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DISEÑO Y PROPUESTA DE MEJORA DEL PROCESO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA EN EL INSTITUTO CARDIOVASCULAR-

FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR

DANIELA ANDREA MELISSA LÓPEZ GUALDRÓN

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA 2019

DISEÑO Y PROPUESTA DE MEJORA DEL PROCESO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA EN EL INSTITUTO CARDIOVASCULAR-

FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR

DANIELA ANDREA MELISSA LÓPEZ GUALDRÓN Codigo: 18751020

Propuesta de trabajo presentado como requisito para optar al título de Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud

Director LUZ DARIS NAVARRO DE LA HOZ Magister en gerencia de negocios

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA 2019

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CONTENIDO

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INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 12 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 14 2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD ............................................................... 15 3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 16 3.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 16 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 16 4. MARCO REFERENCIAL.................................................................................... 17 4.1 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 17 4.2 MARCO CONTEXTUAL .................................................................................. 21 4.3 MARCO LEGAL ............................................................................................... 24 5. METODOLOGÍA ................................................................................................ 27 5.1 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................ 29 5.1.1 Año 2017 ....................................................................................................... 29 5.1.1.1 Glosas aceptadas por Causal .................................................................... 30 5.1.1.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos ....................................... 32 5.1.1.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas ................... 34 5.1.2 Año 2018 ....................................................................................................... 38 5.1.2.1 Glosas aceptadas por Causal .................................................................... 38 5.1.2.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos ....................................... 40 5.1.2.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas. .................. 42 6. RESULTADOS ................................................................................................... 44 6.1 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CAUSALIDAD ......................... 44 6.1.1 Glosas efectivas por grupo de cobertura ...................................................... 45 6.1.2 Glosas efectivas por el grupo tarifas ............................................................. 47 6.1.3 Glosas efectivas por el grupo facturación ..................................................... 49 6.1.3.1 Facturación de materiales .......................................................................... 50 6.1.3.2 Facturación de estancia ............................................................................. 51 6.1.3.5 Facturación consultas, interconsultas y visitas médicas ............................ 52 6.1.3.6 Facturación de procedimientos o actividad ................................................ 52 6.1.4 Glosa efectiva por el grupo de pertinencia .................................................... 52 6.1.5 Glosas efectivas por soportes ....................................................................... 54 6.1.6 Glosas efectivas por devoluciones ................................................................ 55 6.1.7 Glosas efectivas por el grupo autorizaciones................................................ 56 6.1.8 Glosas efectivas por el grupo respuesta a glosas o devoluciones ................ 58 6.2 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CENTRAL DE COSTOS ......... 60 6.3 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO .............................................................................................................. 65 6.4 ESTADO DE LA AUDITORIA CLÍNICA EN FUNDACION CARDIOVASCULAR. ............................................................................................. 65

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6.5 DISEÑO DE MODELO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA ICV. ..... 66 6.5.1 Organigrama de gestión clínica. ................................................................... 66 6.5.2 Modelo de Proceso de auditoria concurrente interna ICV. ............................ 67 6.5.2.1. Estandarización proceso ........................................................................... 67 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 69 8. CONCLUSIÓN ................................................................................................... 71 ANEXOS ................................................................................................................ 73

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LISTA DE FIGURAS

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Figura 1. Metodología. ........................................................................................... 28 Figura 2. Organigrama de gestión clínica .............................................................. 67

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LISTA DE GRÁFICAS

Pág. Gráfica 1. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2017 en el ICV. ..................... 30 Gráfica 2. Aceptaciones realizadas por Causal de glosa en el ICV en el 2017 ..... 31 Gráfica 3. Glosas efectivas por Centro de Costo en el ICV año 2017. .................. 33 Gráfica 4. Pareto de las Glosas efectivas por ERP año 2017 ICV. ........................ 37 Gráfica 5. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2018 en el ICV. ..................... 38 Gráfica 6. Aceptaciones realizadas por causal de Glosa en el ICV año 2018. ...... 39 Gráfica 7. Glosas efectivas por Centro de Costos en el ICV año 2018. ................. 41 Gráfica 8. Glosas efectivas por ERP en el ICV año 2018. ..................................... 42 Gráfica 9. Consolidado de Glosas aceptadas por Causal en el ICV años 2017-2018. ...................................................................................................................... 45 Gráfica 10. Glosas efectivas por el grupo de Tarifas. ............................................ 48

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LISTA DE CUADROS

Pág. Cuadro 1. Participación la principales causales de Glosa. ................................... 31 Cuadro 2. Centros Involucrados en la aceptación de la Glosa ICV año 2017. ..... 32 Cuadro 3. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2017 ICV. ........................................................................................................ 34 Cuadro 4. ERP generadoras de Glosas efectivas en el ICV en 2017. ................... 34 Cuadro 5. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2017. .............. 37 Cuadro 6. Principales causales de aceptación de la Glosa ICV año 2018. .......... 39 Cuadro 7. Centros de Costos involucrados en la aceptación de la aceptación de Glosas en el ICV año 2018. ................................................................................... 40 Cuadro 8. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2018 ICV. ........................................................................................................ 41 Cuadro 9. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2018. .............. 42 Cuadro 10. Consolidado de Aceptación por Causal de Agosto 2017 a julio del 2018 ICV. ............................................................................................................... 44 Cuadro 11. Clasificación de la Glosa efectiva por Grupo año 2017-2018 ICV. ..... 45 Cuadro 12. Causal especifica por Cobertura en el 2017-2018 ICV. ..................... 46 Cuadro 13. Causal especifica por Facturación en el 2017-2018 ICV. ................... 49 Cuadro 14. Causal especifica principales por Facturación en el 2017-2018 ICV. 50 Cuadro 15. Causal de glosa especifica por pertinencia en el 2017 y 2018. .......... 53 Cuadro 16. Causal especifica de glosa por Soportes en el 2017-2018 ICV. ........ 54 Cuadro 17. Causal especifica de glosa por devoluciones en el 2017-2018 ICV. .. 55 Cuadro 18. Glosas aceptadas por Autorizaciones en el 2017-2018 ICV .............. 56 Cuadro 19. Glosa especifica por causal de respuesta a glosas o devoluciones en el 2017-2018 ICV. .................................................................................................. 58 Cuadro 20. Motivos generales de glosa con exclusión de notas crédito por ejercicio anterior en el 2017 y 2018. ...................................................................... 59 Cuadro 21. Glosas por Central de costos 2017 y 2018 ........................................ 60 Cuadro 22. Central de costos por valor glosa depurado 2017- 2018. ................... 61 Cuadro 23. Central de costos por Causal Autorización depurada 2017-2018 ICV. ............................................................................................................................... 61 Cuadro 24. Central de costos por causal cobertura 2017-2018 ICV. .................... 62 Cuadro 25. Central de costos por causal Devoluciones en el 2017-2018 ICV ...... 62 Cuadro 26. Central de costos por causal Facturación en el 2017-2018 ICV. ....... 62 Cuadro 27. Central de costos por causal Pertinencia en el 2017-2018 ICV. ........ 63 Cuadro 28. Central de costos por causal Respuesta a glosas y devoluciones en el 2017-2018 ICV. ...................................................................................................... 64 Cuadro 29. Central de costos por causal Soportes en el 2017-2018 ICV. ............ 64 Cuadro 30. Central de costos por causal Tarifa en el 2017-2018 ICV. ................. 65

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LISTA DE ANEXOS

Pág. Anexo A. Papel de trabajo. Herramienta sugerida para elaboración de informe de concurrencia. ......................................................................................................... 73 Anexo B. Proceso de auditoria concurrente. .......................................................... 74 Anexo C Consolidado de glosas aceptadas del 1ro de agosto del 2017 al 31 julio del 2018 en ICV ..................................................................................................... 77

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RESUMEN

Título: Diseño y propuesta de mejora del proceso de auditoria concurrente interna en el Instituto Cardiovascular- Fundación Cardiovascular Autores: Daniela Andrea Melissa López Gualdrón Palabras clave: procesos, auditoria, mejoramiento continuo, calidad, servicios, entidad responsable de pago, entidad promotora de salud, instituciones prestadoras de servicios, glosas. Descripción Los procesos de auditoría son pieza fundamental dentro de la actividad y el funcionamiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), sirviendo como soporte para el mejoramiento de procesos dentro de la organización y aportando como resultado estrategias de mejora que les permitan lograr los niveles de competitividad requeridos en el sector. El presente trabajo de aplicación pretende mediante la revisión de las notas crédito, resultado de las aceptaciones realizadas durante los procesos de conciliación y respuesta a glosa, generar un modelo de auditoria concurrente y planes de mejora que permitan la optimización de recursos, de tal manera que se logre un rendimiento superior en términos de eficiencia de procesos y rentabilidad, buscando generar un mayor valor agregado para la institución. Para llevar a cabo el trabajo, se realizó una revisión teórica de los procesos de auditoría y normativa con respecto al sector salud en Colombia, luego, se realizó una revisión exhaustiva de todas la notas crédito realizadas desde el agosto del 2017 a julio del 2018 en el Instituto Cardiovascular (ICV)- Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), posterior a lo cual, se realizó un diagrama de Pareto que permitió identificar las principales causales de glosa efectiva, los servicios involucrados en la aceptación de la misma y la identificación de las entidades responsables del pago involucradas en su realización; lo cual permito realizar un diagnóstico del actual proceso de auditoría del ICV. Seguidamente se realizó un análisis de la causa raíz de las aceptaciones. Como resultado se generó una propuesta del modelo de auditoria y planes de mejora; se espera realizar aportes significativos a los procesos del ICV, que permitirían la eliminación de reprocesos, estandarización de los mismos y generación de facturas limpias para pago, lo que disminuiría días cartera y un mejor flujo de caja.

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ABSTRACT

Title: Design and proposal to improve the internal concurrent audit process at the Cardiovascular Institute- Cardiovascular Foundation Authors: Daniela Andrea Melissa López Gualdron Keywords: processes, audit, continuous improvement, quality, services, responsible payment entity, promoting health institute, service providing institutions, gloss. Description Audit processes are a fundamental part of the activity and functioning of the Institutions Providing Health Services (IPS), serving as support for the improvement of processes within the organization and contributing as a result improvement strategies that allow them to achieve the levels of competitiveness required in the sector. This application work aims to review the credit notes, result of the acceptances made during the conciliation and response to gloss, generate a concurrent audit model and improvement plans that allow the optimization of resources, in such a way that achieve a superior performance in terms of process efficiency and profitability, seeking to generate a greater added value for the institution. In order to carry out the work, a theoretical review of the auditing and normative processes with respect to the health sector in Colombia was carried out, then, an exhaustive review was made of all the credit notes made from August 2017 to July 2018 in the Cardiovascular Institute (ICV) - Cardiovascular Foundation of Colombia (FCV), after which, a Pareto diagram was made that allowed identifying the main causes of effective glossa, the services involved in the acceptance of the same and the identification of the entities responsible for the payment involved in their realization; which allowed me to make a diagnosis of the current ICV audit process. Then an analysis of the root cause of the acceptances was made. As a result, a proposal for the audit model and improvement plans was generated; It is expected to make significant contributions to the ICV processes, which would allow the elimination of reprocessing, standardization of the same and generation of clean invoices for payment, which would reduce portfolio days and better cash flow.

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INTRODUCCIÓN

El Sistema de Salud en Colombia, hace parte del Sistema de Seguridad Social de Colombia, el cual se encuentra regulado por el gobierno nacional, a través del Ministerio de la Protección Social, bajo mandato constitucional y delegado en parte al sector privado (Ministerio de la Protección Social, s.f.). El Sistema de Salud de Colombia está compuesto por 3 entes: el Estado, que actúa como ente de coordinación, dirección y control; los Aseguradores, que son entidades privadas y públicas que aseguran a la población y actúan como intermediarias y administradoras de los recursos; y los Prestadores, que son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), Hospitales, Laboratorios, etc. La auditoría según el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud se comprende como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios (Decreto No. 1011, 2006). La auditoría se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector salud, por cuanto contribuye con la calidad de los servicios prestados y se convierte además en una herramienta de control del gasto tanto para las instituciones prestadora de servicios de salud (IPS) como entidades promotoras de salud (EPS). El Instituto Cardiovascular (ICV), como institución con acreditación nacional e internacional, se basa en la atención segura y de alta calidad del paciente, implementando auditoria de calidad de historias clínicas, retroalimentando así indicadores basados en el cumplimiento de normas para realización de historia clínica. El Instituto Cardiovascular (ICV) contaba en el año 2009 con un modelo de Auditoría dividido en 2 frentes: * Concurrente liderado por tres Subgerentes Clínicos, cada uno encargado de un área determinada de la clínica (Subgerencia Clínica de Pediatría, Subgerencia Clínica de Adultos y Subgerencia Clínica de Urgencias y de Servicios Ambulatorios); y

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* Retrospectiva, centralizada por el área de Cuentas Médicas, cuyas funciones principales son la respuesta a glosa y conciliación de la misma con la entidades responsables de pago (ERP). Actualmente teniendo en cuenta decisiones de tipo administrativo y reorganización empresarial, el ICV no cuenta con la estructura referida previamente. Existe una Subgerencia Médica, líder de todo el personal médico y varias áreas asistenciales como son Farmacia y Laboratorio clínico, con apoyo de un equipo de Gestión clínica conformado por 2 médicos generales y 1 Enfermera Jefe, encargados principalmente de gestionar la oportunidad en la prestación de servicios y altas tempranas de los pacientes del Instituto Cardiovascular. A través del tiempo el ICV ha recibido un número importante de glosas y devoluciones por los servicios facturados, generando un aumento en los días de cartera por demora en el pago y pérdidas de dinero por servicios efectivamente prestados. En este trabajo de aplicación se llevará a cabo una revisión literaria y contextual del tema, teniendo como base los lineamientos dados por el Ministerio de Salud y Protección Social (normatividad legal vigente en salud en Colombia) y se realizará una revisión estadística de las principales causales de glosa durante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2017 hasta el 31 de julio del 2018, con el fin de identificar y evaluar las principales causas de aceptaciones (centro de costos, personal médico, asistencial o administrativo y entidades responsables del pago) involucradas en las glosas y devoluciones efectivas realizadas por parte de las aseguradoras; lo anterior, con el fin de diseñar y generar planes de mejora que permitan mitigar este reproceso, implementar el proceso de auditoria concurrente interna efectivo, que incidan en el correcto funcionamiento de los procesos del ICV, obteniendo como resultado facturas “limpias” para pago, evitando reprocesos y demora en la cancelación de servicios efectivamente prestados, lo que afecta de forma directa el funcionamiento de la institución

