DISHIDROSIS Y ECZEMAS

DISHIDROSIS Y ECZEMASFISIOPATOLOGIA

DISHIDROSIS Y ECZEMASFISIOPATOLOGIACLAUDIA LOPEZ RAMIREZ2011-125003

INDICEINTRODUCCIN.2DISHIDROSIS....3ECZEMAS...7ECZEMATIDES..7ECZEMA NUMULAR.25ECZEMA CRONICO PLAMO-PLANTAR.38CONCLUSIONES..BIBLIOGRAFIA...

INTRODUCCIONSe considera que la dishidrosis es un trastorno debido a la activacin de la sudoracin palmoplantar, que se incrementa con temperaturas elevadas, en la que no hay afeccin de las clulas del acrosiringio, ya que los conductos son empujados o atravesados por las vesculas cuyo contenido y pH, podran romper los conductos.Dicho trastorno ha recibido multitud de sinonimias, tales como: dermatitis vesicular crnica de palmas y plantas, hiperhidrosis, erupcin dishidrtica, pomfolix, eccema de manos y pies, eccema vesicular de palmas y plantas y eccema dishidrtico.1,2 Representa el 5-20% de los casos de eccema demanos y es comn su presentacin antes de los 40 aos de edad, pero se considera inusual antes de los 10 aos. En 80% de los casos se reporta afeccin de manos y slo en 10% se afectan manos y pies en forma simultnea Eczema : es un proceso descamativo y asociado a picor que afecta a la piel. En el interior de la piel se desencadena una reaccin inmunolgica anormal a sustancias externas al individuo. El eczema aparece en algunas circunstancias concretas, como: Cuando la piel entra en contacto con alguna sustancia irritante, como jabn o cloro. Cuando la piel est expuesta al agua por mucho tiempo sin que se aplique una crema hidratante a continuacin. Cuando hay cambios de estacin o de la humedad del aire. Existen varios tipos de eczema, entre los que se encuentran el eczema atpico, asociado a procesos alrgicos, como el asma y la urticaria, que cursa con sequedad cutnea, y el eczema de contacto, que se origina como respuesta a la sensibilizacin de la piel al contacto de alguna sustancia. Las lesiones cutneas caractersticas de los distintos eczemas son placas rojizas y descamativas en diferentes zonas corporales asociadas a un picor importante. En ocasiones existe una reaccin inflamatoria que se manifiesta por la presencia de vesculas con lquido en su interior.

