appropriatezza delle cure, econo-micità nell’impiego delle risorse, assistenza territoriale,professione e responsabilità dei medici, dirigenza sanita-ria e governo clinico, assistenza per malati cronici, rari eper dipendenti dal gioco, norme tecniche per gli ospeda-li, promozione di corretti stili di vita, sicurezza alimenta-re, emergenze veterinarie, farmaci e servizio farmaceuti-co, sperimentazione clinica dei medicinali, razionalizza-zione enti, trasferimento alle regioni delle funzioni diassistenza sanitaria al personale navigante) l’Articolo 3(Responsabilità professionale dell’esercente le profes-sioni sanitarie) interessa particolarmente questo numeromonotematico di Dispatch. In sintesi: Se il professioni-sta si attiene ai protocolli, alle linee guida e alle buonepratiche elaborate dalla comunità scientifica nazionale einternazionale, risponde dei danni solo nei casi di dolo ecolpa grave. Con D.P.R. su proposta del Ministro dellasalute di concerto con il Ministro dello sviluppo econo-mico, sentiti l’Associazione Nazionale fra le ImpreseAssicuratrici, le Federazioni Nazionali degli ordini e deicollegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sin-

La scelta di aste-nersi da ognicommento, co-me so stie ne laPresidente deiCollegi IPASVInella dichia -razione rilascia-ta a Quotidiano

Sanità, ci sembrava e, ci sembra, cor-retto su qualcosa che abbia i crismidell’ufficialità oltre che dell’affida-bilità. Ora, però, riteniamo che siagiunto il momento di rompere questariservatezza […] ed invitiamo il Mi-nistro un confronto sui temi del de-

Decreto Balduzzi: è Legge dacali delle categorie interessate sono disciplinati le pro-cedure e i requisiti minimi e uniformi per l’idoneità deicontratti in modo da agevolare l’accesso alla coperturaassicurativa. Per alcune categorie di rischio professiona-le si prevede l’obbligo di garantire copertura assicurativacon un fondo ad hoc, per il quale dovrà essere determi-nato il soggetto gestore, finanziato dal contributo deiprofessionisti che ne facciano richiesta e da un contribu-to delle assicurazioni (non più del 4% del premio). Restaesclusa a carico degli enti del Servizio sanitario naziona-le ogni copertura assicurativa della responsabilità civileulteriore rispetto a quella prevista, per il relativo perso-nale, dalla normativa vigente. Gli albi dei consulenti tec-nici d’ufficio devono essere aggiornati almeno ogni cin-que anni per garantire, oltre a quella medico legale, unarappresentanza di esperti specialisti e il coinvolgimentodelle società scientifiche.Il danno biologico è risarcito sulla base delle tabelle pre-viste dalla legge 209/2005.

A riaprire la discussione, le valutazioni e i pareri di pro-fessionisti e addetti ai lavori, come, ad esempio, il Dot-tor Antonio Lepre (Magistrato ordinario presso il Tribu-nale di Napoli) che dalle colonne di “Quotidiano Sanità”(n. 350 del 6/09/2012) pone l’accento su l’inappropria-tezza della norma che potrebbe presentare addiritturacarattere di incostituzionalità in quanto la rigidità dellelinee guida e delle buone pratiche nazionali e internazio-nali non sempre è adeguabile alla prassi quotidiana e alleesigenze di approccio terapeutico. La medicina, comesappiamo, non è una mera applicazione di regole ma unascienza da applicare secondo coscienza alle situazionicontingenti.

creto. Siamo certi che non avrà di chepentirsene. Un esempio su tutti: laprevista “rivoluzione” dell’assisten-za territoriale h24. A questo propo-sito, si fa riferimento a “forme orga-nizzative multiprofessionali” […] pre-vedendo la presenza di “personaleesercente altre professioni sanitarie…Al ministro Balduzzi, allora, chie-diamo in questo caso:– di andare oltre le fumose formule

generiche per rendere finalmenteesplicito il riferimento alla profes-sione infermieristica;

