PLANTILLA 1

DISLIPÈMIA.

Eines i dianes

PLANTILLA 1

Eines i dianes:

Estatines i cLDL

Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.

• Estudis (ACA) publicats 1996-2005, > 80% Prevenció

primària (Pp)

• V. Demogràfiques, P lipídic. mM i efectes adversos

• Recullen 7 ACA, 42848 pacients, 90% Pp, seguiment de

4,3 a

Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy A Meta-analysis

of Randomized Controlled Trials Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.

mM coronaria mM AVC

Mort CIsq. Mort Total

Primary prevention of cardiovascular mortality and events

with statin treatments: a network meta-analysis involving

more than 65,000 patients.

Mills, EJ et al. Department of Clinical Epidemiology and

Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81.

CONCLUSIONS: Statins have a clear role in primary

prevention of CVD mortality and major events.

cardiovascular deaths (RR: 0.89, 95% CI: 0.81 to 0.98, p = 0.01)

Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy A Meta-analysis of

Randomized Controlled Trials Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.

Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:

prospective meta-analysis of data from 90 056 participants

in 14 randomised trials of statins

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Baigent, C., Keech, A., Kearney, P. M. et al. Lancet 2005; 366: 1267–78.

Table: Baseline characteristics and eligibility criteria of participating trials

Table: Baseline characteristics and eligibility criteria of participating trials

• 14 ACAs,

• N: 90 056 participants

– 42131 (47%) amb CI prèvia

– 21575 (24%) dones

– 18 686 (21%) diabètics

– 49689 (55%) hipertensos.

• ↓ cLDL 1er any: 1,09 mmol/L (42 mg/dl).

• P seguiment 4,7 anys.

Proportional effects on cause-specific mortality per mmol/L LDL cholesterol reduction

↓ 19%

↓ 12%

↓ 17%

Proportional effects on major vascular events per mmol/L LDL cholesterol reduction

↓ 21%

El % de reducció del risc mMCV

• s’associava a la reducció absoluta del cLDL en el grup tractat

• No s’associava a nivells de cLDL pretractament o condicions com MCV prèvia, edat o sexe

Proportional effects on major vascular events per mmol/L LDL cholesterol reduction

Conclusió:

● El tractament amb estatines , redueix als 5 anys de forma segura èl risc de mM coronària, cirurgia de revascularització i d'ictus, aprox. un 20% per mmol/l de reducció del cLDL.

● Aquest resultat es independent del P Lipídic inicial. El benefici observat es relaciona amb el risc individual i en la reducció absoluta del cLDL.

● Es reforça la recomanació del tractament continuat amb l’objectiu d’una reducció substancial del cLDL en les persones en risc de manifestacions de malaltia CV*.

Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:

prospective meta-analysis of data from 90 056 participants

in 14 randomised trials of statins

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Baigent, C., Keech, A., Kearney, P. M. et al. Lancet 2005; 366: 1267–78.

Drug Treatment of Hyperlipidemia in Women

Judith M. E. Walsh, MD, MPH; Michael Pignone, MD, MPH

JAMA. 2004;291:2243-2252.

•En prevenció primària, la reducció de lípids por reduir la

incidència de malaltia coronària, de forma no concloent,

però no afecta la mortalitat total o per CI.

•En prevenció secundària, el tractament de

l’hiperlipidèmia, NO redueix la mortalitat total, però es

eficaç per reduir la morbimortalitat coronària i la

revascularització.

Distribution of 10 year risks for coronary heart disease from the

Framingham offspring study according to age*

*Includes people with diabetes but not coronary heart disease.

10 year risk of heart disease (%)

Age (years)

30-39 40-49 50-59

60-69 70-79

Men

<10 98 87 63 29 12

10-20 2 11 30 43 39

>20 0 2 7 28 49

Women

<10 100 100 94 87 78

10-20 0 0 5 10 17

>20 0 0 1 3 5

Should women be offered cholesterol lowering drugs to prevent

cardiovascular disease? No

Malcolm Kendrick, general practitioner

● Benefici insuficient: en estudis de Pp la reducció de lípids por reduir la incidència de malaltia coronària, de forma no concloent, però no afecta la mortalitat total o per CI.