DISHIDROSIS Y ECZEMAS1. DISHIDROSISEl eccema dishidrtico o dishidrosis, tambin llamado ponflix, se encuentra englobado dentro del grupo de los eccemas vesiculosos palmoplantares. Desde el punto de vista histrico, la primera descripcin de este proceso fue realizada por Fox en 1873, pero fue Hutchinson, en 1876, quien acu el trmino queiroponflix, de las palabras griegas que significan mano y burbuja.ETIOLOGAEl ponflix presenta un claro predominio estacional en los meses de primavera y verano, ms calurosos, por lo que durante mucho tiempo se supuso que estaba relacionado con un trastorno de la sudoracin (de ah el trmino dishidrosis). Hoy en da esta hiptesis se ha desacreditado, ya que se ha demostrado que se trata de una dermatitis espongitica cuya expresin clnica est modificada por el gran espesor del estrato crneo de la piel palmar y plantar, que reduce las posibilidades de rotura de las vesculas, que no estn relacionadas con las glndulas sudorparas ecrinas.La etiologa del proceso no est completamente aclarada y se acepta que se trata de un proceso idioptico o constitucional (eccema endgeno) que afecta por igual a ambos sexos. Se han descrito diversos factores que ocasionan una alteracin en las funciones protectoras e immunolgicas de la piel, entre los que destacan casos relacionados con la dermatitis atpica, caracterizada por una elevada prevalencia de dishidrosis. Tambin se ha relacionado con la dermatitis de contacto alrgica a sustancias como perfumes, medicamentos o el nquel.Otros factores descritos como productores de una reaccin del tipo ponflix son las infecciones bacterianas o micticas a distancia, que dan lugar a un tipo de reacciones -ide, caracterizadas por su morfologa vesiculoso eccematosa, que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de las manos y la regin palmar . El cultivo de estas lesiones es negativo.Se consideran reacciones simpticas a distancia (aparicin de lesiones inflamatorias en zonas de piel con estructura semejante a la del foco infecinfeccioso) y se producen principalmente en tias de los pies, con gran componente inflamatorio. Tambin se ha propuesto el estrs emocional como desencadenante de brotes de eccema dishidrtico. Recientemente al han descrito otro posible factor precipitante al comunicar 5 casos de ponflix desencadenados por la luz solar. HISTOPATOLOGAEl estudio histopatolgico del ponflix se caracteriza por la presencia de espongiosis en la zona inferior de la capa de Malpighio, con formacin de vesculas por confluencia que desplazan los acrosiringios. Adems en la dermis se puede ver un infiltrado linfocitario superficial y perivascular. La forma hiperqueratsica muestra una dermatitis espongitica crnica con hiperplasia psoriasiforme de la epidermis que, a diferencia de la psoriasis, no muestra una elongacin tan regular de las crestas papilares. Hay una ortoqueratosis compacta y, en ocasiones, pueden encontrarse pequeos focos de paraqueratosis. En este caso, el infiltrado inflamatorio es moderadamente intenso, con afeccin de la dermis papilar y perivascular.DIAGNSTICOAnte un cuadro de ponflix palmar, el dermatlogo examinar los pies en busca de una infeccin fngica que puede ser su origen. Si encuentra vesculas en los pies se realizar un cultivo micolgico. Si ste es positivo, se realizar tratamiento con un antifngico oral. Asimismo, una vez se ha resuelto el proceso, puede ser conveniente realizar pruebas epicutneas para descartar que el paciente est sensibilizado a algn alrgeno (por ejemplo, gomas o componentes del calzado, adhesivos, nquel, cromo, etc.) que pueda estar precipitando o exacerbando el eccema. En pacientes con una sensibilizacin intensa al nquel se ha descrito que la exposicin oral al nquel disuelto en el agua o contenido en los alimentos es capaz de inducir cuadros de eccema generalizado o sarna del nquel, al igual que brotes recidivantes de ponflix; en estos raros casos puede ser til la evitacin mediante dietas de exclusin.Se diferencia de otras dermatosis que cursan con lesiones vesiculosas en las manos y los pies como la tia vesiculosa, tanto de palmas como de plantas, porque en sta la lesin es circular, ms localizada y presenta un borde activo; de la dermatitis alrgica de contacto, porque sta muestra, en general, eritema y tiene una relacin temporal directa con el alrgeno, mejorando claramente cuando se evita (el de las manos suele estar relacionado con un alrgeno presente en el entorno de trabajo y el de los pies, con alguno presente en los componentes del calzado). Cuando en el interior hay pstulas, es muy difcil diferenciar el pnfolix de las diversas pustulosis palmoplantares (un ejemplo sera la pustulosis de Barber). En las formas hiperqueratsicas hay que diferenciarlo de la psoriasis. CUADRO CLNICOEl eccema dishidrtico representa el 5-20% de los eccemas de las manos y slo en un 10% de las ocasiones hay afectacin simultnea de manos y pies. Sexo: Aparece en ambos sexos, a todas las edades, pero es ms comn en varones entre 20 y 50 aos. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de pequeas vesculas de 0,5-2 mm de dimetro, intensamente pruriginosas, distribuidas simtricamente, que suelen iniciarse en las caras laterales y pulpejos de los dedos sobre piel no eritematosa, y que se extienden frecuentemente a las palmas y las plantas.Ocasionalmente las vesculas pueden coalescer formando ampollas, que cuando se secan pueden dar lugar a descamacin con aparicin de erosiones y fisuras dolorosas acompaantes. Tambin puede observarse sobreinfeccin secundaria, con el tpico aspecto costroso melicrico o la presencia de supuracin y signos inflamatorios perilesionales.