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el año 2017 el ICV, presentó aceptaciones anuales de glosas por valor de $1.100.565.712, como resultado de respuesta a glosas, devoluciones y conciliaciones realizadas durante este periodo de tiempo; con corte a julio del 2018 las aceptaciones realizadas ascendieron a $2.130.646.341, generando esto, una disminución en el flujo de caja, reprocesos (revisión de facturas, nueva búsqueda de soportes, autorizaciones, respuesta a glosas, solicitudes de conceptos adicionales, entre otros) y pérdidas de dinero por cuanto se trata de servicios efectivamente prestados, los cuales generaron costos y gastos operacionales a la institución. A través del tiempo el Instituto Cardiovascular ha implementado varias estrategias para minimizar al máximo la presentación de glosas, como son apoyo del equipo experto en el tema de cuentas médicas en la concurrencia, trabajo con jefes de servicios, entre otros, logrando un impacto transicional en la disminución de glosas que posteriormente aumentan por diferentes razones como son: cambio de personal, no persistencia de la estrategia por no constancia en el tiempo del equipo y disminución de personal del área. En la actualidad la auditoría de servicios de salud, es una de las herramientas más útiles para controlar la eficiencia de los servicios, la auditoria concurrente debe enfocarse en la prevención de la glosa y no en solución de la misma, concientizando al personal involucrado de la importancia de su labor y las consecuencias que se derivan de la omisión, olvido y desconocimiento, entre otras causales, de sus actividades diarias. Un adecuado control de los servicios prestados y facturados, genera para la entidad, una disminución de los costos administrativos y financieros, contribuyendo de esta manera a un recaudo efectivo de cartera, lo que genera un mayor flujo de caja, mayores ingresos y aporte a la prestación de servicios con altos estándares de calidad. Con este trabajo, se busca realizar a través del análisis de la causa raíz de la glosas generar un diagnóstico de las causales de glosa y devoluciones del Instituto del Corazón de Floridablanca, con el fin de generar estrategias efectivas para su prevención y presentación, y por ende evitar que los recursos y utilidad del instituto se desvíen por estos conceptos.

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2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD

La auditoría de servicios de salud se ha constituido en un aspecto clave de control para las instituciones de salud, ya que le permite a estas no sólo una organización administrativa, sino que también les ayuda a ofrecer un servicio eficiente a los usuarios (Junta de Andalucía, 2001). El tema es de gran importancia aplicarlo teniendo en cuenta los aspectos legales que enmarcan el Sistema de Salud en Colombia y la exigencia en la prestación de servicios de calidad, a través de un mecanismo sistemático y continúo de evaluación y mejoramiento, constituyéndose entonces, en el instrumento que permite evaluar los diversos factores de los procesos asistenciales y administrativos, controlando el cumplimiento de sus objetivos, normas y procedimientos establecidos, lo que conduce al mejoramiento de la calidad en los servicios de salud. Dado que en el Instituto Cardiovascular no se cuenta con un modelo de auditoria concurrente establecido, se hace necesaria el diseño y propuesta de la misma, con el fin de poder implementar para obtener como resultado facturas “limpias” para pago, evitando reprocesos y demora en la cancelación de servicios efectivamente prestados. Para el Instituto cardiovascular – ICV-, la Auditoría de Servicios de Salud cumple una función específica, como parte importante en el proceso de atención del paciente, pretendiendo con la misma implementar la realización de procedimientos técnicos, evaluativos y preventivos, basando sus actividades en los componentes de Estructura, Proceso y Resultado, constituyendo dentro el proceso, el expediente clínico ó historia clínica la pieza fundamental.

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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL Diseñar un modelo de auditoria concurrente interna, que aporte en el correcto funcionamiento de los procesos del área de auditoría del instituto. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las principales causales de glosa efectiva en el Instituto del Corazón de Floridablanca, realizando revisión estadística de las causales de glosa del año 2017 y 2018.

Identificar el estado actual del área de auditoría del Instituto Cardiovascular, con respecto al tema de glosas y devoluciones y Auditoria concurrente.

Diseñar un modelo de auditoría concurrente para el mejoramiento continuo que sea aplicable en el área asistencial, permitiendo mejorar y optimizar los procesos minimizando las pérdidas financieras de la institución.

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4. MARCO REFERENCIAL

Dentro de este capítulo se hará referencia a un marco contextual y legal, del cual se desprenden unos parámetros y lineamientos que permiten dilucidar y orientar la resolución del problema planteado, cuál es el diseño y la posterior implementación del modelo de auditoria concurrente en la Fundación Cardiovascular de Colombia-Instituto Cardiovascular. 4.1 MARCO TEÓRICO La palabra auditoría procede del inglés audit, que significa verificar, inspeccionar. La auditoría en salud es concomitante con el control que pretende un mejoramiento continuo en las instituciones de salud. La auditoría es un proceso sistemático, por medio del cual se lleva a cabo la verificación de actividades previamente definidas y estandarizadas mediante la utilización de técnicas especializadas ajustadas a normas generalmente aceptadas. El auditor es un asesor directo en la toma de decisiones que hace parte de la línea de staff de la institución (auditoría interna), por cuanto, está encargado de ejercer control en términos de: Instruir, Asesorar, Prevenir, corregir y sugerir correctivos. La Auditoría en Salud, nació en los hospitales de Estados Unidos de América, en el año 1918, iniciándose como un Sistema de Acreditación de Hospitales por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis, en el perfeccionamiento de las Historias Clínicas. La Auditoría en Salud, se basa en la valoración crítica y periódica (constante) de la calidad de los servicios de salud prestados a los pacientes, realizando, mediante evaluaciones la revisión y estudio de todos los componentes involucrados en la prestación de servicios médicos y asistenciales. El propósito principal de la auditoría, es que el paciente reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar la calidad de los servicios prestados. La auditoría de la atención en salud, además de evaluar la calidad de los registros efectuados, valora también, la calidad de la atención misma, demostrando que existe una relación directa entre la calidad de los registros y la calidad de la atención brindada.

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Existen varios Tipos de Auditoría, entre los que se destacan: Auditoría Médica: Se define como el proceso establecido para el análisis crítico de la práctica médica, cuyo propósito es mejorar la calidad de la atención médica de rutina que se ofrece a los pacientes. Está directamente relacionada con la evaluación y cambios de la práctica médica de rutina para mejorar los estándares. Auditoría Clínica: Es un proceso de evaluación retrospectivo que cubre la totalidad de la prestación de un servicio de salud en sus tres componentes de estructura, proceso y resultado. Auditoría Administrativa: Esta auditoría puede pertenecer al nivel estratégico o de generación de políticas, del nivel táctico o de definición de lo métodos, o a nivel operacional o de aplicación de recursos. Auditoría Operativa: Determina la eficiencia de controles de operación, emite informes diagnósticos, presenta recomendaciones a la administración, preferiblemente conformada por un equipo multidisciplinario, presenta informes con hallazgos, problemas y recomendaciones. Puede ser interna o externa. Auditoría Financiera: Es el examen objetivo sistemático de los estados financieros básicos tales como: 1. Balance general. 2. Estado de resultados 3. Estado de utilidades 4. Estado por flujo efectivo. Auditoría Interna: Es aquella realizada por el personal que tiene dependencia laboral con la institución o empresa (hospital. EPS, ARS, Municipios). Auditoría Externa: Es la efectuada por profesionales independientes de la empresa o entidad. Así mismo, la Auditoría, puede dividirse también en: Auditoría Prospectiva: Es la auditoría a futuro. Consiste en proyectar los gastos en tiempo oportuno, generando la necesidad de contar con procesos que garanticen el control del mismo momento en que se va a originar el evento.

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Auditoría Concurrente: Consiste en realizar acompañamiento oportuno, en tiempo real y durante la permanencia del paciente en la institución prestadora de servicios de salud, garantizando el adecuado desarrollo de la siniestralidad, permitiendo una retroalimentación de las coberturas y de los gastos originados a todos los actores que intervienen en la prestación del servicio de un asegurado, involucrando a este último en el adecuado manejo y utilización de su plan de salud. Auditoría Retrospectiva: Es un Modelo norteamericano de auditoría elaborada por la Joint Commission the Accreditation of Hospitals que determina, la realización de la auditoría en varias fases, durante las cuales se evalúa la eficacia de la asistencia prestada en una institución determinada, para corregir cualquier deficiencia detectada en la revisión de las historias de los pacientes. Esta se hace posterior al egreso del paciente de la institución prestadora de servicios de salud. Actualmente en el ICV se está realizando un enfoque de tipo Prospectivo y concurrente, teniendo como base la auditoría retrospectiva realizada. Esta necesidad nace del contexto de mayor exigencia y competitividad del sector salud, y que se expresa en un entorno macroeconómico más fluido e interconectado, en instituciones que están velando continuamente por las mejores prácticas de salud, con claros compromisos formales de cumplir metas y procedimientos; situación que ha llevado a que las IPS se vean obligadas a evaluar sus prácticas sea para elevar el nivel de competencia, sea para establecer una calidad mínima o para asegurarla, en cualquiera de los casos se trata de evaluarla, y específicamente medirla en un sentido claro de productividad que es el mecanismo de la competitividad, pues no se puede ser competitivo sin ser productivo, lo cual sucede al ser más eficientes en la relación de metas alcanzadas Vs establecidas. En esencia, es como se potencializan las buenas prácticas ante los problemas de cambios epidemiológicos, actividades preventivas, incremento de costos, problemas de desarrollo y déficit de acceso a la salud y se canalizan los recursos, encaminado los mismos, al correcto funcionamiento del sistema. Esta demanda de la sociedad llevó a la necesidad de plantear procesos de gestión moderna en la práctica de la salud que contribuyan y aporten a elevar la productividad como profesionales y que por consiguiente dote de mecanismos de competitividad a la institución donde se labora. Todo concepto de control como un macro concepto lleva a la supervisión, vigilancia y verificación de estas tres, la verificación es un elemento necesario en la auditoría. Al respecto un concepto bastante general de auditoría reza así: Es el examen objetivo, sistemático profesional, independiente y selectivo de evidencias de operaciones con posteridad, evaluando el grado de cumplimiento de objetivos y

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metas, analizando y verificando. Como se puede observar, esto forma parte del control de los servicios de salud y su particularidad es la auditoría. Del concepto esbozado resulta importante destacar el papel de la evidencia, pues sin ella nos es posible ningún procedimiento auditor, sin evidencia lo dice Marcum (2009), en el libro de Prácticas de Auditoría del año 2009: “no hay razón y esto a su vez es el primer paso en una auditoría, no plantear una evidencia, sino encontrarla para que permita identificar los puntos críticos” sin embargo como toda evidencia, esta tiene niveles por lo mismo de profundizarla. Toda evidencia encontrada a “primera vista” es una evidencia circunstancial que suele ser en muchos casos anecdótica, muchas veces subjetivo pero que en la práctica auditora tiene que ser aquella que se constituya en una evidencia sólida es decir datos validados, objetivos cuantificados, de eso se trata entonces de evaluar esas evidencias contrastando con cumplimiento de objetivos y metas. Pero, ¿Cuál es lo significativo en la auditoría?, lo significativo es que se mediante estas prácticas se establece y mejores políticas, objetivos, estándares y otros requerimientos que en una primera fase debe orientar al desarrollo, de lo que se ha llamado auditoría interna, que es la auditoría desarrollada por los propios integrantes y/o especialistas de la institución. Esta práctica institucional cimenta el concepto de auditoría como aquella que revisa, establece conformidades y no conformidades en los distintos ámbitos. Esta situación de homogeneizar conlleva a pensar en criterios de auditoría basado en normas de calidad por ejemplo los ISO y específicamente los ISO 9000 y que tiene que ver con los estándares de calidad de gestión, que entre otras dimensiones, busca cumplir objetivos de satisfacer al cliente y por otro lado aumentar la satisfacción al cliente bajo un proceso de mejora continua (planificar, hacer, verificar actuar –PHVA) en una cadena de suministro de proveedor cliente, esto como se puede observar, es un tipo de auditoría pero por el objeto de estudio de la profesión puede haber otras en nuestro caso relacionado con el cuidado del paciente y los procedimientos establecidos a nivel nacional e internacional, dependiendo de su grado de avance en los procesos de calidad. La auditoría médica concurrente es el control que realiza el Médico Auditor en terreno, registrando sus observaciones, siguiendo el formato de una historia clínica o bien las modalidades más breves, registrando los aspectos principales que merezcan observación. Esta información será de valor para el médico auditor de facturación al momento de examinar la misma. En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los fines de la evaluación posterior. Las conclusiones cobran singular importancia al determinar observaciones y procedencias en el análisis de facturación. Los objetivos de la Auditoría Médica Concurrente son: Evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios médico-asistenciales. Analizar estancias