● Diferencies entre sexes: Potser cal entendre que la resposta a les estatines sigui diferent e homes i dones.

● Cost: Les estatines son el grup farmacològic que suposen el cost més elevat de farmàcia ‘in the National Health Service’.

● Efectes adversos: Generalment es considera que les estatines tenen pocs efectes adversos, la majoria lleu i irreversibles,... Però es fa una gran despesa en un grup on el benefici no està clar, i això va contra la base d’una pràctica basada el l’evidencia.

Objectiu: el cLDL

Cambios en objetivos de c-LDL e Inicio de Terapia Hipolipemiante

* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida

Actualización

Actualización

Actualización

0–1 Factores de Riesgo

No Cambios

2+ Factores de Riesgo

(riesgo a 10 años 20%)

EC* o Riesgo Coronario

Equivalente (riesgo a 10 años > 20%)

Categoria de Riesgo

Riesgo a 10-años 10–20%: 130

Riesgo a 10-años 10–20%: 130:

iniciar mediacción simultanea con MEV*

100—129 : considerar medicación

Riesgo a 10-años <10%: >160 :

considerar medicación

<130

Objetivo Opcional <100 para el grupo de

riesgo 10 – 20%

190 (160–189:

terapia hipolipemiante optional) <160 ATP III

100: iniciar medicación

simultánea con MEV**

(< 100 mg/dL: considerar medicación)

<100

(Objetivo Opcional: <70)

No Cambios No Cambios

Riesgo a 10-años <10%: 160 <130 ATP III

130

(100–129: medicación opcional) <100 ATP III

Nivel de c-LDL en el cual considerar

terapia hipolipemiante (mg/dL)

Objetivo de c-LDL (mg/dL)

Publicación

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.

Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica.

Adaptación Española del CEIPC 2008 *

Mesures H-D: mesures higiènico-dietètiques. *En els pacients fumadors, el consell i tractament per deixar de fumar es prioritari al cribrat, diagnòstic i tractament de la hipercolesterolèmia ** Individualitzar segons proximitat al dintell de risc elevat, coexistència d’altres FRCV o canvis en l’estil de vida

***En cLDL inicials 240 mg/dl (6 mmol/l), cal descartar una hipercolesterolèmia secundària. ****Diabètics: En cas de Diabetis amb nefropatia es recomana tractament farmacològic si el cLDL>100 mg/dl (2,6

mmol/l). En aquests casos l’objectiu terapèutic es un cLDL<100 mg/dl (2,6 mmol/l).

Determinació de CT *

CT < 200 mg/dl (5.2 mmol/L)

(Diabètics: perfil

lipídic anual)

CT > 200 mg/dl

(>5.2 mmol/L)

Determinació cada 5 anys**

Perfil lipídic

Calcular RC ****

RC < 10% a 10 anys

RC > 10% a 10 anys

Mesures H-D Perfil lipídic mínim als 5 a i càlcul del

RC mínim als 5 a**

Mesures H-D 3-6 m i avaluar la seva eficàcia amb nou

perfil lipídic

Objectiu terapèutic: cLDL < 130 mg/dl (3,3 mmol/l))

Si No

Control anual Tractament farmacològic +

mesures H-D****

cLDL < 240 mg/dl

( 6 mmol/L)

CLDL > 240 mg/dl*** ( 6 mmol/L)

Figura 1.- Abordatge de la

hipercolesterolèmia en prevenció primària

Determinació del perfil lipídic

cLDL < 100 mg/dl

(2,6 mmol/l)

cLDL≥ 100 mg/dl

(2,6 mmol/l)

Cribratge anual Tractament farmacològic

+

mesures H-D

Objectiu terapèutic: cLDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Abordatge de la hipercolesterolemia en prevenció secundària (*)

(*) Individus amb malaltia coronària establerta o altres malalties vasculars arterioscleroses, incloent malaltia arterial perifèrica,

accident vascular cerebral isquèmic i malaltia arteriosclerosa de la aorta i de la caròtida.