CURSO DE LA ENFERMEDADPor lo que respecta al curso de la enfermedad, mientras que algunos pacientes presentan brotes anuales que duran 3-4 semanas a principios de cada verano, seguidos de largos perodos libres de lesiones, otros siguen un curso ms subagudo o crnico, abarcando tambin formas que pueden llegar a mostrar un aspecto hiperqueratsico. La forma hiperqueratsica afecta generalmente a la zona palmar central de las manos. No existen evidencias de psoriasis y tanto los cultivos para hongos como las pruebas del parche son negativos.Para muchos autores la queratolisis exfoliativa, caracterizada por pequeas reas de descamacin focal en las palmas, representa una forma minor de ponflix recidivante. Raramente ocasiona molestias y no tiene un tratamiento especfico.TRATAMIENTODurante la fase aguda, debe evitar el agravamiento de las lesiones por los irritantes primarios que incluyen el jabn, los detergentes y los antispticos potentes utilizados como automedicacin. El uso de baos o compresas, a temperatura ambiente, es til para reducir la inflamacin y ampollamiento.Para el manejo de los brotes agudos se recomienda la aplicacin de fomentos de solucin de Burow o permanganato potsico, que tienen un efecto antisptico y secante sobre las vesculas. Los antibiticos orales como la amoxicilina o la eritromicina tambin pueden ser tiles, ya que la sobreinfeccin es frecuente. Los corticoides tpicos no son especialmente efectivos en los brotes agudos, a diferencia de los corticoides orales como la prednisona a dosis de 30 mg/da, con pauta decreciente de 5 mg cada 4 das, que en muchos casos graves representa el tratamiento de eleccin, salvo contraindicaciones, En los casos subagudos o crnicos estn indicados los corticoides tpicos potentes, ya que ayudan a mejorar la descamacin y a resolver la irritacin. En cambio, los corticoides de potencia dbil son poco efectivos; el espesor de la capa crnea de la regin volar dificulta la penetracin de prcticamente cualquier compuesto tpico.Los emolientes tambin son tiles cuando existen sequedad y fisuracin. La administracin de antihistaminicos orales (sedantes) ayuda a calmar el prurito. En algunos casos seleccionados puede ser til la aplicacin de PUVA.Este tratamiento consiste en la administracin de una medicacin por va oral o tpica (psoralenos) antes de la exposicin a ultravioleta A. Este tratamiento puede requerir varias semanas para controlar la enfermedad. En casos graves con brotes intensos y continuos se han descrito xitos teraputicos con otros frmacos sistmicos como la ciclosporina, el metotrexato, el micofenolato de mofetilo y los retinoides.Tambin se estn obteniendo buenos resultados con la aplicacin de los inhibidores tpicos de la calcineurina como son el tacrolimus y el pimecrolimus. Asimismo, recientemente se ha informado sobre un caso de ponflix recalcitrante tratado exitosamente con etanercept, un agente biolgico que bloquea el TNF alfa y que en dermatologa se utiliza para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Otra pauta teraputica con resultados prometedores es la inyeccin intradrmica de toxina botulnica.POSIBLES COMPLICACIONESInfeccin bacteriana secundaria (algunas veces).Las lesiones con frecuencia se infectan y el cuadro toma al aspecto de una piodermia, generalmente ocacionada por el estafilococo aureus.PRONSTICOLos sntomas se pueden controlar mediante tratamiento, pero las recadas son frecuentes.Las personas con problemas leves tienen ataques de vez en cuando, y la piel vuelve a la normalidad entre los episodios.Las personas con problemas graves tienen sntomas ms graves; a veces incluso exfoliaciones persistentes y grietas en la piel afectada.

2. ECZEMAS

Un eccema o eczema es una afeccin dermatolgica (de la piel), caracterizada por una inflamacin que presenta diversas lesiones como: eritema, vesculas, ppulas y exudacin.

Tambin se usa o se aplica este trmino para dermatitis causadas por contacto con una sustancia para la cual se haya sensibilizado el paciente (eccema de contacto).

Se caracteriza por un enrojecimiento de la zona afectada seguida de una fuerte picazn; puede esparcirse fcil y rpidamente a otras reas del cuerpo.

El eccema generalmente se presenta como reaccin a alguna alergia.

2.1. ECZEMATIDES

Terreno seborreico y eczemtides Con gran frecuencia se observa que personas con pitiriasis esteatoide refieren presencia de elementos eritemato escamosos a nivel de la lnea de implantacin o pliegues retro auriculares. Otros seborreicos, con pitiriasis bien controlada, consultan por la presencia de elementos eritemato escamosos diseminados por cuerpo. A veces pueden comprobarse en lactantes, con dieta inadecuada, elementos eritemato escamosos en cuero cabelludo, regingltea o diseminados. A estos procesos se les conoce como dermatitis seborreica o eczemtides y representan una infeccin sobre un terreno seborreica.Si atendemos a las escassimas publicaciones que existen sobre este tema, especialmente en el adulto, parecera que es un sndrome sin importancia o definitivamente resuelto; nada ms lejos, sobre todo en lo que respecta a sutrascendencia social en adultos, especialmente en su localizacin inguinal, por el prurito que suele acompaar, y en cuero cabelludo por la constante descamacin sobre los vestidos (Camacho y Armijo, 1999).