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prolongadas para identificar los posibles candidatos a cuidado en casa o remisión, revisando los casos con el Médico tratante y estableciendo comunicación con el Auditor de la Entidad Contratante respectiva para gestionar dichas altas. Facilitar la comunicación entre los auditores médicos concurrentes de las entidades contratantes y de médicos tratantes, con el fin de optimizar la relación y resolver dudas. Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el período de internamiento (Cárdenas & Rodríguez, 2012). 4.2 MARCO CONTEXTUAL La Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) remonta al año 1982 cuando el Variet Childrens Life o Línea de ayuda a los niños programa de Variety Club Internacional, inspiró la creación del comité Corazón a Corazón de Nueva York liderada en Colombia por el Dr. Franklin Roberto Quirós. En 1985 un grupo de especialistas y personalidades de Bucaramanga se propuso crear una entidad privada sin ánimo de lucro dedicada a tratar las enfermedades del corazón, logrando que un grupo de médicos iniciara las actividades de consulta y prueba de esfuerzo en la Fundación Tercera Edad de la Congregación Mariana, y las primeras cirugías cardiovasculares en la Clínica Bucaramanga en 1987. En 1992, la FCV entró a formar parte de la Clínica Carlos Ardila Lulle, adquiriendo el cuarto piso, y ampliando así todos los servicios diagnósticos e intervencionistas de cardiología y cirugía vascular periférica, utilizando salas de cirugía, unidad de cuidados intensivos y hospitalización de esta moderna clínica. Posteriormente, en octubre de 1997, se inauguró la nueva sede del Instituto del Corazón (IC), un moderno edificio de 14 pisos con una capacidad de 123 camas de hospitalización distribuidas entre la unidad de Cuidados Intensivos Post-quirúrgica, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica, Unidad de Cuidados Intermedios Adultos, tres pisos de hospitalización, 4 salas de cirugía, 2 salas de Hemodinámia y 1 del servicio de urgencias durante las 24 horas del día, cumpliendo así con todos los requisitos y normas exigidas por el Ministerio de salud relacionadas con enfermedades cardiovasculares. En este mismo año obtiene el “Premio Nacional de Cardiología”, y se crea la “Corporación Instituto Colombiano de investigaciones Biomédicas (ICIB)”. En el 2000, resultado del direccionamiento estratégico, se propone la diversificación concentrada en la satisfacción de las necesidades del sector salud, creando 5 nuevas empresas (Unidades Estratégicas de Negocios): Soft FCV;

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Comercializadora FCV; Administración Hospitalaria FCV; Productos Hospitalarios; y FCV Instituto de Investigaciones. Para el año 2001, la FCV inauguró su primer servicio de Administración, delegado en la ciudad de Ibagué, con la cual se abrieron las puertas de la nueva Clínica Calambeo. Este proyecto permitió adquirir el punto de equilibrio financiero y posicionar académicamente a la clínica como clínica de alto nivel en la ciudad de Ibagué, así como generar más de 356 empleos directos e indirectos. Durante el 2003, en Asamblea Extraordinaria celebrada el 27 de Marzo del mismo año, se aprueba la modificación de estatutos y el cambio de nombre, el cual pasó de ser “Institución de Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano” a “Fundación Cardiovascular de Colombia” con el acrónimo “FCV”. A finales de ese mismo año, y con el fin de desarrollar una empresa de base tecnológica en salud dentro de la región que innovara en soluciones de equipamiento médico a la medida de las necesidades hospitalarias del país, nació la UEN Bioingeniería. En noviembre de 2004, se realiza la primera versión del Cuarto de Maratón Ciudad Bucaramanga con el slogan “Ponle Tenis a tu Corazón”, en el cual se contó con la asistencia de más de 10.500 participantes. Este evento dio origen a Eventos y Mercadeo FCV. Para el 1 de Agosto del 2005, nace el Contact Center de la Salud, con el fin de mejorar la oportunidad y calidad de la información que se le brindaba a los pacientes de manera telefónica al solicitar citas médicas. Ya en el 2006, nace en la Unidad Empresarial de Negocios “FCV Telemedicina”, para contribuir a la optimización y modernización de los servicios de salud en Colombia, para beneficio prioritario de las poblaciones excluidas y dispersas, a través de la incorporación de tecnologías de información y comunicación (TIC). Durante el segundo semestre del año 2006, la Junta Directiva realizó el ejercicio de revisión de las definiciones estratégicas de la Institución. Así mismo, de acuerdo con la nueva dimensión de la Fundación y en respuesta a la necesidad imperiosa de disponer de la estructura capaz para acometer los proyectos actuales y futuros, surgen nuevas UEN’s (FCV Bioingeniería y FCV Telemedicina), y se modifica la estructura organizacional de la FCV. En ese mismo periodo, se inaugura el Centro Tecnológico Empresarial (CTE), con más de 5.500 metros cuadrados construidos, espacio otorgado a las Unidades Estratégicas de Negocio, con el fin de desarrollar tecnología y conocimiento. A

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finales de diciembre de ese mismo año, se dio inicio a la operación de la clínica Instituto del Corazón Santa Marta, habiendo recibido 28 camas, de las cuales 4 eran de Unidades de Cuidados Intensivos adultos, donde se atendían servicios de II, III y IV nivel de complejidad en 24 especialidades clínicas. En el 2007, la Fundación Cardiovascular de Colombia recibe la visita de Recertificación ISO 9001 por parte del ente certificador ICONTEC, y abre su nueva Sala de Neonatos, la nueva Unidad de Cuidado Crítico y se consolida la UEN “FCV Telemedicina”, como la más grande institución en este campo a nivel nacional. En el mes de septiembre del mismo año, las áreas administrativas como Dirección de Apoyo y Servicios, Dirección de Desarrollo Organizacional, Dirección Financiera, y Dirección de Informática, se trasladan a la sede Centro Tecnológico Empresarial (CTE) en Floridablanca, Santander. Para el mismo periodo, el Instituto del Corazón (IC), recibe nuevamente la certificación de Clínica del Dolor. En el 2008, se finaliza la construcción del Centro Internacional de Trasplantes, se consolida la Unidad de Neurociencias y se continúa con el desarrollo de la Nueva Unidad de Gastroenterología, y la construcción del Helipuerto como herramienta soporte para la oportunidad y accesibilidad en el transporte de pacientes y órganos. Se recibe, nuevamente, la visita de Reacreditación por parte de ICONTEC, con el fin de evaluar el cumplimiento de estándares de calidad y la atención en salud enfocada a la seguridad del paciente; igualmente, por los procesos de mejora continua en su gestión ambiental, recibe el Premio Hospital Verde con Excelencia. En el 2009, la FCV - Instituto del Corazón, en concordancia con su visión institucional de ser una institución de referencia nacional e Internacional en la prestación de servicios para enfermedades de alta complejidad, logra la acreditación del modelo internacional Joint Commission International en el mes de Agosto. Se continúa con la consolidación de la Oficina de Servicios Internacionales, creada a finales del 2008 como estrategia para facilitar el manejo de pacientes internacionales hacia la institución. Igualmente se gesta el desarrollo del convenio institucional con la Universidad de Pittsburg para la especialización de un grupo de enfermeras y médicos en Cardiología Pediátrica y la trasmisión de mejores prácticas para el Diseño y Construcción de la Nueva Clínica de Alto Nivel de Complejidad de FCV - Instituto del Corazón. Igualmente, en el mes de febrero, se da inicio a la Consultoría en Diseño y Estructuración de una Universidad Corporativa basados en la Cultura Organizacional de la FCV-IC, para el desarrollo de competencias del personal, el fortalecimiento de la educación a nivel nacional y la generación de mayor investigación en áreas de la salud, de acuerdo a las necesidades de nuestros pacientes y la región, que a su vez le permita contribuir al desarrollo económico del

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país, siendo coherentes con las estrategias competitivas para el logro de los objetivos institucionales. En el año 2011, se dio inicio a la Unidad Estratégica de Negocios Transporte Medicalizado, con la adquisición de un avión Westwind, un Learjet y un helicóptero Robinson, con el objetivo de aportar en pro de la internacionalización de los servicios de la FCV. Durante este año también se dio inicio a la oficina de biotecnología, innovación y desarrollo tecnológico en busca de fortalecer la innovación e investigación en la FCV. Luego de desarrollar procesos médicos de éxito en pacientes nacionales e internacionales, y de analizar la demanda de la población en servicios de salud, la FCV llevó a cabo su proyecto más ambicioso en términos de magnitud e impacto social para el país. El nuevo complejo médico especializado que nació dentro del ecosistema de servicios hospitalarios de la FCV, llamado Hospital Internacional de Colombia (HIC), fue inaugurado en julio de 2016 con el objetivo de cubrir las necesidades de la sociedad en términos de salud y capacidad de atención. El hospital, ubicado en Piedecuesta a 14.4 kilómetros del centro de Bucaramanga, fue diseñado de acuerdo a los exigentes modelos de arquitectura médica, y ha seguido los rigurosos estándares de calidad y seguridad a nivel mundial. El levantamiento del complejo, que es la expansión del actual Instituto Cardiovascular (ICV) de la FCV, busca generar mayor cobertura en las necesidades de servicios de salud, continúa fortaleciéndose en especialidades diferentes a las relacionadas con asuntos del corazón. Cabe resaltar que la FCV recibía más de 2.000 solicitudes de remisión, de las cuales sólo podía atender 200. Por esta razón, el equipo directivo tomó la decisión de mejorar la infraestructura, ampliar el portafolio de especialidades, apuntarle a la competitividad y globalizarse. Hoy, la Fundación Cardiovascular de Colombia se fortalece como líder en el país gracias al desarrollo de sus 13 Unidades Estratégicas de Negocio apoyadas por 7 direcciones, todas en busca de fortalecer a la FCV como una organización reconocida por la excelencia e innovación de sus productos y servicios orientados principalmente al sector salud (Fundación Cardiovascular, s.f.). 4.3 MARCO LEGAL Como se mencionó previamente el sector salud en Colombia está compuesto por tres (3) entes. El Estado, quien por medio del ministerio de la protección social y la superintendencia de salud, se encargan de supervisar, coordinar y controlar todo lo concerniente al sector. Los aseguradores, son las entidades encargadas de

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asegurar a la población al igual que administrar los prestadores de servicios y los recursos proporcionados por el estado sean destinados para esta función. Los prestadores, quienes son las entidades encargadas de la prestación de servicios de salud a la población como tal (Supersalud, 2007). Entre las normas que se pueden destacar, posteriores a la emisión de la Ley 100, y sobre las cuales se basa el sistema de salud de Colombia, se pueden mencionar: Decreto 1011 del 2006. (Decreto 1011, 2006), mediante el cual se creó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS), cuya principal función es mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país, a través de sus 4 componentes a saber: El Sistema Único de Habilitación, regulado por la Resolución 2003 del 2014, cuya principal función es establecer las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, definida como el mecanismo sistemático y continúo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC – el cual es la forma a través de la cual la institución implementa este componente. El Sistema Único de Acreditación, como el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las IPS que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. Y el Sistema de Información para la Calidad, el cual exige que las IPS y las Entidades de Transporte Especial de Pacientes están obligados a cumplir con la implementación del Sistema Información para la calidad establecido por la Resolución 1446 de 2006 con su anexo técnico. Ley 1122 del 2007. (Ley 1122, 2007), por medio de la cual se realizaron ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se realizaron reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud. Fue en la Ley 1122, cuando se empezó a hablar de la Evaluación por resultados, mecanismo adoptado por el ministerio para la evaluación a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de

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todos los actores que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Con la Ley 1122 también se creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES), reemplazando al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) cuya principal función es la definición y modificación de los Planes Obligatorios de Salud POS, que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben garantizar a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Finalmente con la Ley 1438 de 2011 (Ley 1438, 2011) se fijó como objetivo el fortalecimiento del SGSSS, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, buscando la prestación de servicios de mayor calidad, incluyentes y equitativos. En esta norma se reforzó el tema de calidad y se establecieron nuevos tiempos de auditoría (para la realización y respuesta a glosa) entre IPS y ERP. Resolución 4331 del 2012. (Decreto 2685, 2012) Por medio de la cual se modifican algunos artículos y Parágrafos de la Resolución 3047 del 2008, con la finalidad de esclarecer el tema de glosas y reporte de Devoluciones, añadiéndose codificaciones adicionales a las ya establecidas en el Anexo Técnico No. 6 de la norma en mención.

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5. METODOLOGÍA

En relación a la metodología del trabajo, se siguió la metodología de un estudio de tipo exploratorio descriptivo, cumpliendo con una revisión minuciosa de la normatividad legal vigente en salud en Colombia, la cual es actualizada de forma periódica en el país, así como del proceso de auditoría en el ICV, respecto a la revisión de los documentos ya existentes creados por la empresa, en cuanto a la caracterización, flujogramas, informes y demás documentos de soporte del área de auditoria de la organización; lo anterior con la finalidad de captar la realidad de la manera más objetiva posible y recolectando de manera sistemática la información, para permitir un análisis valido con suficiente potencia explicativa (Anguera, 1986). De tipo transversal, ya que los datos tomados, comprenden un periodo de tiempo específico y no experimental en razón a que no se realizan controles a las variables independientes, ni los efectos que causan sobre otros fenómenos (Serrano Gómez, 2011). Como segundo elemento se realizó un estudio de campo con respecto a la revisión de procesos con otras áreas y se dispuso de un tiempo determinado para revisión de los mismos con las personas involucradas en su realización. También, según el método de análisis, la presente es una investigación empírica, retomando lo referenciado por Freitas (2009), ya que tiene como objeto de estudio un hecho o fenómeno de la calidad empresarial que es sometido a observación y análisis con el fin de entenderlo, y por esa vía poder contribuir a mejorar la gestión y desempeño de las organizaciones (Malaver, y otros, 2000). Teniendo en cuenta lo anterior, las fuentes para la recolección de la información serán primarias (Universidad de Alcalá,, s.f.), ya que en el trabajo de campo se realizarán entrevistas a los líderes de los procesos que hacen parte del área de auditoría del ICV y mediante la observación directa y análisis de la información recolectada se proponen planes de mejora para todos los servicios involucrados en la aceptación de glosas y devoluciones del Instituto Cardiovascular. Debido a que se trata de una investigación con carácter descriptivo exploratorio, se utilizaron métodos y técnicas que permitieran lograr los propósitos, algunas de manera general y otras especificas asociadas a lograr cada uno de los objetivos propuestos; dentro de los métodos y técnicas generales están los propuestos por Miles y Huberman (1994), en cuanto a la reducción de datos para categorizar, codificar, identificar, diferenciar y seleccionar parte del material recogido. Las fases

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que se estructuraron y siguieron para llevar a cabo la investigación, se visualiza en la siguiente figura. Figura 1. Metodología.