– di riconoscere anche formalmen-te il ruolo fondamentale che que-sta svolge nell’assetto del siste-ma sanitario nazionale;

– infine e soprattutto, di valorizzar-la nel pieno delle sue potenzialitàche, anche nell’ambito delle cureprimarie e nell’assistenza territo-

riale, possono rivelarsi essenzialisia nella capacità del sistema sa-nitario di rispondere efficacemen-te alla domanda di salute dei cit-tadini, sia di governare con effi-cacia di risultato assistenziale laspesa del settore. Problemi, que-sti, particolarmente delicati in unafase storica nella quale, complicela durissima crisi economica in-ternazionale, il diritto costituzio-nale alla tutela della salute rischiadi essere messo a repentaglio.

Noi infermieri sappiamo di esserecapaci di dare un contributo deci-sivo nel perseguire la soluzione diquesti problemi. Il ministro Balduz-zi ha dichiarato la disponibilità alconfronto. Che cosa manca, allo-ra? Dimostri di avere la forza poli-tica di chiamarci!

Il parere diAnnalisa Silvestro

Decreto Balducci


si impara”, gli organi direzionali e managerialidevono far passare la cultura della non colpevoliz-zazione. È essenziale diffondere una cultura di sicu-rezza, non di colpa. In presenza di un evento gravele autorità preposte devono aprire l’inchiesta e indi-viduare le responsabilità. Però dev’essere la gestio-ne del rischio clinico a promuovere un approcciosistematico: piuttosto che chiedersi chi è stato, biso-gna chiedersi perché èsuccesso». Gli incidenti di emotra-sfusione sono quasiimpossibili: protocolli eprocedure condivise alivello nazionale e inter-nazionale, non ammetto-no scorciatoie. Normati-ve legislative ed eviden-za scientifica viaggianoparallele. «Se è facile sbagliare sacca perché sono tutte uguali– continua Venneri – deve risaltare l’indicazione delgruppo sanguigno ma se allo stesso tempo l’etichet-ta del nome resta piccola, ecco che nasce l’esigenzadi fare l’analisi ergonomica. Valutare cioè gli spazi,le attrezzature, il materiale, la tecnologia, la forma del-le sacche, i protocolli e soprattutto porre attenzioneall’informazione perché la maggior parte degli even-ti avversi sono riconducibili a criticità comunicative.Ad esempio il momento del cambio turno degli in-fermieri è molto delicato. Le consegne dovrebbero av-venire in un ambiente senza distrazioni, dove non suo-na il telefono e non c’è passaggio di persone». Fra gliinterventi di miglioramento e gli strumenti organiz-zativi orientati alla riduzione della rischiosità azien-dale, ricordiamo l’Auditclinico, la Rassegna mor-talità e morbilità e la Rootcause analiysis. Come incampo aeronautico, anchein sanità è importante rac-contare e analizzare i man-cati incidenti per poi co-struire un sistema di bar-riere.Conclude Venneri: «L’e-vento ci deve ricordare che queste pratiche non per-mettono distrazioni o mancati controlli. Anche se nonè certa la causale, c’è stata una violazione: euristica?stress? altri fattori? Favorire un buon clima interno è compito fondamen-tale degli organismi dirigenziali. Bisogna creare unsistema dove si riesce a rendere facile fare le cose giu-ste e difficile fare le cose sbagliate. Fermo restandoche laddove c’è l’uomo, l’errore ci può essere».