DEFINICIN

Son dermatosis eritematoescamosas que se producen como consecuencia de una infeccin en una superficie cutnea predispuesta, como es la piel seborreica. Algunos autores prefieren denominarla eczema seborreico, otros eczema microbiano e incluso unos pocos paraqueratosis infecciosa, en base a que el cuadro clnico recuerda al eczema, est producido por una infeccin y dermatopatolgicamente siempre hay paraqueratosis.Nosotros preferimos seguir llamndole eczemtides que, aunque la terminacin ides puede confundir, siempre ha venido a significar parecido, y, en efecto, este cuadro se parace clnica e histolgicamente al eczema.* Formas clnicas de la eczemtides del adultoProbablemente supongan slo diferentes formas de presentacin del mismo proceso. Siempre est afecto el cuero cabelludo aunque las manifestaciones acompaantes, o forma de presentacin, pueden ser variables.Hay tres formas clnicas muy bien definidas; una que se presenta en el tronco en forma de placa mediotorcica o interescapular, y a veces con elementos puntiformes foliculares, que pueden coincidir o presentarse como nica manifestacin; otra que recuerda los elementos y forma de distribucin de la pitiriasis rosada; y una tercera que sera superponible al psoriasis en gotas y con el que con frecuencia hay que realizar el diagnstico diferencial, muy difcil, sobre todo cuando hay placa nica y/o coincide con psoriasis oculto propio de la dermatitis atpica, con la que no es infrecuente tambin se asocie.

Eczemtides figurada mediotorcica de Brocq

Est representada por elementos mediotorcicos preesternales, o interescapulares, de borde eritemato escamoso tambin definido que parece como si estuviera pintado a plumilla por lo que tambin se le ha denominado eczemtides petaloidea de Unna . Al evolucionar progresa en perifera mientras que el centro de la placa adopta un tono amarillento. Suele ser pruriginoso, causando el rascado, motivo por el que el paciente puede consultar.Por su aspecto circinado suele ser malinterpretado por muchos pacientes, y algunos mdicos, como una micosis; diagnstico que tampoco hay que despreciar pues, sobre todo en espalda, puede confundirse por lo que el signo de la uada y el examen bajo luz de Wood siempre debe realizarse. Generalmente, los pacientes no suelen darle importancia; entonces habr que preguntar por esta manifestacin ante toda personaque consulte por pitiriasis y eczemtides en otra localizacin.* Como hemos sealado en la introduccin, hay una forma mnima con elementos slo sobre los ostium foliculares, que se denomina eczemtides folicular y que debe pensarse en ella, cosa que no se hace con frecuencia; no obstante, como acostumbra a acompaarse de elementos de las otras formas de eczemtides, se facilita el diagnstico.

Eczemtides pitiriasiforme

Elementos eritematoescamosos sonrosados, en nmero y tamao variable, que recuerdan la pitiriasis rosada de Gibert, localizados en cara, cuello, extremidades y, sobre todo, tronco. Hasta hace pocos aos, se consideraba una forma infantil, denominada dartros o pitiriasis alba representada por elementos numulares eritematoescamosos, localizados en cara y superficie de extensin de extremidades, que, en verano, al no permitir las escamas la pigmentacin de la placa, adopta un tono blanco que le hace confundirlo conmicosis y que en muchas regiones le llaman empeines. Hoy sabemos que es una manifestacin ms de la dermatitis atpica que se comprueba en verano sobre la caracterstica piel seca de estos nios.La forma tpica de la eczemtides pitiriasiforme debe plantear el diagnstico diferencial con la pitiriasis rosada de Gibert, dermatosis que teniendo el mismo tipo de elementos cutneos, suele respetar la cara y cuello, lo que no hace la eczemtides. Adems, casi siempre hay otros elementos tpicos acompaantes, especialmente en cuero cabelludo.

Eczemtides psoriasiforme

Pequeos elementos cubiertos de escamas muy adherentes que localizan en cuero cabelludo, cuello, tronco, pliegues y, con menor frecuencia, extremidades. En los pliegues y cuello puede formar una placa de grandes dimensiones; sin embargo, cuando localiza en tronco lo hace en forma de numerosos elementos en gotas. Adems en grandes pliegues, cuero cabelludo y regiones periorificiales son frecuentes las impetiginizaciones. Nunca afecta a las uas por lo que, ante dudas diagnsticas, debe comprobarse la presencia de depresiones cupuliformes e hiperqueratosis sugungueal con oniclisis propias del psoriasis.Para diferenciar las formas corporales del psoriasis en gotas habr que realizar el raspado metdico de Brocq para comprobar la presencia de secrecin serosa, que impregnar con facilidad un papel de fumar o algodn, en vez del roco hemorrgico de Auspitz. Las formas de cuero cabelludo, cuando no se acompaan de la tpica corona seborreica o de otras formas de eczemtides, son muy difciles de diferenciar de los psoriasis de cuero cabelludo.