Fuente: Autora. Elaboración propia. Se hace necesaria la compilación de todos los datos e información obtenida en la primera etapa de referenciación y con base en los criterios de relevancia realizar el filtro respectivo sin omitir, que el objetivo investigativo se centra en la identificación y análisis de las principales causales de glosa efectiva en el ICV, con la finalidad de generar estrategias para el mejoramiento de los procesos y actividades involucrados en la aceptación de las mismas. En esta etapa se contabilizaron y clasificaron las glosas efectivas más repetitivas dentro del ICV durante el periodo comprendido de agosto del 2017 a julio del 2018, posteriormente y con la finalidad de priorizar y atacar la causa raíz de las glosas, por medio del Diagrama de Pareto se identificaron las glosas efectivas más repetitivas durante el periodo comprendido de agosto del 2017 a julio del 2018, así como centros de costos involucrados más frecuentemente dentro del ICV y las Entidades Responsables del Pago (ERP) más generadoras de glosas. Con base en los resultados obtenidos se procedió a la categorización de las aceptaciones por su representación económica, y a realizar un análisis detallado de las principales causales, teniendo en cuenta los lineamientos normativos del sector salud, organizacionales y la información recolectada , obteniéndose como resultado un Diagnostico real del proceso de auditoría del ICV, a partir del cual se pudieron generar Planes y Estrategias de Mejora en los procesos involucrados en la prestación de los servicios a nuestros pacientes.

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Teniendo en cuenta lo anterior se determinaron de forma detallada las actividades más adecuadas para llevar a cabo en el desarrollo del Plan de Mejora planteado, con un enfoque en el mejoramiento y estandarización de procesos, así como de la comprensión de los fundamentos argumentados como importantes para lograr los resultados esperados. La etapa de aplicación está sujeta al tiempo de desarrollo de la investigación y a las limitantes dadas por el mismo. Para esta fase se utilizó el caso de estudio como herramienta metodológica, y para alcanzar este objetivo, se realizó una descripción general del caso (ICV), la observación de los eventos relacionados con los procesos, la recolección de los datos y su análisis, el planteamiento de las propuestas de mejora y la presentación de los resultados esperados, al aplicar las mejoras recomendadas en este trabajo de aplicación. 5.1 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO Teniendo en cuenta la información recolectada y la validez de la misma, y con la intención de no dañar la muestra, se decidió ampliar el estudio al periodo comprendido del 1ro de agosto del 2017 al 31 de julio del 2018, lo anterior teniendo en cuenta que la información recolectada del año 2017 tenía muchos vacíos e inconsistencias que no pudieron reconstruirse y que por el contrario podían dañar la muestra restante al no obtenerse una información veraz. Posteriormente y con el objetivo de priorizar, se escogieron 3 Variables a estudiar, haciéndose énfasis en la referente a la Causalidad de la Glosa teniendo en cuenta que si se soluciona la causa raíz de la misma, de forma indirecta incidirá las otras variables a estudiar como lo son Centros de Costos involucrados en la aceptación y Entidades Responsables del Pago con más incidencias de Glosa. 5.1.1 Año 2017. Se inició el estudio con el análisis de la información obtenida desde el año 2017, la cual arrojo los siguientes resultados: En el periodo comprendido desde Agosto 1 al 31 de Diciembre del 2017 el valor radicado de facturas por prestación de servicios ante las diferentes Entidades Responsables de Pago ascendió a $66.742.530.244, de los cuales, $8.497.884.689 fueron glosados por las diferentes aseguradoras, lo que representa el 12,73% de la facturación. De esta suma el Instituto Cardiovascular aceptó Glosas por valor de $1.100.565.711,28 lo que representa el 12,95% de las Glosas y el 1,65% con respecto a la Facturación, disminuyendo la rentabilidad de la IPS de forma considerable.

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Gráfica 1. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2017 en el ICV.

Fuente: Informe Consolidado de control General. Elaboración propia. Posteriormente se procedió a la organización y complementación de la información existente en el informe de Notas Crédito por valor, codificación de causal, ERP1 y los Centros de Costos definidos en el ICV para el cargue de las glosas. 5.1.1.1 Glosas aceptadas por Causal. Se inició estudiando como primer variable la Causalidad de la Glosa, teniendo en cuenta lo establecido en el Manual Único de Glosas Anexo Técnico No. 6 del Decreto 3047 del 2008. Ver Anexo 2 Manual Único de Glosas. A continuación se resume lo establecido en esta norma. Se evidencio que de forma repetitiva se encontraban 64 Códigos glosados. Ver Anexo N° 3. Consolidado de notas crédito desde agosto del 2017 a julio del 2018. Posteriormente se procedió extracción de causales por códigos y valor de la glosa aceptada del periodo de tiempo establecido, con esta información se realiza Diagrama de Pareto, lo anterior con la finalidad de identificar los Pocos Vitales y descartar los muchos triviales, encontrando lo siguiente:

1 Teniendo en cuenta Codificación establecida en la normatividad vigente en salud: Decreto Resolución 3047 del 2008, Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosa

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Gráfica 2. Aceptaciones realizadas por Causal de glosa en el ICV en el 2017

Fuente: Informe Nota Crédito. Elaboración propia. Se encontró que de los $1.100.565.711,28 aceptados y clasificados por causal, el 20% lo que corresponde a 10 motivos representan el 80% del valor de todas las glosas, lo que equivale a $ 881.322.561,44, distribuidos así: Cuadro 1. Participación la principales causales de Glosa.

Fuente: Pareto Informe Nota Crédito. Elaboración propia. Se evidenció que el motivo de glosa más repetitivo y por ende de más importancia en el 2017 fue la glosa por Tarifa, más exactamente la glosa por tarifa de ayudas diagnosticas por un valor de $ 281.560.821, representando un 25,58% de todo el valor aceptado, seguido por la glosa de cobertura de procedimientos o actividad por valor de $135.118.446, sin embargo, revisando más detalladamente y al tener en cuenta los rubros establecidos normativamente (Resolución 3047 del 2008)[2]:

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Facturación, Tarifas, Soportes, Autorización, Cobertura, Pertinencia y Devoluciones, se observa que el código facturación le sigue a tarifa en valor con $241.334.055, si tenemos en cuenta los rubros previamente mencionados y al enmarcarse dentro de este grupo varios códigos aceptados (Tarifas de ayudas diagnósticas, medicamentos, estancia, consultas, honorarios médicos en procedimientos y honorarios otros profesionales asistenciales, derechos de sala, materiales y procedimiento o actividad). Continúan en orden de importancia las glosas aceptadas por Cobertura, Pertinencia y Autorizaciones por valor de $136.274.272, $119.151.874 y $84.480.372 respectivamente. 5.1.1.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos Para estudiar esta variable, se tuvieron en cuenta los Centros de Costos creados por el área de Calidad del ICV para el cargue de las glosas. Se evidenciaron 28 Centros de Costos involucrados en la aceptación de la glosa, lo que refleja que en algún momento durante el proceso de atención se cometieron fallas administrativas o asistenciales en los servicios. Los Centros de Costos involucrados en la aceptación de la glosa se resumen en el Cuadro No. 2 (Anexo Técnico N0. 6 Manual Único de Glosas) Cuadro 2. Centros Involucrados en la aceptación de la Glosa ICV año 2017.

CENTRAL DE COSTOS VALOR

ACEPTADO

HOSPITALIZACION ADULTO $479.548.470

PABELLON FUNDADORES $171.069.853

HOSPITALIZACION PEDIATRIA $85.246.591

U.C. CORONARIO 5P-INTERMEDIA $64.066.315

UNIDAD DE TRASPLANTE $45.360.288

UCI PEDIATRICA CARDIOVASCULAR $41.221.819

URGENCIAS $32.781.506

Consulta Externa $31.787.912

UCI ECMO $25.189.861

UCI ADULTO $22.786.982

UC INTERMEDIA NEONATAL Y PEDIATRICA - INTERMEDIA $20.625.109

HEMODINAMIA $16.065.962

UCI CORONARIA $14.396.783

UCI NEONATAL $13.752.516

IMÁGENES DIAGNOSTICAS $10.035.908

UCI NEUROLOGICA $8.189.263

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ACEPTADO

Ecocardiograma Adulto $5.935.025

UCI INTERMEDIA - ADULTO INTERMEDIA $3.296.020

SALA DE CIRUGIA $2.630.063

ATENCION DOMICILIARIA $1.765.594

UCI PEDIATRICA GENERAL $1.731.373

HOSPITAL DIA $924.776

Resonancia Hemodinamia $804.819

Rehabilitación Cardiovascular $700.146

GASTROENTEROLOGIA $329.239

NEUMOLOGIA $281.257

SALA CIRUGÍA 4 PISO $22.261

Medicina Nuclear Hemodinamia $20.000

Total Resultado $1.100.565.711

Fuente: Informe Notas Crédito año 2011. Elaboración propia. Al procesar la información encontrada en el diagrama de Pareto, se evidencio lo siguiente: Gráfica 3. Glosas efectivas por Centro de Costo en el ICV año 2017.

Fuente: Consolidado de notas credito Central de costos. Elaborador por la autora. Se encontró que de los $1.100.565.711,28 aceptados por glosas, $ 886.513.336 se encuentran distribuidos en 6 Centros de Costos, representando el 80% de del 100% de los mismos, así:

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Cuadro 3. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2017 ICV.


ACEPTADO PORCENTAJE

HOSPITALIZACION ADULTO $ 479.548.470,40 43,57%

PABELLON FUNDADORES $ 171.069.853,00 15,54%

HOSPITALIZACION PEDIATRIA $ 85.246.590,52 7,75%

U.C. CORONARIO 5P-INTERMEDIA $ 64.066.315,00 5,82%

UNIDAD DE TRASPLANTE $ 45.360.288,00 4,12%

UCI PEDIATRICA CARDIOVASCULAR $ 41.221.819,28 3,75%

TOTAL $ 886.513.336,20 80,55%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017. Elaboración propia. El Centro de Costos con más Glosas aceptadas fue Hospitalización adultos con glosas efectivas por valor de $479.548.470 lo que representa el 43,57% del total de las aceptaciones, seguido del Pabellon Fundadores con valor de $171.069.853, Hospitalización pediatría con $85.246.590, UCI Coronaria 5P con $64.066.315, z 5.1.1.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas. En este ítem se tuvieron en cuenta las ERP que generaron más glosas efectivas por los servicios prestados en el ICV, considerándose este punto muy importante, pues podría revelar información importante para tener en cuenta al momento de las negociaciones con las mismas. En el ICV se atienden pacientes de todas las aseguradoras, actualmente tenemos una base de datos de ERP a las cuales a través de sus pacientes les hemos facturado y prestado un servicio. Tenemos 57 ERP que generaron glosas efectivas así: Cuadro 4. ERP generadoras de Glosas efectivas en el ICV en 2017.

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO VALOR DE GLOSA

FUNDACION CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA ZONA FRANCA SAS

$ 224.098.362,00

NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. $ 201.459.920,00

SALUD TOTAL $ 141.978.880,00

COOSALUD E.S.S $ 130.218.019,00

UO AZV UITVOERINGSORGAAN ALGEMENE

ZIEKTEKOSTEN VER $ 120.021.730,00

COMPAÑIA DE MEDICINA PREPAGADA

COLSANITAS S.A. $ 54.921.881,00

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CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO

$ 43.856.486,68

CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SA

$ 41.268.098,00

MEDISANITAS S A COMPAÑIA DE MEDICINA PREPAGADA

$ 14.872.414,00

ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S A $ 12.858.142,00

EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD

$ 10.944.754,00

ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD ESS EPS

$ 10.738.531,00

ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR DUSAKAWI EPSI

$ 9.493.182,00

NO USAR DEPARTAMENTO DE SANTANDER $ 8.166.754,60

COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA S A $ 7.680.793,00

COLOMBIANA DE SALUD SA $ 6.916.093,00

FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER - FOSCAL

$ 6.700.677,00

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER $ 5.422.248,00

COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A

$ 4.278.665,00

SECCIONAL DE SANIDAD SANTANDER $ 4.078.503,00

POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S. A. $ 3.990.579,00

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A $ 3.673.095,00

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. $ 3.499.990,00

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPS INDIGENA

$ 2.982.546,00

ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EPS-S

$ 2.699.276,00

COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.

$ 2.693.314,00

DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR $ 2.275.100,00

MEDIMÁS EPS S.A.S. $ 2.175.849,00

COMFAORIENTE $ 2.153.530,00

AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A. $ 2.054.557,00

ANAS WAYUU E P S I $ 2.025.384,00

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S. A

$ 1.999.929,00

SALUDVIDA S.A. EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS

$ 1.588.903,00

SECCIONAL DE SANIDAD ANTIOQUIA $ 1.378.574,00

DEPARTAMENTO DE SANTANDER $ 1.144.508,00

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ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS ESS EPS S

$ 507.100,00

SECRETARIA DE SALUD DEL TOLIMA $ 481.184,00

SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A. $ 394.745,00

COMPARTA EPS-S $ 383.660,00

SECRETARIA DE SALUD DEL META $ 319.000,00

SECRETARIA DE SALUD DPTAL DEL CESAR $ 261.593,00

QBE SEGUROS S A $ 259.290,00

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A.

$ 238.911,00

SEGUROS DEL ESTADO S.A. $ 170.051,00

DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA $ 162.600,00

COMPAÑIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. $ 162.230,00

ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S

$ 154.470,00

INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NORTE DE SANTANDER

$ 153.631,00

ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A.

$ 112.991,00

PIJAOS SALUD EPSI $ 91.773,00

FUNDACION MEDICO PREVENTIVA PARA EL BIENESTAR SOCIAL S A

$ 89.700,00

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA

$ 88.500,00

LA PREVISORA S A COMPAÑIA DE SEGUROS $ 81.370,00

INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑO

$ 81.180,00

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S. A. $ 40.300,00

DISTRITO TURISTICO CULTURAL E HISTORICO DE SANTA MARTA

$ 20.084,00

SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLIVAR

$ 2.081,00

Total Resultado $ 1.100.565.711,28

Fuente: Informe Notas Crédito ICV año 2017. Elaboración propia Al procesar esta información en el diagrama de Pareto, se evidencio lo siguiente:

37

Gráfica 4. Pareto de las Glosas efectivas por ERP año 2017 ICV.

Fuente: Informe Notas Crédito ICV. Elaboración propia. Se encontró que de los $1.100.565.711,28 aceptados por glosas, el 79,3% de las Glosas ($872.698.792) se encuentra representadas por 6 ERP. Las entidad responsable de pago con más glosas efectivas al ICV durante el periodo estudiado del 2017 fue fundación Cardiovascular zona franca (HIC) con $ 224.098.362, seguida de Nueva EPS con $201.459.920, Salud total $141.978.880, Coosalud $130.218.019, UO AZV $54.91.881 y Colsanitas con $54.921.881. Cuadro 5. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2017.