Nardo Bonomi

Bonomi, Presidente dell’Associazione “Tutela deiDiritti del Malato”, spiega come, indipendentemen-te dal caso dell’errata emotrasfusione di Careggi, ilsistema, in genere, sia distorto. I mass media dannospesso risalto ai casi di malasanità perché sono que-sti a fare notizia, anche se sono rari, mentre nonvengono considerati i problemi quotidiani. «Nellasanità – dice – come in altri campi, si tende a nonrendere una percezione globale. Le esigenze quoti-diane sono altre e i problemi maggiori spesso nonsono percepiti. Ci sono falle nella qualità del servi-zio che il cittadino non coglie. Una su tutte, adesempio, è la questione dell’igiene, importante epericolosa. Oppure la non adeguatezza degli orari edei tempi di risposta». In seguito a un errore, giusta-mente, la funzionalità del servizio viene recuperatama per i disservizi all’ordine del giorno l’attenzioneresta bassa. Il cittadinopercepisce ed esige, piùche altro, la qualità delservizio.«Il rischio globale –con tinua e concludeBonomi – non è nelle mani di chi è a contatto diret-to con i pazienti ma di chi ha la responsabilità delreparto. Per il paramedico è una questione relazio-nale più che funzionale e il personale a diretto con-tatto con gli utenti è percepito positivamente. Lamaggior parte delle segnalazioni che riceviamosono rivolte alla compe-tenza medica. Magari cisono ottimi reparti eprofessionisti qualificatima poi l’accesso alleprestazioni risulta diffi-coltoso e in caso di dis-servizi è più difficile entrare in contatto con iresponsabili della sanità. Molti degli interventi chie-sti alla nostra associazione non sono per contestarel’operato degli infermieri. Non vedo criticità rile-vanti fra paziente e infermiere. Negli anni abbiamoricevuto poche segnalazioni di comportamenti nondeontologici da parte del personale infermieristico».

Gli incidenti di emo-trasfusione sono qua-si impossibili: proto-colli e procedure con-divise a livello nazio-nale e internazionale,non ammettono scor-ciatoie.

Come in campo aero-nautico, anche in sa-nità è importante rac-contare e analizzare imancati incidenti perpoi costruire un siste-ma di barriere.

Il cittadino percepisceed esige, più che altro,la qualità del servizio.

La maggior parte dellesegnalazioni che rice-viamo sono rivolte allacompetenza medica.

(continua da pag. 6)

* * *

Alessandro Cecchi

Quando si parla di rischio clinico non si può pre-scindere dalle organizzazioni e dalle regole che le di-rigono, nel caso l’emotrasfusione esiste il D. Lgs.19/08/05 n° 191 “attuazione della direttiva 2002/98/CE”,raccomandazioni, procedure, che danno le prescri-zioni da seguire per operare in sicurezza, nonostantequesto gli errori continuano e si ripetono.


È ben chiaro l’iter che sta a monte dell’atto della tra-sfusione sia per la sicurezza del sangue sia per la par-te prescrittiva, difatti la sicurezza intrinseca del san-gue si avvicina al 100%. La parte più critica è rappresentata dunque dall’attodell’emotrasfusione che comporta responsabilità con-divise e in relazione ai nuovi criteri per l’esercizio pro-fessionale non è più connotabile come atto medico.I danni derivanti da un errore emotrasfusionale e chericadono sulle responsa-bilità dell’infermiere, so-no tutti riconducibili a man-canza di prudenza, perizia,diligenza e talvolta dal vuo-to normativo derivante dal-la mancanza di protocollioperativi.Gli errori tipici riguarda-no: l’errore da AB0, loscambio di sacca; la man-cata assistenza e vigilanza. A tutt’oggi nelle AziendeSanitarie e Ospedalierenon hanno ancora trova-to completa applicazionele norme (D. M. 25/1/2001, Raccomandazione n.5, Marzo 2008: per la prevenzione della reazione tra-sfusionale da incompatibilità AB0, par 6), che de-mandano alle suddette Aziende la produzione deiprotocolli interni per la prevenzione degli errori tra-sfusionali.Le motivazioni di questa inerzia sono legate forse alfatto che il problema è “troppo conosciuto”, o permeglio dire, è un problema che viene affrontato spes-so sulla base di eventi che comportano un picco diattenzione contingente legata ad un onda emozio-nale e istituzionale di necessità di risposta, ma chepoi non trova una sistematizzazione tale da impe-dire il ripetersi degli eventi.Dal punto di vista infermieristico dobbiamo tenereconto che il nursing è connotato da aspetti di scien-za prescrittiva e aspetti di scienza pratica, dove perprescrittiva si intende una scienza che studia ciò chepuò essere migliorato e migliorabile e per tecnicail sapere cosa è bene fare o cosa non è bene fare neiconfronti di una persona da assistere.Quest’ultimo aspetto è però spesso prevaricatodalla prassi, ovvero un semplice fare ed agire sullabase di consuetudini.Ma il problema della prassi è che i comportamentisono legati all’individuo che attua i propri percorsidi attenzione, controllo e verifica. Percorsi che, par-tendo dal presupposto di “To err is human (KhomIOM 1999)”, portano inevitabilmente ad errori chenon possono essere poi analizzati in mancanza di unostandard comportamentale e ricadono inevitabil-