SNTOMAS ACOMPAANTES:

Independientemente de la forma de eczemtides, el cuero cabelludo puede estar afecto y ser el marcador que ayude al diagnstico diferencial. En segn qu individuos puede encontrarse uno o varios de los procesos que describimos a continuacin:a) Pitiriasis simple. Pequeas escamas que caen constantemente sobre los vestidos manchndolos.b) Pitiriasis esteatoide. Escamas aglutinadas por la secrecin sebcea que se desprenden con dificultad y, a veces, cuando se arrancan llevan adheridos cabellos.c) Falsa tia amiantcea. Acmulos de escamas aglutinadas sobre cuero cabelludo formando extensas costras que recuerdan las tias de cuero cabelludo. Si frotamos con la punta de los dedos saltan escamas brillantes,d) como el amianto por lo que se les ha dado este nombre.e) Corona seborreica. Ceneralmente se observa franja eritematoescamosa en la zona de implantacin de cuero cabelludo, e incluso elementos de pitiriasis simple en cejas, pestaas y hasta en pelo de barba y bigote.f) Intrtrigo seborreico. La secrecin sebcea facilita que exista impetiginizacin en los grandes y medianos pliegues por lo que no es infrecuente el intrtrigo retroauricular comprobandose como las costras melicricas se extienden hacia cuello y sobre el pabelln auricular afectando incluso el conducto auditivo externo. Otro intertrigo muy frecuente es el nasogeniano que se extiende hasta mentn y se acompaa casi siempre de elementos pustulosos. g) Tambin es frecuente, especialmente en varones, el intrtrigo inguinal que en verano es una de las manifestaciones ms penosas para los pacientes.h) Blefaritis. Prpados inflamados con pequeas costras a los largo de los bordes palpebrales, que aglutinan y hacen que se eliminen algunas pestaas.i) Dermatitis de la barba. Es una dermatitis seborreica localizada en mejillas de personas que tienen la costumbre de dejarse la barba. Se acompaa de eritema, prurito y abundantes escamas grasas en mejillas.

DERMATOPATOLOGA

En dermis hay vasodilatacin, edema e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. En epidermis, focos de espongiosis, exocitosis linfocitaria y formacin de diminutas vesculas que no tienen repercusin clnica. A diferencia del eczema agudo, hay acantosis y paraqueratosis lo que motiva, junto a serosidad, seborrea, clulas descamadas y linfocitos, la presencia de escamocostra, que es el elemento clinicopatolgico de mayor representatividad.

ETIOLOGA GENERAL

Estos procesos estn causados por un fenmeno infeccioso desarrollado sobre una piel seborreica, mantenindose normal la proporcin de los lpidos cutneos. Por tanto, la influencia de los andrgenos en el desarrollo y secrecin sebcea debe ser considerada y explica el que a partir de la pubertad sujan las formas del adulto.Pero adems, diversos factores pueden provocar una acentuacin temporal de los fenmenos descritos. En los adultos hay una clara relacin con situaciones de tensin emocional o de fatiga que determinan una mayor respuesta hipofisaria con eliminacin de ACTH, que provocar secrecin andrognica por suprarrenales. Y tambin pueden relacionarse estos procesos con las irregularidades dietticas, hipovitaminosis y alteraciones digestivas o metablicas por lo que el adulto debe recibir una dieta hiperproteica carente de todo tipo de alimentos que lleven al edema cutneo y favorezcan la tensin nerviosa.Por ultimo, hoy es evidente el papel del pityrosporum ovale que siempre se encuentra en gran nmero en la piel de personas con dermatitis seborreica debido a la alteracin de la inmunidad celular inducida por un aumento de la secrecin de IL.10 (Woscoff y Gruber, 2000).

DIAGNSTICO

Pueden presentar problemas diagnsticos variados; por ejemplo, las eczemtides figuradas con el imptigo circinado, siflides de igual morfologa o el lupus discoide crnico; las pitiriasiformes con la pitiriasis rosada y pitiriasis liquenoide crnica; y las psoriasiformes con el psoriasis en gotas. Algunas formas exclusivas de cuero cabelludo son tan difciles de dintiguir que algunos autores prefieren considerar que son formas intermedias y denominarlas seborriasis.El principal problema de diagnstico diferencial que puede plantearse en la actualidad es con el SIDA, ya que la dermatitis seborreica es la afeccin cutnea que con mayor frecuencia se encuentra en estos pacientes aunque es tal la intensidad con que se produce que sta permitir sospechar su etiologa. Adems, en el SIDA, la dermatopatologa permite comprobar un patrn tipo enfermedad injerto contra husped con necrosis dequeratinocitos, exocitosis leucocitaria e infiltrado perivascular de plasmocitos.Tambin se puede comprobar un cuadro similar despus de un rgimen deficitario en vitaminas y en algunas toxicodermias como las posturicas.