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO

VALOR GLOSADO

%GLOSAS/ TOTAL DE

FCV ZONA FRANCA SAS $ 224.098.362,00 20,36%

NUEVA EPS $ 201.459.920,00 18,31%

SALUD TOTAL $ 141.978.880,00 12,90%

COOSALUD E.S.S $ 130.218.019,00 11,83%

UO AZV $ 120.021.730,00 10,91%

COLSANITAS S.A. $ 54.921.881,00 4,99%

TOTAL $ 872.698.792,00 79,30%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017 ICV Elaboración propia.

$ 0,00

$ 50.000.000,00

$ 100.000.000,00

$ 150.000.000,00

$ 200.000.000,00

$ 250.000.000,00

FUN

DAC

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CAR

DIO

VASC

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…

COO

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RAM

ERIC

ANA

S. A.

Pareto de las Glosas efectivas por ERP año 2017 ICV.

38

5.1.2 Año 2018. Durante el perioro estudiado del 2018 (Enero 1 a Julio 31 del 2018) el valor radicado de facturas por parte del Instituto del Corazón de Floridablanca ante las diferente Entidades Responsables de Pago fue de $90.277.215.694, de los cuales, $6.268.666.896 fueron glosados por las diferentes ERP, lo que representa el 7% de la facturación; de esta suma el Instituto Cardiovascular aceptó Glosas por valor de $2.130.646.341 lo que equivale al 34% de las Glosas y el 2,4% con respecto a la Facturación, así: Gráfica 5. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2018 en el ICV.

Fuente: Informe Notas Crédito del ICV año 2018. Elaboración propia. Con respecto a la información de este año, también se procedió a su organización en las variables escogidas para evaluar. 5.1.2.1 Glosas aceptadas por Causal. Con respecto a este año, también se realizó el análisis de variable de causalidad de glosa, teniendo en cuenta lo establecido en la normatividad legal vigente en salud. Se encontró que de forma repetitiva se hallaban 67 Causales específicas de glosas (ver Anexo No.3 Codificación de Glosas año 2017- 2018) que ascendían a la suma ya conocida de $2.130.646.340 aceptados por objeciones efectivas. Posteriormente se procedió a la realización del Diagrama de Pareto, encontrando lo siguiente:

39

Gráfica 6. Aceptaciones realizadas por causal de Glosa en el ICV año 2018.

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018 ICV. Elaboración propia. Se encontró que de los $2.130.646.340 aceptados y clasificados por causal, el 20% lo que corresponde a 6 motivos, lo que representa el 80% valor de todas las glosas, y equivale a $1.711.622.925 distribuidos así: Cuadro 6. Principales causales de aceptación de la Glosa ICV año 2018.

CAUSAL ESPECIFICA VALOR %

5 23 Cobertura Procedimiento o actividad $ 1.440.017.060,00 67,59%

1 01 Facturación Estancia $ 70.050.415,00 3,29%

2 08 Tarifa Ayudas diagnosticas $ 59.125.741,20 2,78%

1 06 Facturación Materiales $ 51.421.261,60 2,41%

8 49 Devoluciones Factura no cumple requisitos legales

$ 47.403.285,00 2,22%

2 07 Tarifa Medicamentos $ 43.605.163,00 2,05%

TOTAL $ 1.711.622.925,80 80,33%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018 ICV. Elaboración propia. Para este año se evidencio que la Glosa por cobertura aumento considerablemente con respecto al año inmediatamente anterior, las perdidas por esta causal ascendieron a $1.440.017.060, lo que representa el 67,59% de la totalidad de las glosas aceptada. En este año las glosas por facturación de estancia ascendió a $70.050.415 lo que equivale al 3,29% de las glosas efectivas, seguidamente de Tarifa Ayudas diagnostica con $59.125.741 (2,78%), Facturación de materiales por un valor de $51.421.261 (2,41%), devoluciones factura no cumple requisitos legales por valor de $43.605.163 (2,22%) y tarifa medicamentos de $ 43.605.163 (2,05%).

40

5.1.2.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos. Se evidenciaron 30 Centros de Costos involucrados en la aceptación de la glosa que se resumen en el siguiente cuadro. Cuadro 7. Centros de Costos involucrados en la aceptación de la aceptación de Glosas en el ICV año 2018.

CENTRAL DE COSTO VALOR GLOSA

HOSPITALIZACION ADULTO $ 735.661.059,40

UNIDAD DE TRASPLANTE $ 354.082.681,00

HOSPITALIZACION PEDIATRIA $ 286.688.869,85

UC INTERMEDIA NEONATAL Y PEDIATRICA – INTERMEDIA

$ 131.524.475,60

PABELLON FUNDADORES $ 122.129.437,00

UCI PEDIATRICA CARDIOVASCULAR $ 113.094.665,70

U.C. CORONARIO 5P-INTERMEDIA $ 71.639.947,00

UCI NEONATAL $ 51.596.372,60

URGENCIAS $ 38.082.889,56

UCI ADULTO $ 37.399.363,80

HEMODINAMIA $ 32.369.534,00

UCI ECMO $ 27.885.946,00

Consulta Externa $ 23.723.201,11

UCI INTERMEDIA - ADULTO INTERMEDIA $ 21.733.839,00

UCI NEUROLOGICA $ 19.340.662,00

SALA DE CIRUGIA $ 17.158.768,00

IMÁGENES DIAGNOSTICAS $ 12.327.001,00

UCI CORONARIA $ 11.428.331,00

Medicina Nuclear Hemodinamia $ 8.638.187,00

UCI PEDIATRICA GENERAL $ 6.133.699,00

HEMODIALISIS $ 4.197.147,00

Ecocardiograma Adulto $ 2.423.380,00

HOSPITAL DIA $ 430.603,00

GASTROENTEROLOGIA $ 406.015,00

Laboratorio Vascular $ 230.844,00

Ecografia Hemodinamia $ 159.738,00

NEUMOLOGIA $ 85.548,00

Rehabilitación Cardiovascular $ 38.723,00

Resonancia Hemodinamia $ 33.513,00

Radiologia Hemodinamia $ 1.900,00

Total Resultado $2.130.646.340,62

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018. Elaboración propia.

41

Al procesar la información encontrada en el Diagrama de Pareto, se evidencio lo siguiente: Gráfica 7. Glosas efectivas por Centro de Costos en el ICV año 2018.

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018 ICV. Elaborador por la autora. De los $1.544.406.981 aceptados en glosas, $1.320.841.966 se encuentran distribuidos en 6 Centros de Costos, representando el 86% de total glosado aceptado, así: Cuadro 8. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2018 ICV.

CENTRAL DE COSTO VALOR DE

GLOSA GLOSA/GLO




UC INTERMEDIA NEONATAL Y PEDIATRICA - INTERMEDIA

$ 131.524.475,60 6,17%



TOTAL $ 1.743.181.188,55 81,81%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018 ICV. Elaborador por la autora. Por segundo año consecutivo persistió el centro de costos Hospitalización adultos como el servicio con más glosas efectivas, ascendiendo a la suma de 735.661.059,

42

lo que corresponde al 34,53% del total de las aceptaciones, seguido de UCI trasplantes con $354.082.681 (16,62%), Hospitalización pediatría con $286.688.869 (13,46%), UCI Intermedia neonatal con $131.524.475 (6,7%), Pabellón fundadores con $122.129.437 (5,73%) y UCI Pediátrica Cardiovascular con $113.094.665 (5,31%). 5.1.2.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas. Participaron 67 ERP, como entidades generadoras de glosa efectivas durante el año 2018 ICV. Al procesar esta información en el Diagrama de Pareto, se evidencio lo siguiente: Gráfica 8. Glosas efectivas por ERP en el ICV año 2018.

Fuente: Informe Notas Crédito año 2018 ICV. Elaborador por la autora. De los $2.130.646.340 aceptados por glosas, el 80,83% de las Glosas ($1.711.324.244) están representados por 3 ERP. Cuadro 9. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2018.

ENTIDAD RESPONSABLE DE

PAGO VALOR GLOSADO

%GLOSAS/ TOTAL DE

ACEP

COMPARTA EPS-S $ 1.501.935.752,00 70,49%

UO AZV $ 130.012.122,26 6,10%

COOSALUD E.S.S $ 79.376.370,15 3,73%

TOTAL $ 1.711.324.244,41 80,32%

Fuente: Informe consolidado de Notas Crédito año 2018. Elaborado por la autora

43

En el año 2018, la EPS con más glosas efectivas fue COMPARTA, que represento 70,49% sobre el total de las glosas aceptada, lo que corresponde a $1.501.935.752, seguido de UO AZV por $130.012.122 (6,10%) y COOSALUD con $79.376.370 (3,7%).

44

6. RESULTADOS

En este capítulo se revisaran y sintetizaran los resultados obtenidos en la recolección de datos anterior, esperando al final del mismo tener una visión clara de las Causales de Glosas estudiadas. 6.1 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CAUSALIDAD En este apartado se estudiaran las glosas aceptadas dependiendo de su causalidad, para esto, se consolido toda la información obtenida en el Diagrama de Pareto y se organizó por su participación de mayor a menor. Ver cuadro No. 10. Teniendo en cuenta los hallazgos evidenciados en la priorización por valor se procedió a la separación de la información por rubros, teniendo en cuenta la codificación normativa establecida en la Resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosas. Cuadro 11. Cuadro 10. Consolidado de Aceptación por Causal de Agosto 2017 a julio del 2018 ICV.

CONSOLIDADO DE ACEPTACION DE GLOSAS POR CAUSAL DURANTE AGOSTO DEL 2017 HASTA JULIO DEL 2018

CAUSAL ESPECIFICO VALOR

ACEPTADO

% GLOSA/ GLOSA ACEP

5 23 Cobertura Procedimiento o actividad

$1.575.135.506,00 49%

2 08 Tarifa Ayudas diagnosticas $340.686.562,00 11%

2 07 Tarifa Medicamentos $159.163.905,00 5%

6 01 Pertinencia Estancia $125.862.922,00 4%

1 06 Facturación Materiales $116.915.920,00 4%

1 01 Facturación Estancia $107.262.160,00 3%

1 08 Facturación Ayudas diagnósticas

$76.749.480,00 2%

4 30 Autorización Orden o autorización de servicios vencida

$67.006.561,00 2%

2 06 Tarifa Materiales $56.815.263,00 2%

TOTAL $2.625.598.279,00 82,00%

Fuente: Pareto propio. Elaborado por la autora

45

Cuadro 11. Clasificación de la Glosa efectiva por Grupo año 2017-2018 ICV.

CAUSAL GENERAL VALOR

ACEPTADO

% GLOSA/ GLOSA ACEP

Cobertura 1.596.448.917 49%

Tarifas 656.567.885 20%

Facturación 515.219.272 16%

Pertinencia 189.689.353 6%

Soportes 89.954.712 3%

Devoluciones 88.838.916 3%

Autorización 88.603.563 3%

Respuestas a Glosas ó Devoluciones

5.889.434 0%

Total general 3.231.212.052 100%

Fuente: Pareto propio. Elaborado por la autora Gráfica 9. Consolidado de Glosas aceptadas por Causal en el ICV años 2017-2018.

Fuente: Pareto propio. Elaborado por la autora 6.1.1 Glosas efectivas por grupo de cobertura. Durante el 1ero de agosto del 2017 al 31 de julio del 2018, las glosas efectivas por cobertura fueron la causal con más relevancia en el Instituto Cardiovascular, más específicamente la cobertura por procedimiento o actividad, ítem que por sí solo en el periodo establecido del 2017 represento pérdidas de $135.118.446 y para el periodo establecido del 2018 fue de

46

$1.440.017.060, teniendo como resultado final $ 1.575.135.506 aceptados en estos 2 periodos. Cuadro 12. Causal especifica por Cobertura en el 2017-2018 ICV.

CAUSAL ESPECIFICA

2017 2018 Total Resultado

Materiales $ 17.746,00 $8.302.686,30 $ 8.320.432,30

Medicamentos $ 207.180,00 $9.004.856,30 $ 9.212.036,30

Ayudas diagnosticas $ 930.899,60 $ 16.089,00 $ 946.988,60

Procedimiento $135.118.446,00 $1.440.017.060,00 $1.575.135.506,00

Servicios o procedimientos no incluidos

$2.833.953,60 $ 2.833.953,60

TOTAL $136.256.525,60 $1.451.871.958,90 $1.596.448.916,80

Fuente: Consolidado de notas Crédito. Elaborado por la autora Revisando causal especifica de motivos de glosa por Cobertura de procedimientos se encontró que en las notas crédito con tipo de movimiento por ejercicios anteriores (glosas de facturas de años anteriores) por un valor de $1.472.633.248 representa el 92,24% total de glosa por cobertura, en especial se puede identificar que durante el mes de enero por decisión de alta gerencia se realiza conciliación con EPS COMPARTA por un valor de $ 1.438.152.517 el cual representa 90,42% de la totalidad de glosa por cobertura. Al realizar la depuración de glosas por cobertura sin tomar en cuenta los valores conciliados por ejercicios anteriores se encontró que las glosas por este motivo equivalen a un valor de $123.815.667, distribuidos así: 1. Glosas por cobertura de procedimiento. Se dan principalmente por

procedimientos o servicios sin cobertura por un determinado plan de salud, por ejemplo, cuando se factura a una Medicina Prepagada un servicio no cubierto a cargo de la ERP. Por este rubro se aceptaron glosas por valor de $24.017.497; esta glosa se acepta y se hace recobro a la entidad responsable de pago.

2. Glosas por cobertura de materiales. Se aceptaron por este rubro un valor total

de $8.320.432 por cobro de materiales incluidos en el procedimiento. $ 325.963 se aceptaron en respuesta a Glosa y el resto se dio en procesos de conciliación.

3. Cobertura de Medicamentos. Se aceptaron glosas por no soporte de formato de

CTC o por no cobertura del servicio prestado a la entidad inicialmente facturada. Por este rubro se aceptaron glosas por valor de $6.994.042.

47

4. Cobertura por Ayudas diagnósticas. Estas glosas aceptadas corresponden a servicios facturados por evento y que se encuentran incluidos en un paquete contratado por la Entidad responsable de pago.

5. Cobertura por servicios o procedimientos no incluidos. Se presentaron glosas

por servicios no soportados y/o incluidos en determinados paquetes, especialmente por consultas.