Tommaso Bellandi

D. Come nasce l’errore clinico nonostante pro-cedure e protocolli siano mirati ad evitarlo?R. Gli errori sono involontari ed avvengono acausa dei limiti degli esseri umani, limiti di risorsecognitive come l’attenzione, la memoria ed ilragionamento e ci colpiscono sia nel prendere deci-sioni che nell’esecuzio-ne di azioni. Gli errorivanno distinti dalle vio-lazioni, che sono ladeviazione volontariada norme, procedure estandard. Se gli erroridipendono dai nostrilimiti cognitivi, le viola-zioni sono correlate ailimiti delle organizza-zioni nel definire, disse-minare, revisionare econtrollare l’applicazio-ne delle regole. Anchegli operatori hanno unruolo nelle violazioni,ma raramente chi decidedi violare lo fa con laconsapevolezza di arrecare un danno, in questocaso si tratterebbe di sabotaggio che avviene dav-vero raramente, più spesso la violazione avvieneper ridurre i tempi nell’esecuzione di un compito,per risparmiare risorse o perché non si ha un’ade-guata percezione del rischio relativo alle possibiliconseguenze della violazione. E’ chiaro che in uncontesto sociale come quello in cui operano i sani-tari le violazioni avvengono anche se c’è un certolassismo nel controllo reciproco o addirittura unanormalizzazione della devianza le cui motivazionirisiedono nella inadeguata cultura della sicurezza.

D. Cosa causa il “brain off” o “colpo di sonno”cognitivo del professionista sanitario? qualisono i campanelli d’allarme da ascoltare perprevenire? R. Ogni professionista dovrebbe conoscere i pro-pri limiti e saperli valutare in relazione alle diffi-

I danni derivanti da unerrore emotrasfusio-nale e che ricadono sul-le responsabilità del-l’infermiere, sono tut-ti riconducibili a man-canza di prudenza, pe-rizia, diligenza e tal-volta dal vuoto nor-mativo derivante dal-la mancanza di proto-colli operativi.

mente nel campo della responsabilità personale.L’attenzione di chi si occupa a livello professionaledella gestione del rischio, ma più in generale della ge-stione della qualità di cui il rischio clinico è una par-te, è sempre più orientata a definire “standard com-portamentali”che favorirebbero una sicurezza mag-giore nelle attività assistenziali.

* * *

Gli errori vanno distintidalle violazioni, che sonola deviazione volonta-ria da norme, proceduree standard. Se gli erroridipendono dai nostri li-miti cognitivi, le viola-zioni sono correlate ailimiti delle organizza-zioni nel definire, dis-seminare, revisionare econtrollare l’applica-zione delle regole.