TRATAMIENTO DE LA ECZEMTIDES

Hay una serie de medidas generales higinicas, como evitar prendas de algodn, lana y nylon, y procurar hacer ejercicio, preferiblemente al aire libre y al sol, que determinar sudoracin y eliminacin sebcea cuando se desee y no ante situaciones de mayor estrs.Otras medidas son dietticas, restringiendo los alimentos que tienden al edema cutneo, por lo que deben evitarse los hidrocarbonados (patatas, miga de pan, dulces, etc), salados, sazonados y picantes, frutos secos, bebidas carbnicas, te y caf con cafeina. Tambin deben evitarse situaciones de tensin emocional y fatiga, que produciran aumento de la secrecin sebcea, y descartar infecciones focales y enfermedades metablicas como diabetes.Como medicacin general sirven el cido retinoico a la dosis de 2-5 mg. en ayunas durante 7-12 semanas, y los antibiticos reductores de la secrecin sebcea, fundamentalmente tetraciclinas que empleamos durante tres meses a la siguientes dosis: 15 das a 750 mg (una gragea o cpsula de 250 mg. una hora antes de cada comida y sin leche); 15 das a 500 mg. y 60 das a 250 mg. Despus, incluso, podemos mantener varios meses como dosis de mantenimiento 250 mg. a das alternos.En cuanto al tratamiento local debe procederse al uso de jabones hidratantes con pH neutro, y en las formas corporales proceder a continuacin a la aplicacin de cremas o lociones de corticoide y neomicina pues es la nica dermatosis donde la combinacin corticoide-antibitico est indicada. Tambin van bien las lociones de corticoides con eritromicina. E igualmente son recomendables las soluciones hidroalcohlicas de 8% de succinato de litio y 0,05% de sulfato de Zinc.En las formas intertriginosas hay que procurar que siempre estn secas y aadir cremas, pomadas e incluso pastas o polvos de ketoconazol al 1%. Tambin pueden ser tiles las cremas o soluciones de undecilinato de imidazol al 1% y de undecilinato de neomicina. En las formas de cuero cabelludo hay que emplear detergentes sulfonados suaves con piritiona sdica al 1% o perxido de benzoilo al 2,5%, acompaado o no de cido saliclico al 2,5%. En las formas ms intensas habr que usar detergentes por la maana para eliminar las cremas que se han de poner por la noche, bajo un gorro de plstico, a base de piritiona sdica, 5-10% de cido saliclico, 6% de resorcina, 5% de perxido de benzoilo e incluso a veces 2% de alquitrn de hulla. Adems, para la inflamacin de la eczemtides, aumentada por la que pueden producir estos productos, no hay problema con la aplicacin del corticoides que se desee pues en cuero cabelludo nunca se ha podido comprobar atrofia corticoidea probablemente porque la alta tasa mittica de la matriz pilosa contribuya a la rpida regeneracin epidrmica. Preferimos las cremas de hidrocortisona al 0,5% o 1%. En cuanto al empleo de champs de ketoconazol al 1%, que no despreciamos, nos parecen poco tiles ya que se mantienen poco tiempo para que hagan efecto.En la blefaritis seborreica debe utilizarse 2-3 veces al da una suspensin de sulfacetamida al 10%, que a veces puede combinarse con 0,2% deprednisolona y 0,12% de fenilefedrina (Camacho y Armijo, 1999).

2.2. ECZEMA NUMULAR

DEFINICIN

El eczema numular tiene como sinnimos la dermatitis numular, el eczema microbiano y dermatitis microbiana. Se define como una dermatitis inflamatoria crnica muy pruriginosa que se manifiesta mediante placas eczematosas y liquenificadas en forma de moneda de diferente tamao y de evolucin crnica y recidivante. En ocasiones se encuentra sensibilizacin a un foco bacteriano primitivo.Afecta a ambos sexos por igual aunque se manifiesta ms en varones, nios o adultos. Su incidencia es mayor en climas fros.