El problema radica cuando no se tiene la información clara y por ende no se solicita la autorización de los medicamentos a la EPS responsable, lo que representa no solo un reproceso, sino pérdida efectiva de dinero al ICV. 6.1.2 Glosas efectivas por el grupo tarifas. Este grupo de Glosas representa el 20% de las Glosas efectivas totales del Pareto realizado y equivale a $656.567.885. Las causales de fondo están dadas principalmente por: Tarifa por estancia, equivale 5,52% de los casos. Tarifa Consultas, interconsultas y visitas médicas, equivale 3,26% de los casos. Tarifa Honorarios médicos en procedimientos, equivale 1,62% de los casos. Tarifa Honorarios otros profesionales asistenciales, equivale 0,01% de los casos. Tarifa Derechos de sala, equivale 0,48% de los casos. Tarifas de Medicamentos, equivale al 8,65% de los casos. Tarifas de Materiales, equivale al 24,4% de los casos. Tarifas de ayudas diagnósticas, equivale al 51,89% de los casos. Tarifas por procedimiento o actividad, equivale al 4,32% de los casos.

48

Gráfica 10. Glosas efectivas por el grupo de Tarifas.

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017-2018. Elaboración propia. Estos motivos no se discriminan por separado ya que comparten la misma causa raíz: a). Tarifas no pactadas. En el sector salud es muy complejo el tema de contratación, pues cada entidad (EPS) pretende tener sus propias políticas, las cuales incluso en muchas ocasiones, están por fuera de lo establecido en la normativa legal vigente en salud. Para el ICV este siempre ha sido un tema álgido, el cual, con el pasar del tiempo está cobrando más importancia, ya que cada vez son más difíciles las contrataciones a las tarifas que pretenden pagar las EPS y que por el nivel de complejidad que maneja el ICV son insuficientes para su sostenimiento. Anualmente el ICV realiza un incremento a las tarifas pactadas con todas las ERP, siendo entonces necesaria la negociación de las mismas con las aseguradoras. El problema radica en que la mayoría de la ERP pospone las negociaciones y no aceptan las tarifas propuestas por el ICV, teniendo la FCV de forma unilateral realizar el aumento respectivo de las tarifas. Al realizarse el aumento de tarifas sin el consentimiento de las diferentes ERP se generan las glosas por Tarifas, aduciendo las aseguradoras un mayor valor cobrado por tarifas no acordadas en todos los servicios facturados. Este es un problema que con el paso está cobrando más fuerza y generando reprocesos para la parte administrativa del ICV. En el año 2013 con la finalidad de

49

solucionar esta problemática el ICV realizó su propio manual tarifario institucional (MUT) teniendo como base la normatividad vigente y los manuales previos existentes: Manual ISS 2001 y Decreto 2423 de 1996, este último actualizado anualmente. 6.1.3 Glosas efectivas por el grupo facturación. Durante el año 2017 y 2018 las glosas efectivas por el grupo Facturación representaron una porción bastante importante de aceptación, generando pérdidas para el ICV en el periodo comprendido de 1ro de agosto al 31 de diciembre del 2017 se dieron aceptación por glosas por un valor de $241.334.055 y de $273.885.218 del 1ro de enero al 31 de julio del 2018, para un total de $515.219.272, repartidos en los rubros que se enuncian a continuación. Cuadro 13. Causal especifica por Facturación en el 2017-2018 ICV.

CAUSAL VALOR DE GLOSA

Facturación Materiales $ 116.915.919,68

Facturación por estancia $ 107.262.160,00

Facturación Ayudas diagnósticas $ 76.749.480,00

Facturación Medicamentos $ 54.515.313,86

y visitas médicas $ 38.172.961,00

Facturación Procedimiento o actividad $ 32.885.085,91

Facturación Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

$ 18.352.399,00

Facturación Derechos de sala $ 16.962.398,00

Facturación Usuario o servicio corresponde a capitación

$ 16.368.886,00

Facturación Facturar por separado por tipo de recobro

$ 13.588.076,15

Facturación Honorarios médicos en procedimientos

$ 7.298.489,00

Facturación Servicio o procedimiento incluido en otro

$ 6.275.041,00

Facturación Atención integral $ 2.831.571,00

1 33 $ 2.427.084,60

Facturación Servicio o insumo incluido en caso

$ 1.814.990,00

Facturación Honorarios otros profesionales asistenciales

$ 970.858,00

Facturación Recibo de pago compartido

$ 900.693,00

Facturación Servicio o insumo incluido en estancia

$ 561.307,00

50


Facturación Error en descuento pactado

$ 283.700,00

Facturación Usuario retirado o moroso $ 79.460,00

1 38 $ 3.399,00

Total Resultado $ 515.219.272,20

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017-2018. Elaboración propia. Realizando por diagrama de Pareto de las principales causas de glosas por facturación se evidencia lo siguientes: Cuadro 14. Causal especifica principales por Facturación en el 2017-2018 ICV.


CAUSAL ESP/GLOSA

Facturación $ 116.915.919,68 22,69%

estancia $ 107.262.160,00 20,82%

Ayudas $ 76.749.480,00 14,90%

Medicamentos $ 54.515.313,86 10,58%

Consultas, $ 38.172.961,00 7,41%

Facturación

Procedimiento o $ 32.885.085,91 6,38%

Total $ 426.500.920,45 82,78%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017-2018. Elaboración propia. 6.1.3.1 Facturación de materiales. Este rubro presenta en el 22,69% de las glosas aceptadas por el grupo Facturación y se presentan principalmente por dos causales: a) Insumos no facturables, incluidos en procedimientos, derechos de sala o

estancia facturados y

b) Glosa por códigos no contratados y diferencia en valor facturado. Se da principalmente por cambios en la codificación de CUPS realizada por el MPS y por servicios realizados por el ICV en el marco de una urgencia que no se encuentran contratados por la entidad responsable de pago y que corresponden en la mayoría de los casos a especialidades no misionales prestadas por médicos adscritos que prestan sus servicios a tarifa propia.

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6.1.3.2 Facturación de estancia. Este motivo representa otro 20,82% de las Glosas efectivas por Facturación, lo que equivale a $107.262.160. Se presenta básicamente por las siguientes razones: a) Estancia Capitada. Se da cuando se facturan servicios por evento incluidos en

contratos de manejo integral de patologías. b) Estancia no facturable. Se presenta cuando se realiza sobrefacturación o doble

facturación de un día de estancia, cuando se factura el día de egreso del paciente y cuando se factura un día sin evolución médica. Representa el 6% de los casos.

c) Servicios, insumos o procedimientos incluidos en el paquete de estancia

hospitalaria. d) Glosa por inoportunidad de realización de procedimientos o valoraciones por

especialistas, y por no justificación estancia; se debe aclarar que estas glosas se deben ver representadas en estancia pero por pertinencia.

6.1.3.3 Facturación de ayudas diagnósticas. Corresponde al 14.9% de las Glosas efectivas por Facturación lo que representa la suma de $76.749.480 aceptados por este motivo. Se presenta básicamente por las siguientes causas: a) CUPS no contratados. Se presentan principalmente al facturar servicios PBS y

NO PBS sin cobertura por la entidad responsable de pago a la que se facturo inicialmente, por lo que deben aceptarse y refacturarse a la ERP correspondiente.

b) Laboratorios y ayudas diagnosticas no facturables, incluidas en estancia. c) Ayudas Dignosticas(Dx). Sobrefacturadas. Corresponde a los casos en que por

error de venta y facturación se facturan más ayudas Dx de las realizadas. 6.1.3.4 Facturación de medicamentos. Este código representa pérdidas para el ICV de $54. 515.313, lo que equivale al 10, 58% del grupo de Facturación y se presenta por: a) Facturación de Medicamentos como por ejemplo agentes anestésicos que están

incluidos en los derechos de sala o medicamentos no facturables, teniendo en cuenta lo establecido en los manuales contratados.

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b) Medicamentos NO PBS sin soporte de CTC, con actas de CTC de la entidad con homologo que deben ser re facturados para el ente territorial.

c) Medicamentos con un código diferente al pactado, cantidad suministrada

diferente a la cobrada y por mayor valor cobrado. 6.1.3.5 Facturación consultas, interconsultas y visitas médicas. Por este motivo de glosa se aceptaron $38.172.961, lo que equivale al 7,41% del grupo de Facturación y se presenta principalmente por la facturación de consultas e interconsultas se presentan cuando se venden manejos diarios incluidos en estancia, no facturables. 6.1.3.6 Facturación de procedimientos o actividad. Representa el 6,38% de las Glosas aceptadas por el rubro de Facturación, lo que corresponde a $32.885.085. Se presenta por las siguientes casuales: a) Procedimiento o actividad no facturable. Se presenta cuando se facturan

procedimientos no facturables por estar incluidos dentro de la estancia, paquete o contratación del pago global prospectivo (PGP).

b) Procedimiento o Actividad No contratada. Se presenta por CUPS no contratados

por determinadas aseguradoras y/o por actualización de codificación anual realizada por el MPS.

c) Procedimiento o Actividad con mayor valor cobrado del pactado o por error de

facturación en cobro de actividad mayor a la prestada. d) Procedimiento o Actividad sin soporte en la historia clínica o sin NO PBS. 6.1.4 Glosa efectiva por el grupo de pertinencia. Durante los periodos establecidos del 2017 y 2018, las glosas efectivas por Pertinencia alcanzaron un valor de $189.689.353, representando un 6% del total de glosa aceptada. Lo anterior es de suma importancia, porque se trata de servicios efectivamente prestados, que si representan pérdidas financieras para el ICV.

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Cuadro 15. Causal de glosa especifica por pertinencia en el 2017 y 2018.

CAUSAL ESPECIFICA

VALOR DE GLOSA

% GLOSA CAUSAL/GLOSA

TOTAL DE GRUPO

Pertinencia Por Estancia $ 125.862.922,28 66,35%

Pertinencia Consultas, Interconsultas Y Visitas Médicas

$ 3.210.262,00 1,69%

Honorarios Otros profesionales asistenciales

$ 11.568.655,00 6,10%

Pertinencia Derechos De Sala

$ 129.782,00 0,07%

Pertinencia Materiales $ 3.713.327,20 1,96%

Pertiencia Medicamentos $ 15.473.639,00 8,16%

Pertinencia Ayudas Diagnósticas

$ 17.535.936,00 9,24%

Pertinencia Procedimiento O Actividad

$ 12.194.829,68 6,43%

TOTAL $ 189.689.353,16 100,00%

Fuente: consolidado de notas crédito 2017 y 2018. Realizado por el autor. Dentro del estudio realizado, evidenciamos que la primera causal para la aceptación no Pertinente tiene que ver con: 1. Estancia Prolongada. Se presenta cuando el medico no justifica de forma

adecuada la estancia de los pacientes hospitalizados en el ICV. 2. Estancias vendidas en un nivel de complejidad mayor al que se describe en las

evoluciones médicas. Se presenta básicamente por la misma causal previa, no justificación adecuada de la estancia vendida teniendo en cuenta criterios clínicos de pacientes.

3. Inoportunidad en la realización de procedimientos quirúrgicos o ayudas

diagnósticas. Se presenta cuando no se justifica de manera adecuada la estancia del paciente y la entidad glosa por inoportunidad en la prestación de un servicio determinado.

4. Inoportunidad en la realización de valoraciones médicas. Se presenta en

pacientes que tienen pendiente para definición de conducta la valoración por determinada especialidad tratante la cual puede ser o no de las ofertadas por la

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FCV y se demoran en su realización más de 24 a horas para las institucionales y 72h para las extra-FCV teniendo en cuenta establecido en el manual de gestión medica institucional.

5. Honorarios de profesionales. Se presenta cuando el ICV factura un honorario

medico por encima del valor de tarifa base pactado, sin embargo esta situación se presenta en servicios no ofertados, no misionales, cuando se requiere el apoyo de un médico adscrito al instituto para el manejo de determinada patología.

6. No pertinencia de sala de observación. Se presenta en paciente que se

encuentra hospitalizado sin pertinencia de cobro de observación en sala.

7. El cobro de medicamentos e insumos incluidos en la estancia o por falta de soportes en la utilización de los mismos.

8. Cobro de ayudas diagnosticas incluidas en los paquetes, diferencias de tarifas y falta de soporte o justificación en la historia clínica electrónica (HCE)

9. No pertinencia en la realización de procedimientos médicos o cobro adicional de actividades propias del servicio.

6.1.5 Glosas efectivas por soportes. Representan el 3% de las Glosas efectivas en el Pareto, lo que equivale a $89.954.712 perdidos por este grupo. Cuadro 16. Causal especifica de glosa por Soportes en el 2017-2018 ICV.

CAUSAL ESPECIFICO

VALOR GLOSADO

% GLOSA POR C. ESPE/

GLOSA C. GENERAL

Ayudas diagnósticas $ 45.834.519,00 50,95%

Medicamentos $ 19.875.026,00 22,09%

TOTAL $65.709.545,00 73%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017-2018 ICV Las casuales de fondo más importantes son: Las glosas por soportes de ayudas diagnosticas que generó pérdidas durante el periodo estudiado de $45.834.519, lo que equivale al 50,95% del total del grupo.

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Soportes de Medicamentos representan perdidas de $19.875.026 lo que equivale al 22,09% de las glosa aceptada por esta causal general. Estos 2 motivos tienen causales de fondo iguales, las cuales se pueden dividir así: 1. Medicamentos no aplicados y/o ayudas diagnosticas no realizadas 2. Medicamentos aplicados pero no soportada su aplicación en HCE (igual sucede

con las ayudas diagnosticas). La primera situación ocurre por un error en la venta del medicamento o ayuda diagnostica por el área correspondiente, en estos casos farmacia y laboratorio clínico principalmente, aunque también se presenta en el caso de los medicamentos no devueltos al área correspondiente por el personal encargado de forma oportuna. La segunda situación se presenta cuando un medicamento es efectivamente aplicado o un laboratorio realizado, pero no es registrado por el personal encargado. Esta situación es más frecuente y preocupante ya que se trata de servicio efectivamente prestados en el ICV. 6.1.6 Glosas efectivas por devoluciones. Esta causal general de glosa por devolución representa el 3% del total de glosa aceptada en el periodo estudiado, con un valor total de la misma por $ 88.838.916, cuya causal especifica más representativa es que la factura no cumple con los requisitos legales y equivale al 60,95% del total de la glosa por devolución y su motivo principal son servicios NO PBS facturados a determinadas EPS del régimen subsidiado y que deben ser asumidas y por lo tanto refacturadas al Ente territorial. Cuadro 17. Causal especifica de glosa por devoluciones en el 2017-2018 ICV.