CONVEGNO SANITÀ PRIVATA - Dicembre 2012Coloro che desiderano presentare contributi

scientifici (assistenza e modelli organizzativi),dovranno inviare il proprio elaborato

[email protected] deadline per l’invio abstract:

dal 21.9.2012 al 20.10.2012.per i dettagli visita il sito www.ipasvifi.it

Hotel Tornabuoni Beacci,via Tornabuoni, 3 - Firenze

Obiettivo: Superare le barriere culturali: accre-scere le conoscenze antropologiche, religiose,normative ed etico-deontologiche delle formedi assistenza nelle varie culture.

Tutte le informazioni su www.ipasvifi.it

Attivazione PEC del Collegio La Legge 12 novembre 2011 n. 183 art. 7 dispone

l’obbligatorietàSe vuoi attivare un indirizzo di posta elettronicacertificata gratuito con il Collegio IPASVI di Firenzeadesso è possibile compila il modulo “Richiesta diattivazione” servizio Legalmail – Infocert scaricabi-le da www.ipasvifi.it ed invialo per posta ordinariacompilato in ogni sua parte e accompagnato dallacopia un documento di identità in fase di validitàall’indirizzo postale del Collegio IPASVI di Firenze.Ti verrà inviata userid e password per poter acce-dere alla tua casella di posta elettronica certificatae sarai in regola con la legge.

coltà del compito ed al carico di lavoro a cui èsottoposto. Inoltre, anche la consapevolezza delproprio stato di salute psico-fisico e della possi-bilità di trovare aiuto e supporto in colleghi esuperiori sono barriere fondamentali per preveni-re l’errore. Gli errori di esecuzione connessi afallimenti nella memoria o nell’attenzione sono ipiù difficili da anticipare, perché di solito colpi-scono i professionisti di maggiore esperienza, cheproprio per questo possono essere vittima di uneccesso di confidenza e non tenere conto che lasituazione, il compito o la propria condizione disalute in quel momento minano l’affidabilitàdella prestazione abituale. Un clima di lavorosereno e collaborativo in cui da un lato la richie-sta di aiuto sia legittimata e non consideratacome un ammissione di incompetenza e dall’altroci si possa permettere di fare presente ad un col-lega che si sta assumendo dei rischi inutili è fon-damentale.

D. Quali sono i deterrenti o gli stimoli per l’au-todenuncia?R. Innanzi tutto non si dovrebbe parlare di autode-nuncia ma di segnalazione o notifica di un eventoavverso o di un near miss, che si fa come contribu-to al miglioramento e non per esporsi a sanzioni,come peraltro dicono i codici deontologici diinfermieri e medici e raccomanda il Ministerodella Salute. La segnalazione è una delle possibilifonti per identificare gli errori, da affiancare allarevisione delle cartelle cliniche ed alla analisidelle schede di dimissione ospedaliera in attivitàsistematiche di auditclinico. Le barrierealla segnalazione sonoil timore in incorrerein una sanzione eancor di più la creden-za che non serva anien te, perchè nessunola prende in considera-zione. Gli stimoli vice-versa sono la confiden-zialità del sistema di reporting e l’analisi attenta diogni segnalazione all’interno di audit e rassegne dimortalità e morbilità finalizzare all’approfondi-mento dei fattori di rischio alla base dell’errore edall’adozione di azioni di miglioramento volte aridurli in una prospettiva sistemica, orientata aifattori umani, tecnici e organizzativi. Chi segnalaun proprio errore e chi partecipa in modo costrutti-vo all’analisi va premiato, alle direzioni poi ilcompito di definire le priorità per ridurre i rischi ecomunicare i risultati delle attività per la sicurez-za dei pazienti in modo convinto e trasparente.

Le barriere alla se gna -lazione sono il timorein incorrere in una san-zione e ancor di più lacredenza che non ser-va a niente…

Collegio IPASVI Firenze«Punto d’ascolto»

Giovedì 22 Novembre 2012

Essere emigranti:sopravvivere… morire di cancro

Evento ECM

dispatch nr. 1 01/2012

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