ETIOPATOGENIAEs desconocida aunque la teora infecciosa tiene muchos adeptos. Otros lo relacionan con la atpia y eczema de contacto tanto alrgico como irritativo. En lneas generales podra intervenir mecanismos de autosensiblizacin, autoeccematizacin, atpica, infecciones bacterianas crnicas de origen nasofarngeo o cutneo, infecciones por estafilococo dorado, clima fro, estrs, insuficiencia venosa, deficiencias nutricionales, higiene inadecuada y alcoholismo. CLNICADesde el punto de vista clnico se puede clasificar en: 1) Eczema numular verdadero con formas localizadas y formas generalizadas. 2) Eczema numular en nios que forma parte de la dermatitis atpicaLas lesiones cutneas son placas bien constituidas y conformadas por pequeas papulo-vesculasagrupadas que coalescen. Las placas suelen tener forma de moneda y tamao mayor a cinco centmetros con bordes imprecisos y en ellas podemos encontrar a veces costras melicricas como consecuencia de sobreinfeccin por el estafilococo dorado (Fig. 1). En otros casos las placas son secas y descamativas. Localizan preferentemente en las caras de extensin de las extremidades, dorso de manos y pies y tronco. En las piernas de los ancianos y en manos de mujeres jvenes son muy caractersticos. El picor suele ser intenso (Fig. 2). Las lesiones aparecen rpidamente pero evolucionan de forma crnica durante 3-5 aos con mejoras y empeoramientos transitorios. Hay que buscar siempre un foco infeccioso extracutneo.HISTOPATOLOGAPatologa con patrn de reaccin espongitica cuyas imgenes histopatolgicas varan segn el estadio en el que se haya realizado la biopsia. En fases agudas, hay espongiosis que motivan vesculas asociadas con acantosis y exocitosis de clulas inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algn neutrfilo. En etapas posteriores aparece una hiperplasia epidrmica psoriasiforme con hiperqueratsis orto y paraqueratsica en cuyo seno se aloja pstula con detritus bacterianos y eosinfilos.La dermis muestra infiltrado perivascular, ms intenso que el del eczema de contacto, compuesto por linfocitos, eosinfilos, neutrfilos y clulas plasmticas (Figs. 3 y 4).En lneas generales, a diferencia de lo que ocurre en el eczema de contacto, la dermatitis numular tiene un patrn espongitico desordenado. Es una patologa que tiende a la cronicidad por lo que en estadios finales el proceso recuerda al liquen simple crnico.DIAGNSTICO DIFERENCIALSe suele hacer con la clnica aunque a veces hay que recurrir al estudio histopatolgico y al estudio micolgico. La tia corporal puede requerir el examen directo y el cultivo de las escamas. La dermatitis de contacto mediante una buena historia clnica. La histologa nos sirve para diferenciar del psoriasis y la micosis fungoide. Tambin hay que hacerlo con la dermatitis atpica, erupcin fija medicamentosa y enfermedad de Bowen.El diagnstico diferencial histopatolgico es difcil hacerlo con el resto de patologas de patrn espongitico. El aspecto desordenado lo diferencia de la dermatitis de contacto.

Figura 1. Eczema numular en dorso de pi.

Figura 2. Eczema numular con mltiples lesiones, algunas liquenificadas, en antebrazos y dorso de manos.

Figura 3. Espongiosis que motiva vesculas asociadas con acantosis y exocitosis declulas inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algn neutrfilo.

Figura 4. Hiperplasia epidrmica psoriasiforme con hiperqueratsis orto y paraqueratsicaen cuyo seno se aloja pstula con detritus bacterianos y eosinfilos.TRATAMIENTOLa piel debe limpiarse con sustitutos del jabn. Es fundamental la hidratacin de la piel mediante cremas emolientes. Los corticoides tpicos suelen ser efectivos, sobretodo si aadimos una pasta de coaltar. Antibiticos orales como la cloxacilina o la eritromicina pueden ser eficaces. En casos muy resistentes se puede utilizar la diaminodifenilsulfona y el metotrexate.

2.3. EZCEMA BACTERIANO O INFECCCIOSO

Sinnimo: Dermatitis eczematoide infecciosa

CONCEPTO

Designada actualmente como Dermatitis eczematoide infecciosa, se la considera como un ejemplo de autosensibilizacin a partir de un foco infeccioso bacteriano y que se propaga por extensin perifrica a partir de una lesin local como un abceso, fstula o lcera supurantes. A esta categora pertenecen tambin las erupciones eczematosas durante las etapas agudas de la radiodermitis y las lceras crnicas de rayos X y radio. ETIOLOGIA

Permanecen unidas en la oscuridad y de all las variadas teoras que tratan de explicarlas. Se ha postulado que factores de dermatitis crnica crean la base para que fracciones de grmenes infecciosos, unindose a elementos proteicos precursores de la queratina, en el epitelio daado, condicionen la aparicin de antgenos; estos ltimos evocaran la formacin de anticuerpos cito txicos dirigidos especficamente contra la epidermis, crendose la posibilidad de una reaccin antgeno-anticuerpo a distancia de foco original.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La Dermatitis eczematoide infecciosa puede difundirse desde una otitis media crnica, una lcera por decbito y fstulas o secreciones oculares, nasales o vaginales, presentando una erupcin vesiculosa, pustulosa o costrosa, seca y descamativa, acompaada siempre de prurito persistente. Frecuentemente hay lesiones lineales. En los casos leves o en las fases de apaciguamiento de los casos ms severos las placas pueden ser secas, descamativas y con fisuras.