CAUSAL ESPECIFICO VALOR

GLOSADO PORCENTAJE

Devolución por Factura no cumple requisitos legales

$54.151.024,00 60,95%

Devolución por Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

$18.374.136,00 20,68%

TOTAL $72.525.160,00 81,64%

Fuente: Informe Notas Crédito año 2017-2018 ICV

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Devoluciones por usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable. Las glosas por este motivo representan el 20,68% de las glosas por devolución, lo que equivale a pérdidas por valor de $18.374.136 durante el periodo estudiado. Esta situación se presenta básicamente por 2 razones: a) Pacientes que cambian de ERP durante el periodo de hospitalización teniendo

en cuenta información aportada por el ADRES. Se presentan cuando no hay claridad de la ERP, pues cuando cuando ingresa el paciente está afiliado a una determinada aseguradora o pertenece a la población vinculada y durante el trascurso de atención es afiliado a otra, sin reporte del cambio al ICV quien tampoco genera solicitudes a la nueva entidad a cargo del paciente. Estos casos son muy parecidos a las causales de glosa por Facturación.

b) Devoluciones a causa de tecnología NO PBS que son devueltas para el pago

parcial o total por el ente territorial. 6.1.7 Glosas efectivas por el grupo autorizaciones. Las glosas por autorizaciones representan tan solo en 3% del total de la glosa en los periodos establecidos de los años 2017 y 2018, trayendo como perdidas a la institución de $88.603.562; estas glosas están representadas en 9 causales específicas de las cuales 3 toman mayor importancia por representar el 96,83% total de la glosa por este grupo. Cuadro 18. Glosas aceptadas por Autorizaciones en el 2017-2018 ICV

CAUSAL ESPECIFICA

VALOR GLOSADO

PORCENTAJE

AUTORIZACION DE SERVICIOS ADICIONALES

$ 67.006.561,00 75,63%

AUTORIZACION DE ESTANCIA

$ 14.866.493,00 16,78%

AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO O ACTIVIDAD

$ 3.923.246,70 4,43%

TOTAL $ 85.796.300,70 96,83%

Fuente: Pareto del Informe de Notas Crédito año 2017- 2018. Elaborado por la autora La autorización de servicios adicionales es la que mayor representa con un valor de $67.006.561, lo que corresponde al 75,63% de las glosas aceptadas por el Grupo

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de Autorizaciones teniendo en cuenta el Pareto realizado. Se pueden presentar 3 situaciones claves: a) Solicitud extemporánea de insumos NO PBS. Se presenta por 2 razones

básicas:

1. El medico diligencio el NO PBS de forma extemporánea.

2. El medico diligencio el NO PBS oportunamente pero el área de Autorizaciones no lo diligencio oportunamente ante la entidad.

b) No solicitud del Insumo NO PBS. Se presenta también por las 2 razones previas:

1. El medico nunca diligencio el NO PBS

2. El medico diligencio el NO PBS y el área administrativa no realizo la solicitud (Farmacia o Autorizaciones).

c) NO PBS Devueltos. Se trata de servicios NO PBS prestados y devueltos por el

Comité Técnico Científico de la EPS, teniendo el ICV 2 días hábiles para su respuesta, y no generando la misma a tiempo.

Se puede concluir, que las razones son más de procesos y estandarización de los mismos en los servicios en cuanto al control de los servicios NO PBS y la trazabilidad que se debe llevar para que todos sean solicitados de forma oportuna ante las diferentes aseguradoras. Las autorización de procedimiento o actividad representó pérdidas de $3.923.246, lo que corresponde al 4,43%% de las glosas aceptadas por el Grupo de Autorizaciones teniendo en cuenta el Pareto realizado. Este ítem lo podemos dividir en 2:

Servicios PBS, se presenta básicamente por no solicitud de autorización de un procedimiento PBS o la realización de la misma de forma extemporánea. La causa raíz en el 90% de los casos es la no descripción por parte del personal médico de la realización del mismo o el no ordenamiento en el sistema de HCE, no siendo visualizado el mismo por el personal técnico de autorizaciones y por lo tanto sin solicitud ante la ERP.

Servicios NO PBS. Se presenta básicamente por las mismas razones que el anterior ítem, pero se podría decir que se trata de una situación más compleja al tratarse de servicios que si se solicitan por fuera de los tiempos establecidos en

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la normatividad legal vigente en salud para los servicios NO PBS (Resolución 548 del 2010), se tornan extemporáneos, lo que imposibilita su recobro ante el ADRES y finalmente torna más difícil la situación a la hora de la negociación de los mismos durante un procesos conciliatorio entre ambas entidades.

Las autorizaciones de estancia representan el 16,7% de la glosa. Se presentan en la mayoría de los casos por servicios prestados a usuarios afiliados a ERP sin convenio, que egresan rápidamente de la institución. 6.1.8 Glosas efectivas por el grupo respuesta a glosas o devoluciones. Este causal general es el menos representativo en las glosas aceptadas y está dado por un valor de $5.889.434. Realizando revisión de causal específica se documenta que la mayor cantidad de glosa aceptada por este motivo es la aceptación de servicios que deben ser refacturados a la misma EPS de otra regional. Cuadro 19. Glosa especifica por causal de respuesta a glosas o devoluciones en el 2017-2018 ICV.

CAUSAL ESPECIFICA VALOR

GLOSADO

Glosa o devolución injustificada $ 91.389,36

No subsanada $ 60.000,00

Subsanada parcial $ 5.737.584,00

Subsanada $ 461,00

Total Resultado $ 5.889.434,36

Fuente: Consolidado de notas crédito. Elaborado por autora Al finalizar la revisión de las causales específicas de cada una de las causales generales establecidas anexo técnico no. 6 manual único de glosas, devoluciones y respuestas, se puedo identificar de forma general que durante el periodo de tiempo estudiado, se realizaron un mayor número de conciliaciones de periodos previos al estudiado por lo que se realizó una nueva depuración para identificar la principal causal de glosas efectivas actuales y poder realizar los respectivos planes de mejora.

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Cuadro 20. Motivos generales de glosa con exclusión de notas crédito por ejercicio anterior en el 2017 y 2018.

MOTIVO GENERAL DE GLOSA

NOTA CREDITO PARCIAL DE

GLOSA EJERC ANTERIORES

TOTAL RESULTADO

GLOSA SIN EJERCICIOS ANTERIORES

PARETO

Tarifas $ 152.159.287,60 $ 656.567.884,60 504.408.597 39,60%

Facturación $ 152.940.131,68 $ 515.219.272,20 362.279.141 68,04%

Cobertura $ 1.472.633.248,80 $ 1.596.448.916,80 123.815.668 77,76%

Pertinencia $ 84.130.031,36 $ 189.689.353,16 105.559.322 86,04%

Devoluciones $ 669.121,00 $ 88.838.916,00 88.169.795 92,96%

Soportes $ 34.569.208,08 $ 89.954.712,08 55.385.504 97,31%

Autorización $ 60.262.268,70 $ 88.603.562,70 28.341.294 99,54%

Respuestas a Glosas ó Devoluciones

$ 5.889.434,36 5.889.434 100,00%

Total Resultado $ 1.957.363.297,22 $ 3.231.212.051,90 1.273.848.755 200,00%

Fuente: Informe de Notas credito 2017- 2018. Pareto realizado por el autor.

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Teniendo en cuenta lo anterior, podemos concluir que las 4 causales de glosas más significativas con un 86,04% de representación de glosas efectivas, están dadas por Tarifa tomando la primera causa y asumiendo un valor de $ 504.408.597, continua Facturación con $362.279.141, cobertura con $123.815.668 y pertinencia con valor aceptado por $ 105.559.322. 6.2 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CENTRAL DE COSTOS En este apartado se estudiaran las glosas aceptadas dependiendo de su Central de Costos para esto, se consolido toda la información obtenida en el Diagrama de Pareto y se organizó por su participación de mayor a menor. Ver cuadro No. 21 Cuadro 21. Glosas por Central de costos 2017 y 2018

CENTRAL DE COSTOS TOTAL GLOSA ACEPTADA 2017- 2018

% GLOSA/ GLOSA POR C.C

HOSPITALIZACION ADULTO $ 1.215.209.529,80 37,61%





UC INTERMEDIA NEONATAL Y PEDIATRICA -INTERMEDIA

$ 152.149.584,60 4,71%

TOTAL $ 2.586.253.318,75 80,04%

Fuente: Pareto realizado por la autora. Durante el periodo de tiempo en estudio se evidenciaron 32 centrales de costos con glosas aceptadas de las cuales 6 de ellas representan un 80% total de las glosas por un valor de $2.586.253.318. La central de costos con mayor relevancia tanto en el 2017 y 2018 es Hospitalización Adultos sumando una glosa total aceptada de $1.215.209.529 lo que equivale al 37% del total de la glosa aceptada. A continuación encontramos UCI Trasplante con valor por $399.442.969, Hospitalización Pediatría $371.935.469, Pabellón Fundadores por valor de $293.199.290, UCI Pediátrica Cardiovascular $154.316.484 y UCI Intermedia Neonatal un valor de $152.149.584. Al realizar depuración de glosas conciliadas de ejercicios anteriores nos hace ajuste al Pareto de la siguiente forma:

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Cuadro 22. Central de costos por valor glosa depurado 2017- 2018.

CENTRAL DE COSTOS VALOR GLOSADO %




URGENCIAS $ 47.375.670,86 3,72%


U.C. CORONARIO 5P- INTERMEDIA $ 41.139.745,00 3,23%

Consulta Externa $ 40.358.831,91 3,17%

TOTAL $ 1.019.475.337,92 80,03%

Fuente: Consolidado de notas crédito. Elaborado por autora. Podemos evidenciar que la central de costos con mayor aceptación de glosas permanece siendo Hospitalización adultos, continua por Pabellón Fundadores y Hospitalización pediatría; unidad trasplantes disminuye porcentaje de aceptación y Urgencias, UCI Coronaria 5P y consulta externa. Para el rubro de Autorizaciones la central de costo con mayor representación está dado por UCI Coronaria 5P con glosas aceptadas por valor de $26.130.439, seguida de hospitalización pediatría con $ 23.113.831 y Pabellón Fundador por $ 16.269.169. Es importante resaltar que el servicio de UCI coronaria se encuentra cerrado desde octubre del 2017 por lo que su participación no se evidencia en el año 2018. Cuadro 23. Central de costos por Causal Autorización depurada 2017-2018 ICV.

Central de Costos Autorización




URGENCIAS $ 6.695.787,00

UCI ADULTO $ 6.281.535,00

UCI ECMO $ 3.950.286,00


Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora Para el rubro de Cobertura depurado es decir sin contar las aceptaciones de glosas de años anteriores nos continúa arrojando que hospitalización adultos tiene el mayor valor de glosa aceptada.

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Cuadro 24. Central de costos por causal cobertura 2017-2018 ICV.

Central de Costos Cobertura





$ 103.617.144,00




Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. Por causal general de Devoluciones se encuentra Hospitalización adultos, hospitalización pediatría y UCI Coronaria 5P. Cuadro 25. Central de costos por causal Devoluciones en el 2017-2018 ICV

Central de Costos Devoluciones




UCI NEUROLOGICA $ 2.097.172,00

URGENCIAS $ 2.046.591,00


$ 1.704.704,00

UCI INTERMEDIA - ADULTO INTERMEDIA

$ 1.557.874,00

Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. En la causal Facturación se evidencia que las centrales de costos más representativas son: Cuadro 26. Central de costos por causal Facturación en el 2017-2018 ICV.

Central de Costos Facturación





UC INTERMEDIA NEONATAL Y PEDIATRICA -INTERMEDIA $ 24.780.810,00

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Central de Costos Facturación

UCI ADULTO $ 23.523.747,00


Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. Tomando mayor importancia los servicios hospitalarios básicos y unidad de trasplante. Dadas las causales ya enunciadas por facturación podemos decir que en estos servicios se evidencian mayor cantidad de glosa aceptada que se encuentra relacionada con la facturación de manejo diario, materiales, procedimientos y manejos que se encuentran cubiertos por la atención en este servicio, los cuales no deben ser facturables. Para el rubro de pertinencia permanece con mayor valor de glosas los servicios de hospitalización básicos y la unidad trasplante; revisando causa raíz se evidencio que estas glosas se encuentran presentan por no justificación adecuada en la historia clínica de la pertinencia de los servicios prestados. Cuadro 27. Central de costos por causal Pertinencia en el 2017-2018 ICV.

Central de Costos Pertinencia






$ 15.745.409,60

UCI NEONATAL $ 11.259.378,60



Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. Para el rubro de respuesta a glosas y devoluciones se identifica que Hospitalización Adultos y UCI ECMO son los servicios con más glosas aceptadas, teniendo en cuenta que este rubro hace referencia en su mayoría a recobros que se deben realizar a EPS de otro departamento, se considera que no son pérdidas para la institución, sino reprocesos administrativos importantes que afectan el flujo de caja institucional.

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Cuadro 28. Central de costos por causal Respuesta a glosas y devoluciones en el 2017-2018 ICV.

Central de Costos Respuestas a

Glosas ó Devoluciones


UCI ECMO $ 1.882.502,00

SALA DE CIRUGIA $ 91.389,36

URGENCIAS $ 60.000,00


$ 20.084,00

HOSPITALIZACION PEDIATRIA $ 461,00

Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. Al igual que el rubro de pertinencia, soportes toma gran importancia dado que son servicios prestados que no pudieron ser cobrados a causa de soporte en la historia clínica y en este último rubro permanece como centro de costo más importante Hospitalización Adultos. Cuadro 29. Central de costos por causal Soportes en el 2017-2018 ICV.

Central de Costos Soportes



HEMODINAMIA $ 8.835.337,08



IMÁGENES DIAGNOSTICAS $ 4.898.340,00


URGENCIAS $ 3.021.363,00


Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. Para el rubro de tarifa se evidencia que Hospitalización Adultos continua siendo el centro de costos más involucrado en la aceptación de glosas, sin embargo al tratarse de un motivo netamente administrativo no se puede responsabilidar al servicio de estas aceptaciones.

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Cuadro 30. Central de costos por causal Tarifa en el 2017-2018 ICV.

Central de Costos Tarifas





URGENCIAS $ 23.620.660,70


UCI ADULTO $ 15.587.660,00



Fuente: Consolidado notas crédito depurado 2017- 2018. Elaborado por autora. 6.3 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO En este apartado se estudiaran las glosas aceptadas dependiendo de la Entidad Responsable de pago; inicialmente con la información obtenida sin depuración de glosas se evidencia que la ERP más relevante en glosas aceptadas es COMPARTA con un porcentaje del 46% del total de la glosa aceptada esto fue dado por un acuerdo entre entidades para pago de glosas de prestación de servicios antiguos las cuales se realizaron en enero del 2018. Al realizar la depuración de las glosas aceptadas por atenciones previas se evidencia que la ERP con mayor relevancia en el periodo de tiempo estudiado es UO AZV con valor de $ 232.493.360. Glosas aceptadas bajo los rubros de facturación y tarifa; con esto se puede concluir que el error con esta entidad es de tipo administrativo por causa de codificación contratos y desconocimiento del personal a la hora de facturar sobre el contrato que se tiene con dicha entidad. Las otras entidades con más aceptaciones son en orden de importancia Fundación cardiovascular de Colombia Zona Franca (HIC) y Nueva EPS cuya causal principal es Facturación y Tarifas. 6.4 ESTADO DE LA AUDITORIA CLÍNICA EN FUNDACION CARDIOVASCULAR. En la fundación cardiovascular Instituto cardiovascular el área de auditoria clínica se encuentra dividida en 3 ares: Gestión clínica, Cuentas médicas y Calidad.

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Gestión clínica por ajustes en la estructura de la organización se encuentra a la cabeza de un subgerente médico, en apoyo de 2 médicos generales y 1 enfermera jefe encargados de apoyar procesos de gestión de altas y oportunidad en la prestación de servicios. El área de cuentas medicas cuenta con una líder de proceso medico auditor, 2 médicos auditores, 1 enfermera auditora y 8 técnicos que apoyan la respuesta y conciliación de glosas. El área de calidad cuenta un médico que hace la auditoria clínica de calidad, evaluando oportunidad, correcto diligenciamiento de historia clínica y evaluación de adherencia a guías de práctica clínica por parte del personal médico. 6.5 DISEÑO DE MODELO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA ICV. A través de la información obtenida del análisis de glosas aceptadas y de la evaluación del estado actual de la auditoria concurrente en el ICV, se concluye que en el momento en la institución no cuenta con un modelo de auditoria clínica concurrente interna eficiente, trayendo con esto glosas efectivas con causales de pertinencia, soportes y autorizaciones. Se plantea una modificación al organigrama de gestión clínica institucional y se crea el proceso de auditoria concurrente interna. 6.5.1 Organigrama de gestión clínica. Se plantea para el area de Gestión Clinica una reorganización del equipo de trabajo, el cual se debe soportar con nuevo personal que apoye a la Subgerencia medica del ICV de la siguiente manera:

Un Auditor medico lider que apoye a la Subgerencia medica en los procesos administrativos institucionales y de calidad.

3 Auditores médicos para realizar la trazabilidad de los pacientes desde su ingreso hasta su egreso, garantizando con esto un servicio eficaz, eficiente y oportuno.

Una jefe de enfermería quien dará apoyo a los auditores médicos en el proceso de gestión de altas tempranas.

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Figura 2. Organigrama de gestión clínica

Fuente: Elaborado por la autora. 6.5.2 Modelo de Proceso de auditoria concurrente interna ICV. Previa evaluación del estado de auditoria concurrente y análisis de causales de glosas se procede a realizar el diseño de herramientas de aplicabilidad en la ejecución del proceso de concurrencia. A través de estos se busca estandarizar el proceso de auditoría concurrente apoyando procesos asistenciales con finalidad de disminuir glosas por pertinencia, soportes y ser el puente con el proceso de autorizaciones para disminuir glosas por esta causal. 6.5.2.1. Estandarización proceso: Una vez cada auditor lleve a cabo la identificación de pacientes pertenecientes a su auditoria (usando el censo diario generado por facturación), realizara verificación de historia clínica(concurrencia) con plena identificación de novedades y situaciones de riesgo susceptibles de gestión, diligenciara formato de auditoria concurrente diario (apéndice N°1); iniciara proceso de gestión ya sea asistencia, administrativo interno y/o externo, realizara ronda para socialización de resultados de auditoria, gestiones realizadas y evaluar nuevas necesidades para gestionar. Se alimentara el formato de auditoria concurrente para ser enviado a medico auditor lider y antes de finalizar la jornada laboral se realizara reunión diaria del equipo auditor para evaluar gestiones realizadas y plantear soluciones a necesidades identificadas que no pudieron ser resultas durante el proceso de auditoría. Este proceso se puede ver el apéndice N° 2. Se plantea que los auditores se dividan por tipo de pagadores y no por servicios de la siguiente manera:

1 Auditor encargado de contratos estrictos tipo PGP.

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1 Auditor encargado de los usuarios afiliados a otras ERP con tipo de contratación por Evento y/o Paquetes.

1 Auditor medico designado a usuarios de entidades VIP (Particulares, Medicinas Prepagadas, Polizas, Internacionales, Magisterio).

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7. DISCUSIÓN

Después de evaluar las principales causales generales y específicas de glosas efectivas en la institución, se llegó a la conclusión que no todo lo glosado y aceptado representan pérdidas financieras la organización, dado que parte de aceptación de las glosas o devoluciones aceptadas son para recobro a otra ERP; también se observó que la mayor parte de glosas están dadas por error en la codificación de tarifas contratadas por las ERP. Con estas causales de glosas se obtiene represamiento de la cartera pendiente para pago y costos de la no calidad los cuales están representados en el tiempo del personal que se general para la realización en cambios en las facturas. La institución consiente de esto se encuentra trabajando en buscar la forma de mejorar la codificación de los convenios. Se propone como plan de mejora una doble verificación interna y externa de los CUPS y contratación de personal adicional (medico auditor) para la correcta homologación de los mismos. En el proceso de facturación se propone como plan de mejora realización de reuniones de forma periódica para retroalimentar las principales causales de glosas generadas por este servicio y plantear planes de mejora; capacitar por el área de convenios al personal de autorizaciones sobre modificaciones y nuevos contratos. Se planea que en el proceso de contratación con las entidades responsables de pago se debe considerar solicitar la auditoria concurrente externa, con esto podemos garantizar que previo a la radicación de la factura se encuentre limpias. Durante la aplicación de este trabajo se evidencio que el área de autorizaciones juega un papel importante en glosas aceptadas, evidenciando falta de soporte de autorización para lo PBS y no PBS, estas glosas aceptadas son perdidas tangibles para la institución dado que son servicios prestados que no se logra su recaudo por falta de las mismas. Al igual que las glosas por autorización, las glosas por pertinencia y soportes son causa de pérdidas reales para la institución por lo que se plantea como acción de mejora reestructuración del servicio de gestión clínica con el fin de mejorar el proceso de auditoria concurrente. Se considera que este equipo debe estar compuesto por la cabeza a cargo de subdirector médico tendrá como función manejo de las parte médico asistencial y procesos de apoyo asistenciales, un

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subgerente administrativo que sería el líder de auditores encargado de apoyar a la subgerencia médica en procesos de calidad, tres médicos auditores los cuales estarán a cargo de realizar la trazabilidad de los pacientes durante toda la estancia hospitalaria por ERP, con el fin realizar seguimiento a pertinencia, oportunidad de manejo, soportes en historia clínica y mantener el puente entre el área administrativa de autorizaciones y el área asistencia. Al implementar lo antes mencionado se espera obtener facturas que a la radicación estén libres de glosas.

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8. CONCLUSIÓN

Al culminar esta revisión de causales de glosas y evaluar centrales de costos y entidades responsables de pago con mayor cantidad de aceptación de las mismas, se puede concluir que no todas las causales aceptadas de glosas son perdidas económicas reales; dado que gran parte de las glosas por causales administrativos están dadas por inconsistencia entre el sistema de facturación de tarifas por el software o por un mal cobro de servicios, medicamentos, actividad entre otros, los cuales se encuentran incluidos en un paquete especifico por lo tanto no debe ser cobro por separado. Aun así, se considera que este área debe ser intervenida aunque no se generan costos reales, es un reproceso y presenta costos de no calidad. Con respecto a la Auditoria concurrente en la Fundación Cardiovascular se puede concluir que no existe un proceso adecuado concurrencia; esto se ve reflejado en las causales de glosas por pertinencia soporte y autorización. Por lo anterior ya mencionado se planteó en este trabajo un organigrama con modelo de auditoria el cual busca servir de apoyo para disminuir glosas efectivas e intentar que al egresar la factura salga libre de glosas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA Cárdenas, L. & Rodríguez, A. (2012). (Análisis de caso de administración en salud

auditoria concurrente en un hospital de tercer nivel) [Tesis de grado]. Bogotá: Universidad EAN.

Decreto 1011 (2006). Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Abril 3 de 2006. Diario Oficial 46.230. [El Presidente de la República de Colombia].

Decreto 2685 (2012). Por el cual se reglamenta el artículo 119 del Decreto-ley 019

de 10 de enero de 2012. Diciembre 21 de 2012. Diario Oficial No. 48.651. [El Presidente de la República de Colombia].

Fundación Cardiovascular de Colombia (s.f.). Historia [En línea]. (Recuperado del

sitio web de la FCV en Http://Www.Fcv.Org/Site/Investigacion/Unidad-De-Estudios-Clinicos/Nuestros-Estudios-Clinicos/32-Fcv/Acerca-De-La-Fcv/Acerca-De-La-Fcv/14-H).

Junta de Andalucía (2001). (Guía de diseño y mejora continua de procesos

asistenciales: calidad por sistema.) Sevilla: Consejería de Salud. ISBN 84-8486-024-8

Ley 1122 (2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Enero 9 de 2007. Diario Oficial 46.506. [El Congreso de la República de Colombia].

Ley 1438 (2011). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Enero 19 de 2011. Diario Oficial 46.506. [El Congreso de la República de Colombia].

Marcum, David (2009). Prácticas de auditoria

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ANEXOS

Anexo A. Papel de trabajo. Herramienta sugerida para elaboración de informe de concurrencia.

A continuación se expone un documento propuesto a ser diligenciado por el auditor designado según los hallazgos encontrados en el ejercicio diario de concurrencia (Libro continuo en Excel)

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Anexo B. Proceso de auditoria concurrente.

QUE DEBE HACER

QUIEN LO DEBE HACER

COMO LO DEBE HACER CUANDO LO

DEBE HACER DOCUMENTO GENERADO

Identificación de historias clínicas de pacientes a

auditar

Medico auditor encargado de

ERP

A las 7 am debe realizar revisión de censo diario de pacientes generado por facturación, con el fin de identificar los pacientes que según ERP son parte de su auditoria

Diariamente Ninguno

Verificación de historia clínica


ERP

Debe realizar auditoria de historia clínica para identificar el estado del paciente, que existan las ordenes y soportes de servicios pendientes por realizar o ya realizados, con el fin de evaluar pertinencia y oportunidad en la atención. Con esta revisión se identificara las posibles necesidades para gestionar ya sean de tipo asistencial, administrativo interno o externo. En este punto se debe diligenciar el formato diario de auditoria concurrente.

Diariamente Formato diario

de auditoria concurrente

Gestión Asistencial


ERP

Después de identificar las necesidades a gestionar de tipo asistencial, se comunicara de forma directa con el líder del proceso asistencial con el fin de plantear solución a necesidad identificada. Al tener información sobre solución de la necesidad deberá comunicarse con el servicio que se encuentra el paciente para retroalimentar

Cuando se identifique

necesidades asistenciales

Formato diario de auditoria concurrente

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QUE DEBE HACER

QUIEN LO DEBE HACER



información. Al finalizar este procedimiento se actualiza el formato diario de auditoria

Gestión Administrativa

Interna


ERP

Al conocer necesidades de gestión de tipo administrativo interno, se comunicara de forma directa con el líder o encargado del proceso administrativo (autorizaciones, convenios, financiera, gerencia o subgerencia y/o facturación) con el fin de plantear solución a necesidad identificada. Al tener información sobre solución de la necesidad deberá comunicarse con el servicio que se encuentra el paciente para retroalimentar información. Al finalizar este procedimiento se actualiza el formato diario de auditoria


necesidades administrativas

interna


Gestión Administrativa

externa


ERP

Al identificar necesidades de gestión de tipo administrativo externo, se comunicara con auditor de la ERP, con la finalidad de plantear solución a necesidad identificada. Al tener información sobre solución de la necesidad deberá comunicarse con el servicio que se encuentra el paciente para retroalimentar información. Al finalizar este procedimiento se actualiza el formato diario de auditoria


necesidades administrativas

externa


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QUE DEBE HACER

QUIEN LO DEBE HACER



Ronda medica administrativa

por los servicios

asistenciales


ERP

Al finalizar la revisión de historia clínica y gestionar necesidades, se deberá pasar ronda de tipo medico administrativo para socializar resultados de auditoria que necesiten ser ajustados en historia clínica, procesos que deben ser priorizados y resultados de gestiones realizadas. Se identificara con el servicio tratante nuevas necesidades para ser gestionadas y al finalizar este proceso de deberá dejar consignado en el formato de auditoria.

Diariamente Formato diario

de auditoria concurrente

Envío del formato de auditoria

concurrente


ERP

Al finalizar procesos de auditoria diario se enviara el formato de auditoria concurrente al auditor líder para realizar revisión de gestiones realizadas.

Diariamente Ninguno

Reunión de auditores

Auditor líder

A las 4pm se realizara reunión diaria para socializar hallazgos obtenidos de la auditoria, plantear soluciones a necesidades.

Diariamente Ninguno

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Anexo C Consolidado de glosas aceptadas del 1ro de agosto del 2017 al 31

julio del 2018 en ICV

Documento en Excel

diseÑo y propuesta de mejora del proceso de … · diseÑo y propuesta de mejora del proceso de...

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