Mesures H-D: mesures higièniques i dietètiques

Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute coronary syndrome (a

patient-level analysis of the Aggrastat to Zocor and Pravastatin or Atorvastatin

Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 trials).

Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, de Lemos JA, Blazing MA, McCabe CH, Califf RM,

Braunwald E.

TIMI Study Group, Cardiovascular Division, Department of Medicine, Brigham and

Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.

● In conclusion, in this analysis of >8,600 patients, intensive lipid

lowering with high-dose statin therapy after ACS was associated

with reduced mortality compared with moderate lipid lowering

with standard-dose statin therapy. On the basis of these findings, 1

death was prevented for every 95 patients treated with high-dose

statin therapy for 2 years. The results of this pooled analysis

provide further evidence for early intensive statin therapy after

ACS.

Problema: compliment

A total of 31,557 patients (53%) discontinued statin use

within 2 years; 20 883 patients (35%) were persistent

users with an average equipotent dose>or=4.

Es plantegen altres objectius lipídics?

Altres objectius: Apo B i CT/cHDL

97

135

193 mg/dl

Característiques de les lipoproteïnes

Altres objectius: l’Apo B

N Engl J Med 2007;357:1301-10.

Altres objectius: cHDL

Circulation 2008;117;3002-3009;

Conclusions:

•En pacients tractats amb estatines, els nivells sota tractament de

colesterol no-HDL i d’apolipoproteïna B s’associen als events

CV amb més força que amb el cLDL.

•L’inclusió de la mesura de les fraccions de lipoproteines

aterogèniques (CT/cHDL, apoB/apo AI) reforçen aquesta

associació.

•Es planteja l’utilització del colesterol no-HDL cholesterol i

l’apolipoproteïna B com a nous objectius del tractament amb

estatines.

Cal una redució intensiva del cLDL(< 70)

Els autors NO van trobar cap estudi, que permeti afirmar

que el grau en que el cLDL respond al tractament amb

estatina, predigui el grau de reducció del risc de MCV. ....

Els estudis revisats tenen limitacions,....

•Conclouen que l’informació disponible, permet refermar el

tractament empíric i pràcticament universal, amb estatines,

en pacient d’alt risc CV( independentment del nivell basal

de cLDL) i no s’ha demostrat que l’escalada de la dosi per

a onseguir el cLDL proposat, sigui beneficios or segur.

Copyright ©2004 American Heart Association

Grundy, S. M. et al. Circulation 2004;110:227-239

Log-linear relationship between LDL-C levels and relative risk for CHD

Hayward, R. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:520-530

The diminishing returns of the hypothesized log-linear relationship

Alt risc

Baix risc

rRR

constant

rRA diferent

Hayward, R. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:520-530

Summary of lipid studies4r3y6t5jmik2w

"It is not good to settle into a set of opinions. At first putting forth great effort to be

sure that you have grasped the basics, then practicing so that they may come to

fruition is something that will never stop for your whole lifetime. Do not rely on

following the degree of understanding that you have discovered, but simply

think...This is not enough."

— Hagakure, Yamamoto Tsunetomo, September 10, 1716 (a Samurai)1

Copyright ©2008 American Heart Association

Superko, H. R. et al. Circulation 2008;117:560-568

Results of PROVEIT indicating the statistically significant reduction in clinical events with atorvastatin 80 mg/d vs pravastatin 40 mg/d. Arrow indicates the relatively large group of patients who continuing

to suffer cardiovascular (CV) events despite treatment with atorvastatin

62 mg/dl (A80)

95 mg/dl (P40)

26,3 vs 22,4%

Risc

Residual

Copyright ©2008 American Heart Association

Superko, H. R. et al. Circulation 2008;117:560-568

Reducció del Risc (%) de presentat un event clinic en diferents estudis.