Los casos ms severos se caracterizan por presentar edema intenso, principalmente en la cara y en las extremidades, con vesculas de gran tamao y pstulas. La exudacin puede ser muy intensa y la piel se irrita fcilmente an con las medicaciones ms suaves. TRATAMIENTO

Las medidas ms importantes en la teraputica de esta Dermatitis recalcitrante son la eliminacin del foco y el tratamiento antibitico. Es necesario realizar el cultivo correspondiente para establecer la sensibilidad antibitica del germen aislado. Deben entonces administrarse los antibiticos necesarios por va oral o parenteral. Son tiles los baos con permanganato de potasio y con soluciones antispticas. Las erupciones eczematosas extensas exudativas responden muy bien a los baos con avena. Los antibiticos y corticoides tpicos, as como los corticoides sistmicos son habitualmente beneficiosos.

2.4. ECZEMA CRNICO PALMO-PLANTARDEFINICINTambin se le denomina dermatitis eczematosa dishidrtica, pmpholix y eczema parptico y se definira como dermatosis vesiculosa, recurrente y crnica que afecta palmas y plantas en la que intervienen factores derivados de la sudoracin sobre un fondo atpico. Predomina en varones (3:1) y es ms frecuente en jvenes y adultos y en pocas de calor y humedad.ETIOPATOGENIADesconocida o multifactorial. En un 50% de casos se desarrolla sobre terreno atpico encontrando elevacin de la IgE en el 35% de los pacientes.Tambin se valoran otros factores como hiperhidrosis, alergia a nquel (pruebas epicutneas positivas a sulfato de nquel en el 30% de casos), cobalto y cromo. El estrs emocional puede desencadenar los brotes.CLNICAClnicamente se caracteriza por erupcin sbita de vesculas duras como en granos de mijo, muy pruriginosas, en palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de ambas extremidades.La confluencia de estas vesculas pueden conformar grandes ampollas que nunca se rompen y evolucionan dejando un collarete escamoso que puede motivar lesiones eritemato-descamativas y liquenificacin (Figs. 1 y 2).HISTOPATOLOGAMicroscpicamente se observa espongiosis del estrato espinoso y capa crnea engrosada. Los focos de espogiosis van confluyendo y formando vesculas que desplazan el acrosiringio. El contenido de las vesculas es principalmente lquido, aunque puede contener algunas clulas de Langerhans y, rara vez, algn queratinocito acantoltico. Ocasionalmente puede haber polimorfonucleares, en cuyo caso es importante descartar la presencia de dermatofitos. Existe, adems, un moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis de linfocitos dentro de las vesculas. En las lesiones persistentes, el estrato crneo se encuentra muy desorganizado, con reas irregulares de paraqueratosis y exudacin celular inflamatoria asociada (Figs. 3 y 4).DIAGNSTICO DIFERENCIALDesde el punto de vista clnico habra que realizarlo con psoriasis palmo-plantar, tia de la mano y pies, eritema polimorfo, eczema de las manos y dermatitis atpica.El diagnstico diferencial histolgico hay que establecerlo principalmente con las infecciones por dermatofitos que muestran vesculas subcrneas con abundantes neutrfilos, y con la dermatitis alrgica de contacto de palmas y plantas, donde se observan vesculas intraepidrmicas y presencia de eosinfilos.TRATAMIENTOSi se identifica la causa, habra que eliminarla. En la fase aguda se recomiendan fomentos a base de sulfato de Zinc (1/1.000), permanganato potsico, solucin de Burow, cremas con corticoides tpicos, lociones de eritromicina al 2%, tacrlimus o primecrlimus y ciclos cortos de corticosteroides

Figura 1. Eczema dishidrtico. Vesculas profundas milimtricas,agrupadas en cara anterior de la mano de lamano.

Figura 2. Eczema dishidrtico . Mltiples vesculas encara anterior de mano y dedos.Eczema dishidrtico orales. En casos resistentes podra indicarse PUVA, pentoxifilina y cromoglicato disdico. En la fase crnica, se recomendar adecuada hidratacin con emulsiones, corticosteroides tpicos de potencia media en ciclos de 7 noches y proteccin adecuada ante los roces con guantes de algodn y vinilo.

Figura 3. Eczema dishidrtico. Capa crnea engrosada, espongiosis y moderadoinfiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis delinfocitos.

Figura 4. Eczema dishidrtico. Vescula intraepidrmica y marcada espongiosisen el estrato espinoso adyacente.

3. BIBLIOGRAFIAhttp://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma029.pdfhttp://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma023.pdfhttp://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma018.pdfhttp://es.wikipedia.org/wiki/Eccemahttp://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2001/cd011g.pdfhttp://www.medicosecuador.com/librodermatologia/capitulos/capitulo_10.htm

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