↓cLDL (27%) ↓cLDL+↑cHDL (72%)

Arteriograhic Investigations Using LDL-C–Lowering or LDL-C–Lowering Plus HDL-

C–Raising Therapy, Arteriographic Outcomes in the Control and Treatment Groups,

and Average Progression or Regression

Name Rx Duration, y

Estudi tractament duració Control Intervenció

Reducció del cLDL

MARS52

Lovastatin 2 2.20% 1.60%

MAAS53

4 3.60% 1.00%

REGRESS (MOD)54

Pravastatin 2 0.09 mm 0.03 mm

PLAC-I55

Pravastatin 3 3.40% 2.10%

LCAS (MLD)56

Fluvastatin 2.5 0.10 mm 0.03 mm

CCAIT57

Lovastatin 2 2.90% 1.70%

Reducció del cLDL amb augment del cHDL

FATS (<90%ile LDLC)44

Nicotinic acid, lovastatin, colestipol 2.5 2.30% –1.50%

CLAS II51

Nicotinic acid, colestipol 4 Progression Stability

HATS45

Nicotinic acid, simvastatin 3 3.90% –0.40%

SCRIP46

Multifactorial 4 4.40% 1.20%

SCOR58

Nicotinic acid, lovastatin, colestipol 2.1 0.8 –1.53

NNT/any (↓cLDL): 28,7

NNT/any (↓cLDL+↑cHDL): 3,4

La necessitat d’anar més enllà de la reducció del cLDL,

incorporant aspectes de transport revers de colesterol.

TRACTAMENT PER INCREMENTAR EL cHDL:

‘ ACID NICOTÍNIC’ una opció vàlida.

Concentraciones de Colesterol Total en diversas especies

Tomado de O’Keefe JH, et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dL. Lower is better and physiologically normal. Journal of the American College of Cardiology 2004;43(11):2142-6.

Las cifras de C-Total en cazadores-recolectores, primates salvajes y mamíferos salvajes, oscilan generalmente entre 70 y 140 mg/dL, que corresponde a concentraciones de c-LDL de aproximadamente 35 a 70 mg/dL

SERES HUMANOS CAZADORES RECOLECTORES

Hazda

Esquimales

Ikung

Pigmeos

San

Babuino

Mono aullador

Mono de noche

Caballo

Jabalí

Pécari

Rinoceronte negro

Elefante africano

PRIMATES SALVAJES

MAMÍFEROS SALVAJES

SERES HUMANOS MODERNOS

Colesterol total medio (mg/dL)

50 70

80 110 130 150 170 190 210

Norteamericano adulto

Promise of Low-Density Lipoprotein–Lowering Therapy for

Primary and Secondary Prevention

Scott M. Grundy, MD, PhD

● L’elevació del cLDL es un FR major per la MCV, iniciant l’aterogènesi, i jugant un paper en la desestabilització i ruptura de la placa ateromatosa

● Sense l’elevació del cLDL, el procés ateroscleròtic es més lent, tot i la presencia d’altres FRCV. El cLDL com més baix millor.

● El gran repte es trobar el millor camí per reduir el cLDL a nivell poblacional : estratègia de prevenció (fàrmacs de baix cost, selecció de pacients. ...).

(Circulation. 2008;117:569-573.)

¿Qué tablas de riesgo cardiovascular debemos utilizar?

Lluís Masanaa

Unitat de Medicina Vascular i Metabolisme. Hospital Universitari Sant Joan. Universitat

Rovira i Virgili. Reus. Tarragona. España.

Rev Esp Cardiol. 2007;60:690-2.

● Predecir las posibilidades que tiene una persona de desarrollar un accidente cardiovascular es un reto médico que hasta ahora no ha sido solventado de forma adecuada

● El conocimiento de los factores asociados es fundamental para tomar las decisiones terapéuticas; sin embargo, el grave problema es que las herramientas de medida del riesgo cardiovascular global son imperfectas.

● En el futuro inmediato deberemos usar métodos diagnósticos que nos indiquen cómo están realmente las arterias de un individuo y la acción preventiva se basará en el diagnóstico de la lesión arterial preclínica mediante técnicas de función o imagen.... P.ej.: La determinación del índice tobillo-brazo , el estudio ecográfico del grosor íntima-media (GIM) carotídea , Otras técnicas, como la determinación de calcio coronario mediante tomografía computarizada

Estimated Annual Risk of CHD Death or MI Rate

Circulation January 23, 2007

Greenland et al ACCF/AHA Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring